НОРИНА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА 14.00.05 – Внутренние болезни ДИАГНОСТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
реклама
На правах рукописи НОРИНА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА ДИАГНОСТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УРОВНЕ 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск - 2007 2 Работа выполнена в МУЗ «Городской клинической поликлинике №3» Управления здравоохранения администрации г. Хабаровска (г. Хабаровск, главный врач В. Г. Кохан) и Институте повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Островский Анатолий Борисович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рудь Стелла Самуиловна кандидат медицинских наук Болоняева Наталья Александровна Ведущая организация: Владивостокский государственный медицинский университет. Защита состоится 18 мая 2007 г. в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан 15 апреля 2007 года Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор____________________Добрых Вячеслав Анатольевич 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Остеоартроз (ОА) определяется как большая медицинская проблема в связи с возрастающей распространенностью, соответственно росту в обществе прослойки населения пожилого возраста и увеличивающемуся количеству больных с очевидной симптоматикой болезни, среди которой боль в пораженных суставах и нарушение их функции, и, соответственно, ухудшение качества жизни больных, требуют постоянно растущих расходов на здравоохранение, в том числе на консервативное и хирургическое лечение. В Российской Федерации только официально регистрируют более 12 млн. человек с ревматическими болезнями костномышечной системы и соединительной ткани, большинство из которых склонны к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии (В.А. Насонова, 2001). В повседневной жизни ОА является основной причиной ограничения функциональных возможностей пациентов и второй по частоте после ССЗ причиной утраты трудоспособности. Наряду с ИБС, алкоголизмом, диабетом и депрессией, ОА входит в число пяти факторов, обуславливающих наиболее продолжительное нарушение здоровья (В.И. Мазуров, И.А. Онущенко, 2002, , Е.Алексеева, 2003, Н. Шостак, 2003, А.М. Лила, О.И. Карпов, 2003, , Н.В. Чичасова, 2003, Е.С. Цветкова, 2004 А.М. Лила, 2004). Современная ревматология рассматривает ОА как гетерогенную группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящими к полной потере хряща и повреждению субхондральной кости, синовиальной оболочки, внутрисуставных связок, суставной капсулы и периартикулярных мышц (В.А. Насонова, 2003, Е.С. Цветкова, 2004). 4 Ранняя и дифференциальная диагностика поражений коленного сустава, в настоящее время, во многих случаях затруднена, что осложняет подбор наиболее рациональных терапевтических и реабилитационных мероприятий и оценку трудоспособности (С.П. Миронов, Н.П. Амельяненко, 2001). Важными для диагностики ОА являются рентгенологические критерии: сужение суставной щели, наличие остеофитов и субхондральный склероз. (В.В. Поворознюк, 2003). Вместе с тем, рентгенологический метод не всегда позволяет получить полную картину костных изменений, характерных для ОА, судить о толщине суставного хряща по степени сужения суставной щели, оценить состояние всех остальных структур коленного сустава и наличие воспаления (синовита). (И.Е. Букина, 2003). Иными словами, рентгенологические изменения отражают исход процесса, но не позволяют судить об его активности и динамике. (А.Ю. Васильев, И.Б. Климова, 2001). Успех патогенетической терапии определяется ранней (дорентгенологической) диагностикой ОА и, в том числе, синовита. Поэтому, в последнее время для ранней диагностики заболевания суставов и гонартроза приобретают все большее значение такие неинвазиваные методы, как артросонография и магниторезонансная томография (МРТ). МРТ до сих пор все еще не является доступной для широкого круга больных из-за высокой стоимости и недостаточной оснащенности лечебных учреждений магнитно-резонансной техникой. Гораздо более доступным и менее дорогостоящим является метод ультразвукового исследования (УЗИ) суставов. Метод позволяет выявить жидкость в полости сустава, ее количество, локализацию изменений периартикулярных тканей, толщину и структуру хряща над мыщелками бедренной кости, кисты Бейкера и может использоваться многократно для оценки течения заболевания и контроля 5 проводимой терапии (И.Е. Букина, 2003, Л.И. Алексеева, 2003, И.Е. Букина, Э.С. Мач, О.В. Пушкова, 2002). На современном этапе вопросы применения УЗИ в диагностике гонартроза на его ранних стадиях еще недостаточно полно изучены и изложены в научной литературе (А.Ю. Васильев, И.Б. Климова, Е.А. Шляпак [и др.], 2001И.Е. Букина, Э.С Мач, О.В.Пушкова, 2002, Э.