Директору филиала № ГУ ПРО ФСС РФ

Директору филиала № ГУ ПРО ФСС РФ
от _________________________________________
(наименование и адрес страхователя юр ид. лица)
(либо ФИО, паспортные данные, адрес
постоянного места жительства страхователя-физлица)
Per. номер ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
На выделение средств в сумме _______________________________________________________________
(цифрами и прописью)
______________________________________________________________________________ руб. _________ коп.
На выплату пособий, в том числе:
- по временной нетрудоспособности
____________ руб. ________ коп.
- по внешнему совместительству ____________________________________ руб. ________ коп.
- по беременности и родам
____________ руб. ________ коп.
- по внешнему совместительству
____________ руб. ________ коп.
- по уходу за ребенком до 1,5 лет
(за 1 ребенком) ____________________ руб. ________ коп.
- по внешнему совместительству (за 1 ребенком)_______________________ руб. ________ коп.
- по уходу за ребенком до 1,5 лет(за 2-м и последующими) _______________ руб._________ коп.
- по внешнему совместительству (за 2-м и последующими) _______________руб. ________ коп.
- при рождении ребенка
____________ руб. ________ коп.
- на погребение
____________ руб. ________ коп.
- оплата дополнительных дней по уходу
за детьми-инвалидами
____________ руб. ________ коп.
- единовременное пособие женщинам, вставшим
на учет в ранние сроки беременности
____________ руб. ________ коп.
Денежные средства просим перечислить по следующим реквизитам:
ИНН/КПП _________________________________________________________________________________
Получатель ________________________________________________________________________________
Банк _____________________________________________________________________________________
БИК____________________________________________________ 1__________________________
Расчетный счет _____________________________________________________________________________
Лицевой счет _______________________________________________________________________________
Кор/счет ___________________________________________________________________________________
Поле«Назначение платежа» КЭК ______________________________________________________________
(глава, раздел, подраздел, целевая ста гьи)
Приложение: расчетная ведомость за ______________________ (форма 4-ФСС РФ №871-н)
копии платежных поручений по ЕСХН, ЕНВД, УСНО (соответствующего
периода) и страховых взносов
подлинники и копии документов, подтверждающих обоснованность и
правильность расходов, в том числе (перечислить);
Руководитель
__________________________________________________________________________________________
_
(подпись)
(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер __________________________________________________________________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
М.П.
Дата Конт.
тел.: