ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России Кафедра психиатрии

ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России
Кафедра психиатрии
Шадрина И.В., Мамин Г.В., Пугачев А.Н.
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
«ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА»
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по
специальности 060101 лечебное дело, 060105 медикопрофилактическое дело, 060201 стоматология.
Челябинск 2013
3
УДК
ББК
Деменция при болезни Альцгеймера
ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России
Кафедра психиатрии
Челябинск.:
, 2013.- с.
Авторы:
Шадрина И.В., зав. кафедрой психиатрии, Д.М.Н., профессор.
Мамин Г.В., доцент кафедры психиатрии, К.М.Н.
Пугачев А.Н., клинический ординатор кафедры психиатрии
Рецензенты:
Рычкова Л.С. – Д.М.Н., профессор кафедры общей психологии ФБОУ ВПО ЮУрГУ
(Национальный исследовательский университет), почетный работник высшего
профессионального образования.
Малинина Е.В. – Д.М.Н., зав. кафедрой психиатрии ФП и ДПО ГБОУ ВПО ЧелГМА
Минздравсоцразвития России.
Аннотация:
В учебно-методическом пособии систематизированы современные сведения о патогенезе,
клинике, диагностике, терапии деменций альцгеймеровского типа. Рассматривается их
типология с учетом требований современной классификации психических расстройств (МКБ10).
Учебно-методическое пособие предназначено для использования в процессе обучения
студентами медицинских ВУЗов, лечебного, стоматологического и медикопрофилактического факультетов. Оно может быть рекомендовано клиническим интернам,
ординаторам по специальности «Психиатрия», врачам-психиатрам и врачам общей практики.
Учебное пособие составлено с учетом требований ФГОС ВПО по направлению подготовки
(специальности) – 060101 лечебное дело, утвержденного приказом Минобрнауки № 1118 от 8
ноября 2010 года, 060105 медико-профилактическое дело, утвержденного приказом
Минобрнауки № 847 от 12 августа 2010 года, 060201 стоматология, утвержденного приказом
Минобрнауки № 16 от 14 января 2011 года
Учебное пособие утверждено на заседании Ученого совета ГБОУ ВПО «ЧелГМА
Минздравсоцразвития России» (протокол №10 от 19 июня 2012).
Издательство
4
Оглавление:
Введение
Цель
1. Определение.
2. Классификация.
Эпидемиология. Факторы риска.
2.1. Классификация.
2.2. Эпидемиология.
2.3 Факторы риска развития БА.
3. Теории патогенеза.
3.1. Клинико-генетическая
теория гетерогенности БА.
3.2. Теория патогенеза БА за
счет повышения плотности
нейрофибриллярных клубков
и утраты синапсов.
3.3. Каскадная теория
патогенеза.
3.4. Иммунологическая теория
патогенза.
3.5.Теория первичной
дегенерация нейронов.
4.Клиника.
4.1. Деменция при БА с ранним
началом.
4.2. Деменция при БА с позним
началом.
5. Диагностика.
5.1. Облигатные диагностические
признаки.
5.2. Нейроморфологические
признаки.
5.3. Нейропсихологическое
исследование.
5.4. Методы КТ-, МРТдиагностики.
5.5. ЭЭГ-диагностика.
6. Дифференциальная
диагностика.
6.1. Дифференциальнодиагностические критерии
сосудистой деменции (F01).
6.2. Дифференциальнодиагностические критерии
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
5
деменции при болезни Пика (F02.0).
6.3. Дифференциальнодиагностические критерии при
опухолях мозга.
6.4. Дифференциальнодиагностические критерии при
нормотензивной гидроцефалии.
7. Патогенетическая терапия
когнитивных нарушений при БА.
7.1. Заместительная терапия
(преодоление нейротрасмиттерного
дефицита).
7.2. Нейротрофическая и
нейропротективная терапия.
……………………………………………
Контрольные вопросы
Практические навыки
Тесты
Список литературы
Приложения
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
6
Рецензия на учебно-методическое пособие «Деменция при болезни
Альцгеймера»
Содержание учебно-методического пособия соответствует
государственным требованиям к уровню подготовки студентов
медицинского высшего учебного заведения.
Учебно-методическое пособие может быть использовано преподавателями
медицинских ВУЗов при подготовке к лекциям и семинарским занятиям,
студентами при изучении данной темы на практических занятиях, при
подготовке студентов к зачету и экзамену, а также для самостоятельной
работы студентов всех факультетов в рамках освоения дисциплины
«Психиатрия, наркология».
Учебно-методическое пособие состоит из следующих разделов:
1. Цель изучения данной темы.
2. Основные учебные элементы.
3. Контрольные вопросы.
4. Практические навыки.
5. Тестовые вопросы.
В пособие также включены три приложения, содержащие основные
экспериментально-психологические методики, которые используются для
диагностики и дифференциальной диагностики деменции при болезни
Альцгеймера.
В пособии содержится весь материал, необходимый для изучения
современных представлений о классификации, эпидемиологии, клиники и
патогенезе, а также о диагностике и терапии деменций альцгеймеровского
типа. Материал в учебно-методическом пособии изложен в краткой и
доступной форме, что позволяет студентам оптимально усвоить
необходимый объем знаний по данной теме, а также успешно подготовиться
к зачету и экзамену. Элементы самопроверки, включенные в пособие,
способствуют успешному усвоению материала.
Учебно-методическое пособие может быть использовано врачамипсихиатрами и врачами общей практики в лечебно-диагностической работе.
Зав. кафедрой психиатрии ФП и ДПО ГБОУ
ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, Д.М.Н.
/Малинина Е.В./
7
Рецензия на учебно-методическое пособие «Деменция при болезни
Альцгеймера»
Представленное учебно-методическое пособие для студентов медицинских
ВУЗов составлено в соответствии с предъявляемыми требованиями и на
основе типовой рабочей программы. В пособии в краткой и доступной форме
изложен материал, необходимый для изучения данной темы.
Особого внимания заслуживает раздел, посвященный патогенезу деменции
альцгеймеровского типа, так как к настоящему времени остается
невыясненной не только этиология болезни Альцгеймера, но и отсутствует
единый научный взгляд на механизм развития данного заболевания. В
соответствии с вышеизложенным, в учебно-методическом пособии
рассматриваются основные положения имеющихся на современном этапе
теорий патогенеза. Это позволяет сформировать адекватное представление о
механизмах развития и динамике когнитивных нарушений при болезни
Альцгеймера.
Необходимо также отметить раздел пособия, в котором описывается
клиническая картина основных форм деменции при болезни Альцгеймера.
Клинические проявления на разных этапах дементного процесса, по мере
прогрессирования слабоумия, изложены четко и последовательно.
Необходимый объем знаний по данной теме содержится и в других
разделах представленного пособия.
Вопросы терапии когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера
раскрываются в непосредственной связи с основными патогенетическими
механизмами этих нарушений.
Представленные в приложениях экспериментально-психологические
методики позволяют проводить более качественную диагностику
альцгеймеровского слабоумия.
На основании анализа представленной работы можно сделать вывод, что
она является законченным учебно-методическим пособием для студентов
медицинских ВУЗов по изучению дисциплины «Психиатрия и наркология».
Д.М.Н., профессор кафедры общей
психологии ФБОУ ВПО ЮУрГУ
(Национальный исследовательский
университет), почетный работник
высшего профессионального
образования
____________
/Рычкова Л.С./
8
ВВЕДЕНИЕ
Деменции позднего возраста являются актуальной проблемой современной
психиатрической науки. Старение населения, как общая тенденция, особенно
в развитых странах мира, выводит слабоумие в инволюционном возрасте на
одно из первых мест среди болезней по уровню их летальности, уступая
лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Особое место
занимает болезнь Альцгеймера, деменция при которой составляет около
половины случаев слабоумия, развившегося в позднем возрасте.
Данное заболевание, впервые описанное А. Альцгеймером почти 100 лет
назад, является недостаточно изученным. Остается невыясненной этиология
(за исключением довольно редких семейных форм заболевания), отсутствует
единое научное понимание патогенетических механизмов. Дискутабельным
остается вопрос, являются ли клинические проявления болезни Альцгеймера
реакцией на повреждающий монофактор или это стереотипное реагирование
центральной нервной системы на различные патогенные факторы.
