Радиочасточная абляция в лечении ретикулярных вен нижних

Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Конысов М.Н.,
Вакула С.А., Крылова Р.Г.
РАДИОЧАСТОЧНАЯ АБЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ РЕТИКУЛЯРНЫХ ВЕН НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ.
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, РМАПО, Москва
Хроническая венозная недостаточность остается безусловным лидером, среди всех
заболеваний, по распространенности в мире и особенно экономически развитых странах.
Данной проблеме посвящаются международные научные форумы, создаются согласительные
комитеты, однако проблема далека от своего разрешения. Если в вопросах нивелирования
сброса по подкожным и глубоким венам получены впечатляющие результаты, то вопросы
косметичности и эстетичности лечения остаются во многом не решенными.
Целью нашего исследования явилось улучшение эстетических результатов лечения
хронической
венозной
недостаточности
путем оценки
возможности
использования
радиочастотной абляции ретикулярных вен, сегмента ствола большой подкожной вены по
методу «venous closure» в лечении ретикулярных вен и их частого спутника сосудистых
звездочек.
Ретикулярные варикозные вены: расширенные извитые подкожные вены, не
являющиеся главными магистральными венами или их основными притоками. Метод
радиочастотной абляции выглядит крайне привлекательным, однако его возможности в
эстетическом лечении проявлений хронической венозной недостаточности практически не
исследованы. В 2002 на международном флебологическом форуме был представлен
материал из 330 пациентов, пролеченных этим методом ( 3 ), а в 2003 году были
представлены результаты EVOLeS исследования, в котором представлены результаты
лечения еще у 44 пациентов ( 6 ).
Все больные до поступления в стационар проходили ультразвуковое исследование для
исключения недостаточности клапанов глубоких и перфорантных вен, в последствии эти
больные из исследования были исключены. Результаты оценивались через 4 месяца после
процедур, при этом учитывали:
1. частоту осложнений,
2. сроки нетрудоспособности
Изолированная флебэктомия с удалением ствола большой подкожной вены и
удаления притоков из отдельных разрезов была произведена у 18 пациентов, которые
составили группу сравнения ( группа 2 ). Согласно цели исследования радиочастотная
абляция произведена у 42 пациентов ( группа 1 ). Все пациенты женского пола в возрасте от
28 до 56 лет. Длительность заболевания ( от первых проявлений до обращения за
специализированной помощью ) составил 12 + 2,2 года.
Суммарное распределение жалоб пациентов при поступлении представлено в таблице
№1.
Таблица №1 Распределение жалоб пациентов.
Симптомы
Количество
пациентов
Группа 1
Группа 2
1.Боль в конечности
4
3
2.Чувство распирания
3
1
3.Чувство тяжести
2
1
4.Судороги
5
-
7.Кожный зуд
6
1
8.Отеки на стопе и голеностопном суставе
4
1
10.Наличие расширенных извитых вен
42
18
11. Сосудистые звездочек
29
6
Как видно из представленной таблицы большинство пациентов, в обеих группах
имели косметический дефект, который и отмечали как основную жалобу.
Причем в первой группе боль в конечности отмечали 9,5%, а в группе 2 - 16,6%
пациентов. Чувство распирания в первой группе отмечали 7,1%, в группе 2 – 5,5%
пациентов. Чувство тяжести в пораженной конечности в группе 1 отмечали 4,2%, в группе 2
– 5,5%. Ночные судороги отмечали 11,9% пациентов, во второй группе больных с такой
жалобой не было. Кожный зуд в группе 1 отмечали 14,2%, в группе 2 – 5,5% пациенток.
Отеки дистальных отделов конечностей в группе 1 отмечали 9,5%, во второй группе 5,5%
пациентов. Сосудистые звездочки в группе 1 отмечали 69%, во второй группе – 33%
пациентов. Расчет относительного показателя внутри каждой группы показал, что в группе 1
пациенты были с более выраженной симптоматикой хронической венозной недостаточности.
Сосудистые звездочки в первой группе как жалобу отмечали в два раза больше пациентов,
чем во второй группе. Это сделано искусственно, так как согласно цели исследования
необходимо было исследовать эффективность радиочастотной абляции «спутников»
варикозной болезни, как одного из симптомов хронической венозной недостаточности.
У
40
пациентов
исходно
имелась
изолированная
хроническая
венозная
недостаточность, у 2 пациентов исходно имелись артерио-венозные свищи, клинические
проявления
хронической
венозной
недостаточности
были
вторичными.
Абляцию
производили частично выпрямленной волной с экспозицией 2-4 с., игольчатым электродом.
Предварительно размечали области, подлежащие абляции. На рисунках №1 и №2 показаны
разметки до абляции и вид области абляции.
Средний диаметр вен подлежащих абляции не превышал 6,8 мм.
