На правах рукописи - Российский кардиологический научно

На правах рукописи
АТАНЕСЯН РУСЛАН ВАГИФОВИЧ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛОКТЕВОЙ
АРТЕРИИ В КАЧЕСТВЕ НОВОГО ОПЕРАТИВНОГО
ДОСТУПА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия
14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
1
Работа выполнена в лаборатории рентгенэндоваскулярных методов
диагностики и лечения в амбулаторных условиях и отделе сердечно–
сосудистой хирургии НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова
ФГБУ
«Российский кардиологический научно–производственный комплекс» МЗ РФ
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Ширяев Андрей Андреевич
Доктор медицинских наук
Матчин Юрий Георгиевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор,
Руководитель отделения хирургии сочетанных
заболеваний коронарных и магистральных
артерий Института коронарной и сосудистой
хирургии ФГБУ «Научный центр сердечно–
сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН.
Сигаев Игорь Юрьевич
Доктор медицинских наук, профессор
кафедры лучевой диагностики и терапии
ГБОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский
университет им. И.М.Сеченова» МЗ РФ
Кондрашин Сергей Алексеевич
Ведущая организация: ФГБУ «Российский научный центр хирургии
им. академика Б.В. Петровского» РАМН.
Защита состоится «20» декабря 2013г в 14 час. на заседании диссертационного
совета Д 208.073.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских
наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный
комплекс» МЗ РФ (121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, д.15а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ
Автореферат разослан «18 » ноября 2013 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
Галяутдинов Д.М.
2
Список сокращений
АКШ – аортокоронарное шунтирование,
ИБС – ишемическая болезнь сердца,
КАГ – коронарная ангиография,
ЛоА – локтевая артерия,
ЛуА – лучевая артерия,
ЛоАД – локтевой артериальный доступ,
ЛуАД – лучевой артериальный доступ,
РКНПК – российский кардиологический научно-производственый комплекс,
УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование,
ЧКВ – чрезкожное коронарное вмешательство,
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы:
проводимых
Ежегодно в нашей стране увеличивается число
эндоваскулярных
диагностических
и
лечебных
процедур,
включающих коронарную ангиографию (КАГ) и чрезкожное коронарное
вмешательство (ЧКВ) [Бокерия Л.А., 2012]. Наиболее распространенным
оперативным доступом для выполнения интервенционных вмешательств на
коронарном бассейне является бедренная артерия [Agostoni P.,2004, Natsuaki
M., 2012]. Как альтернатива бедренному доступу, в случае невозможности его
использования возникла методика катетеризации лучевой артерии (ЛуА)
[Campeau L., 1989], которая также получила широкое распространение. Однако,
у 15-20% пациентов процедуру не удается проводить через лучевую артерию
ввиду ряда клинико-анатомических причин [Yokoyama N., 2000]. В последнее
время в литературе появились несколько сообщений по использованию
локтевого
артериального
доступа
(ЛоАД)
при
интервенционных
3
вмешательствах на коронарных артериях [Terashima M.,2001, Aptecar E., 2005,
Knebel A., 2008]. Однако, ЛоАД не получил широкого распространения ввиду
ряда анатомических особенностей, влияющих на успех процедуры. Наличие
рядом с артерией локтевого нерва потенциально несет риск травматизации
нерва во время пункции, а более глубокое расположение локтевой артерии
(ЛоА) делает пункцию технически более сложной. Тем не менее, использование
локтевой артерии в качестве оперативного доступа обладает и некоторыми
преимуществами для интервенционных специалистов: по некоторым данным
ЛоА имеет больший диаметр, чем лучевая артерия, не используется хирургами
в качестве кондуита при операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и
анестезиологами для мониторинга инвазивного давления. Кроме того локтевая
артерия, как и лучевая, расположена поверхностно, легко компрессируется
давящей повязкой, и как следствие, не требует проведения мануального
гемостаза и соблюдения строго постельного режима после процедуры.
Учитывая вышеописанные доводы, разработка методики локтевого доступа
представляется актуальной.
Цель исследования: Оценка безопасности и эффективности применения
локтевого артериального доступа для выполнения диагностических и лечебных
эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях.
Задачи исследования:
1. Изучение анатомических особенностей локтевой и лучевой артерий у
больных,
направленных
для
проведения
диагностических
и
эндоваскулярных вмешательств.
2. Изучение безопасности и эффективности проведения диагностических и
эндоваскулярных вмешательств через локтевой артериальный доступ.
Сравнительная её оценка с лучевым артериальным доступом.
4
3. Изучение
безопасности
диагностических
и
и
эффективности
лечебных
повторного
эндоваскулярных
проведения
вмешательств
через
локтевой артериальные доступы.
4. Изучение
возможности,
безопасности
и
эффективности
проведения
диагностической шунтографии и эндоваскулярного лечения шунтов к
коронарным артериям через локтевой артериальный доступ.
5. Разработка алгоритма выбора оптимального артериального доступа для
выполнения первичных и повторных эндоваскулярных вмешательств.
Научная новизна: Впервые в стране была разработана новая методика
проведения эндоваскулярных вмешательств через ЛоАД. На основании
большого клинического материала впервые определены принципы выбора
различных
артериальных
оптимального
доступов
оперативного
доступа
и
разработан
для
проведения
алгоритм
выбора
эндоваскулярных
вмешательств на коронарных артериях. Впервые доказана безопасность и
эффективность повторного проведения эндоваскулярных вмешательств через
локтевой и лучевой доступы. Впервые доказана безопасность и эффективность
проведения диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств через
ЛоАД у больных, перенесших операцию АКШ.
Практическая значимость: Введение в клиническую практику нового
оперативного
доступа
через
локтевую
артерию
и
алгоритма
выбора
оптимального оперативного доступа позволило повысить частоту проведения
эндоваскулярных вмешательств через артерии предплечья более 90-95%. При
этом риск развития осложнений со стороны места пункции и окклюзий артерии
доступа составил 0,1% и 0,3%, соответственно. Минимальный риск развития
осложнений позволяет сократить продолжительность пребывания пациента в
специализированном учреждении после проведения диагностических процедур
и эндоваскулярного лечения больных и рекомендовать данный метод для
дальнейшего клинического применения. Работа показала эффективность
проведения эндоваскулярного лечения шунтов к коронарным артериям через
артерии
предплечья,
а
также
возможность
безопасного
выполнения
5
диагностической шунтографии в амбулаторных условиях. Использование
ЛоАД
позволяет
сохранять
ЛуА
для
возможного
последующего
её
использования в качестве кондуита при операции АКШ. Данные, полученные в
ходе
этой
работы,
позволили
расширить
возможность
выполнения
эндоваскулярных процедур через артерии предплечья и минимизировать
необходимость использования бедренного доступа, сопряженного с высоким
риском осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику: полученные
результаты
внедрены
в
научно-исследовательскую
работу
лаборатории
рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных
условиях НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК МЗ РФ».
Апробация работы и публикации: Апробация диссертации состоялась
17 октября 2013 года на заседании межотделенческой конференции НИИ
кардиологии им. А.Л. Мясникова
ФГБУ «РКНПК
МЗ РФ». По теме
диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 научные статьи в журналах
рекомендованных ВАК РФ и 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 137 стр.,
состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, содержит
20 таблиц, 29 рисунков и 1 схему. Библиографический указатель содержит 163
источника отечественных и зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
В исследование на проспективной основе были включены 3638 пациентов,
которым с июля 2009 г. по июль 2013 г. на базе лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях НИИ
кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК МЗ РФ» были выполнены
диагностическая КАГ и эндоваскулярное лечение коронарных артерий. На
основании комплексного предварительного обследования артерий предплечья,
включающего
ультразвукового
оценку
пульсации,
дуплексного
результаты
сканирования
теста
(УЗДС)
Аллена,
артерий
данные
верхней
6
конечности, все пациенты были разделены на две группы: ЛоАД – 700 больных,
которым вмешательства проводились через локтевой артериальный доступ,
ЛуАД (лучевой артериальный доступ) – 2938 больных, у которых в качестве
оперативного доступа использовалась лучевая артерия. Распределение основных
факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) по группам достоверно не
отличалось (табл.1).
Таблица №1. Клиническая характеристика 3638 больных, включенных в исследование
Показатель
Возраст (лет)
Мужчины
Сахарный диабет
Артериальная гипертония
Гиперлипидемия
Курение
Стенокардия I-II ФК
Стенокардия III-IV ФК
Нестабильная стенокардия
Безболевая ишемия миокарда
Постинфарктный кардиосклероз
ЧКВ в анамнезе
АКШ в анамнезе
Локтевой доступ
n=700
58,1±9.3
n
%
557
80
101
14
489
70
312
45
180
26
522
75
86
12
11
2
66
9
248
35
109
16
22
3
Лучевой доступ
n=2938
58,7±9.9
n
%
2253
77
367
13
2124
72
1213
41
826
28
2212
75
379
13
44
2
238
8
999
34
499
17
118
4
р
0,1
0,1
0,2
0,2
0,1
0,2
0,7
0,7
0,9
0,3
0,5
0,4
0,3
Техника выполнения оперативного доступа. После инфильтрационной
анестезии кожи 1-2мл 2% раствора лидокаина над пальпируемой артерией
выполнялась пункция артерии тонкой иглой 21G открытого типа или
пункционной системой с микрокатетером. Через иглу или канюлю в артерию
проводился минипроводник диаметром 0.21``длиной 45см, по которому
выполнялся надрез кожи и устанавливался интродъюсер диаметром 5-6 Fr
длиной 21-25см (рис.1). Для профилактики спазма артерии интраартериально
через интродъюсер вводилось 125-250 мкг нитроглицерина, для профилактики
тромбоза вводилось не менее 5000 ЕД гепарина. По окончании процедуры
интродъюсер удалялся сразу и накладывалась асептическая давящая повязка без
проведения гемостаза.
7
Рисунок №1. Техника пункции локтевой артерий с использованием пункционной
системы с микрокатетером.
а
б
в
г
д
е
Комментарий к рисунку: a–положение предплечья и кисти, пальпация локтевой артерии, б–
проведение анестезии тонкой иглой и малым количеством анестетика, в–пункция артерии
системой с микрокатетером, г–проведение минипроводника через микрокатетер, д–надрез
кожи по минипроводнику, е– окончательный вид с установленным интродъюсером.
Методика пункции ЛоА во многом схожа с техникой пункции ЛуА, различия
заключаются в следующем: при пункции ЛоА кисть находится в положении
разгибания (70°) и отведения (15-30°); зона пункции артерии на 1-2см
проксимальнее гороховидной кости запястья; игла при пункции направляется
от медиального края запястья к латеральному, во избежание травматизации
8
локтевого нерва, который располагается в одном сосудисто-нервном пучке с
локтевой артерией, медиальнее последней.
Инвазивные диагностические исследования и эндоваскулярное лечение
коронарных артерий проводились по общепринятым показаниям и методикам.
Исследования выполнялись на рентгенангиографической установке с опцией
поворота стола и возможности исследования артерий верхних конечностей с
цифровой обработкой рентгеновского изображения Allura Xper FD 10 (PHILIPS,
Голландия).
Статистический анализ. Статистическая обработка результатов исследования
осуществлялась с использованием пакета прикладных статистических программ
STATISTICA (v. 6.0.). При сравнении групп по количественному признаку
использовались параметрический (t-критерий Стьюдента) и непараметрический
(критерий Манна-Уитни) методы. При сравнении групп по качественному
признаку использовался критерий χ2 и точный критерий Фишера (для бинарных
признаков).