Неблагоприятное, неуклонно-прогрессирующее течение дементного
процесса при болезни Альцгеймера создает значительное затруднение при
лечении данного расстройства. Сравнительно недавно появилась
возможность оказания терапевтического воздействия на патогенетические
механизмы развития деменции при болезни Альцгеймера. Эта возможность
возникла в связи с достижениями в изучении механизма развития
альцгеймеровского слабоумия и, в частности, нейротрансмиттерного
дефицита, как основного момента прогрессирования когнитивных
нарушений.
Масштаб вышеописанных проблем создает необходимость тщательного
изучения альцгеймеровского слабоумия студентами медицинских высших
учебных заведений на основе современных научных представлений об этом
расстройстве.
Основная цель данного учебного пособия состоит в изучении
классификации, эпидемиологии, факторов риска и патогенеза, а также
клиники, диагностики и терапии деменции при болезни Альцгеймера.
В пособии изложены основные теории патогенеза, представлены
клинические проявления деменций альцгеймеровского типа, их динамика: от
этапа легкой деменции до конечного этапа (исходного состояния). В разделе,
посвященном диагностике даны облигатные диагностические признаки,
нейроморфологические признаки болезни Альцгеймера (основные,
дополнительны), методы нейропсихологического исследования, а также
инструментальные методы диагностики (диагностические признаки
деменций альцгеймеровского трипа при ЭЭГ-, КТ-, МРТ-исследованиях).
Изложена дифференциальная диагностика деменции при болезни
Альцгеймера с вторичными деменциями (сосудистой, при болезни Пика,
опухолях и нормотензивной гидроцефалии). Патогенетическая терапия
когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера изложена в соответствии
с современными представлениями о механизмах развития альцгеймеровского
9
слабоумия. В пособии рассматривается заместительная терапия,
направленная на преодоление нейространсмиттерного дефицита
(холинергическая, глутаматэргическая), а также нейротрофическая и
нейропротективная терапия. Представлены основные лекарственные
препараты, кратко описаны их фармакодинамика и фармакокинетика.
Для более успешного усвоения студентами данной темы в пособии
изложены контрольные и тестовые вопросы для самопроверки, а также
необходимый набор практических навыков. Имеются три приложения, в
которых содержатся основные экспериментально-психологические методики
для диагностики и дифференциальной диагностики деменции при болезни
Альцгеймера.
Данное учебно-методическое пособие рекомендовано для студентов
медицинских ВУЗов в рамках изучения дисциплины «психиатрия,
наркология». Пособие также может быть использовано врачами-психиатрами
и врачами общей практики.
10
Цель: Изучить классификацию, эпидемиологию, факторы риска и
патогенетические механизмы деменции при болезни Альцгеймера (БА), а
также клинические проявления основных форм, диагностику и терапию
данного расстройства.
I. Основные учебные элементы:
1. Определение.
2. Классификация. Эпидемиология. Факторы риска.
2.1. Классификация.
2.1.1. Американская диагностика (DSM- IV).
2.1.2. Шведская классификация (Wallin A. Et al., 1994).
2.1.3. МКБ-10 (F00;G30.-+).
2.2. Эпидемиология.
2.3 Факторы риска развития БА.
2.3.1 Определенные.
2.3.2 Вероятные.
2.3.3 Предположительные.
2.3.4 Негативные факторы риска.
3. Теории патогенеза.
3.1. Клинико-генетическая теория гетерогенности БА.
3.1.1. Семейные формы с ранним началом (40-55 лет).
3.1.2. Спорадические формы.
3.2. Теория патогенеза БА за счет повышения плотности
нейрофибриллярных клубков
и утраты синапсов.
3.3. Каскадная теория патогенеза.
3.3.1. Нарушение процессов фосфорилирования белков.
3.3.2 Нарушение метаболизма глюкозы.
3.3.3. Усиление свободнорадикальных процессов.
3.4. Иммунологическая теория патогенза.
3.5.Теория первичной дегенерация нейронов.
4.Клиника.
4.1. Деменция при БА с ранним началом.
4.1.1 Этап «мягкой» деменции.
4.1.2 Этап умеренно-выраженной деменции.
4.1.3 Этап тяжелой деменции.
4.1.4 Этап исходного состояния.
4.2. Деменция при БА с позним началом.
4.2.1 Инициальный этап.
4.2.2. Этап легкой деменции.
4.2.3. Этап умеренно выраженной деменции.
4.2.4 Этап тяжелой деменции.
4.2.5 Конечный этап.
5. Диагностика.
5.1. Облигатные диагностические признаки.
11
5.2. Нейроморфологические признаки.
5.3. Нейропсихологическое исследование.
5.3.1. Деменция при БА с ранним началом.
5.3.2. Деменция при БА с поздним началом.
5.4. Методы КТ-, МРТ-диагностики.
5.5. ЭЭГ-диагностика.
6. Дифференциальная диагностика.
6.1. Дифференциально-диагностические критерии сосудистой деменции
(F01).
6.2. Дифференциально-диагностические критерии деменции при болезни
Пика (F02.0).
6.3. Дифференциально-диагностические критерии при опухолях мозга.
6.4. Дифференциально-диагностические критерии при нормотензивной
гидроцефалии.
7. Патогенетическая терапия когнитивных нарушений при БА.
7.1. Заместительная терапия (преодоление нейротрасмиттерного
дефицита).
7.1.1. Холинэргическая терапия.
7.1.2. Глутаматэргическая терапия.
7.2. Нейротрофическая и нейропротективная терапия.
1. Определение
Деменция при БА (F00; G30.-+) – первичная дегенеративная деменция
позднего возраста с неизвестной этиологией, которая характеризуется
постепенным, малозаметным началом, неуклонным прогрессированием
вплоть до тотального распада психической деятельности.
2. Классификация. Эпидемиология. Факторы риска.
2.1. Классификация:
2.1.1. Американская диагностика (DSM- IV)
Основные формы:
1) Деменция альцгеймеровского типа с ранним началом (до 65 лет);
2) Деменция альцгеймеровского типа с поздним началом (после 65
лет).
Варианты деменции:
 с делирием;
 с бредом;
 с депрессией;
 не осложненные.
2.1.2. Шведская классификация (Wallin A. Et al., 1994)
1) Наследственно обусловленная (семейная) пресенильная форма
БА;
12
2) Сенильная деменция альцгеймеровского типа;
3) Атипичная БА с преобладанием лобно-долевой дегенерации;
4) Синдром Дауна с деменцией альцгеймеровского типа.
2.1.3. МКБ-10 (F00; G30.-+).
1) Болезнь Альцгеймера с ранним началом (до 65 лет); II тип БА;
пресенильная деменция альцгеймеровского типа (F00.0; G30.0+).
Пресенильный тип БА: начало до 65 лет; медленное развитее на
инициальном этапе и быстрое прогрессирование в дальнейшем;
появление корковых расстройств на ранних этапах;
«неврологизация» корковых очаговых расстройств (афазии,
апраксии, агнозии); гомогенная клиническая картина; длительная
сохранность критики и основных черт личности.
2) Болезнь Альцгеймера с поздним началом (после 65 лет); I тип БА;
сенильная деменция альцгеймеровского типа (F00.1; G30.1+).
Сенильный тип БА: начало после 65 лет; стабильная
прогредиентность болезни на всех этапах; расстройства корковых
функций на поздних этапах заболевания; менее выраженные
корковые расстройства, не достигающие степени очаговых, т.е. без
«неврологизации»; гетерогенная клиника, предполагающая
различные клинические формы; изменения личности и утрата
критики на ранних этапах болезни.
3) Деменция при болезни Альцгеймера смешанного типа (F00.2;
G30.8+).
Клиническая картина складывается из сочетания симптоматики
характерной как для болезни Альцгеймера, так и для сосудистой
деменции.
2.2. Эпидемиология
Европейские исследования (критерии NINCDS\ADRDA)
У мужчин и женщин показатели болезненности росли экспоненциально
по мере увеличения возраста:
 60-69 лет – 0,4 % для женщин и 0,3% для мужчин;
 70-79 лет – 3,6 % и 2,5% соответственно;
 80 лет и старше – 11,2% и 10,0%.
Исследования по городу Москва
 60-69 лет – 06 % для женщин и для мужчин;
 70-79 лет – 3,6 %;
 80 лет и старше – 15%.
Однако в других исследованиях было установлено, что
распространенность БА среди женщин несколько выше, чем среди
мужчин. Это может быть объяснено следующими причинами:
 большая продолжительность заболевания в связи с большей
продолжительностью жизни женщин;
 различные сопутствующие заболевания у женщин и мужчин;
13
 преобладание среди мужчин заболеваний головного мозга другой
этиологии (наиболее часто - последствия ЧМТ, алкоголизм,
сосудистая патология).
Заболеваемость (число новых случаев в расчете на 1000, 10000 или
100000 человек в возрасте риска возникновения данного заболевания,
рассчитывается за определенный интервал времени (чаще за 1 год)).
 Заболеваемость БА для населения в возрасте 65 лет и старше – от
0,9% до 2,6%.
 Рост заболеваемости по экспоненте по мере увеличения возраста.
 В одних исследованиях заболеваемость выше у женщин, в других
наоборот у мужчин. Причины расхождения предположительны –
это может быть как методологическое несоответствие, так и
географические, генетические и культуральные различия.
2.3 Факторы риска развития болезни Альцгеймера
2.3.1 Определенные (т.е. воспроизводимые во всех исследованиях):
 более поздний возраст;
 наличие болезни у родственников;
 ApoE 4 генотип.
2.3.2 Вероятные:
 последствия ЧМТ;
 заболевания щитовидной железы в анамнезе;
 поздний возраст матери;
 депрессии в анамнезе;
 низкий уровень образования.
2.3.3 Предположительные:
 психогении в преморбиде;
 высокая концентрация алюминия в питьевой воде.
2.3.4 Негативные факторы риска (факторы способные снижать
вероятность
развития БА):
 курение;
 длительное применение нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП);
 длительное применение эстрогенов;
 регулярное употребление небольших доз алкоголя.
Факторы риска и антириска, особенно предполагаемые и вероятные
нуждаются в дополнительном изучении.
3. Теории этиопатогенеза
3.1. Клинико-генетическая теория гетерогенности БА
Деменции альцгеймеровского типа имеют разную этиологию, однако
развиваются по совпадающим патогенетическим механизмам, что
14
приводит к одинаковым последствиям в виде общего стереотипа
клинической картины.
3.1.1. Семейные формы с ранним (40-55 лет) началом
встречаются примерно в 10% случаях БА. Тип наследования:
аутосомно-доминантный. Мутация в единственном гене.
Еще более редкая форма – семейная БА с поздним началом (после 65
лет).
Гены, ответственные за развитие семейных случаев БА:
 21 хромосома – ген амилоидного предшественника (βAPP); 3-5%
случаев пресенильной семейной БА по аутосомно-доминантному
типу наследования. Мутация гена βAPP ведет к гиперпродукции
β-амилоида и, как следствие, происходит усиленное
формирование сенильных (амилоидных) бляшек в межклеточных
пространствах коры головного мозга. Сенильные бляшки
обладают опосредованной нейротоксичностью: активация Caканалов приводит к накоплению внутриклеточного Са, а также к
усилению перекисного окисления липидов, которое в свою
очередь увеличивает количество свободных радикалов в
мембранах нейронов. Нейроны, окружающие сенильные бляшки,
подвергаются дегенерации и атрофии. β-амилоид обладает и
прямой нейротоксичнотью: происходит интенсивная активация
микроглии с увеличением продукции цитокинов, что
обусловливает деструкцию нейронов и ресинтез β-амилоида.
 14 хромосома – ген пресенилин 1 (PSN-1). PSN-1 ответственен за
60-70% случаев пресенильной семейной БА. Наблюдается
полная пенетрантность.
 1 хромосома – ген пресенилин 2 (PSN-2). PSN-2 встречается
очень редко (страдают в основном итальянцы и поволжские
немцы). Наблюдается неполная пенетрантность.
3.1.2. Спорадические формы встречаются в 90% случаев БА. Могут
быть мутации или изменения в генах, но их влияние зависит от
средовых факторов. Невыяснена роль мутаций пресенилинов в
развитии спорадических форм БА.
Установлен генетический фактор: E4 изоморфный вариант ApoE гена.
E4 изоморфный вариант ApoE гена является определенным фактором
риска развития как ранних, так и поздних форм БА. Известно, что E4
аллель ApoE гена преобладает в генотипе высших обезьян, а в
человеческом генотипе преобладает Е3 аллель этого гена, таким
образом делается вывод о том, что Е4 аллель является не мутантной, а
прародительской.
Функции АроЕ белка в норме:
15
 Регуляция межклеточного транспорта холестерина и
фосфолипидов, что повышает рост аксонов и увеличение
синапсов и ведет к регенерации при повреждении ЦНС.
 Участие в компенсаторном холинергическом синаптогенезе (в
гиппокампе и височной коре).
 Чем больше число копий Е3 аллели гена АроЕ-белка, тем ниже
активность ацетилхолинэстеразы (АХЭ) в гиппокампе и
височной коре.
3.2. Теория патогенеза БА за счет повышения плотности
нейрофибриллярных клубков и утраты синапсов
Происходит накопление гиперфосфорилированого нерастворимого таупротеина – это ведет к попарному скручиванию нейрофиламентов с
образованием нейрофибриллярных клубков.
Распространение нейрофибриллярной патологии происходит в
следующих отделах головного мозга:
 Нижнемедиальных височных отделах аллкортекса (инициальный
период БА);
 Лимбических структурах (этап мягкой деменции);
 Ассоциативных зонах коры больших полушарий (стадии
умеренной и тяжелой деменции).
При БА значительно уменьшается число синапсов, особенно в лобновисочной коре и гиппокампе.
3.3. Каскадная теория патогенеза
3.3.1. Нарушение процессов фосфорилирования белков и как
следствие, образование гиперфосфорилированного нерастворимого
тау-протеина, являющегося причиной попарного скручивания
нейрофиламентов с появлением нейрофибриллярных клубков, что в
итоге приводит к нарушению аксоплазматического тока. Нарушение
аксоплазматического тока ведет к нарушению доставки трофических
факторов, дистрофии и атрофии нейронов.
3.3.2 Нарушение метаболизма глюкозы.
Метаболизм глюкозы влияет на следующее:
 синтез ацетилхолина;
 синтез аминокислотных нейротрансмиттеров: глютамата,
аспартата, гамма- аминомасляной кислоты, глицина;
 синтез аденозинтрифосфата (АТФ) (который является
энергетической базой для клеточной активности, синаптической
передачи, фосфорилирования белка, поддержания вне- и внутри
клеточного гомеостаза).
Старость и стрессы вызывают энергетический дефицит, который
основан на замедлении метаболизма глюкозы и синтеза АТФ. При БА,
16
особенно при позднем варианте, скорость метаболизма глюкозы резко
снижена. Однако скорость кровотока у больных с поздней БА снижена
незначительно.
3.3.3. Усиление свободнорадикальных процессов.
При старении усиливается образование свободных радикалов из-за
снижения выработки α-токоферола и повреждения антиоксидантных
систем организма. Вследствие этого поэтапно происходит следующее:
 Активация процессов перекисного окисления липидов.
 Накопление молекул свободных радикалов.
 Усиление
реакций
свободно-радиального
типа
с
полиненасыщенными жирными кислотами.
 Изменения структуры клеточных мембран (фосфолипидного
состава, вязкости и ионной проницаемости).
 Нарушение функций мембранных ферментов и рецепторов,
повреждение митохондрий.
 Клеточный и энергетический дефицит.
Таким образом, изменение метаболизма приводит к снижению
функциональных способностей нейронов и их устойчивости в условии
ишемии и стресса, которые характерны для старения.
Совокупность метаболичеких нарушений в условиях дополнительной
неблагоприятной нагрузки (усиление ишемии, учащение стрессов,
воздействие экзогенных нейротоксинов), может вызвать нейрональную
дисфункцию и гибель клеток.
Поэтому есть основания считать, что старение может являться
единственным этиопатогентическим механизмом в развитии БА,
особенно её сенильного варианта.
