РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ • Классификация

РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Классификация
Этиология
Возможная профилактика реакций гиперчувствительности
Лечение тяжелых немедленных реакций
Классификация
Иногда говорят: мы не знаем, что такое анафилактоиды, никогда не видели их, и причем здесь материал мембраны или
способ стерилизации? И верно! Сидя в кабинете, реакцию гиперчувствительности не увидишь. Да и находясь в диализном
зале её можно распознать только при внимательном отношении к больному. Тому, кто не видел анафилактоид или реакцию
гиперчувствительности, мы скажем: эти реакции у ваших больных, конечно же были, вы их просто не заметили. Или
заметили, но дали им какое-либо несуразное объяснение. Чаще всего анафилактоиды объясняют реакцией на гепарин.
Чушь! По времени анафилактоиды действительно совпадают с введением первой дозы гепарина. Но, как говорили древние
римляне, после того не означает вследствие того. Аллергические реакции на гепарин, особенно просроченный, бывают, но
проявляются они обыкновенной крапивницей. Реакции же гиперчувствительности, в частности анафилактоиды, проявляются
весьма разнообразно. Для контроля введите как-нибудь больному внутривенно 0,5 мл гепарина и посмотрите, будет ли
реакция. Почти гарантирую: никаких ощущений не будет. А вот сразу после подключения венозной кровяной линии к
фистульной игле и начале циркуляции дурнота возникает нередко.
Действительно, в практике гемодиализа реакции гиперчувствительности встречаются довольно часто. Почаще спрашивайте
больных, нет ли у них каких-либо необычных ощущений в ходе гемодиализа - и в начале, и в середине, и в конце.
Реакции гиперчувствительности классифицируют по времени наступления от начала гемодиализа. Легкие реакции, которые
наступают через несколько минут, называют анафилактоидами (рис. 12-1).
Рис. 12-1. Механизм анафилактоидной реакции
Реакции гиперчувствительности чаще подразделяют по степени тяжести (табл. 12-1).
Таблица 12-1. Общая клиническая классификация реакций гиперчувствительности
Степень
Кожные проявления Желудочно-кишечные Респира-торные
cимптомы
cимптомы
I, легкая
Зуд
Крапивница
Покраснение лица
Металлический вкус
Отек
II, умеренная
Сильный зуд и
Тошнота
Одышка
т.п.
Шумное дыхание
III, тяжелая
Сердечно-сосудистые
симптомы
-
Тахикардия
(+ 20 в мин.)
Снижение давления
(>20 мм рт. ст.)
Шок
Нестерпимый зуд
Рвота
Бронхоспазм
Крапивница
Диарея
Цианоз
Ощущение жжения кожи
Отек гортани
и
т.п.
IV, сублеталь-ная и
Нестерпимый зуд
Рвота
Остановка дыхания
Остановка сердца
летальная
Крапивница
Диарея
Ощущение жжения кожи
и
т.п.
Если в начале гемодиализа никакой реакции не было, все равно будьте бдительны. Реакция гиперчувствительности может
наступить в любое время, даже на 3-м и 4-м часу гемодиализа.
Особенно опасны внезапные коллапсы с потерей сознания и профузным потом, возникающие очень неожиданно, когда
совершенно ясно, что у больного еще имеется существенный избыток жидкости. При снижении давления вследствие
избыточной скорости ультрафильтрации или при перекачке ниже "сухого" веса больной, как правило, успевает пожаловаться
и просит измерить артериальное давление. Но при коллапсе вследствие гиперчувствительности начало этой реакции
заметить непросто, почти невозможно. Приходится сразу принимать решительные меры.
Этиология
Гиперчувствительность к окиси этилена (IgE-антитела к протеинам, поврежденным ЕТО);
Мембрана AN69 (чрезмерная активация брадикинина);
Ингибиторы АСЕ (снижение деградации брадикинина);
Реюз (аллергия на химикаты реюза);
Бактериальная контаминация диализата (эндотоксин и его фрагменты);
Ацетат (?);
Неизвестные пока причины.
Итак, на 1-м месте среди причин гиперчувствительности - окись этилена. D. Ambrosio (1997) убедительно показал, что у
гемодиализных больных с анафилактоидными реакциями в 70% случаев наблюдаются специфические антитела к окиси
этилена, в то время как у недиализной контрольной группы их не было вовсе (рис. 12-2).
Рис. 12-2. Частота выявления специфических антител к окиси этилена.
Возможная профилактика реакций гиперчувствительности
Хорошо промойте гемодиализатор, не жалея физиологического раствора, при одновременной циркуляции диализата, причем
первые поллитра физиологического раствора прокачайте на слив (рис. 12-3).
Рис. 12-3. Первый этап подготовки диализатора.
Вторые поллитра физиологического раствора используйте для его рециркуляции со скоростью 300 мл/мин в течение 15 мин.
Во время рециркуляции физиологического раствора диализат ни в коем случае не отключайте. Более того, установите во
время рециркуляции ультрафильтрацию 400-800 мл/мин дабы промыть физиологическим раствором всю толщу мембраны
(рис.12-4).
Рис. 12-4. Рециркуляция - второй этап подготовки диализатора.
Хорошо бы непосредственно перед подключением пропустить через гемодиализатор 500 мл свежего физиологического
раствора на слив (рис.12-5).
Рис. 12-5. Окончательная отмывка мембраны диализатора.
Если вы замешкались с началом гемодиализа и физиологический раствор стоит в диализаторе более 10 мин, вновь перед
подключением пропустите на слив еще одну бутылку физиологического раствора.