С. Мач, 2003,). Также нет достаточно полных данных о преимуществах УЗИ в диагностике гонартроза перед другими широко распространенными методами, такими как клинические методы исследования опорнодвигательного аппарата, рентгенологические. Не проводилось комплексного исследования значения УЗИ при анализе эффективности применяемого лечения нестероидными противовоспалительными препаратами и хондропротекторами в поликлинических условиях. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить возможности артросонографии в диагностике гонартроза на ранних стадиях с целью улучшения результатов лечения больных различными группами препаратов. ЗАДАЧИ: 1. Сравнить диагностические возможности рентгенологического и ультразвукового исследований у больных гонартрозом. 2. Проанализировать данные артросонографического исследования коленных суставов для оценки эффективности подобранной терапии и прогнозирования течения болезни. 3. Изучить и сравнить противовоспалительный хондропротективный эффекты диклофенака, мовалиса и и современных хондропротекторов у больных гонартрозом. 4. На базе проведенного исследования и полученных результатов предложить оптимальный вариант медикаментозной терапии гонартроза в поликлинических условиях. 6 НАУЧНАЯ НОВИЗНА: 1. Впервые сопоставлены данные, полученные в результате клиниколабороторного, рентгенологического и ультразвукового исследований у больных гонартрозом на ранних стадиях в поликлинических условиях. 2. Впервые проанализированы данные ультразвукового исследования коленных суставов с целью прогнозирования течения болезни и оценки эффективности подобранной терапии. 3. Впервые проведен сравнительный анализ и изучены противовоспалительный и хондропротективный эффекты диклофенака, мовалиса и современных хондропротекторов у больных гонартрозом под контролем артросонографии коленных суставов. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ: 1. Исходя из полученных данных артросонография коленных суставов может быть рекомендована в качестве более информативного и безопасного метода, по сравнению с рентгенологическим исследованием, для выявления гонартроза на ранних стадиях и контроля проводимой терапии. 2. Широкое внедрение артросонографии коленных суставов в поликлинических условиях позволит оптимизировать лечебную тактику у конкретного пациента. 3. На базе проведенного исследования выявлены не только противовоспалительный, но и хондропротективный эффекты НПВП (диклофенака, мовалиса) в сравнении с чистыми хондропротекторами у больных гонартрозом под контролем артросонографии коленных суставов и предложен оптимальный вариант медикаментозной терапии гонартроза в поликлинических условиях. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. В поликлинических условиях артросонография коленных суставов по сравнению с рентгенологическим методом исследования, является более информативным методом, позволяя достоверно определить 7 наличие ранних признаков гонартроза, проводить динамическое наблюдение, избегая при этом лучевой нагрузки. 2. Лечение больных гонартрозом диклофенаком, мовалисом и хондропротекторами под контролем артросонографии показало, что они обладают сопоставимой противовоспалительной активностью. Хондропротективный эффект более выражен у препаратов с протективным действием, чем у мовалиса. 3. Клиническое обследование больных гонартрозом проводимое параллельно артросонографии дает возможность оценить эффективность применяемых при лечении препаратов. РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городской клинической поликлиники №3» Управления здравоохранения администрации г. Хабаровска и используются в практической работе ревматологами, терапевтами, ортопедами и врачами ультразвуковой диагностики. Материалы диссертации применяются в лекционных курсах и практических занятиях со студентами и врачами на терапевтических кафедрах Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточного государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные практических положения конференциях диссертации доложены «Доказательная медицина на научно– основа здравоохранения» (г. Хабаровск, октябрь 2004 г., 2006 г.), XI Российско – Японском международном симпозиуме медицинского обмена (г. Ниигата, 8 август 2004 г.), IV съезде ревматологов России (г. Казань, май 2005 г.), на обществах терапевтов и ревматологов (г. Хабаровск, 2004-2006 гг.). По результатам проведенного исследования опубликовано 3 печатные работы. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 17 рисунков. Указатель литературы включает 256 источников, из них 201 отечественных и 55 зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: В исследовании принимали участие 155 больных гонартрозом, проживающих в городе Хабаровске и наблюдающихся в МУЗ Городской клинической поликлинике № 3. Группа больных состояла из 23 лиц мужского пола (14,8%) и 132 лиц женского пола (85,2 %) средний возраст которых - 53,5 ± 12,1 года. Длительность заболевания составила от одного года до 20 лет (в среднем 8,2 ± 5,4 года). Диагноз устанавливали в соответствии с диагностическими критериями гонартроза Американской коллегии ревматологов и Института ревматологии РАМН у больных, имеющих выявленные рентгенологические изменения 0 классификации Келлгрена – Лоуренса, а также – III стадии по артросонографически выявляемые изменения 0 – III стадии с выраженным болевым синдромом. Интенсивность боли при ходьбе составляла 30 мм и более по визуально – аналоговой шкале (ВАШ), функциональным индексом Лекена (ФИЛ) от 4 до 12 баллов, который состоит из параметров, характеризующих болевой синдром, максимально проходимое двигательную активность больного. расстояние и ежедневную 9 Критериями исключения были наличие у больных других ревматологических заболеваний, микрокристаллических и инфекционных артритов, тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как неконтролируемая и злокачественная гипертония, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет I типа, язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки в стадии обострения, а также имеющие нарушения функции печени и почек. В зависимости от проводимой терапии больные гонартрозом были разделены на 4 группы, сопоставимые по возрастно-половому составу, среднему индексу массы тела, длительности и течению гонартроза, рентгенологической и артросонографической стадии болезни, выраженности болевого синдрома. Больные I группы (n = 46) получали диклофенак–ретард в дозе 100 мг/сутки. Больные II группы (n = 32) - мовалис в дозе 7,5 – 15 мг/сутки. Больные III группы (n = 38) - хондропротекторы - структум в дозе 1000 мг/сутки (по 2 капсулы два раза в день – 1 капсула 250 мг) или алфлутоп внутрисуставно по 2,0 мл два раза в неделю на протяжении трех недель, а затем внутримышечно по 1,0 мл в течение пяти недель. Больные IV группы (n = 39) - комбинированную терапию НПВП (диклофенак-ретард в дозе100 мг/сутки или мовалис в дозе 7,5 – 15 мг/сутки) в сочетании с хондропротекторами (дона – 1500 мг/сутки, структум в дозе 1000 мг/сутки, алфлутоп внутрисуставно по 2,0 мл два раза в неделю на протяжении трех недель, а затем внутримышечно по 1,0 мл в течение пяти недель). Лечение всеми препаратами проводилось в течение двух месяцев, 2 – 3 курса в год. Клиническое и инструментальное обследование больных проводили в начале исследования, через 6 и 12 месяцев после лечения. 10 Для объективной оценки состояния больного и эффективности проводимого лечения использованы методики, применяемые Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова (Е.Л. Насонов, Н.В. Чичасова, Г.Р. Имаметдинова, 2001). В ходе исследования оценивалась интенсивность боли при движении и в покое с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). ВАШ – это прямая линия (чаще всего расположенная горизонтально) длиной 10 см, точки которой обозначают противоположные крайности оцениваемого показателя. Результаты измеряются в мм (или см) по ВАШ. Интенсивность болевого синдрома при движении и в покое оценивалась по четырехбалльной шкале (В.И. Мазуров, 2001). Рис. 1 Визуальная аналоговая шкала Функцию коленных суставов анализировали по суммарному индексу Лекена (индекс тяжести для гонартроза) состоящего из параметров характеризующих болевой синдром, максимально проходимое расстояние и ежедневную двигательную активность больного от 1 до 12 баллов (В.И. Мазуров, 2001, Доэрти Майкл, Доэрти Джон, 2001). В ходе исследования анализировали выраженные в баллах следующие параметры: нарушение функции суставов, выраженность синовита. Клинически синовит коленных суставов устанавливали на основании припухлости суставов, которую оценивали в баллах в зависимости от степени выраженности синовита (0 баллов – припухлости нет, 1 балл – припухлость сомнительная, 2 балла – припухлость явная, 3 балла – 11 припухлость выраженная) (Е.С. Цветкова, 1999 , Е.Л. Насонов, Н.В. Чичасова, Г.Р. Имаметдинова, 2001 , И.Е. Букина, 2003). Клиническими признаками подколенной кисты Бейкера являются наличие припухлости, боли и/или дискомфорта в области подколенной ямки (И.Е. Букина, 2003). Всем больным по общеизвестным методикам проводили клиническое исследование крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ. Рентгенологическое обследование проводилось на аппарате Duo – Diagnost SN 0200602 фирмы Phillips, производство Германии, выпуск 2002 года. Аппарат обладает всеми возможностями лучших импортных аппаратов. Таблица 1. Рентгенологические стадии остеоартроза (по J. Kellgren & J. Lawrence, 1957) Стадии 0 I II III IV Рентгенологические изменения Отсутствуют. Сужения суставной щели нет или подозрение на небольшое сужение суставной щели. Заострения или формирование остеофитов на краях суставных поверхностей. Небольшое сужение суставной щели. Маленькие остеофиты на краях суставных поверхностей костей. Умеренно выраженное сужение суставной щели. Множественные остеофиты. Слабовыраженный субхондральный остеосклероз. Небольшие деформации краёв сустава. Резко выраженное сужение суставной щели. Крупные остеофиты на краях суставных поверхностей костей. Выраженный субхондральный остеосклероз. В разной степени выраженности деформации эпифизов костей, образующих сустав. Снимки выполнялись в прямой и боковой стандартной проекциях с диафрагмированием в начале лечения. Обследование повторялось через шесть и двенадцать месяцев после лечения. Рентгенограммы оценивали по следующим параметрам: сужение суставной щели в медиальном и латеральном отделах; наличие и размер остеофитов на бедренной, большеберцовой костях, надколеннике, межмыщелковых возвышениях 12 (в мм); наличие или отсутствие кистовидных просветлений костной ткани, краевых дефектов и костных некрозов (Л.