Министерство здравоохранения Украины ГЗ «Луганский

Министерство здравоохранения Украины
ГЗ «Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра ортопедии и травматологии
Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Ивченко В. К.
Преподаватель: к. м. н., асс. Лубенец А. А.
История болезни
Больной: Крук Ирина Николаевна
Клинический диагноз
Основной: Закрытый несросшийся перелом правой лучевой кости в н/3 с
наличием деформированной металлоконструкции.
Сопутствующий: Аутоиммунный гипотиреоз.
Луганск – 2011
1
1. Паспортная часть
Ф. И. О.: Крук Наталья Николаевна
Возраст: 44 года (1967 г. р.)
Пол: женский
Домашний адрес: г. Красный Луч, Микрорайон 3, 158/41
Место работы и должность: ЦБС, филиал библиотеки №8, библиотекарь
Дата и время поступления в больницу: 29.11.11
Диагноз:
А) предварительный: Закрытый несросшийся перелом правой лучевой кости.
Б) клинический (основной): Закрытый несросшийся перелом правой лучевой
кости в н/3 с наличием деформированной металлоконструкции.
В) сопутствующие заболевания: Аутоиммунный гипотиреоз.
2. Жалобы больного
Поступила в плановом порядке с жалобами на ограниченную функцию в
правом лучезапястном суставе, отечность, снижение мышечной силы в правой
верхней конечности.
3. Анамнез настоящего заболевания
30.09.11. произошла бытовая травма. Возвращаясь домой, больная упала
через бетонную плиту на улице и повредила себе правую руку, после чего
обратилась в скорую медицинскую помощь, которая доставила ее в
травматологическое отделение ЦГБ г. Красный луч, где был поставлен диагноз:
Закрытый оскольчатый перелом н/3 правой лучевой кости со смещением.
Разрыв радиоульнарного сегмента. Ссадины правого предплечья.
05.10.11. была проведена операция: остеосинтез пластиной правой
лучевой кости.
22.11.11. был снят полимерный гипс.
После снятия гипса больная продолжала жаловаться на боль,
ограниченную функцию в правом лучезапястном суставе, отечность, снижение
мышечной силы в правой верхней конечности.
4. Анамнез жизни
Родилась в семье рабочих. Росла и развивалась нормально, в умственном,
физическом развитии не отставала от сверстников. На данный момент является
работником филиала библиотеки №8, библиотекарь.
1977 г. перенесла болезнь Боткина.
Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ангина.
Туберкулез, вирусный гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает.
Состоит на учете у эндокринолога с диагнозом Аутоиммуный гипотиреоз.
Аллергическая реакция на анальгин (отек). Вредные привычки отрицает.
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Замужем. Имеет дочь (17
лет).
2
5. Объективное исследование больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное,
кожные покровы обычной окраски, температуры и влажности. Сознание ясное,
выражение лица обычное. Поведение обычное, телосложение правильное,
конституция нормостеническая.
Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, наибольшее отложение
жира отмечается на передней брюшной стенке, отёков нет.
Доступные пальпации лимфатические узлы - (подчелюстные, шейные,
подмышечные, паховые, над- и подключичные, локтевые), не увеличены,
безболезненны.
Система дыхания
Носовое дыхание свободно.
Тип дыхания грудной.
ЧД = 16 в мин.
Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Цианоз
носогубного треугольника, параорбикулярный цианоз не выявлен. Экскурсия
грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы,
нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте
дыхания. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое
дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью
выслушивается ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия легких
Высота стояния верхушек легких
Спереди
На 3 см. выше ключицы
Сзади
на уровне остистого
отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига
Слева
Справа
6 см.
6 см.
Линия
Парастернальная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
Нижний край легких
Справа
Слева
5 межреберье
6 ребро
7 ребро
7 ребро
8 ребро
8 ребро
9 ребро
9 ребро
10 ребро
10 ребро
Остистый отросток 11-го Остистый отросток 11-го
грудного позвонка
грудного позвонка
3
Подвижность нижнего края легких
Вверх
Вниз
Линия
Слева
Справа
Слева
Справа
Средняя подмышечная
2 см.
2 см.
2 см.
2 см.
Задняя подмышечная
2 см.
2 см.
2 см.
2 см.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется
везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена. Патологические
дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система
В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической
пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный
толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной
линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области
сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено.
Пульс на a. radialis: 80 синхронный, ритмичный, удовлетворительного
наполнения.