3.4. Иммунологическая теория патогенза
Иммунологичекая гиперактивность при БА запускает следующий механизм:
 Активность микроглии около сенильных бляшек, в ответ на прямое
цитотоксическое действие β-амилоида.
 Гиперпродукция воспалительных цитокинов клетками микроглии,
особенно интерлейкина-1, на ранних стадиях БА (с последующим
накоплением интерлейкина-6 и высвобождением ингибиторов протеаз)
ведет к изменению свойств белка и ресинтезу β-амилоида.
 Воспалительная реакция микроглии ведет к активации перекисного
окисления липидов и увеличением свободных радикалов (это
подтверждается тем, что длительный прием нестероидных
противовоспалительных препаратов является негативным фактором
риска, т.е. снижает частоту возникновения БА).
3.5.Теория первичной дегенерация нейронов
17
Теория первичной дегенерации нейронов ставит развитие БА в зависимость
от, так называемых, динамических церебральных процессов, которые
выражаются в селективной ранимости нейронов. Первым всегда поражается
гиппокамп, который содержит большое количество холинэргических
нейронов. Нейрональная пластичность на ранних этапах БА
противодействует дегенеративному процессу, поэтому инициальный этап
заболевания клинически выражен слабо. Иерархическое распространение
нейродегенеративного процесса приводит к гибели наиболее ранимых
нейронов, что, в свою очередь, способствует трофическим нарушениям менее
ранимых нейронов, связанных с первыми.
4.Клиника
4.1. Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом
 Средний возраст 52-56 лет (может быть и более раннее начало).
 Средняя продолжительность заболевания 8-10 лет.
 Атрофия преимущественно в височно-теменных областях, с
вовлечением фронтальной коры.
4.1.1 Этап «мягкой» деменции.
 выраженность проявлений афазии, апраксии, агнозии.
 изменения личности: возбудимость, конфликтность, обидчивость,
эгоцентризм.
 снижение повседневной активности, профессиональной
деятельности и социальной активности.
 в ряде случаев встречаются депрессивные реакции с тревогой и
персекуторным «маломасштабным» бредом (бред обыденной
ситуации).
Реже встречаются следующие клинические варианты:
 «Очаговый тип» начала болезни Альцгеймера – изолированное
расстройство одной корковой функции («моноочаговый вариант») или
сразу нескольких («полиочаговый вариант).
 «Амнестический тип» начала болезни Альцгеймера. Прогрессирование
нарушений памяти преобладает над нарастанием корковых
дисфункций.
4.1.2 Этап умеренно-выраженной деменции.
 Фиксационная амнезия, которая может приводить к амнестической
дезориентировке.
 Значительные затруднения в воспроизведении прошлых знаний и
опыта.
 Снижение уровня суждений, операций анализа и синтеза.
18
 Очаговые корковые синдромы достигают уровня неврологических
(«неврологизация» психических расстройств):
а) Амнестическая моторная и сенсорная афазия.
Нарушается понимание речи. Ограничивается словарный запас.
Упрощается грамматический строй речи. Больной испытывает
затруднения в произношении отдельных слогов и слов. Далее
происходят нарушения словообразования (дизартрия), стереотипное
повторение первого слога в слове (логоклония) и последнего слова в
предложении (палилалия). Редко наблюдается эхолалия (повторение
слов и фраз за собеседником). Часто отмечается речевая активность,
реже – аспонтанность.
б) Апраксия (нарушение исполнительской деятельности).
Нарушение привычных навыков, привычной работы. Тотальный распад
исполнительской деятельности: планирования и последовательности
действий. Резко нарушен моторный компонент праксиса (больные
бестлоковы, беспомощны, неловки).
в) Агнозия (оптико-пространственные расстройства).
Нарушение зрительного понимания. Вначале нарушается
пространственная ориентировка в малознакомой местности, затем и в
знакомой обстановке. Нарушаются оптико-пространственные
соотношения (оценка расстояния, размеры и соотношения предметов в
пространстве и т.д.).
Следствием этих очагово-корковых синдромов является возникновение таких
расстройств как:
 Аграфия – нарушения письма вытекают, в основном, из нарушения
гнозиса.
Теряется параллельность строк, нарушается слитность слов. Слова
распадаются на буквы и слоги, написанные в разных местах или на одном и
том же месте. Дальше –
утрата письменной речи (стереотипные, круги,
микрография)
 Алексия – нарушения чтения. Возможность чтения вслух без
понимания смысла прочитанного. В дальнейшем присоединяется
невозможность соединения букв в слова.
 Акалькулия – нарушения счета происходит в порядке обратном
обучению (деление, умножение, вычитание, сложение). Нарушается
понимание цифр, понятий «больше – меньше» и т.д.
На этом же этапе происходит утрата работоспособности, резкое снижение
бытовой адаптации с необходимостью бытовой помощи и надзора. Однако
имеет место
длительная сохранность личных особенностей, адекватная реакция на
болезнь, сохранность критики и самокритики. Даже на этапах выраженной
деменции больные жалуются на то, что «голова не работает», «памяти нет» и
т.д.
19
Психотические расстройства:
 галлюцинации, чаще истинные зрительные.
 делирий с психомоторным возбуждением.
Данные расстройства возникают вне связи с соматическим неблагополучием
и являются показателями прогрессирования заболевания.
Неврологические расстройства:
 Гипертонус мышц.
 Единичные эпиприпадки.
 Акинето-гипертонический паркинсонизм.
 Скованность без ригидности.
 Амимия без общего акинеза.
 Нарушение походки без общего нарушения моторики.
 Хореоподобные и миоклонические гиперкинезы.
4.1.3 Этап тяжелой деменции:
 сохраняются лишь отдельные фрагменты запасов памяти и
ориентировки в собственной личности.
 мыслительные операции практически невозможны.
 отсутствует самообслуживание, утрачивается контроль над
функциями тазовых органов.
Апраксия.
 Невозможность организованных действий.
 Распад моторики: стереотипии, ритмичные и ирретативные
движения (потирание, скатывание, хлопанье, поглаживание).
 Невозможность автоматизированных действий (подъем, ходьба,
лечь, сесть и т.д.).
Агнозия.
 Невозможность узнавать и определять пространственные
соотношения
 Невозможность определения направления звука, речи
 Отсутствие фиксации взгляда
 Симптом «зеркала» (больные не узнают собственного отражения)
Афазия.
 Нарушение словообразования.
 Речевые автоматизмы.
 Насильственное говорение с вербигерациями, повторение
отдельных слов и слогов.
Неврологические расстройства.
 Насильственные движения.
 Синдромы орального автоматизма.
 Хватательные рефлексы.
20
4.1.4 Этап исходного состояния:
 Эмбриональная поза.
 Развитие контрактур.
 Гиперкинезы, автоматизмы.
 Эписиндром.
 Общесоматические нарушения (кахексия, атрофия, пролежни,
одряхление, булимия и т.д.).
4.2. Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом
Развивается в возрасте 65-85 лет (75-85%). Продолжительность 4-15 и
более лет. Начало с малозаметным нарушением памяти, интеллекта и
изменений личности. Течение – неуклонно прогрессирующие, которое
приводит к тотальной деменции амнестического типа.
Общее нарушение высших корковых функций (апраксия, афазия,
агнозия) не достигает уровня очаговых корковых неврологических
синдромов.
4.2.1 Инициальный этап:
 Легкая забывчивость.
 Неполное воспроизведение событий.
 Затруднения в определении временных факторов.
 Затруднения в установлении сходств и различий.
 Ухудшение в социальной и профессиональной деятельности.
 Снижение интеллектуальных интересов.
 Легкая дисфазия.
 Легкие нарушения праксиса.
 Начало нивелирования или акцентирования личностных качеств.
 Снижение психической активности.
Больные полностью адаптированы в быту. Им удается скрывать
вышеуказанные расстройства за счет повышенного психического
напряжения.





4.2.2. Этап легкой деменции:
Отчетливые нарушения памяти на текущие события.
Начальные проявления временной и пространственной
дезориентировки.
Снижение абстрактного компонента мышления, затруднения в
операциях сравнения и обобщения.
«Феномен оживления воспоминаний» на события далекого прошлого.