Параметры,
имеющие
нормальное
распределение
признака,
представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (Mean ± SD).
Различия считались статистически достоверными при p  0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анатомические особенности артерий предплечья. Анатомия артерий
предплечья изучена в анатомических исследованиях на патоморфологическом
материале и в исследованиях «in vivo» основанных на методах ультразвукового
дуплексного сканирования и внутрисосудистого ультразвукового исследования
[Koman LA., 1988, Fazan VP., 2004, Li YZ., 2010]. Размеры лучевой артерии
варьируют в среднем от 2,3мм до 3,4мм у мужчин и от 2,4мм до 3мм у женщин
[Yokoyama N., 2000, Gellman H., 2001, Sueda S., 1997], при этом в 26-28%
случаев ЛуА является доминантной [Jaschtchinski S., 1897]. В нашем
исследовании у 3347 (92%) пациентов проводилось УЗДС артерий верхней
конечности, по результатам которого диаметры лучевой (от 1,0 до 4,5мм) и
9
локтевой (от 1,1 до 4,0мм) артерий приблизительно одинаковы и составляют в
среднем 2,46+0,6мм и 2,44+0,5мм, соответственно. Доминирование ЛуА
наблюдалось в 1171 (35%) случаях, в 837 (25%) случаях больше была ЛоА и в
1339 (40%) случаях артерии предплечья были примерно равны по диаметру.
У 3213 (96%) наших пациентов по данным УЗДС имелся нормальный
уровень бифуркации артерий предплечья на уровне локтевого сгиба, в 135 (4%)
случаях имелось абберантное отхождение лучевой артерии на различных
уровнях (плечо – 29 (0,9%) случаев, подмышечная область – 88 (2,6%) случаев,
подключичная область – 18 (0,5%) случаев). Влияние уровня бифуркации
артерий предплечья на безопасность и эффективность проведения процедуры
через ЛоАД и ЛуАД в литературе малоизучены. В нашем исследовании
выполнение
интервенционных
вмешательств
через
абберантную
ЛуА
сопровождалось удлинением общего времени процедуры и значительными
техническими
сложностями
в
процессе
выполнения
вмешательства,
обусловленных, в основном явлениями выраженного спазма (табл.2).
Таблица №2. Влияние уровня отхождения лучевой артерии на эффективность и
безопасность использования оперативного доступа
Отхождение
лучевой артерии
Артериальный
доступ
Нормальное
(локтевой сгиб)
ЛуАД
ЛоАД
n=2538
n=675
р
Высокое
(абберантная ЛуА)
ЛуАД
ЛоАД
n=25
n=25
р
Спазм
348(13,7%)
19 (2,8%)
<0,0001
22 (88%) 2 (8%)
<0,0001
Боль в руке
22 (0,87%)
5 (0,74%)
0,9
18 (72%) 1(4%)
<0,0001
78 (3,1%)
24 (3,6%)
0,6
20 (80%) 1 (4%)
<0,0001
26,5±15,4
26,9±16,8
0,6
47,5±12,6
28,9±15,3
5,8±4,6
5,5±4,2
0,1
6,3±6,1
5,3±4,8
0,5
18 (0,7%)
3 (0,4%)
0,5
7 (28%)
0
0,01
Переход на
альтернативный
доступ
Время процедуры
(мин)
Время
рентгеновского
облучения, (мин)
Локальные
сосудистые
осложнения
<0,0001
10
При этом выполнение вмешательств через ЛоА при данном варианте анатомии
проходило без особых сложностей и достаточно благоприятно. Следовательно,
при
выявлении
на
УЗДС,
проведенным
перед
интервенционным
вмешательством, высокого отхождения ЛуА и намерении использовать её в
качестве
оперативного
доступа
нужно
проводить
более
тщательную
профилактику ангиоспазма и быть готовым к столкновению с техническими
сложностями.
Проба Аллена. Перед выполнением сосудистого доступа через артерии
предплечья выполняется проба Аллена, который является простой и точной
методикой определения полноценности ладонных артериальных дуг. Показано,
что поверхностная ладонная артериальная дуга чаще, чем глубокая, бывает
незамкнутой [Koman LA., 1988, Vogelzang R., 1991]. Это отражается в бóльшей
встречаемости отрицательной прямой пробы Аллена, по сравнению с обратной
[Benit E., 1996, Barbeau G., 2004]. По данным нашего исследования прямая
проба Аллена была отрицательной у 411 (11,3%) пациентов, обратная проба - у
36 (1%) (p<0,0001), что согласовывается с данными литературы. При этом
важно
отметить,
что
у
375
(10,3%)
пациентов
отмечалось
наличие
одновременно отрицательной прямой и положительной обратной пробы
Аллена. У этих пациентов в 332 (88,5%) случаях вмешательства были
выполнены через ЛоАД и только в 43 (11,5%) случаях бедренным доступом.
Прямая проба Аллена была нормальной у 3227 (88,7%) пациентов, нормальная
обратная проба Аллена была выявлена у 3602 (99%) пациентов, (р<0,0001).
Результаты выполненных вмешательств. КАГ проводилась 546 (78%)
пациентам в группе ЛоАД и 2192 (76,7%) в группе ЛуАД, ЧКВ – 249 (35,6%) и
1096 (37,3%) пациентам, соответственно. В Группе ЛоАД процедура была
амбулаторной в 392 (56%) и стационарной в 308 (44%) случаях, в группе ЛуАД
в 1733 (59%) и 1205 (41%) случаях, соответственно. У 425 (60,7%) пациентов в
группе ЛоАД процедуры выполнялись через интродъюсер диаметром 5F, у 275
(39,3%) – через интродъюсер диаметром через 6F, в группе ЛуАД у 1819
(61,9%) и 1119 (38,1%), соответственно (табл.3).