И. Алексеева, А.Н. Карякин, А.В. Смирнов [и др.], 1997). Обследование больных гонартрозом проводилось на ультразвуковом аппарате SIEMENS SONOLINE «OMNIO» с использованием метода двухмерной томографии (В - метод) с помощью линейного датчика с частотой излучения 5 -7,5 Мгц в реальном времени по методике А. В. Зубарева (А.В. Зубарев, 2002). Исследовались передняя и задняя (подколенная) поверхности коленного сустава с использованием продольных и поперечных проекций в положении больного лежа при максимальном разгибании сустава. Артросонографию коленных суставов выполняли до лечения и в динамике через 6 – 12 месяцев после лечения. Основными классическими артросонографическими признаками, позволяющими поставить наличие гонартроза, считаются: неравномерное истончение гиалинового хряща; неровные контуры бедренной и большеберцовой костей; наличие краевых остеофитов; сужение суставной щели и пролабирование менисков. Наличие гиперэхогенных краевых остеофитов при нормальных размерах суставной щели и толщины гиалинового хряща характеризуют ранние проявления болезни. Прогрессирование болезни характеризуется формированием краевых остеофитов с акустической тенью, сужением суставной щели и выраженным истончением гиалинового хряща. В дальнейшем наступает еще большее неравномерное истончение гиалинового хряща с толщиной менее 1 мм с образованием грубых остеофитов крючкообразной формы и пролабированием мениска на 1/3 ширины. В стадию выраженных изменений наблюдается полное пролабирование мениска с деформацией его внутрисуставной части, отсутствие визуализации суставной щели, грубые массивные остеофиты по всем краям суставной поверхности (А.В. Зубарев, 2002). Кисты Бейкера – как правило, малосимптомны и являются артросонографической находкой. Субстратом является 13 растяжение сумки, расположенной между сухожилиями полуперепончатой и икроножной мышц. Диагностическим признаком этих кист является визуализация шейки кисты, сообщающейся с полотью коленного сустава в области медиальной части подколенной ямки: между медиальной головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы (А.В. Зубарев, 2002). При проведении статистического анализа данных, представленных в работе, ставили групповые следующие сравнения; задачи: исследование описание связи признаков; признаков. парные Обработка сгруппированных данных выполнена с помощью программы BIOSTAT 3.03 (С. Гланц, 1998). При анализе использованы параметрические и непараметрические методы (Л.С. Каминский, 1964). Сравнение количественных признаков проводилось с помощью критерия Стьюдента, для непрерывных переменных - парного критерия Стьюдента и дисперсного анализа. При сравнении частотных признаков использованы критерии χ². Взаимосвязь признаков оценивалась с помощью коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Е.В. Гублер, А.А. Генкин, 1973). РЕЗУЛЬТАТЫ развернутой стадии ИССЛЕДОВАНИЯ: Диагностика гонартроза в заболевания не представляла трудности и основывалась на клинико – рентгенологических проявлениях заболевания. Однако, на ранней стадии гонартроза, когда отсутствуют характерные рентгенологические признаки заболевания, диагностика, может быть затруднена. В этих случаях учитывались клинические особенности болезни и артросонографические признаки гонартроза. I R-стадия гонартроза выявлена: у 30 из 155 обследованных больных, II R-стадия у 72 больных, III R-стадия у 11 больных. Рентгенологические изменения отсутствовали у 42 больных. 14 Таблица 2. R-стадии и артросонографические признаки у больных гонартрозом при наличии и отсутствии синовита. Группы суставов Кол-во боль ных УЗИ-признаки 0 I II III Нал. жидкости Нал. отека периартикулярных тканей Толщи на хряща менее 2 мм Кисты Бейкера 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Обследо вано суставов 155 42 30 72 11 111 18 147 28 клинич. признак синовит. 53 16 8 26 3 45 8 52 12 Синовит cубклини ческий 76 20 18 32 6 66 10 72 9 Отсутствие клинич. и субклинич. синовита 26 6 4 14 2 - - 23 7 R-стадия Как видно из таблицы 2 в I группе суставов с клиническим синовитом чаще встречалась II R-стадия гонартроза (49,1%). В 22 из 102 суставах без клинических признаков синовита имелась I R-стадия гонартроза (21,6%). В 32 суставах с субклиническим синовитом присутствовали признаки II R-стадии (49,1%). В целях более точной диагностики в исследовании использовалась артросонография коленных суставов, с помощью которой оценивалась толщина хряща синовиальной оболочки, определялся характер и количество жидкости в различных отделах суставов. 