Изменения личности протекают в виде 2-х основных вариантов:
1. Трансиндивидуальная сенильная перестройка личности.
Появляется ригидность, огрубление, сужение круга интересов,
стереотипизация поведения и мышления. Нарастает
21
эгоцентризм, снижаются эмоциональные привязанности.
Больные становятся раздражительными, подозрительными,
ворчливыми. С другой стороны больные внушаемы и
доверчивы. Снижаются морально-этические задержки,
стыдливость.
2. Заострение, прежде всего, негативных черт характера до
гротескных форм («карикатура на самого себя»).
 Нередко имеет место «маломасштабный» бред или бред обыденной
ситуации: идеи воровства, ущерба, ревности, отравления,
преследования, направленные на ближайшие социальное окружение
больного. Бред неразвернутый, фрагментированный. Он тесно связан с
интеллектуально-мнестическим снижением и сопровождается
субдепрессивными реакциями с дисфорическим оттенком.
4.2.3. Этап умеренно выраженной деменции.
Главное проявление: амнестический синдром с явлениями
прогрессирующей амнезии. Происходит «сдвиг ситуации в прошлое»,
когда больной забывает недавние периоды жизни.
Могут появляться (не у всех больных) нарушения высших корковых
функций: амнестическая афазия, агнозия пальцев рук (утрачивается
способность правильно называть их, но сохраняется возможность
правильно их показать), лицевая дисгнозия, амнестическая апраксия
(утрата последовательности в привычной работе), нарушение
конструктивного праксиса. Однако сохраняется речевая готовность, темп
и выразительность речи, моторный компонент праксиса.
Клинические варианты умеренно выраженной деменции









а) Простая:
Быстрое прогрессирование;
Сенсорная амнестическая афазия;
Снижение и прекращение смыслового содержания речи, при
сохранности темпа и выразительности (бессмысленная болтливость со
стереотипиями, междометиями, вводными словами);
б) Параноическая:
Постоянная готовность к бредообразованию;
Ложные узнавания;
Конфабуляторная продукция;
в) Пресбиофрения:
Повышенная речедвигательная активность;
Эмоциональная живость с оттенком эйфории;
Конфабуляции;
22
г) Деменция «с альцгеймеризацией» (наиболее редкий
вариант). Афатоапракто-агностическая деменция,
клинически приближающаяся к
пресенильному
варианту деменции при болезни Альцгеймера.











4.2.4 Этап тяжелой деменции.
Полная фиксационная амнезия и амнестическая дезориентировка.
Утрата способности к суждениям и умозаключениям.
Фрагментарность восприятия.
«Мнимые беседы» - непродуктивная речевая активность.
Эмоциональная опустошенность.
Эйфория или агрессивность.
Регресс поведения с расторможением инстинктивных влечений.
Инверсия сна и бодрствования. В ночное время бывает беспокойство,
дезориентировка во времени и окружающей местности, спутанность
сознания, «сборы в дорогу» (старческий псевдоделирий без
галлюцинаторных расстройств).
Редукция и исчезновение бреда и конфабуляций.
Собирание хлама («симптом Плюшкина»).
Аутопсихическая дезоринтировка:
o Синдром зеркала (дезориентировка в собственной личности с
утратой узнавания самого себя в отражении).
o Отождествление изображений (беседа с фотоснимками).
4.2.5 Конечный этап.
Состояние психофизического маразма. Полный распад психической
деятельности («мозг перестает управлять телом»). Эмбриональная поза.
Присоединение застойной пневмонии с кахексией и дистрофией.
Психотические расстройства:
 «Маломасштабный» персекуторный бред.
 Конфабуляции.
 Зрительные сценоподобные истинные галлюцинации.
 Делириозные эпизоды.
 Делириозно-аментивные эпизоды, которые возникают в основном на
фоне соматических заболеваний, операций, наркоза, интоксикаций,
психотравм, смены жизненного стереотипа.
Основные неврологические расстройства при сенильной деменции
альцгеймеровского типа заключаются в подкорковых нарушениях,
старческом треморе, семенящей походке.
5. Диагностика
23
5.1. Облигатные диагностические признаки деменции при болезни
Альцгеймера
1) Расстройства памяти в виде снижения запоминания или
воспроизведения в сочетании с, по крайней мере одним, признаком
когнитивных нарушений: афазии (нарушений речи); апраксии
(нарушений двигательной активности, при сохранности моторной
функции); агнозии (невозможности распознавать или
идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорное
восприятие).
2) Нарушение интеллектуально-мыслительной деятельности:
планирование, программирование, абстрагирование, установление
причинно-следственных связей.
3) Снижение социального и профессионального функционирования в
сравнении с прежним уровнем.
4) Постепенное, малозаметное начало и неуклонное прогрессирование,
без стабилизации и улучшений.
5) Отсутствие других заболеваний и повреждений ЦНС (текущего
органического процесса, интоксикаций), а также отсутствие иной
психической патологии (депрессия, шизофрения, олигофрения и т.д.).
6) Исключается состояние помраченного сознания (чаще – делириозного).
5.2.Нейроморфологические признаки БА
Основные:
а) нейритические сенильные бляшки с амилоидным ядром;
б) парноскрученные нейрофиламенты с образованием фибрильных клубков.
Диагностика БА основана на количественной оценке сенильных бляшек и
нейрофибриллярых клубков, так как эти же феномены, но в значительно
меньшем количестве наблюдается и у здоровых пожилых людей, а также при
некоторых других патологиях головного мозга.
Минимальное число сенильных бляшек при одновременном присутствии
нейрофибрильных клубков в любой области коры и/или гиппокампе в
зависимости от возраста:
 до 50 лет: 2-5/мм2;
 50 -65 лет: 8/мм2;
 66-75 лет: более 10/мм2;
 75 лет и старше: 15/мм2 и более.
Дополнительные:
 Атрофия коры.
 Утрата синапсов.
 Амилоидная ангиопатия.
 Воспалительная реакция микроглии.
24
5.3. Нейропсихологическое исследование
Применяется комплекс нейропсихологических методик (Корсакова Н.К.,
1992), который позволяет обнаружить снижение высших корковых
функций, памяти, мышления уже на ранних этапах заболевания. С его
помощью можно проследить особенности динамики и структуры
нейропсихологического синдрома при основных формах деменции
альцгеймеровского типа.
5.3.1. Деменция при БА с ранним началом:
 этап «мягкой» деменции: дефекты активации обеспечения
деятельности; снижение динамических параметров деятельности;
нарушения программирования, контроля и операциональных
составляющих деятельности. В патологический процесс вовлечены
теменные, теменно-затылочные отделы коры;
 этап умеренной деменции: снижение оптико-пространственной
функции, номинативной функции речи, кинетической и
кинестетической организации движений, зрительного гнозиса;
выражены алексия и аграфия; снижается энергетическое
обеспечение деятельности. В патологический процесс вовлекаются
височные отделы, а также префронтальные и премоторные зоны
коры.
5.3.2. Деменция при БА с поздним началом:
 этап «мягкой» деменции: снижается контроль, программирование и
произвольная регуляция деятельности; происходит сужение объема
непосредственного запоминания; нарушается избирательность при
воспроизведении; повышается влияние параллельной деятельности
на воспроизведение. В патологический процесс вовлечены
передние отделы мозга;
 этап умеренной деменции: значительно выражен дефект в
программировании, контроле и регуляции произвольной
деятельности; в меньшей степени снижается активация и
обеспечение деятельности, а также ее динамические параметры;
относительно сохранены операционные составляющие
деятельности. В патологический процесс вовлечены задние отделы
коры мозга.
5.4. Методы КТ-, МРТ-диагностики
При БА выявляются признаки суммарной и региональной атрофии
вещества головного мозга. Происходит уменьшение объема мозгового
вещества, что подтверждается:
 оценкой «объемных индексов» (степень расширения
субарахноидальных пространств и желудочковой системы по
25
отношению к объему мозговой ткани соответствующих долей
мозга).
 оценкой «линейных желудочковых индексов» (размеры передних
рогов, центральных отделов, задних рогов, а также третьего
желудочка).