11
Таблица №3. Результаты проведения диагностической КАГ и ЧКВ через локтевой
и
лучевой артериальные доступы, n=3638.
Показатель
Количество КАГ
Количество ЧКВ
Амбулаторные процедуры
Успех выполнения доступа
Переход к альтернативному доступу
Повторный доступ
Время пункции (мин)
Время процедуры (мин)
 КАГ
 ЧКВ
Время рентгеновского облучения (мин)
 КАГ
 ЧКВ
Диаметр интродъюсера
 5F
 6F
Локтевой доступ
n=700
546 (78%)
249 (36%)
392 (56%)
675 (96,4%)
25 (3,6%)
50 (7,1%)
2,2±1,2
26,5±15,4
12,2±2,6
29,9±18,3
5,5±4,2
1,6±3,6
6,0±4,5
Лучевой доступ
n=2938
2192 (77%)
1096 (37%)
1733 (59%)
2841 (96,7%)
98 (3,3%)
311 (10,6%)
2,3±1,5
26,9±16,8
12,3±2,8
30,5±16,2
5,8±4,6
1,7±4,6
6,5±5,2
0,5
0,4
0,2
0,8
0,8
0,007
0,1
0,6
0,4
0,4
0,1
0,6
0,2
425 (60,7%)
275 (39,3%)
1819 (61,9%)
1119 (38,1%)
0,6
0,6
р
В группе ЛоАД у 647 (92,4%) пациентам процедуры были проведены с
использованием правостороннего доступа, 53 (7,6%) пациентам – выполнялись
через левую локтевую артерию, в группе ЛуАД 2630 (89,5%) и 308 (10,5%)
пациентам, соответственно. Успех выполнения доступа достоверно не
отличался в зависимости от стороны доступа и пунктируемой артерии.
Успех процедуры. Методика выполнения интервенционных вмешательств
через лучевой доступ в настоящее время является общепризнанной и широко
используемой, так как показала свою безопасность и эффективность в большом
количестве международных исследований, обладая высоким показателем
успешности процедуры 84 - 98% [Kiemeneij F., 1997, Agostoni P., 2004, Chase
AJ., 2008]. Успех процедуры при проведении через локтевой доступ
существенно не отличается от успеха при использовании ЛуАД, и достигается
по данным литературы примерно в 90% случаев [Limbruno U., 2004, Aptecar E.,
2006]. В нашем исследовании успешное завершение процедуры через
планируемый доступ в группе ЛоАД имело место у 675 (96,4%) пациентов и у
12
2841 (96,7%) пациентов в группе ЛуАД, р=0,8. Переход к альтернативному
доступу потребовался у 25 (3,6%) пациентов в группе ЛоАД и 98 (3,3%)
пациентов в группе ЛуАД, р=0,8. Время пункции, время флюороскопии и
общее время исследования между группами достоверно не отличались (табл.3).
Причины безуспешности доступа. Основной причиной безуспешной пункции
по данным Sakai H. et al. является выраженный спазм артерии доступа [Sakai H.,
2001]. В нашем исследовании пункция локтевой артерии была безуспешной у
25 (3,6%) пациентов, лучевой артерии у 98 (3,3%) пациентов. Структура причин
безуспешности доступа в группах достоверно не отличалась (табл.4). Во всех
случаях процедуры были успешно завершены альтернативными доступами.
Таблица №4. Причины безуспешности пункции и перехода на альтернативный доступ при
выполнении эндоваскулярных вмешательств через артерии предплечья, n=123.
Причины безуспешности пункции и перехода
на альтернативный доступ
Локтевой доступ
n=25
n
Выраженный спазм
10
Выраженный изгиб
5
Выраженный спазм + петлеобразный изгиб
0
Не удалось пунктировать артерию
9
Окклюзионно-стенотическое поражение
1
Альтернативный доступ
подключичной артерии *
Локтевой доступ
n=98
%
n
%
40
20
52
7
2
33
4
53
7
2
34
4
36
4
р
0,3
0,1
0,8
0,9
0,6
Контралатеральный лучевой
14
56
48
49
0,7
Контралатеральный локтевой
8
32
35
36
0,9
Бедренный
3
12
15
15
0,9
Примечание: *окклюзионно-стенотическое поражение подключичной артерии выявлены в
процессе процедуры у пациентов без предшествующего УЗДС.
Осложнения и побочные нежелательные эффекты. К несомненным
факторам, влияющим на частоту развития местных осложнений, относят
диаметр
и
анатомические
характеристики
артерии
доступа,
размер
используемого инструментария и навыки оператора. Показано, что при
использовании катетеров бóльшего размера имеет место существенный рост
частоты периферических осложнений [Saito S., 1999, Dahm JB., 2002]. Так по
данным Uhlemann M. et al. общее количество осложнений стороны лучевой
артерии
при
использовании
зарегистрированы
интродъюсеров
диаметром
5Fr
были
в 14,4% случаев, а при использовании интродъюсеров
13
диаметром 6Fr – в 33,1% случаев, р<0,001 [Uhlemann M., 2012]. Количество
осложнений в нашем исследовании было небольшим в обеих группах (табл. 5).
У 1 (0,1%) пациента после пункции локтевой артерии и у 3 (0,1%) пациентов
после
пункции
лучевой
артерии
развилась
пульсирующая
гематома,
устраненные мануальной компрессией под контролем УЗДС (p=0,7). У 1
(0,03%)
пациента
из
группы
ЛуАД
после
вмешательства
развилась
артериовенозная фистула, устраненная хирургическим путем; в группе ЛоАД
подобного
осложнения
периферических
не
осложнений
было
у
(p=0,4).
наших
Уменьшить
пациентов
удалось
количество
благодаря
следованию разработанному алгоритму выбора оперативного доступа.