15 При проведении артросонографии у больных гонартрозом на ранних стадиях (дорентгенологической и I, II R - стадиях по Келлгрену) у 28 из 155 больных диагностированы кисты Бейкера. Однако, в целом, при артросонографии сочетание синовита, как клинического, так и субклинического и кист Бейкера обнаружили в 75% случаев, что подтверждает взаимосвязь синовита и подколенных кист Бейкера у больных гонартрозом. Таблица 3. Частота выявления кист Бейкера (по артросонографии в зависимости от рентгенологической стадии) данным Артросонография R-стадия Количество 0 2 Количество суставов с кистой Бейкера, % 7.1 I 7 25,0 II 16 57,2 III 3 10,7 Вместе с тем, отсутствие синовита, при наличии кист Бейкера является свидетельством того, что больные ранее уже переносили синовит. Таблица 4. Частота выявления кист Бейкера (по данным артросонографии в зависимости от наличия и отсутствия клинических признаков синовита) № п\п Суставы Артросонография Количество Количество суставов с кистой Бейкера, % 1. Без синовита 7 25,0 2. Субклинический синовит 9 32,1 3. Клинический признак синовит 12 42,9 Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о том, что артросонография на ранних стадиях гонартроза не только дает возможность диагностировать синовит, определить степень его выраженности, но и позволяет выявить его субклинический вариант, 16 который диагностировался чаще, чем клинический (42,6% и 29,0%, соответственно P<0,05). Показательным является и то, что уменьшение толщины гиалинового хряща менее 2 мм выявлено почти с одинаковой частотой вне зависимости от наличия или отсутствия синовита (98,1% и 94,7%, P>0,05), что, в свою очередь, зависит от особенностей заболевания. Таким образом, артросонография является высокоинформативным и надежным методом диагностики синовита и кист Бейкера у больных гонартрозом на ранних стадиях. Полученные данные позволяют рекомендовать артросонографию в качестве обязательного обследования больных гонартрозом наряду с рентгенографией коленных суставов. Клиническое обследование больных проводили в начале исследования и через 6 и 12 месяцев после лечения. Полученные результаты показали достоверное снижение средних значений (М±m) боли в покое по ВАШ через 6 месяцев в первой группе с 52,17±1,39 мм до 20,0±0,98 мм (P<0,001), через 12 месяцев, соответственно, до 18,70±1,07 мм (P<0,001). Во второй группе динамика снижения следующая: через 6 месяцев – с 49,38 ±1,62 мм до 23,44±1,36 мм (P<0,001), через 12 месяцев – 20,78±1,21 мм (P<0,001). В третьей группе динамика снижения следующая: через 6 месяцев – с 50,26 ±1,44 мм до 21,62±1,55 мм (P<0,001), через 12 месяцев – 21,45±1,18 мм (P<0,001). В четвертой группе динамика снижения следующая: через 6 месяцев – с 51,62±1,37 мм до 22,58±1,48 мм (P<0,001), через 12 месяцев – 18,59±1,27 мм (P<0,001). Результаты исследования показали снижение боли в покое по ВАШ во всех группах больных гонартрозом уже через 6 месяцев от начала терапии, а более достоверных результатов это снижение достигло через 12 месяцев. 17 Таким образом, через 12 месяцев после лечения более выраженное уменьшение боли отмечалось в первой группе больных, принимавших диклофенак и в четвертой группе больных, получавших комбинированную терапию хондропротекторами и НПВП по сравнению с 3 группой больных, которым было проведено лечение только хондропротекторами. Аналогичные результаты получены при изучении боли при движении по ВАШ. В начале исследования по данному показателю группы больных гонартрозом достоверно не различались (P > 0,05). На фоне лечения отмечалась положительная динамика снижения средних значений (М±m) боли при движении по ВАШ: в первой группе через 6 месяцев с 87,17±1,38 мм до 38,96±1,65 мм, через 12 месяцев 38,59±1,34 мм (P<0,001); во второй группе через 6 месяцев – с 80,31±1,77 мм до 42,19±1,78 мм, через 12 месяцев – 38,12±1,30 мм (P<0,001); в третьей группе через 6 месяцев – с 82,60±1,59 мм до 42,03±1,72 мм, через 12 месяцев – 41,05±2,01 мм (P<0,001); в четвертой группе через 6 месяцев – с 84,05±1,52 мм до 39,22±1,56 мм, через 12 месяцев – 36,28±1,36 мм (P<0,001). Оценивая боль при движении по ВАШ между группами больных гонартрозом через 6 и 12 месяцев после лечения была выявлена положительная динамика у всех обследованных. В 1 группе больных принимавших диклофенак отмечалось снижение боли при движении по ВАШ (P<0,01), однако клинический эффект был более выражен у пациентов 4 группы получавших комбинированную терапию хондропротекторами в сочетании с НПВП (P<0,01). Отмечалось значительное снижение боли при движении уже через 6 месяцев после лечения у больных 1 и 4 групп по сравнению со 2 и 3 группами (P<0,05). Достоверность положительной динамики снижения боли подтверждена и через 12 месяцев после лечения. 