Фамилия, имя, отчество (ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ, одна буква – в

Это ВЫ оставляете себе!
Лист информированного согласия
Я ИНФОРМИРОВАН(а), что
Государственное учреждение Медико-генетический научный центр Российской Академии медицинских наук
при поддержке Российского гуманитарного научного фонда и Российского фонда фундаментальных исследований
ПРОВОДИТ ИЗУЧЕНИЕ СВЯЗИ МЕЖДУ ФАМИЛИЯМИ И ГЕНОФОНДОМ.
ЗАДАЧИ научного исследования:
1) ПРОСЛЕДИТЬ ПРОИСХОЖДЕНИЕ ФАМИЛИЙ
2) ВЫЯВИТЬ, НАСКОЛЬКО ГЕНЕТИЧЕСКИ РОДСТВЕННЫ «ОДНОФАМИЛЬЦЫ».
РЕШЕНИЕ ЭТИХ ВОПРОСОВ ПОЗВОЛИТ:
МНЕ –
ОПРЕДЕЛИТЬ, КТО ИЗ МОИХ ОДНОФАМИЛЬЦЕВ МНЕ НА САМОМ ДЕЛЕ – РОДСТВЕННИК, и
УЗНАТЬ, ГДЕ ЖИВУТ МОИ «ГЕНЕТИЧЕСКИЕ РОДСТВЕННИКИ» ПО ОТЦОВСКОЙ ЛИНИИ;
А УЧЕНЫМ - ЛУЧШЕ ПОНЯТЬ ИСТОРИЮ ГЕНОФОНДА НАРОДОВ РОССИИ.
ОБЩАЯ ЦЕЛЬ научного проекта:
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ ТОГО, ОТКУДА ПРИШЛИ И ГДЕ ЖИЛИ НАШИ ПРЕДКИ.
Мои гены помогут создать «генетический портрет» моего народа.
Я узнаю новое о своей родословной, родословной своего народа и родословной человечества.
Для участия в Проекте мне предложили сдать для анализа ДНК:
или образец крови (это позволит изучить намного больше моих генов),
или образец мазка с внутренней стороны щеки (гены по отцовской линии: гаплогруппа и микросателлитные маркеры Y хромосомы);
а также ответить на ряд вопросов о моих родителях и предках.
Я получу свои личные результаты в виде сертификата и информации о расселении моих
«генетических родственников» по мужской линии.
Для этого я получил лист информированного согласия с моим личным кодом и адресами: www.genofond.ru
115478, Москва, Москворечье, 1, МГНЦ РАМН, лаб. популяционной генетики человека, Е.В. Балановской.
Результаты анализа ДНК полностью анонимны и предоставляются только мне или моим доверенным лицам: по предъявлению моего личного кода.
Я понимаю, что участие в данном исследовании добровольное. В любой момент я могу изъять мой образец ДНК из исследования.
Я прочитал(а) этот документ, понял(а) его
и даю свое согласие на участие в обследовании, на хранение ДНК (в анонимной форме),
на использование данных о моей ДНК и фамилии при анализе однофамильцев и
генофонда моего народа (без указания моего имени и адреса), на хранение и обработку моих
персональных данных в компьютерных базах данных (в анонимной форме) .
Я понимаю и соглашаюсь, что образец моей ДНК может быть использован в дальнейших научных
исследованиях: связи генофонда и фамилий, изучении структуры генофонда, других популяционногенетических и медико-генетических исследованиях. При этом будет соблюдаться полная анонимность
результатов. При публикации результатов могут быть указаны только фамилия, регион проживания и
результат ДНК анализа - без указания имени, отчества, адресов для гарантии анонимности информации.
Фамилия, имя, отчество (ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ, одна буква – в одной клеточке)
Адрес электронной почты
Я РАЗРЕШАЮ
СООБЩАТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ДНК АНАЛИЗА С
УКАЗАНИЕМ МОЕГО ИМЕНИ И АДРЕСА
КООРДИНАТОРУ МОЕЙ ГРУППЫ ОДНОФАМИЛЬЦЕВ
ЛЮБЫМ МОИМ ОДНОФАМИЛЬЦАМ
НАПИСАТЬ:
«ДА» или «НЕТ»
ЛИЧНЫЙ КОД ОБРАЗЦА
мы сообщим его Вам по
электронной почте
ВСЕМ ПОСЕТИТЕЛЯМ САЙТА
Личная подпись ______________________________
Дата_____________________________