Таблица №5. Осложнения и нежелательные побочные эффекты при проведении
диагностической КАГ и ЧКВ через локтевой и лучевой артериальные доступы
Осложнения и нежелательные
эффекты
Осложнения
Пульсирующая гематома
Артериовенозная фистула
Инфицирование места пункции
Отсутствие осложнений
Нежелательные побочные эффекты
Спазм артерии доступа
Ваготоническая реакция
Онемение 3-5-го пальцев руки
Онемение 1-2-го пальцев руки
Гематомы более 5см
Боль в предплечье
Гипертонус мышц предплечья
Парестезия локтевого нерва при
пункции локтевой артерии
Локтевой доступ
n=700
Лучевой доступ
n=2938
р
n
%
n
%
1
1
(0,14%)
0
0
699
93
21
10
37
–
2
6
7
10
0,1
4
3
1
0
2934
620
373
59
–
135
6
44
3
–
0,1
0,1
0,03
0,5
0,7
0,4
99,9
21,1
12,7
2
0,5
<0,0001
<0,0001
0,4
99,9
13,3
3
1,4
5,3
0,3
0,9
1
1,4
р=0,5
4,6
0,2
1,5
0,1
0,9
0,3
0,0002
В 93 (13,3%) случаях в группе ЛоАД и 620 (21,1%) случаях в группе
ЛуАД развивались нежелательные побочные эффекты (p<0,0001). Спазм ЛоА
возникал значительно реже, чем спазм ЛуА: у 21 (3%) пациента против 373
(12,7%), соответственно (р<0,0001). У 7 (1%) пациентов из группы ЛоАД и 3
(0,1%) пациентов из группы ЛуАД через 20-30 минут после окончания
процедуры отмечалось стойкое болезненное напряжение мышц предплечья
14
(гипертонус), р=0,002. В 9 случаях мышечный гипертонус купировался в
течение 2-4ч на фоне локального воздействия тепла и внутримышечного
введения спазмолитиков. У 1 (0,14%) пациента из группы ЛоАД потребовалось
выполнение «блокады» локтевого нерва по поводу выраженного болевого
синдрома, не купирующегося введением спазмолитиков и аналгетиков, в том
числе наркотических. Важно дифференцировать гипертонус с развитием
гематомы, так как при формировании гематомы тактика диаметрально
противоположная – применение холода местно и запрет на введение
спазмолитиков. По остальным параметрам достоверной разницы между
группами не выявлено (табл.5).
Тромботическая окклюзия артерии доступа. По данным литературы
окклюзия артерии доступа после вмешательства развивается в 2-9% случаев
[Kiemeneij F, 1995, Nagai S., 1999, Aptecar E., 2006]. В нашем исследовании
окклюзия ЛоА после вмешательства развилась всего у 2 (0,29%) пациентов,
окклюзия ЛуА – у 14 (0,48%) пациентов (р=0,7) (табл.6).
Таблица №6. Тромботическая окклюзия артерий предплечья после проведения
эндоваскулярных вмешательств
Локтевой
доступ
n=700
n
%
2
(0,3)
Лучевой
доступ
n=2938
n
%
14
(0,5)
0,7
 Симптомные**
1
(50)
4
(29)
0,6
 Бессимптомные**
УЗДС через 3 месяца
1
(50)
10
(71)
0,6
1
(50)
6
(43)
0,9
Окклюзия артерии доступа
Всего выявлено*
 Сохранялась окклюзия**
1
(50)
8
(57)
 Артерия проходима**
Примечание: * относительно общего количества больных в группах
** относительно количества выявленных окклюзий
р
0,8
Небольшое количество окклюзий как ЛоА, так и ЛуА в нашем исследовании
связано с тактикой выбора для оперативного доступа бóльшей артерии
предплечья, будь то локтевая, лучевая правая или левая, в отличие, например,
от исследования PCVI-CUBA, в котором выполнялась «слепая рандомизация» в
15
группы ЛоАД и ЛуАД, при этом окклюзия ЛоА выявлена у 5 (5,7%) пациентов
против 4 (4,7%) окклюзий в группе ЛуАД [19]. Важно отметить, что в половине
случаев в группе ЛоАД и в 71% в группе ЛуАД развитие окклюзии не
сопровождалось клиническими проявлениями, что соответствует литературным
данным [Kiemeneij F., 1997, Stella PR., 1997]. При контрольном УЗДС через 3
месяца отмечалась спонтанная реканализация окклюзированных локтевых
артерий в 50% случаев и окклюзированных лучевых артерий в 57% случаев.
Повторное выполнение интервенционных вмешательств через локтевой
артериальный доступ. В последние годы значительно возросло количество
выполняемых интервенционных вмешательств, в том числе проводимых
доступом через артерии предплечья. По данным литературы повторное
использование ЛуА в качестве оперативного доступа возможно 7 и более раз
[Sakai H., 2001, Valsecchi O., 2010]; данные по повторному использованию
локтевого артериального доступа в литературе не встречаются. В нашем
исследовании ЛоА повторно использовалась в качестве оперативного доступа у
50 (7,1%) пациентов, ЛуА – у 311 (10,6%) пациентов (р=0,007). В 282 случаях
ЛуАД использовался дважды, в 20 случаях – три раза и у 9 пациентов – 4 раза и
более. Среди больных, которым вмешательства проводились через ЛоАД, не
было необходимости проведения интервенционного вмешательства более 2 раз.
Средний интервал между первичным и повторным использованием артерии в
качестве оперативного доступа в нашем исследовании составил 28,3±56,8 дней
(от 2 до 540 дней), что соответствует данным литературы [Valsecchi O., 2010]
Повторный доступ успешно выполнен у 48 (96%) пациентов в группе ЛоАД и
295 (94,9%) в группе ЛуАД (p=0,7); переход на альтернативный доступ был
осуществлен у 2 (4%) больных в группе ЛоАД и 16 (5,1%) больных в группе
ЛуАД (p=0,7). Причиной безуспешной пункции и перехода на альтернативный
доступ во всех случаях послужил выраженный спазм артерии доступа, что
соответствует данным Sakai H. et al. [Sakai H., 2001]. ЛуА при повторном
доступе спазмировалась достоверно чаще, чем ЛоА – в 56 (18%) случаях против
3 (6%) случаев, соответственно (p=0,05), как и в группах первичного доступа.