Еще реакции гиперчувствительности делят на специфические и неспецифические. Разница между ними проста:
специфическими реакциями называют те, при которых аллерген известен, а неспецифическими - при которых он не
известен. В практической работе рекомендуют действовать методом исключения. Но для этого надо, чтобы у врача был хоть
какой-то минимальный выбор: два типа мембраны, два способа стерилизации.
Рассмотрите вопрос об отмене ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента;
Если в качестве причины реакции подозревается мембрана AN69, перейдите на другую мембрану;
Если вы подозреваете, что причина реакции - окись этилена, примените диализаторы паровой или радиационной
стерилизации. Кстати, многих пугает словосочетание "радиационная стерилизация". Напрасно! Это не корпускулярное, а
волновое гамма-излучение, экологически чистое и не вызывающее остаточной радиации;
Проверьте уровень эндотоксина в воде, которую вы используете для реюза;
Если в качестве причины реакции исключены окись этилена и мембрана AN69, перейдите с ацетатного на бикарбонатный
диализ.
Лечение тяжелых немедленных реакций
Остановите диализ;
Кровь не возвращать;
Введите внутривенно физиологический раствор;
В тяжелых случаях вводят норадреналин подкожно или внутримышечно в концентрации 1:1000 (0,3-0,5 мл);
Антигистаминные препараты;
Стероиды: при длительной анафилаксии можно назначить внутримышечно 100 мг гидрокортизона;
При бронхоспазме показана ингаляция -агонистов;
Так как риск поздней фазы реакции немалый, больного несколько часов наблюдают в палате;
При необходимости подключают вспомогательное дыхание.
Следует выяснить причину анафилаксии, хотя бы методом исключения. Если подозревается ЕТО, используют диализаторы с
гамма-стерилизацией, если мембрана AN69 - переходят на диализатор с другой мембраной и т.п.
По нашему опыту, тщательная промывка мембраны физиологическим раствором с рециркуляцией в течение 15 мин и
небольшой ультрафильтрацией и перфузия 500 мл свежего физиологического раствора непосредственно перед
подключением, если не снимают полностью, то существенно уменьшают симптомы реакции гиперчувствительности.
Я вовсе не призываю читателя точно следовать описанному методу подготовки диализатора. Можете делать это по-своему.
Но принцип один: мембрана гемодиализатора должна быть качественно отмыта диализатом снаружи и физиологическим
раствором изнутри. И нигде не должно быть ни капельки воздуха, причем это обязательно всегда, а не только при
анафилактоидах.
Следует подчеркнуть, что не все анафилактоидные (подобные анафилаксии) реакции являются аллергическими по сути.
Шокоподобное состояние, сходное с анафилаксией, может быть следствием бактериального загрязнения диализата.
Использование бикарбонатного буфера и мембран хай-флакс увеличивает частоту пирогенных реакций и иногда септического шока. Анафилактические реакции надо дифференцировать с другими причинами интрадиализной гипотензии,
коих немало.
Дорогие коллеги! Чтобы не изобретать велосипед, умоляю Вас, прочтите инструкцию по приготовлению гемодиализатора.
Этот сакральный для любого специалиста по диализу документ всегда находится в ящике с диализаторами. Инструкция
плохому не учит. Её составили специалисты фирмы-производителя. А уж они-то знают, сколько отравы используется в
процессе изготовления полых волокон и гемодиализаторов. Следуйте советам фирмы-производителя - ведь они вовсе не
заинтересованы в том, чтобы у потребителя сложилось скверное впечатление об их продукции. Уверяю Вас, глицерин,
который Вы видите в первой бутылке для слива, - самая безобидная вещь. Гораздо опаснее химикаты, не имеющие ни вида,
ни запаха, и о которых нам никто и никогда не расскажет, прикрываясь технологическими секретами фирмы.
Казалось бы, пустяшное дело - подготовка диализатора. Но тот, кто постоянно находится в диализном зале и общается с
больными, сразу почувствует разницу: при отмытой мембране диализ идет хорошо!
Кто-нибудь скажет: дескать, отмывать диализатор из бутылок неудобно и негигиенично. И верно! Куда как лучше это делать,
имея специальный мешок с двумя резьбовыми люэровскими коннекторами. Да где их взять?
Но хочется сказать всем: не жалейте физиологического раствора на отмывку гемодиализатора! Кто сказал, что
гемодиализатор можно отмыть 400 мл физиологического раствора?
Теперь почитаем Дж. Догирдаса (Handbook of Dialysis. - 2nd ed. - P. 84) и узнаем, как надо отмывать гемодиализатор
классически:
"Промывка диализатора очень важна, так как может уменьшить частоту и тяжесть анафилактических реакций благодаря
вымыванию аллергенов (например, окиси этилена). Промывайте пространство крови гемодиализатора 2 л физиологического
раствора в течение 20 мин, во время которых диализат отмывает полые волокна снаружи со скоростью 500 мл/мин. После
того как гемодиализатор отмыт, его необходимо использовать в течение 5-10 мин. Если гемодиализатор, стерилизованный
окисью этилена, не используется в течение более длительного времени, резидуальная окись этилена вновь насытит
промывную жидкость. Если прошло более 10 мин между окончанием отмывки диализатора и началом гемодиализа,
гемодиализатор должен быть дополнительно промыт второй раз непосредственно перед подключением".
Обратите внимание! Для промывки диализатора рекомендуется 2 л физиологического раствора. Вот так, и только так!