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах
нормы.
Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные Частота сердечных
сокращений 80 в минуту.
Артериальное давление 90/60 мм рт ст.
Система пищеварения
При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает
участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение
передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом
Щеткина–Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический
звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по
Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги.
Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено.
При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении
4
почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание не
затруднено, безболезненно, 3–4 раза в сутки. Симптом «поколачивания»
отрицательный с обеих сторон. Вторичные половые признаки по женскому
типу.
Нервная система и эндокринная система
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. В контакт
вступает легко. Выражение лица приветливое. Глазные щели, зрачки
симметричны. Косоглазие, нистагм, менингиальные симптомы отсутствуют.
Щитовидная железа увеличена, безболезненна при пальпации.
Опорно-двигательная система
Осмотр
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела
симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной
клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз. Левая
верхняя конечность, нижние конечности без деформаций. Правая верхняя
конечность отечна, по тыльной поверхности в н/3 в области лучевой кости
определяется послеоперационный рубец длиной 10 см, без признаков
воспаления, безболезненный при пальпации. Пассивные движения болезненны.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов
нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением правого
лучезапястного.
Длина сегментов конечностей
Сегмент
Верхняя конечность
-плечо
-предплечье
Нижняя конечность
-бедро
-голень
Анатомическая (см)
Справа
Слева
34
Гипсовая повязка
34
28
46
44
46
44
Объем сегментов конечностей
Сегмент
Справа
Плечо,с/3
30
Предплечье, в/3
Гипсовая повязка
Бедро, с/3
59
Голень, в/3
37
Слева
30
28
59
37
Подвижность в суставах конечностей. Активные движения во всех группах
суставов в полном объеме, за исключением правого лучезапястного и локтевого
– гипсовая повязка.
5
Пассивные движения
Справа
Плечевой сустав: сгибание вперед
100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Локтевой сустав гипс. повязка
Лучезапястный гипс. повязка
Слева
Плечевой сустав: сгибание вперед
100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Локтевой сустав в полном
разгибании 180
сгибание 40
Лучезапястный разгибание 70
Тазобедренный сустав:
сгибание 110
разгибание 180
отведение 40
ротация прямой ноги в
тазобедренном суставе 40
ротация ноги согнутой в
тазобедренном суставе 80
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30
Тазобедренный сустав:
сгибание 110
разгибание 180
отведение 40
Коленный сустав
ротация прямой ноги в
в положении полного разгибания 180 тазобедренном суставе 40
сгибание 50
ротация ноги согнутой в
Голеностопный
тазобедренном суставе 80
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
Коленный сустав
супинация 30
пронация 20
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20
Позвоночник без патологических изменений.
Походка неизменена.
Status lokalis
6
Правая верхняя конечность отечна, по тыльной поверхности в н/3 в
области лучевой кости определяется послеоперационный рубец длиной 10 см,
без признаков воспаления, безболезненный при пальпации. Ограниченный
движения в правом лучезапястном суставе, снижение мышечной силы,
чувствительность не нарушена.
6. Предварительный диагноз
На основании:
- жалоб на ограниченную функцию в правом лучезапястном суставе,
отечность, снижение мышечной силы в правой верхней конечности;
- анамнеза настоящего заболевания: 30.09.11. произошла бытовая травма.
Возвращаясь домой, больная упала через бетонную плиту на улице и повредила
себе правую руку, после чего обратилась в скорую медицинскую помощь,
которая доставила ее в травматологическое отделение ЦГБ г. Красный луч, где
был поставлен диагноз: Закрытый оскольчатый перелом н/3 правой лучевой
кости со смещением. Разрыв радиоульнарного сегмента. Ссадины правого
предплечья.
05.10.11. была проведена операция: остеосинтез пластиной правой
лучевой кости.
22.11.11. был снят полимерный гипс.
После снятия гипса больная продолжала жаловаться на боль,
ограниченную функцию в правом лучезапястном суставе, отечность, снижение
мышечной силы в правой верхней конечности;
- объективного обследования: при осмотре ограниченная функция в
правом лучезапястном суставе, отечность, снижение мышечной силы в правой
верхней конечности, вынужденное положение верхней конечности, по тыльной
поверхности в н/3 в области лучевой кости определяется послеоперационный
рубец длиной 10 см, без признаков воспаления, безболезненный при пальпации.
Можно поставить предварительный диагноз:
Закрытый несросшийся перелом правой лучевой кости.