16
Время повторной пункции ЛоА и ЛуА составило 2,4±1,7мин и 2,4±2,1мин,
соответственно (p=1,0), что существенно не отличалось от времени первой
пункции. Количество локальных осложнений при повторном проведении
вмешательства через артерии предплечья также минимально как при первичном
использовании ЛоАД и ЛуАД: периферических осложнений и окклюзии
локтевой артерии при повторном использовании доступа не наблюдалось; в
группе повторного ЛуАД в 1 (0,3%) случае развилась ложная аневризма ЛчА и
у 3 (0,96%) больных выявлена окклюзия ЛчА.
Взаимосвязь опыта использования врачом–интервенционистом локтевого
артериального доступа и результатов интервенционного вмешательства.
На этапе обучения врачам чаще приходиться сталкиваться с техническими
сложностями и безуспешностью пункции. Это, однако, преодолевается с
увеличением количества выполненных вмешательств и накоплением опыта. Так
Aptecar et. al. не смогли выполнить доступ через локтевую артерию у первых
100 больных в 10% случаев, а у последующих 72 пациентов безуспешность
доступа составила 5,5% [Aptecar E., 2006]. Pristipino C. et. al. сообщают, что у
интервенционных специалистов, которые более 50% вмешательств выполняют
через лучевой доступ вероятность перехода на альтернативный доступ
достоверно меньше, чем у операторов реже использующих лучевой доступ
(9,6% и 26%, соответственно, p=0,0002) [Pristipino C., 2007]. В нашем
исследовании при сравнении результатов опытного (630 вмешательств через
ЛоАД) оператора и операторов, выполнивших менее 100 процедур через ЛоАД,
получены следующие данные: опытным оператором процедура успешно
выполнена через запланированный ЛоАД у 618 (98,1%) пациентов (из
последних 400 процедур – 398 (99,5%) выполнено успешно),
у 12 (1,9%)
пациентов осуществлен переход на альтернативный доступ; у обучающегося
оператора (суммарные показатели 5 врачей) ЛоАД был успешно выполнен у 87
(87%) пациентов, переход на альтернативный доступ осуществлен у 13 (13%)
пациентов, p < 0,0001, (рис.2).
17
Рисунок №2. Зависимость успеха процедуры от опыта использования локтевого доступа
При анализе количества осложнений и нежелательных эффектов, возникших
при использовании ЛоАД опытным оператором и операторами выполнившими
менее 100 процедур через ЛоАД выявлено, что нежелательные побочные
эффекты со стороны артериального доступа достоверно реже развивались при
выполнении вмешательства через ЛоАД опытным оператором – в 54 (8,6%)
случаях против 39 (55,7%) случаев у обучающихся операторов, р< 0,0001.
Осложнения возникли только в 1 (1,4%) случае у специалиста, обучающегося
локтевому доступу, у оператора рутинно применяющего ЛоАД осложнений не
было.
Значение УЗДС артерий верхних конечностей при использовании в
качестве
оперативного
доступа
локтевой
и
лучевой
артерий.
В
исследованиях посвященных изучению оперативного доступа для выполнения
эндоваскулярных вмешательств важным звеном выявления осложнений
является УЗДС артерий. 3347 (92%) нашим пациентам проводилось УЗДС
18
артерий
верхней
конечности,
291
(8%)
пациенту
интервенционные
вмешательства проводились без предварительного УЗДС (табл.7).
Таблица №7. Технические сложности и локальные осложнения при предварительном
проведении УЗДС и без него (общее количество больных, n=3638).
УЗДС артерий
предплечья
Успех процедуры
Спазм
Боль в руке
Переход на альтернативный доступ
Локальные сосудистые осложнения*
Периферические осложнения**
Окклюзия артерии доступа
Время процедуры (мин)
УЗДС
проводилось
n=3347
УЗДС не
проводилось
n=291
n
n
%
97
11
0,8
3
0,6
0,3
0,4
р
%
92,1
9,3
7,9
7,9
2,4
1
1
3247
268
<0,0001
367
27
0,4
27
23
<0,0001
100
23
<0,0001
21
7
0,002
10
3
0,2
13
3
0,3
26,6±15,9
33,3±13,4
<0,0001
Время рентгеновского облучения, (мин)
5,6±4,5
7,2±2,5
<0,0001
Примечание: * повреждение артерии при извлечении интродъюсера, диссекция артерии
доступа, перфорация артерии доступа
** пульсирующая гематома, артериовенозная фистула, гематома более 5см
Показано, что в группе пациентов с предварительно проведенным УЗДС
успешное завершение процедуры запланированным доступом имело место
достоверно чаще, чем среди пациентов, которым УЗДС не проводилось: в 3247
(97%) случаях против 268 (92,1%), соответственно, р<0,0001. Пациенты,
которым проводилось УЗДС, достоверно реже испытывали боль в области
артериального доступа во время и после процедуры, чем пациенты без
проведенного УЗДС: в 27 (0,8%) случаях против 23 (7,9%), соответственно,
(р<0,0001), что вероятно обусловлено выбором для выполнения доступа
артерии с бóльшим диаметром. Локальные сосудистые осложнения чаще
возникали у пациентов из группы без УЗДС – в 7 (2,4%) случаях против 21
(0,6%) случая среди пациентов с предварительным УЗДС, р=0,002.