 При БА с ранним началом выражена корковая и центральная
атрофия в проекциях височной, лобной и теменной долей, а также
увеличены линейные размеры желудочков.
 При БА с поздним началом выражена центральная атрофия в
проекциях височной, лобной и теменной долей; сохранены в норме
желудочковые линейные индексы; корковая атрофия выражена
только в проекциях медиобазальных отделов височных долей;
отмечается лейкоараиозис (признаки поражения белого вещества в
перивентрикулярной зоне и области семиовальных центров).
 Общими для БА являются такие линейные КТ (МРТ) параметры
как:
 увеличение межкрючкового (interuncal) пространства;
 расширение перигиппокампальных щелей;
 уменьшение объема гиппокампа (наиболее ранний признак БА).
5.5. ЭЭГ-диагностика
Для диагностики БА важным показателем ЭЭГ-исследования является
усиление медленно-волновой, особенно δ-активности.
Методом компьютерного анализа и отображения пространственной
организации биоэлектрической активности мозга (топографическое
картирование ЭЭГ) получены признаки, которые характерны для основных
форм БА.
 Для пресенильной БА характерно резкое снижение α-ритма с
наибольшим подавлением его высокочастотных компонентов.
Усиливается θ-частотный диапазон, особенно в центральных
отведениях. Усиливается δ-ритм с пиком в лобно-центральных
областях. По мере утяжеления слабоумия происходит полное
выпадение высоко и средне-частотных компонентов α-ритма.
Усиление мощности θ- и δ-ритмов переходит из центральных
областей в теменные и лобные.
 Для сенильной БА наиболее характерно подавление α-ритма в
затылочной области. Снижается активность высокочастотных
компонентов α-ритма, однако среднечастотные компоненты
26
сохраняются даже на этапе тяжелого слабоумия. Максимальная
мощность δ- и θ-ритмов смещается в центральные и теменные
области, а в дальнейшем и в затылочные отделы коры.
6. Дифференциальная диагностика
Деменцию при БА необходимо дифференцировать с так называемыми
«вторичными» деменциями, из которых наиболее частыми являются
следующие: церебральные сосудистые заболевания (в основном склероз
сосудов головного мозга), болезнь Пика, опухоли головного мозга,
нормотензивная гидроцефалия.
6.1. Дифференциально-диагностические критерии сосудистой деменции
(F01):
 острое начало;
 транзиторные нарушения мозгового кровообращения в анамнезе;
 выраженный церебрастенический синдром на протяжении всего
заболевания;
 явления эмоциональной лабильности со слабодушием;
 «мерцание» симптоматики, неравномерность поражения корковых
функций и признаки подкорковой дисфункции;
 самопроизвольные длительные улучшения, склонность к стабилизации
дементного процесса («эффект плато»);
 КТ (МРТ) признаки:
а) для мультиинфарктной сосудистой деменции (F01.1) характерны
очаговые изменения плотности мозгового вещества и не резко выраженное
расширение желудочков и субарахноидальных пространств;
б) для субкортикальной сосудистой деменции (F01.2) характерны
выраженные признаки поражения белого вещества (лейкоараиозис).
6.2. Дифференциально-диагностические критерии деменции при болезни
Пика (F02.0):
 личностные изменения уже на ранних этапах болезни по апатическому
типу с аспонтанностью, стереотипным поведением и эпизодами
дурашливости;
 нарушение сложных мыслительных операций в начале заболевания
(обобщение, абстрагирование, сравнение);
 раннее снижение критических способностей;
 обеднение речи со снижением речевой активности вплоть до
тотальной афазии;
 появление речевых стереотипий («застойные обороты», «речевые
эмболы»).
6.3. Дифференциально-диагностические критерии при опухолях мозга:
27
 наличие общемозговых нарушений (головная боль, головокружение,
рвота и т.д.) ;
 очаговые (локальные) неврологические симптомы;
 эпиприпадки на додементном этапе.
6.4. Дифференциально-диагностические критерии при нормотензивной
гидроцефалии:
 постепенно прогрессирующая деменция;
 нарушение походки (медленная походка на негнущихся, широко
расставленных ногах) и недержание мочи уже на ранних этапах
заболевания;
 эмоциональная тупость, равнодушие, расторможенность.
7. Патогенетическая терапия когнитивных нарушений при БА
7.1. Заместительная терапия (преодоление нейротрасмиттерного
дефицита)
7.1.1. Холинэргическая терапия.
Важную роль в развитии когнитивных расстройств при БА играет дефицит
центрального ацетилхолина. Теория холинэргического дефицита
подтверждается следующими обстоятельствами:
 резкое снижение холинэргических нейронов, особенно в теменновисочной области, гиппокампе и базальном ядре Мейнерта;
 холинэргический дефицит напрямую связан с увеличением количества
сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков, а также с утратой
синапсов;
 чем выше уровень снижения ацетилхолина, тем глубже когнитивная
патология и степень слабоумия.
 Фармакологические препараты холинэргической группы:
а) Реминил (Галантамин):
Селективный, конкурентный, обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы
(АХЭ). Усиливает действие ацетилхолина на никотинзависимые
холинорецепторы.
б) Экселон (Ривастигмин):
Селективный ингибитор АХЭ и бутирилхолинэстеразы (БуХЭ).
Ингибирование этих ферментов замедляет образование белкового
предшественника β-амилоида, что приводит к замедлению формирования
сенильных бляшек.
в) Арисепт (Донепизил) :
Селективный и обратимый ингибитор АХЭ.
г) Глиатилин (Холин альфосцерат):
Холиномиметик центрального действия, нейропротектор. Улучшает
передачу нервных импульсов в холинэргических нейронах. Улучшает
28
пластичность нейрональных мембран и функций рецепторов. Увеличивает
церебральный кровоток, ускоряет метаболизм. Активирует структуры
ретикулярной формации.
7.1.2. Глутаматэргическая терапия.
При БА наблюдается глутамат-опосредованная медленная
эксайтотоксичность. При этом происходит следующее: на фоне снижения
энергетического состояния клетки, вследствие нарушения АТФпроизводящей функции митохондрий, происходит снижение активности
Na+/K+-АТФаз, которые поддерживают мембранный потенциал клетки. Это
приводит к медленной деполяризации мембраны, снятию магниевого блока у
N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторов и массированному проникновению
ионов кальция в нейроны. Следствием повышенного содержания ионов
кальция в клетке является запуск каскада внутриклеточных
нейродегенеративных процессов.
Усиление эксайтотоксических свойств возбуждающих аминокислот –
глутамата и аспартата – реализует нейротоксические свойства β-амилоида,
гиперпродукция которого наблюдается при БА.
С участием глутаматэргической системы происходит также усиление
перекисного окисления липидов, индукция апоптоза и энергетическое
истощение клеток.
 Фармакологические препараты глутаматэргической группы:
Акатинол мемантин (Мемантина гидрохлорид):
Неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов, оказывает модулирующее
действие на глутаматэргическую систему. Блокирует кальциевые каналы,
нормализует мембранный потенциал, улучшает передачу нервного импульса.
Препарат улучшает когнитивные процессы, повышает повседневную
активность.
7.2. Нейротрофическая и нейропротективная терапия
В патогенезе БА важную роль играют, так называемые, нейротрофические
ростовые факторы (НРФ). НРФ – это активные полипептиды, которые
регулируют рост и дифференцировку нейронов, защищают их от
травматического, гипоксического и дегенеративного повреждения.
Некоторые НРФ могут негативно влиять на нейрональные системы, в
частности запускать процесс апоптоза (трансформирующий ростовой фактор
– TGF, и некротический опухолевый фактор – TNF). Другие НРФ наоборот
препятствуют этому процессу (фактор роста нервов - NGF,
инсулиноподобный фактор – IGF, и ростовой фактор фибробластов – FGF).
NGF, к тому же, делает обратимой инволюционную атрофию
холинэргических нейронов, усиливает активность ацетилхолинтрансферазы,
усиливает функции сохранных холинэргических нейронов.
29
Важную роль в нейродегенеративных процессах играет оксидативный стресс.
Свободнорадикальные метаболиты, особенно гидроксильные радикалы,
повреждают липиды, белки, нуклеиновые кислоты клетки. Они нарушают
функцию нейронов путем повреждения клеточных мембран, расстраивают
гомеостаз, усиливают агрегирующие свойства β-амилоида.