18 Результаты исследования свидетельствуют о положительной динамике суставного синдрома во всех группах больных, но более выраженный клинический эффект был у пациентов которые получали комбинированную терапию. Проведенные исследования по 4-х балльной шкале показали, что на фоне проводимой терапии уменьшилась боль в покое во всех группах больных: в первой группе через 6 месяцев с 1,67±0,07 до 0,30±0,07, через 12 месяцев – до 0,24±0,06 (P<0,01); во второй группе через 6 месяцев – с 1,69±0,09 до 0,56±0,09, через 12 месяцев – до 0,53±0,08 (P<0,01); в третьей группе через 6 месяцев – с 1,70±0,08 до 0,55±0,09, через 12 месяцев – до 0,51±0,08 (P<0,01); в четвертой группе через 6 месяцев – с 1,77±0,08 до 0,52±0,08, через 12 месяцев – до 0,44±0,08 баллов (P<0,01). Если в начале исследования группы больных гонартрозом достоверно не различались между собой (P>0,05), то через 6 месяцев после лечения более выраженное снижение боли в покое отмечалось в первой группе больных, принимавших диклофенак, по сравнению со 2 и 3 группами больных (P<0,01). После лечения через 12 месяцев сохранялась тенденция снижения боли в покое во всех группах больных, более значительное снижение было выявлено в 1 группе в сравнении со 2 и 3 группами (P<0,05). В 4 группе больных, получавших комбинированную терапию, как и в первой группе, была отмечена тенденция снижения боли в покое в сравнении со 2 и 3 группами больных (P<0,05). В ходе анализа показателя боли при движении в баллах отмечалась положительная динамика его снижения во всех группах больных: в первой группе через 6 месяцев с 2,80±0,06 до 1,34±0,07, через 12 месяцев до – 1,26±0,06 (P<0,05); во второй группе через 6 месяцев – с 2,59±0,09 до 1,41±0,09, через 12 месяцев до – 1,38±0,09 (P<0,05); в третьей группе через 6 месяцев – с 2,73±0,09 до 1,37±0,08, через 12 месяцев до –1,35±0,09 19 (P<0,05); в четвертой группе через 6 месяцев – с 2,84±0,09 до 1,35±0,09 мм, через 12 месяцев до – 1,28±0,07 (P<0,05). Межгрупповой сравнительный анализ проводимой терапии показал, что наиболее выраженная положительная динамика прослеживалась у больных первой группы, получавших диклофенак, и в четвертой группе больных, получавших комбинированную терапию, в сравнении со 2 и 3 группами больных (P<0,05). Проведенное исследование эффективности диклофенака, мовалиса, хондропротекторов, комбинированной терапии показало уменьшение болевого синдрома и расширило функциональные возможности пациентов. Функциональное состояние коленных суставов анализировали по главному критерию – суммарному индексу Лекена от 4 до 12 баллов. В первой группе больных, получавших диклофенак, через 6 месяцев произошло снижение показателя функционального суммарного индекса Лекена с 11,04±0,14 до 4,98±0,11 баллов (P<0,001), через 12 месяцев до 4,84±0,12 получавших баллов (Ρ<0,001). Во второй группе больных, мовалис, произошло снижение показателя функционального суммарного индекса Лекена с 10,56±0,16 до 5,34±0,18 баллов (Ρ<0,001), через 12 месяцев до 5,25±0,16 баллов (Ρ<0,001). В третьей группе больных получавших хондропротекторы произошло снижение показателя функционального суммарного индекса Лекена с 10,82±0,15 до 5,57±0,16 баллов, через 12 месяцев до 5,55±0,13 баллов (Ρ<0,001). В четвертой группе больных получавших комбинированную терапию (НПВП в сочетании с хондропротекторами) произошло снижение показателя функционального суммарного индекса Лекена с 11,00±0,15 до 5,56±0,16 баллов, через 12 месяцев до 4,95±0,18 баллов (Ρ<0,001). Таким образом, эффект терапии диклофенаком и хондропротекторами в сочетании с хондропротекторами в проведенном исследовании превысил эффект от применения больными мовалиса и 20 хондропротекторов и сохранялся через 12 месяцев после лечения. По данным, полученным в ходе исследования применение всех 4 групп лекарственных уменьшению препаратов, выраженности способствовало болевого значительному синдрома и улучшению функциональных способностей суставов, что повысило качество жизни больных гонартрозом. Рис. 2 Динамика функционального суммарного индекса Лекена 1 группа (n=46) 2 группа (n=32) 3 группа (n=38) 4 группа (n=39) Баллы 12 10 8 6 * * ** 4 2 0 до лечения через 6 месяцев через 12 месяцев Примечание: **,*, достоверно Р< 0,001 и Р< 0,05 Исходно, у больных четырех групп, нарушения функции суставов в баллах составляло: в 1 группе – 2,54±0,07, во 2 группе – 2,44 ±0,09, в 3 группе – 2,42±0,08, в 4 группе – 2,46±0,08. Через 6 месяцев после лечения нарушения функции суставов снизилось в 1 группе до 1,17±0,08, во 2 группе до 1,50±0,12, в 3 группе до 1,40±0,09, в 4 группе до 1,35±0,09 (Ρ<0,001). 