Диагностическая шунтография и эндоваскулярное лечение шунтов к
коронарным артериям. Пациенты, перенесшие операцию АКШ, представляют
особую подгруппу с распространенным и комплексным атеросклеротическим
поражением, требующую проведения более сложной процедуры селективной
катетеризации шунтов, часто сопровождающуюся введением бóльшего объема
19
контрастного вещества, использованием дополнительных катетеров, а также
увеличением времени облучения и дозы радиации. В связи со сложностью
процедуры традиционно шунтография выполняется через бедренный доступ
[Burzotta F., 2008, D'Ascenzo F., 2010]. В наше исследование было включено 85
больных, перенесших операцию АКШ, что составило 2,3% от общего
количества пациентов: 38 больным вмешательства проводились через локтевой
артериальный доступ, 47 больным доступом через лучевую артерию (табл.8).
Таблица №8. Результаты проведения КШГ и ЧКВ через ЛоАД и ЛуАД, n=85.
Показатель
Локтевой доступ
n=38
30
(79)
7
(18,4)
8
(21,1)
22
(57,9)
Лучевой доступ
n=47
37
(78,7)
12
(25,5)
10
(21,3)
29
(61,7)
р
КШГ, n (%)
0,8
Аортография, n (%)
0,6
ЧКВ, n (%)
0,8
Амбулаторные процедуры, n (%)
0,9
Завершение процедуры через
38
(100)
47
(100)
запланированный доступ, n (%)
Осложнения, n (%)
 кардиальные
0
1
0,9
(2,1)
 периферические
0
1
0,9
(2,1)
Время пункции, (мин)
2,6±0,5
2,7±0,5
0,4
Время процедуры, (мин)
42,8±15,5
43±12,9
0,9
Время рентгеновского облучения, (мин)
11,2±5
11,2±4,4
1
Доза рентгеновского облучения, (mGy)
1838,5±541,3
1865,7±646,7
0,8
Объем контрастного вещества, (мл)
179±58
175±48,4
0,7
Количество диагностических катетеров
3,2±0,7
3,1±0,6
0,5
Обозначения: КШГ – коронарошунтография, ЧКВ – чрезкожное коронарное вмешательство
Эндоваскулярные вмешательства проводились через левосторонний доступ у
28 (93,3%) больных в группе ЛоАД и 35 (94,6%) больных в группе ЛуАД;
правосторонний доступ был использован у 2 (6,7%) и 2 (5,4%) пациентов,
соответственно, ввиду отсутствия маммарного шунта или его окклюзии по
данным предшествующей шунтографии. По данным литературы успех
выполнения эндоваскулярных вмешательств на шунтах к коронарным артериям
через ЛуАД составляет 93,9–97% [Ziakas A., 2005, Sanmartin M., 2006, Han H.,
2012]. Результаты использования ЛоАД у данной категории больных в
литературе не представлены. В нашем исследовании процедуры успешно
20
завершены через планируемый доступ у всех пациентов. Важно отметить, что
ни один из показателей существенно не отличался от аналогичных показателей
при выполнении процедур традиционным для данного типа вмешательств
бедренным доступом, однако выполнение процедур доступом через артерии
предплечья позволяло в 60% случаев проводить процедуры амбулаторно.
Алгоритм
выбора
оптимального
оперативного
доступа
для
интервенционного вмешательства на коронарных артериях.
Схема 1.
УЗДС артерий предплечья
Диаметр артерий ≥ 1,5мм
ЛчА > ЛкА
ЛчА < ЛкА
Диаметр артерий <1,5мм
ЛчА = ЛкА
Пальпация
Пульсация ЛчА > ЛкА
Лучевой доступ
Локтевой доступ
Пульсация ЛчА < ЛкА
Бедренный доступ
Для лучевого доступа обязателен положительный прямой тест Аллена
Для локтевого доступа обязателен положительный обратный тест Аллена
Выбор артерии доступа проводился врачом-оператором по данным
комплексного
предварительного
обследования
артерий
предплечья,
включающего оценку пульсации, результаты прямой и обратной пробы Аллена,
данным УЗДС артерий верхней конечности. Для оперативного доступа, как
правило, выбиралась доминантная артерия (артерия с лучшей пульсацией и
большим диаметром), не имеющая выраженных стенозов и изгибов по данным
УЗДС. Обязательным условием являлось наличие нормального прямого теста
Аллена при использовании ЛуА и нормального обратного теста Аллена при
использовании ЛоА.
21
Благодаря внедрению локтевого артериального доступа в практическую
деятельность нашей лаборатории и следованию разработанному алгоритму
выбора оптимального оперативного доступа удалось значительно увеличить
возможность выполнения интервенционных вмешательств доступом через
артерии верхних конечностей.
Рисунок №4. Динамика применения доступа через артерии предплечья в нашей
лаборатории за период 2009–2013гг.
ВЫВОДЫ
ВЫВОДЫ
1. По данным УЗДС диаметры лучевой и локтевой артерий примерно равны и
составляют в среднем 2,46+0,6мм и 2,44+0,5мм, соответственно. Лучевая
артерия является доминантной в 35% случаев, в 25% случаев доминантной
является локтевая артерия и в 40% случаев ЛуА и ЛоА равнозначны.
2. В 4% случаях отмечается абберантное отхождение лучевой артерии.
Выполнение процедуры через абберантную ЛчА в 88% случаев сопровождается
явлениями выраженного спазма и значительными техническими сложностями.
22
Выполнение вмешательств через локтевую артерию при данной анатомии
проходит более благоприятно.
3. Выполнение диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств на
коронарных
артериях
через
локтевой
артериальный
доступ
является
высокоэффективной и безопасной методикой с низким риском развития
осложнений (0,1%). Частота успеха доступа составляет 96,4% и не отличается
от показателя при лучевом доступе. Возможно повторное использование
локтевого доступа, при этом успех процедуры и количество периферических
осложнений не отличаются от показателей первичного доступа.
