ШИЗОФРЕНИЯ И УБИЙСТВА

ШИЗОФРЕНИЯ И УБИЙСТВА. МНОГООСЕВОЙ АНАЛИЗ ВЗАИМОСВЯЗИ.
Кондратьев
Ф.В.
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского.
Москва, Россия
Шизофрения - самае полиморфное по феноменологии и патокинезу психическое заболевание.
При ней психические расстройства могут быть выражены от состояний помраченного сознания
до проявлений легкой постпроцессуальной акцентуации на уровне практического здоровья;
она может протекать непрерывно-злокачественно и одноп- риступно и с едва заметной
прогредиентностью. МКБ-10 F20 дает далеко не полное перечисление вариабельности
шизофрении по ста- тике и динамике, поскольку и степень глубины психического пора- жения
при шизофрении и типы динамичности болезненного процесса характеризуются
континуальностью перехода внутри проотивополож- ных позиций. Важен факт, что при каждом
из многочисленных клини- ческих вариантов, на каждом этапе процесса больными
шизофренией совершаются убийства (автор знает случай, когда больной длитель- ное время
находящийся в кататоническом ступоре неожиданно нанес смертельные повреждение другому
больному и после такого двига- тельного импульса вновь застыл в прежней позе).
Психологически непонятные, нередко явно нелепые с многочис- ленными жертвами
агрессивные действия больных шизофренией легли в основу представлений об особой
кримикогенности этого заболева- ния (это представление закрепилось и в общественном
мнении, что усугубляет негетивное отношение к больным шизофренией).
Вместе с тем, это
представление явно ошибочное. Критикуя распространенные представления о фатальной
криминогенности пси- хически больных американский тюремный психиатр J.G. Wilson
(1939) справедливо писал, что она лежит не в психозе самом по себе: "В противном случае, подчеркивал он, - следовало бы ожи- дать, что все параноики и шизофреники обнаруживают
криминальные наклонности, в то время как упомянутые субекты нередко ведут об- раз жизни
святых, а не грешников". Факты свидетельствуют: какие бы синдромы в рамках шизофрении
не рассматривались, при них действительно совершаются убийства, но при этом - число
больных с этими же синдромами, не совершив- ших агрессивнх действий, на порядки больше,
чем число совершив- ших (они составляют от сотых процента до 1-3%) . Это относится даже к
так называемым психопатоподобным синдромам, считающимся наиболее "криминогенными".
Действительно, судебные психиатры ча- ще всего в своей практике встречаются с
подэкспертными именно с этим синдромом. Вместе с тем этот синдром является самым распространенным в абсолютных показателях, поскольку он наблюдается на начальных этапах
шизофрении, при ее вялом течении, при ремис- сиях. И больных с этим синдромом (если
говорить о клиническом подобии психопатии, а не о социально деформированных личностях),
не совершивших убийства, также больше, чем совершивших.
Убедительны
эпидемиологические данные свидетельствуют, что частота случаев совершаемых больными
шизофренией убийств больше коррелируют не с психопатологическими особенностями, а с
такими внеклиническими факторами как пол, возраст, образование, трудо- вая квалификация,
социальная адаптированность, характер психоло- гического окружения и, главное, - социальноличностные особен- ности больного.
Именно поэтому анализ причин совершаемых
больными шизофре- нией убийств на ряду с психопатологической осью должен включать и
параклиические. Почти двадцать лет нами накапливаются материа- лы, которые анализируются
в плане концепции единства личности и деятельности. Применительно к психически больным
была представ- лена система "Синдром - личность -ситуация", которая позволяла понять их
конкретное социальное поведение. Именно в этом систем- ном единстве реализуется и
правопослушное и общественно опасное поведение. Эта концепция является позволяет в
динамике прослежи- вать взаимосвязи осей психопатологии, личностных свойств и вари- аций
ситуаций действия.
Все отмеченные синдромальные состояния (за исключением, естественно, расстройств сознания) в той или иной мере сопряжены с личностной и
ситуационной осью. Как ось психопатологии, так и внеклинические оси характеризуются
"континуальностью" степени их значимости (или выраженности). Так, личностным
особенностям мо- гут быть присущи качества в диапазоне от явно доминирующих антисоциальных установок, допускающих целенапраленное убийство, до полного непринятия
каких-либо противоправных действий; от неспо- собности к действиям, направленным на
убийство, до стеничной ак- тивности к ее реализации. Ситуации действия (бездействия) также
имеют вариабельность от провоцирующих совершение убийства до нейтральных и явно
препятствующих агрессивным проявлениям. При этом фактор "ситуация" целесообразно
рассматривать в двух пла- нах: как конкретная ситуация, имевшая место непосредственно в
период совершения убийства и как ситуация жизни больного, в ко- торой могут накапливаться,
формироваться и приводить к соверше- нию убийства личностно значимые проблемы
больного. Последний план имеет прямое отношение к вопросам социального функциониро-
вания и качества жизни больных шизофренией.