 Фармакологические препараты нейротрофической и
нейропротективной группы:
а) Церебролизин:
Комплекс аминокислот (аланин, аспартат, лицин и др.) и пептидных
факторов мозга в соотношении 15% к 85% соответственно. Пептидные
факторы представляют собой низкомолекулярные олигопептиды, что
позволяет обеспечить хорошее проникновение препарата через
гематоэнцефалический барьер при парентеральном введении.
Церебролизин обладает мультимодальным действием на головной мозг:
регулирует мозговой метаболизм, является нейропротектором, обладает
нейронспецифической активностью, сходной с активностью NGF.
Церебролизин повышает, сниженную при БА, скорость метаболизма
глюкозы (особенно в лобно-височно-теменной коре головного мозга). Он
обладает нейротрофическим действием, редуцирует образование
амилоидного пептида, способствует образованию новых синаптических
контактов.
Церебролизин препятствует патологической активации клеток микроглии и
высвобождению ими воспалительных цитокинов в ответ на гиперпродукцию
цитотоксичного β-амилоида.
Данный препарат приводит к увеличению числа стволовых клеток –
предшественников нейронов, которые дифференцируются в новые нервные
клетки.
Церебролизин повышает жизнеспособность нейронов и тормозит процесс
апоптоза, а также обладает выраженным антиоксидантным эффектом.
б) Токоферол (Витамин Е):
Обладает антиоксидантной активностью, замедляет снижение повседневной
активности при БА, а также может приводить к замедлению
нейродегенеративного процесса.
в) Селегилин:
Противопаркинсоническое средство (ингибитор МАО-Б), угнетает
метаболизм допамина. Обладает эффектом, улучшающим здоровье и
функцию сердечно-сосудистой системы, что, вероятно, позволяет замедлить
наступление тяжелой деменции при БА.
г) Сермион (Ницеголин):
Полусинтетическое производное спорыньи. Обладает нейропротективным и
вазоактивным действием, блокирует развитие апоптоза.
II. Контрольные вопросы:
30
1. Дать определение деменции при болезни Альцгеймера.
2. Перечислить основные формы деменции при БА согласно МКБ-10.
3. Перечислить основные теории патогенеза деменции альцеймеровского
типа и
рассказать о «каскадной теории».
4. Клинические проявления деменции при БА с ранним началом.
5. Клинические проявления деменции при БА с поздним началом.
6. Облигатные диагностические признаки деменции альцгеймеровского типа,
основные и
дополнительные нейроморфологические признаки.
7. Нейропсихологическое и инструментальное (КТ-, МРТ-, ЭЭГ-диагностика)
обследования.
8. Дифференциальная диагностика деменции при БА с «вторичными»
деменциями.
9. Заместительная терапия когнитивных нарушений при деменции
альцгеймеровского
типа.
10. Нейропротективная и нейротрофическая терапия.
III. Практические навыки:
а) Инструментальное обследование: уметь интерпретировать результаты
ЭЭГ-, КТ-, МРТ- обследования для диагностики деменции при болезни
Альцгеймера.
б) Патопсихологическое обследование:
 Таблицы Шульте.
 Счет по Крепелину.
 Методика «Пиктограмм».
 Определение интеллектуального коэффициента по Векслеру (основные
понятия).
 Тест «Часы».
 Шкала минимальной оценки психического состояния (ММSE – Folstein
M.F., 1975) (см. Приложение №1).
 Шкала общего ухудшения когнитивных функций при болезни
Альцгеймега (Reisberg B., 1982) (см. Приложение №2).
 Шкала модифицированной оценки ишемии для дифдиагностики с
сосудистыми деменциями (MIS – Hachinski V.C., 1978) (см.
Приложение №3).
IV. Тесты:
1. К определенным факторам риска болезни Альцгеймера относятся:
а) поздний возраст
б) наличие болезни у родственников
в) ApoE 4 генотип
г) все вышеперечисленное
2. К вероятным факторам риска относятся:
а) нарушения мозгового кровообращения
31
б) болезнь почек
в) последствия ЧМТ
г) психогения в преморбиде
3. Скорость метаболизма глюкозы при деменции альцгеймеровского типа:
а) повышена
б) снижена
в) не изменена
г) ничего из вышеперечисленного
4. Для деменции при БА наиболее характерно все, кроме:
а) атрофия коры
б) утрата синапсов
в) воспалительная реакция микроглии
г) демиелинезация нервных волокон
5. К основным нейроморфологическим признакам деменции
альцгеймеровского типа относят:
а) амилоидную ангиопатию
б) атрофию коры
в) утрату синапсов
г) парно скрученные нейрофиламенты
6. Для этапа умеренно выраженной деменции при БА с ранним началом
характерно:
а) прогрессирующая амнезия
б) конфабуляции
в) ретроградная амнезия
г) фиксационная амнезия
7. Для деменции при БА с ранним началом характерно:
а) речевые стеореотипии
б) нарушение критики
в) криптомнезии
г) «неврологизация» очаговых корковых синдромов
8. При сенильной деменции альцгеймеровского типа на стадии легкого
слабоумия обнаруживается:
а) эйфория
б) аграфия
в) заострение черт характера
г) эписиндром
9. Агнозия наиболее характерна для:
32
а) деменции при болезни Пика
б) сосудистой деменции
в) деменции при нормотензивной гипертензии
г) деменции при БА
10. Для деменции при БА с ранним началом характерны КТ-, МРТ-признаки:
а) лейкоараиозис
б) сохранение в норме линейных индексов желудочков
в) увеличение линейных индексов желудочков
г) все вышеперечисленное
11. При ЭЭГ-диагностике в случае сенильной деменции альцгеймеровского
типа определяется:
а) переход медленно-волновой активности из центральных областей в
теменные и
лобные
б) переход медленно-волновой активности из центральных областей в
теменные и
затылочные
в) полное выпадение высоко- и средне- частотного компонентов αритма
г) пик δ-ритма в лобно-центральных областях
12. Какой из препаратов относят к группе ингибиторов АХЭ:
а) церебролизин
б) селегилин
в) реминил
г) акатинол мемантин
13. Акатинол мемантин оказывает действие:
а) нейропротективное
б) холинергическое
в) антиоксидантное
г) глутаматергическое
14. Церебролизин это:
а) ингибитор АХЭ
б) холиномиметик центрального действия
в) ингибитор МАО-Б
г) нейропротектор
33
Список литературы.
Основная литература:
1.Коркина М.В. Психиатрия, М:. Медпрессс, 2006
2.Иванец Н.Н. Психиатрия и наркология М.: ГЭОТАР, 2006
3.Психиатрия и наркология: учебник, -М., 2006
4.Шадрина И.В. Сборник ситуационных задач по психиатрии. – Челябинск,
2006
5.Психиатрия: учебник для ВУЗов, Н.М. Жариков, Ю.Г.Тюльпин -2-е
издание, переработанное и дополненное, - М., МИА, 2009г.
6.Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера – М.: Пульс, 2007г.
7. Левин О.С. Диагностика и лечении деменции в клинической практике – 3-е
издание, М.: «МЕДпресс-информ», 2012г.
Дополнительная литература:
1. Руководство по психиатрии , Т.1/ А.С. Тиганова, Б.м., 1999. -712 с.: ил
2. Руководство по психиатрии , Т.2/ А.С. Тиганова, Б.м., 1999. -712 с.: ил
3. Андрусенко М.П. Возрастные аспекты терапии поздних депрессий
(клинико-терапевтические закономерности) : Автореферат дис.д-ра мед.
наук: 14.00.18/ М.П.Андрусенко. -М., 2004. -40 c.. -Библиогр.: с. 38 - 40.
4. Клинические разборы в психиатрической практике/ Под ред. А.Г.Гофмана.
-М.: МЕДпресс-информ, 2006. -704 с
5. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия и наркология: уч., - М., 2009
6. Психические расстройства. Диагностика и терапия в общемедицинской
практике. - М., 2007
7. Цыганков Б.Д. Психиатрия. - М., 2009, 2011
8. Обухов С.Г. Психитария: уч.пособие. -М., 2007
9. Консультант врача. Психиатрия: полная электронная версия нац.рук.