21 В ходе дальнейшего исследования всех 4 групп лекарственных препаратов отмечалось их воздействие на улучшение функции суставов, что составило через 12 месяцев после лечения в 1 группе 0,97±0,08, во 2 группе 1,37±0,09, в 3 группе 1,18±0,07, в 4 группе 1,00±0,08 (Ρ<0,001). Проведенное исследование показало, что прием всех 4 групп лекарственных препаратов у больных гонартрозом привел уже через 6 месяцев после лечения к улучшению функционального состояния суставов, а достоверно лучшие результаты наблюдались через 12 месяцев после лечения. В результате проведенного сравнения групп между собой отмечалось более достоверное уменьшение показателя интенсивности синовита в 1 группе больных гонартрозом, получавших диклофенак, в сравнении с 3 группой больных, принимавших хондропротекторы, через 6 месяцев после лечения, уменьшение данного показателя наблюдалось и через 12 месяцев после лечения (P<0,001). Наиболее выраженные положительные изменения отмечались у больных гонартрозом 1 и 4 групп больных в сравнении с 3 группой через 12 месяцев после лечения (P<0,05). Таблица 5. Динамика лабораторных показателей крови у больных гонартрозом (М±m) N Показатели п/п 1 Гемоглобин (г/л) до лечения через 12 месяцев 2 3 I группа (n=46) 128,2±1,25 II группа (n=32) 132,0±1,84 III группа (n=38) 132,2±2,31 IV группа (n=39) 132,3±1,81 130,8±0,80 134,0±1,54 135,6±1,49 134,3±1,27 6,12±0,29 6,53±0,62 5,82±0,25 6,06±0,25 5,40±0,12 5,42±0,17 5,41±0,13 5,62±0,12 Эритроциты(10¹²/л): 4,24±0,04 до лечения через 12 месяцев 4,37±0,02 4,28±0,05 4,39±0,16 4,29±0,04 4,38±0,04 4,44±0,05 4,43±0,03 Лейкоциты (10 9 /л) До лечения через 12 месяцев 22 Во всех группах больных гонартрозом проводилась оценка динамики лабораторных показателей: уровень гемоглобина, количество лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ до лечения и через 12 месяцев после лечения. В начале исследования и через 12 месяцев после лечения статистически значимых изменений показателей уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и эритроцитов не отмечалось(P>0,05). У больных всех групп принимавших диклофенак, мовалис, хондропротекторы, комбинированную терапию выявлено отчетливое снижение СОЭ свидетельствующее о наличие у препаратов собственного противовоспалительного действия. Анализ клинического исследования крови в группах наблюдения на фоне проводимой терапии является слабо информативным и его следует использовать в сочетании с более точными методами исследования (рентгенография и артросонография). Рентгенологическая диагностика проводилась до лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения. Достоверных различий между группами больных гонартрозом при проведении рентгенографии коленных суставов не отмечалось. Прогрессирования рентгенологических признаков поражения суставов через 12 месяцев после лечения всеми 4 группами препаратов не было отмечено. Традиционная рентгенография не может удовлетворять потребностям ранней диагностики гонартроза, так как в большинстве случаев изменения, определяемые на рентгенограмме, позволяют определить поражения коленного сустава при вовлечении в патологический процесс костных элементов, и зачастую эти изменения уже необратимы и трудны для лечения. Альтернативой рентгенологическому методу исследования является артросонография коленных суставов. Результаты исследований артросонографических стадий у всех обследованных больных свидетельствовали о 23 положительной динамике на фоне проводимой терапии, которая отмечалась во 2, 3, 4 группах больных. Таблица 6. Динамика артросонографических стадий N п/п Показатели I группа (n=46) % 1 0 стадия до лечения после лечения 3 4 III группа (n=38) % IV группа (n=39) % 4,34 4,34 3,13 6,25 5,26 5,26 7,69 7,69 13,04 21,74 15,63 31,25* 15,79 52,63** 17,94 46,15** 71,74 63,04 62,50 50,00 57,89 31,58** 61,54 41,03* до лечения 10,87 18,75 21,05 12,82 после лечения 10,87 12,50* 10,53** 5,13* I стадия до лечения после лечения II стадия до лечения после лечения III стадия 2 II группа (n=32) % Примечание: **,*, достоверно Р< 0,001 и Р< 0,05 Данные, полученные в результате проводимой терапии под контролем артросонографии доказывают, что применение современных хондропротективных средств целесообразно на любой стадии заболевания и может использоваться, как в виде мототерапии, так и в дополнение к лечению НПВП, а также показана необходимость и высокая эффективность повторных курсов лечения данными препаратами. В качестве критерия оценки эффективности лечения был избран показатель артросонографического исследования коленных суставов толщина гиалинового хряща до лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения. При проведении артросонографии коленных суставов в начале исследования во всех 4 группах больных гонартрозом выявлено достоверное уменьшение толщины гиалинового хряща. Изменения толщины гиалинового хряща в мм через 6 и 12 месяцев после лечения составило: в 1 группе – через 6 месяцев с 1,25±0,05 до 1,30±0,07, через 12 месяцев до 1,30±0,07 (P<0,05); 24 во 2 группе – через 6 месяцев с 1,23±0,05 до 1,25±0,09, через 12 месяцев до 1,47±0,08 (P<0,05); в 3 группе – через 6 месяцев с 1,24±0,08 до 1,30±0,04, через 12 месяцев до 1,57±0,08 (P<0,05); в 4 группе – через 6 месяцев с 1,28±0,09 до 1,56±0,04, через 12 месяцев до 1,94±0,08 (P<0,05); Рис. 3 Динамика изменения толщины гиалинового хряща 1 группа (n=46) 