Характер взаимосвязи факторов,
расположенных на каждой оси, весьма опосредованный. Не может не обращать на себя
внимание факт обратной значимости между уровнем поражения (синдромом) и частотой
убийств: убийства при таких тяжелых состояниях как па- рафренное или исход в глубокий
дефект встречаются несравненно реже, чем при психопатоподобном или более легких
постпсихотичес- ких состояниях. Этот "парадокс" объясним только при учете значимости
других осей. Так больные с психопатоподобыми синдромами, не говоря уже о более легких
постпсихотических ссостояниях, в основном экстра- муральные, они находятся в реалии жизни
со всеми негативными влияниями, начиная от восприятия антисоциальных тенденций доминирующих в менталитета криминальной среды, кончая экзогениями (алкоголизм и
наркомания). Совершаемые ими убийства носят ко- рыстный характер, преступления нередко
групповые, и действия больных практически не отличаются от поступков членов преступной
группы. То же можно сказать и о случаях убийств, совершенных во время алкогольных
эксцессов. Другой, но несомненно сопряженнный вопрос в том, как больные приходят к
корыстной мотивации убийств или оказываются в этих криминальных группах. Здесь
прослеживают- ся разные пути. Это может быть социальный дрейф вниз, непосредс- твеено
связанный с потерей прежних адаптационных возможностей из-за процессуальных
расстройств. Это может быть процессуально приобретенная эмоциональная тупость,
социально приобретенная нравственная извращенность, а может быть и сохранность с преморбидного периода характерологическая жестокость и аморальность.
Каждый синдром имеет
свои предпосылки к риску совершения больными убийства и свои взаимосочетания с
личностной и ситуаци- онной осями. Нормативность социального поведения предопределяет- ся
возможностью адекватного понимания роли и позиции своего "Я" в конкретной ситуации
действия и возможностью организовать и ре- ализовать свое поведение, согласно
сложившимися социально-лич- ностными, нравственными ориентациями. Психопатологические
факто- ры синдромальной оси могут блокировать, извратить или ограничить эти составляющие
нормативного поведения.
Снижение значимости этой роли по мере снижения уровня психопатологиии
соответственно поднимает значимость факто- ров, лежащих на
личностной и ситуационных осях. Однако последние оси имеют свои особенности
сопряженности, особенно при все же сохраняющейся действии факторов
психопатологической оси. Иссле- дование всех этих констилляций представляется
продуктивным для индивидуализированного определения факторов риска совершения
первичных убийств и для профилактики повторых. В целом это долж- но рассматриваться в
рамках судебно-психиатрического аспекта функционального диагноза
будущее
индивидуальность При острых аффективно-бредовых состояниях у больных практи- чески
теряется связь с реальным миром, восприятие окружающего насыщено бредовофантастическими переживаниями, сопровождаясь аффектом ужаса. По отдельным выкрикам
и жестам больных можно предполагать, что они нахоятся в какой-то психопатологически
воспринимаемой ситуации с витальной угрозой со стороны нападаю- щих на них лиц.
Жертвами в таких случаях оказывались лица, нахо- дящиеся рядом с больным. Обычно это
родственники, обеспокоенные развитием необычного состоятия у своего близкого. Больным
эти лица воспринимаются не как реальные люди, а как какие-то чудови- ща, неодушевленные
существа, представляющие непосредственную опасность для больного. Возможность какоголибо участия личност- ного или ситуационного фактора здесь полностью заблокирована на весь
период остроты психотического состояния, фактически это безличностные и
внеситуационные действия убийства. острые мавзолей го характеа причинно-следствен- но ее
осмыслить и организовать свои действия согласно реально- сти - всегда существует риск
расстройства произвольности (свовбоды) социального поведения, определяемого И в этих
случаях всегда существует риск агрессиных действий больных шизоф- ренией
Менее
глубокого уровня расстройства - галлюцинаторно-пара- ноидные и паранийяльные с
персекуторной фабулой (включая ипоход- рическуюю фабулу и идеями ревности), отражая
извращеное понима- ние роли и позиции своего "Я" в системе социальных связей, чаще
сопряжены с риском агрессивных действий. Но здесь начинает выри- совываться роль личности.