4. После выполнении врачом–интервенционистом более 100 процедур через
ЛоАД значительно повышается успех процедуры и уменьшается количество
осложнений и побочных эффектов со стороны артериального доступа.
5. Проведение эндоваскулярных вмешательств через ЛоАД пациентам
перенесшим
операцию
сопровождается
аортокоронарного
высоким
успехом
шунтирования
процедуры
с
возможно
низкой
и
частотой
периферических осложнений. Применение ЛоАД позволяет сохранить лучевую
артерию для её потенциального использования при операции АКШ.
6. Применение разработанного алгоритма выбора оптимального оперативного
доступа (артерия с бóльшим диаметром) позволяет уменьшить количество
периферических осложнений (до 0,1%) и риск развития тромботической
окклюзии артерии доступа (до 0,4%).
7.
Проведение УЗДС артерий верхних конечностей перед вмешательством
увеличивает успех выполнения процедуры запланированным доступом с 92,1%
до 97% и уменьшает вероятность перехода на альтернативный доступ.
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИИ
1. Для выбора оптимального оперативного доступа необходимо следовать
разработанному
алгоритму,
учитывающему
результаты
клинико-
инструментального обследования пациента: доступность локтевой и лучевой
артерии для пальпации; результаты прямого и обратного теста Аллена; данные
УЗДС артерий верхних конечностей. Для доступа должна выбираться артерия с
лучшей пульсацией и бóльшим диаметром, не имеющая выраженных стенозов
и изгибов по данным УЗДС, при наличии нормального прямой пробы Аллена
для использования ЛуА и нормального обратной пробы Аллена для
использования ЛоА.
2. Для проведения интервенционного вмешательства через артерии предплечья
предварительное выполнение УЗДС артерий верхних конечностей является
обязательным. При выявлении на УЗДС высокого отхождения лучевой артерии
и использовании её в качестве оперативного доступа необходимо проводить
более тщательную профилактику ангиоспазма, использование локтевого
доступа при этом возможно по стандартному протоколу.
3. С целью минимизации количества осложнений и технических сложностей к
проведению
приступать
эндоваскулярных
операторам,
вмешательств
хорошо
через
владеющим
ЛоАД
«радиальной
желательно
техникой»
выполнения эндоваскулярных вмешательств.
4. При повторном выполнения эндоваскулярного вмешательства через артерии
предплечья, с целью увеличения успешности доступа и уменьшения
технических сложностей, каждая последующая пункция артерии должна
осуществляться проксимальнее места предшествующей пункции.
5. Для проведения эндоваскулярных вмешательств пациентам перенесшим
операцию аортокоронарного шунтирования рекомендуется левосторонний
доступ через артерии предплечья, особенно при наличии шунта с левой
внутренней
грудной
предпочтительнее,
т.к.
артерией.
лучевая
Применение
артерия
локтевого
сохраняется
для
доступа
возможного
24
использования при операции повторного АКШ. При отсутствии необходимости
катетеризации левостороннего маммарного шунта возможно выполнение
эндоваскулярных вмешательств через артерии правого предплечья.
6. Внедрение в клиническую практику алгоритма выбора оптимального
оперативного
доступа
позволит
значительно
увеличить
возможность
выполнения эндоваскулярных вмешательств доступом через артерии верхних
конечностей и снизить необходимость проведения процедур бедренным
доступом.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Атанесян Р.В., Матчин Ю.Г., Басинкевич А.Б., Ширяев А.А. «Доступ через
артерии
предплечья
эндоваскулярных
для
проведения
вмешательств
на
диагностических
шунтах
к
и
коронарным
лечебных
артериям»,
«Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия», №6’2012: с.4-11
2. Матчин Ю.Г, Атанесян Р.В., Басинкевич А.Б., Шамрина Н.С., Балахонова
Т.В., Ширяев А.А. «Первые результаты применения новой методики –
локтевого
артериального
коронарографии
и
доступа
-
эндоваскулярного
для
проведения
лечения
диагностической
коронарных
артерий»,
«Диагностическая и интервенционная радиология», том 6, №2, 2012: с.67-78
3. Матчин Ю.Г, Атанесян Р.В., Ширяев А.А., Агеев Ф.Т., Басинкевич А.Б.,
Балахонова Т.В., Шамрина Н.С. «Способ выбора артериального доступа для
выполнения рентгенэндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях»,
патент РФ № 2463965, опубликовано 20.10.2012г. Бюллетень № 29
4.
Тезисы
на
всероссийскую
научно-практическую
конференцию
с
международным участием "Новые возможности в диагностике, лечении и
снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний" Москва 2-3 июня
2010. Атанесян Р.В., Матчин Ю.Г., Ширяев А.А. «Использование локтевой
артерии в качестве оперативного доступа при выполнении эндоваскулярных
вмешательств у пациентов с ишемической болезнью сердца» с. 40.
25
5.
Тезисы
на
всероссийскую
научно-практическую
конференцию
с
международным участием "Новые возможности в диагностике, лечении и
снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний" Москва 2-3 июня
2010. Басинкевич А.Б., Матчин Ю.Г., Данилушкин Ю.В., Атанесян Р.В., Орлова
Я.А., Агеев Ф.Т. «Стационарзамещающие технологии в эндоваскулярной
диагностике и лечении ИБС» с. 40-41.
6. Тезисы на «третий российский конгресс и двенадцатый московский
международный курс по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению
врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой
патологии», Москва 6-9 июня 2010г., Атанесян Р.В., Матчин Ю.Г., Ширяев
А.А. «Результаты использования локтевого артериального доступа для
эндоваскулярной диагностики и лечения
сердечно-сосудистых заболеваний
болезнью сердца», Бюллетень НЦССХ им.А.Н,Бакулева РАМН, том 11, №3, с.
35
26