Результаты и обсуждение
Международные
флебологические
форумы
свидетельствуют,
что
перед
флебологическими службами стоит проблема повсеместного распространения «эпидемии»
хронической венозной недостаточности ( 1 ). В экономически развитых странах Европы
прямые расходы на лечении этой патологии достигают миллиарда долларов США в год.
Наравне с экономическими проблемами существуют чисто медицинские. Многими
пациентами лечение варикозной болезни и телеангиоэктазий рассматривается как
воссоздание косметического дефекта, без учитывания риска послеоперационных осложнений
и относительной дороговизны лечения за временной промежуток от госпитализации до
снятия
кожных
швов.
Сообщения
о
вреде
длительного
постельного
режима
в
послеоперационном периоде говорили давно ( 4 ). Это при условии, что основным
требованием к проводимому лечению является достижение оптимальных стойких
функциональных и эстетических результатов при минимальных финансовых затратах.
Основным
показанием
к
проведению
амбулаторного
вмешательства
–
склерозированию мелких вен, как самостоятельного вида лечения является наличие
ретикулярного варикоза ( 2 ).
Все вышесказанное позволило с середины прошлого века начать активно
разрабатывать новые медицинские технологии, приведшие к формированию нового
направления в флебологии – «однодневной хирургии» ( 5 ).
Метод радиочастотной абляции, построенный на воздействие на клеточном уровне,
широко
используется
в
хирургической
практике,
для
проведения
косметически
удовлетворительных кожных разрезов. Однако публикаций, посвященных именно абляции
ретикулярных вен не так много.
У 29 пациентов абляция сосудистых звездочек производилась после операции
комбинированной флебэктомии, из них у 16 пациенток одновременно с абляцией
ретикулярных вен. У 18 пациенток радиочастотная абляция ретикулярных вен производилась
изолированно, у 22 сочеталась с комбинированной флебэктомией.
Нами у 39 пациентов получен хороший косметический эффект. Однако это было
достигнута только при абляции основной «приточной» ретикулярной вены или центрального
сосуда «звездочки».
Все больные в течении первых суток после вмешательства активизировались.
Антибиотики назначались только перед операцией и в течении одних суток после операции.
У трех человек развились единичные поверхностные некрозы кожи, не повлиявшие на
привычный образ жизни и зажившие в течении 2-х недель после вмешательства.
Характерно, что эти поверхностные дефекты развились у обоих пациентов с раннее
оперированными артериовенозными свищами, что по-видимому связано с изменениями
собственно кожных покровов ( кожа у этих пациентов при исследовании под операционном
микроскопе «пергаментная», т.е. тонкая и ломкая, без характерной эластичности ). У одного
пациента после ранее перенесенной флебэктомии так же развился поверхностный некроз
кожи. Мы отметили, что некроз развился в дистальном отделе голени в области
липодерматосклероза на фоне раннее перенесенной трофической язвы. Пациент в этом месте
исходно отмечал кожный зуд. У остальных 5-ти пациентов с исходным кожным зудом
изменений покровных тканей в послеоперационном периоде не было.
Через четыре месяца пациенты были повторно планово осмотрены и опрошены. Все
больные после флебэктомии ствола большой подкожной вены и радиочастотной абляции
отмечали полное восстановление привычного образа жизни в течении 3-4 суток после
операции, со снятием швов при амбулаторном осмотре на восьмые сутки после операции. У
11 пациентов через две недели после снятия швов потребовалось повторная дополнительная
радиочастотная абляция ретикулярных вен и сосудистых «звездочек».
Больные после стандартной флебэктомии и парциальной перевязки и резекции
ретикулярных вен имели длительный анамнез подкожных гематом с нетрудоспособностью
до 6-8 суток после операции, до снятия кожных швов. Дополнительная абляция
ретикулярных вен потребовалась у 2 пациентов, сосудистых «звездочек» потребовалась у
всех пациентов.
Заключение:
1. радиочастотная абляция подкожных вен дешевый и высокоэффективный метод,
2. позволяющий производить неоднократное вмешательство для коррекции косметического
дефекта,
3. увеличение срока экспозиции электрода приводит к образованию неглубоких кожных
дефектов, не влияющих на конечный косметический результат.
Литература
1. Алекперова Т.В. // Ангиология и сосудистая хирургия // 2001 – т.7 - №1 – с. 29-36
2. Савельв В.С. // Компрессионная склеротерапия вен при варикозной болезни нижних
конечностей // М. 1996
3. Сапелкин С.В. // Ангиология // 2002 № 11 – с. 7- 10
4. Farqucharson E.L. // Lancet //1955 – 2 – p. 517 – 519
5. Lawrie R. // Lancet // 1964 – 2 – p. 1289-1291
6. Lurie F., Creton D., Elkof B. et al. //J.V.S.// N 38, p.207-214
Рисунки к статье Абалмасова К.Г. с соавт.
Рис. №1 Общий вид разметки областей, подлежащих радиочастотной абляции.
Рис. №2 Общий вид области абляции при увеличении.