7. Дополнительные исследования
1.
Рентгенограмма н/3 правого предплечья в 2х проекциях
2.
Клинический анализ крови.
3.
Клинический анализ мочи.
4.
Анализ крови на сахар.
5.
Анализ крови на RW.
6.
Анализ кала на я/г.
7.
Определение группы крови и резус-фактора.
8.
Коагулограмма.
9.
Биохимический анализ крови.
10. Ревмопробы.
11. ЭКГ.
7
Рентгенограмма н/3 правого предплечья в 2х проекциях 2.12.11
На R-гр. н/3 правого предплечья в 2х проекциях определяется СПОметаллоостеосинтез в области оскольчатого перелома дистальной н/3 правой
лучевой кости.
Клин. анализ крови
Hb 120 г/л
Э 3,4*10/12л
ЦП 0,95
L 6,8*10/9л
п 3%
с 80%
э 1%
л 12%
м 4%
Заключение: в норме.
Клин. анализ мочи
Цвет- желт.
Прозр- слаб. мутн.
Уд. вес-1020
Белок нет
Эритроциты нет
Реакция – кислая
Заключение: в норме.
Биохимический анализ крови
Билирубин –10,2 ммоль/л
АЛТ -0,13
Калий – 4,8
Общий белок – 79
СОЭ – 3 мм/ч
Заключение: в норме.
Коагулограмма
Протромбиновый индекс 80%
Время рекальцификации 76 сек
Фибриноген 3,55 мл
Заключение: в норме.
Анализ крови на сифилис – отр.
Анализ кала на я/г – отр.
Анализ крови на сахар – 4,1 ммоль/л (норма)
8
ЭКГ
Дисметаболическая кардиомиопатия (на фоне гипотиреоза), СНО ФК І.
ЭОС отклонен влево.
Ревмопроба – отр.
8. Дифференциальная диагностика
Диф. диагностику необходимо провести с ложным суставом
Признак
Закрытый несросшийся Ложный сустав
перелом прав. луч.
кости с налич.
деформированной
металлоконстукции.
Деформация
Подвижность на
протяжении сегмента
Наличие на R-гр
деформиров. Пластины
Отечность места
болезни
Болезненность
Атрофия мышц
Болезненность пас.дв
-
+
+
+
-
+
-
+
+/+
+
-
Вывод: Закрытый несросшийся перелом правой лучевой кости в н/3 с
наличием деформированной металлоконструкции.
9. Окончательный диагноз:
На основании:
- предварительного диагноза: Закрытый несросшийся перелом правой
лучевой кости;
- данных дополнительного исследования:
Рентгенограмма н/3 правого предплечья в 2х проекциях 2.12.11
На R-гр. н/3 правого предплечья в 2х проекциях определяется СПОметаллоостеосинтез в области оскольчатого перелома дистальной н/3 правой
лучевой кости.
ЭКГ
Дисметаболическая кардиомиопатия (на фоне гипотиреоза), СНО ФК І.
ЭОС отклонен влево.
- дифференциальной диагностики;
Можно поставить окончательный диагноз:
9
Основной: Закрытый несросшийся перелом правой лучевой кости в н/3 с
наличием деформированной металлоконструкции.
Сопутствующий: Аутоиммунный гипотиреоз.
10. Лечение
Оперативное: Удаление пластины, реосинтез правой лучевой кости
пластиной LCP костным аутотрасплантатом (взятого из крыла подвздошной
кости).
Операция
Взятие костного трансплантата из крыла правой подвздошной кости
Хир. Ивченко Д. К.
Асс. Лубенец А. А.
Диагноз: Закрытый несросшийся перелом правой лучевой кости в н/3 с
наличием деформированной металлоконструкции.
Ход операции
Под внутривенной + регионарной анестезией операционное поле
трехкратно обработано бетадином.
Продольным доступом в проекции крыла правой подвздошной кости на
протяжении 5 см рассечена кожа, подкожная клетчатка, фасции. Гемостаз по
ходу операции.
Выделен край подвздошной кости, надкостница отслоена распаратором,
долотом выделен губчатый костный трансплантат 2х1,5 см. Кровотечение в
зоне забора трансплантата остановлено гемостатической губкой. Надкостница и
прилежащие ткани сведены над зоной костного дефекта, ушиты. Произведена
повторная ревизия полости раны, гемостаз. Рана послойно ушита, наложены
узловые швы на кожу. Рана обработана бетадином. Наложена асептическая
марлевая повязка на рану.