«Психиатрия».- М., ГЭОТАР-Медиа, 2009
10. Шадрина И.В. Шизофрения: учебно-метод.пособие - Челябинск:
ЧелГМА, 2006 локальная вычислительная сеть
11. Диагностика потребления алкоголя и ассоциированных заболеваний в
системе первичной медико-санитарной помощи: учеб.пособие. - Челябинск:
ЧелГМА, 2009 локальная вычислительная сеть
12. Умрихин В.В. Введение в историю психологию. – М.: УМК
«Психология», 2007 CD-ROM
34
13.Психиатрия: учебник для ВУЗов, Б.Д. Цыганков, С.А. Овсянников, -2-е
издание, переработанное и дополненное, - М., ГЭОТАР-Медиа, 2009г.
14.Психические расстройства. Диагностика и терапия в общемедицинской
практике. – под ред. Ю.А.Александровского, М., ГЭОТАР-Медиа, 2007г.
15.Клиническая психиатрия – А.В.Снежневский, М., Медицина, 2004г.
16.Гаврилова С.И. Концепция мягкого когнитивного снижения//В кН.
Болезнь Альцгеймера и старение. Материалы III Рос.конф..под ред.
С.И.Гавриловой – М.: Пульс, 2003г., С. 9-20.
17.Жариков Г.А., Гаврилова С.И. Экселон (ривастигмин) в лечении болезни
Альцгеймера (часть 2) //Психиатрия и психофармакотерапия. 2003 г. №1, С.
25-27.
18.Колыхалов И.В., Калын Я.Б., Селезнева Н.Д., Гаврилова С.И. Сероквель в
лечении психотических и поведенческих симптомов болезни Альцгеймера//
Психиатрия и психофармакотерапия. 2002 г. №6, С. 218-222.
19. Рощина И.Ф., Гаврилова С.И., Жариков Г.А. и др. Оценка эффективности
терапии акатинолом мемантином больных с болезнью Альцгеймера по
результатам нейропсихологического исследования// Психиатрия и
психофармакотерапия. 2002 г. №6, С. 230-231
Приложение 1
35
Минимальная оценка психического состояния
(MMSE) (Folstein М. F. et al., 1975)
КОГНИТИВНАЯ СФЕРА Диапазон Результ
оценок ат
(баллы) (баллы)
0–5
1. Ориентировка во времени:
Назовите (год, время года, число,
день недели, месяц)
0–5
2. Ориентировка в месте:
Где мы находимся? (страна,
область, город, клиника, этаж)
3. Восприятие:
0–3
Повторение трёх слов: яблоко,
стол, монета
0–5
4. Концентрация внимания и
счет:
Серийный счет («от 100 отнять 7»)
—пять раз либо:
Произнесите слово «земля»
наоборот
0–3
5. Память:
Припомните 3 слова (см. п.З)
6. Речевые функции:
а) Называние предметов (ручка,
0–2
часы)
0–1
б) Повторение сложного
предложения: «Никаких если, и
0–3
или но»
в) в) 3-этапная команда: «Возьмите
0–1
правой рукой лист бумаги,
0–1
сложите его вдвое и положите на
0–1
стол»
г) Прочтите и выполните:
«Закройте глаза»
д) Напишите предложение
е) Срисуйте рисунок *
0 – 30
Общий балл
* — см. инструкцию по тестированию
MMSE — инструкция по тестированию
1. Ориентировка во времени.
Попросите больного полностью назвать год, время года, дату, день
недели, месяц. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно
и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать
36
дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут
быть следующие: если больной называет только число, спрашивают «Какого
месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?». Каждая ошибка или
отсутствие ответа снижают оценку на 1 балл.
2. Ориентировка в месте.
Задается вопрос: «Где мы находимся?» Если больной отвечает не
полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать
страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование,
этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.
3. Восприятие.
Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить 3 слова:
яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально
разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слов
больным оценивается в 1 балл для каждого из слов. Следует предъявлять
слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно
их повторил (максимально до 5 раз), однако оценивается в баллах лишь
первое повторение.
4. Концентрация внимания.
Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти
вычитаний (до результата «65»). Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.
Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести
слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.
Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез», ставится 4 балла;
если «ялмзе» — 3 балла и т. д.
5. Память.
Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п.З.
Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.
6. Речевые функции.
а) Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично — часы.
Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.
б) Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом
отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.
в) Устно дается команда, которая предусматривает последовательное
совершение 3 действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.
г) Дается письменная инструкция (например, «Закройте глаза»); больного
просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана
достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.
д) Больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически
законченное предложение. Предложение должно содержать подлежащее и
сказуемое, а также должно иметь смысл. При этом правильность
грамматики и пунктуации не оценивается.
е) Больному дается образец (два перекрещенных пятиугольника с равными
углами и сторонами примерно 2,5 см), который он должен перерисовать
на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают
37
пространственные искажения или линии не соединены, выполнение
команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения
фигур, обусловленные тремором.
MMSE — Интерпретация результатов
Выполнение теста оценивается по сумме результатов по каждому из
пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что
соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше
результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным
разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее
значение:
28 – 30 баллов — нет нарушений когнитивных функций
24 –27 баллов — легкие (преддементные) когнитивные нарушения
19 – 23 балла — деменция легкой степени выраженности
11 – 18 баллов — деменция умеренной степени выраженности
0 – 10 баллов — тяжелая деменция
Приложение 2
38
Шкала общего ухудшения когнитивных функций при болезни
Альцгеймера (Reisberg В.
et al., 1982)
Оценка (стадия)
Клиническая характеристика
тяжести
деменции
1. Норма
От отсутствие нарушений
2.
Су
объективно
отмечаемая
Физиологичес забывчивость
кое старение
3. Мягкое
Зат затруднения в работе, в речи и
ухудшение
ориентировке
в
малознакомой
памяти
местности, заметные близким; легкие
нарушения памяти, выявляющиеся
при обследовании
4. Мягкая БА На нарушение возможности
самостоятельно путешествовать,
считать, запоминать текущие
события, выполнять более сложные
виды работы и повседневной
деятельности
5. Умеренная БАНе необходимость в помощи при
выборе одежды и других видах
повседневной деятельности,
дезориентировка во времени и месте,
нарушение воспроизведения имен
внуков, друзей
6. Умеренно- Нн нуждается в руководстве и помощи
тяжелая БА
во время еды и гигиенических
процедур, в туалете (возможно
недержание); дезориентировка во
времени, месте и, возможно, в
собственной личности
7. Тяжелая БА Тя тяжелое нарушение (утрата) речи,
недержание и обездвиженность
39
Приложение 3
40
Модифицированная оценка ишемии ( MIS) (Hachinski V.С., 1978)
Указание: Обвести кружком нужный вариант ответа при наличии
признака
41
Признак
Оцен Прису Бал
ка
тл
ствует
(а) Быстрое наступление, например, (2) да нет —
быстрое наступление, которому
возможно предшествовало
постепенное развитие изменений
(б) Постепенное ухудшение,
(1) да нет —
например,
снижение познавательной
способности, независимо от
наступления заболевания,
продолжавшееся в течение
нескольких дней или недель,
после чего процесс вышел на
плато
(в) Соматические жалобы,
(1) да нет —
например, головная боль, шум в
ушах, боль в груди, недомогание
(г) Эмоциональная несдержанность, (1) да нет —
например, периодические
сильные проявления эмоций,
таких как плачь
(д) Гипертоническая болезнь в
(1) да нет —
анамнезе, например,
артериальное давление на уровне
150/95 в течение шести месяцев
(е) Инсульт в анамнезе, например,
да нет —
гемипарез, афазия
(ж) Очаговые неврологические
(2) да нет —
симптомы, например,
преходящее головокружение,
диплопия длительностью
несколько часов, припадки
(з) (з) Очаговые неврологические (2) да нет —
признаки, например, ригидность,
неравный глубокий сухожильный
рефлекс,
нистагм,
слабая
подвижность зрачка
ИТОГО БАЛЛОВ
Обведите кружком ответ «да» или «нет»
Оценка MIS: 5 баллов или выше – наличие ишемии.
42