Если в одних случаях можно проследить как больные ищут некриминальные способы ухода от
ситуации, кото- рая ими воспринимается как угрожающая, то в других случаях боль- ные
"сознательно" идут на убийство, понимая, что совершают уго- ловно наказуемое деяние больным разрабатывается план убийства, целенаправленно проводится ряд действий,
предпринимаются тща- тельные попытки скрыть следы содеянного и отвести от себя обвинение. Отмеченное различие социального поведения определяется в первую очередь
особенностями личности, характеризующими ее мо- рально-нравственную ориентированность,
степенью правопослушнос- ти. Вместе с тем убийства бредовых больных шизофренией могут
ис- ходить и субъективно высоко нравстенных позиций. Но при этом не- изменно
психопатологически извроащено понимание роли своего "Я" в ситуации действия. Убиства с
целью достижения справедливости, интересов общества не такая уже редкость.
Чем менее
выражен психопатологический фактор, тем большую причинную роль играл именно
личностный.
паранойяльные с гомоцидными идеями
парафренные с идеями величия и
вседозволенности депрессивные состояния
маниакальные
"дефекта с формальнорационалистическими пониманием
эксплозивные варианты ппп
Убийства, совершаемые
больными шизофренией, наблюдаются и без устойчивого болезненно извращенного понимания
роли и позиции своего "Я" в системе социальных связей. Однако в конфликтных си- туациях,
вызывающих аффективное напряжение это расстройство рез- ко актуализируется и,
проецируясь на лиц непосредственно задейс- твованных в конфликтную ситуацию, становится
ведущей причиной агрессивных действий.
Роль реальных ситуационных обстоятельств у
причинах совер- шаемых больными убийствами возрастает при снижение уровня продуктивной психопатологии (состяния ремиссий). Если такие больные в известной мере
адаптированы к стереотипным ситуациям повседневной жизни, то проявления психопатологии, относимые к э??????????тому интегралу, становятся сразу же очевидными при
нарушении жизненного стереотипа. Неспособность к оперативному осмысливанию новой
ситуации, невозможность ак- туализировать и использовать прежние навыки приводят к
несостоятельности и в поведенческих реакциях на ситуацию: действия начинаются в
неправильной последовательности, в несо- размерном объеме и неадекватны по существу.
Совершенные убийства непосредственно не исходят от стационарно имеющейся
психопатологии и не сопряжены с социально-личностными особен- ностями. Они неожиданны
и чужды самому больному или же объясня- ются формально-рационалистическими доводами
(убийство матери при с мерти отца - "она без него не проживет, будет только стра- дать"). Не
будь конфликтной ситуации, предъявившей чрезмерные для имеющегося уровня стационарной
психопатологии требований - не было бы и убийства.
с расстройствами сексульного
влечения
Сказанное нисколько не отрицает - трудная ситуация Вирщ рац Имеется
достаточное много указаний на возможность у больных шизофренией самоконтроля поведения
даже в состояниях "психотического хаоса". С другой стороны, ряд Особое место в
фнкциональном диагнозе должно придаваться анализу 2 фактора "личность". 0
Представление о больном шизофрении как об аутисте, безучастном к внешней жизни все более
уходит в прошлое. В отличии от органических психозов, при изучении шизофрении
выявляется "ничейная земля", которой "владеют" как психиатрия, так и психология (Wyrsch J.,
1960), т.е. психопатологический подход не исключает психологического (в широком смысле
слова, включая и социальные конфликты) в понимании психического состояния больных
шизофренией. По мнению J.Wyrsch, "о том, что при шизофрении в отличии от невроза
психическая реактивность не играет никакой роли, думали лишь те, кто считал шизофрению
соматическим заболеванием, а это было далеко не всегда и не везде". ВКЛЮчение в структуру
сатанизма и иегов Для судебной психиатрии определение КЖ как "восприятие
человеком своей жизни" имеет наиболее существенное значение, хотя это восприятие сугубо
субъективное. Оно фактически не зависит от реального положения как собственно КЖ, так и
СФ. Последнее может быть оценено объективно, если рассматривать такие показатели как
постоянство трудовой деятельности, род занятий, финансовое положение, характер и
объем социальных контактов и межличностных связей и др., те есть уровень адаптации в
целом. Эти показатели 2оппозицонная напряженость