Операция
Реосинтез правой лучевой кости с костным аутотрасплантатом
Хир. Ивченко Д. К.
Асс. Лубенец А. А.
Диагноз: Закрытый несросшийся перелом правой лучевой кости в н/3 с
наличием деформированной металлоконструкции.
Ход операции
Под внутривенной + регионарной анестезией операционное поле
трехкратно обработано бетадином.
10
Продольным наружно-боковым доступом к дистальной трети диафиза
правой лучевой кости на протяжении 15 см, по старому операционному рубцу
рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасция. Гемостаз по ходу
операции. Тупо рассечены мышцы, надкостница отслоена распаратором,
пластина освобождена от рубцов, измененных тканей, шуруп вывинчен,
деформированная пластина удалена.
Рана промыта фурациллином. Произведена ревизия полости раны,
гемостаз. Выделены отломки лучевой кости. Отмечен дефект в зоне перелома.
Отломки в зоне перелома очищены от рубцов и интерпонированных мышечных
волокон, репонированы с учетом осевых параметров конечности.
Сопоставление костных фрагментов удовлетворительное, контакт на ½
фрагмента кости. Зона перелома фиксирована пластиной АО на 8 отверстий,
костный дефект заполнен аутотрансплантатом. Пластина фиксирована 7ю
шурупами, также костными аутотрансплантатами перекрыта зона перелома.
После фиксации пластины ось и длина конечности сохранена, движения в
смежных суставах свободные, в полном объеме, фиксация стабильная. Рана
послойно ушита, активный дренаж поставлен в зону постановки пластины,
наложены швы на кожу, асептическая повязка. Эластическое бинтование
предплечья.
11.Дневники наблюдения
05.12.11
Т=36,7ºС, АД 100/60, PS=80 в мин.
Жалобы прежние, периодические ноющие боли в области п/о раны. Общее
состояние соответствует тяжести перенесенной операции. Болевой синдром не
выражен, умеренный. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
бледно-розового цвета. Язык влажный. Дыхание везикулярное. Серд.
деятельность ясная, ритмичная. Живот мягкий. Физ. отправления в норме.
St. localis: на перевязке п/о рана заживает под швом без признаков
воспаления. По вакуумному дренажу до 30 мл серозно-геморрагического
отделяемого. Фиксация правой верхней конечности задней гипсовой шиной
достаточно.
Лечение согласно протоколу.
2 сутки
06.12.11
Т=36,7ºС, АД 100/60, PS=80 в мин.
Жалобы прежние, периодические ноющие боли в области п/о раны. Общее
состояние соответствует тяжести перенесенной операции. Болевой синдром не
выражен, умеренный. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
бледно-розового цвета. Язык влажный. Дыхание везикулярное. Серд.
деятельность ясная, ритмичная. Живот мягкий. Физ. отправления в норме.
St. localis: на перевязке п/о рана заживает под швом без признаков
воспаления. По вакуумному дренажу до 30 мл серозно-геморрагического
11
отделяемого. Фиксация правой верхней конечности задней гипсовой шиной
достаточно.
Лечение согласно протоколу.
12. Эпикриз
Больная Крук Наталья Николаевна поступила в травматологическое
отделение областной клинической больницы г. Луганска 29.11.11 в плановом
порядке с жалобами на ограниченную функцию в правом лучезапястном
суставе, отечность, снижение мышечной силы в правой верхней конечности.
На основании жалоб, объективного исследования, данных
рентгенографии был поставлен диагноз: Закрытый несросшийся перелом
правой лучевой кости в н/3 с наличием деформированной металлоконструкции.
Проводилось оперативное лечение: Удаление пластины, реосинтез
правой лучевой кости пластиной LCP костным аутотрасплантатом (взятого из
крыла подвздошной кости).
Пациенту показано дальнейшее лечение в условиях стационара.
Прогноз благоприятный.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.
«Травматология ортопедия и военно-полевая хирургия » А. А. Коломиец
Г. Барнаул 2005 год.
2.
«Руководство по практическим занятиям по травматологии и ортопедии»
А.П. Скоблин Ю.С. Жила А.Н. Джерелей 1975 год. Москва.
3.
Е.А. Распопова, А.А. Коломиец «Диагностика и лечение повреждений»,
Барнаул 1997.
4.
«Травматология и ортопедия» В.М. Шаповалов, А.И. Грицанов, А.Н.
Ерохов «Издательство Фолиант» 2004 г.
12