2 группа (n=32) 3 группа (n=38) 4 группа (n=39) 2,5 ** 2 * ** 1,5 мм * 1 0,5 0 до лечения через 6 месяцев через 12 месяцев Примечание: **,*, достоверно Р< 0,001 и Р< 0,05 Сравнительный анализ данных полученных под контролем артросонографии 4 групп больных между собой показал, что менее выраженное изменение толщины гиалинового хряща было выявлено в первой группе больных принимавших диклофенак в сравнении с 4 группой 25 получавшей комбинированную терапию НПВП в сочетании с хондропротекторами (P<0,05). Только артросонография позволила выявить, что мовалис проявил себя, как хондропротективный препарат с более выраженным влиянием на увеличение толщины гиалинового хряща по сравнению с диклофенаком. Лечение больных гонартрозом под контролем артросонографии по данным увеличения толщины гиалинового хряща в динамике через 6 и 12 месяцев после лечения хондропротекторы позволяет могут задержать сделать вывод о или полностью том, что остановить прогрессирование гонартроза. На основании данных изменения толщины гиалинового хряща при артросонографическом исследовании, проводимом в динамике через 6 и 12 месяцев после комбинированной терапии НПВП в сочетании с хондропротекторами было установлено, что их применение оказывает активное влияние на замедление темпов прогрессирования гонартроза. Артросонографический контроль проводимой терапии диклофенаком, мовалисом, хондропротекторами, НПВП в сочетании с хондропротекторами объективно доказывает хондропротективное действие этих препаратов при гонартрозе. Все это подтверждено фактом достоверного увеличения толщины гиалинового хряща через 6 и 12 месяцев после лечения по данным артросонографии коленных суставов. ВЫВОДЫ 1. Артросонография коленных суставов является высокоинформативным и надёжным методом диагностики, поскольку способна выявлять ранние формы синовита, кисты Бейкера, степень снижения толщины гиалинового хряща. 2. Общеизвестная рентгенография коленных суставов не удовлетворяет потребностям ранней диагностики, поскольку определяет патологический процесс на стадии уже костных изменений. 26 3. Артросонография коленных суставов позволяет определять выраженность синовита и выявлять его субклинический вариант, который диагностируется чаще, чем клинический (42,6 и 29.0 %). Уменьшение толщины гиалинового хряща менее 2 мм может быть выявлено с одинаковой частотой вне зависимости от наличия синовита (98,1 и 94,7 %) . 4. В группах больных гонартрозом, лечившихся диклофенаком или мовалисом отмечалось значительное снижение боли при движении и в покое по ВАШ и 4-х бальной шкале, функционального суммарного индекса Лекена, явлений синовита. Диклофенак занимает ведущее место по сочетанию выраженного противовоспалительного и болеутоляющего действия с хорошей переносимостью и остается современным «золотым стандартом» в лечении гонартроза. 5. Такие хондропротекторы, как структум и алфлутоп, обладают сопоставимой с НПВП нарастающей противоспалительной активностью, способностью улучшать функцию суставов, оказывают хондропротективный эффект в виде утолщения гиалинового хряща на 0,33 мм. 6. По данным увеличения толщины гиалинового хряща через 6 и 12 месяцев после лечения, наиболее эффективно сочетанное применение НПВП и хондропротекторов при лечении гонартроза. В сравнении с диклофенаком и мовалисом в сочетанной терапии отмечен больший хондропротективный эффект. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Диагностика раннего синовита лежит за пределами возможности рентгенографии, поэтому в настоящее время для диагностики гонартроза на ранних стадиях из инструментальных методов рекомендуется использовать артросонографию коленных суставов. 2. Высокая информативность артросонографии коленных суставов позволяет выявить жидкость в полости сустава, ее количество, 27 локализацию изменения периартикулярных тканей, толщину и структуру хряща над мыщелками бедренной кости, кисты Бейкера. Метод рекомендуется использовать многократно для оценки течения заболевания и контроля проводимой терапии в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения. 3. Полученные в ходе исследования рекомендовать артросонографию обязательного обследования коленных больных данные суставов гонартрозом позволяют в качестве наряду с рентгенографией коленных суставов на ранних стадиях заболевания. 4. При оценке эффективности проводимой терапии рекомендуется использовать визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) и 4-х балльную шкалу для определения интенсивности боли при движении и в покое. Функцию коленных суставов целесообразно анализировать по суммарному индексу Лекена. Оценку нарушения функции суставов и выраженности синовита следует проводить в баллах. 5. В ходе лечения гонартроза при наличии выраженного болевого синдрома хондропротекторы следует сочетать с НПВП (диклофенак, мовалис). В последующем, дозу НПВП рекомендуется снизить за счет нарастающего эффекта хондропротекторов, поскольку они оказывают двойное действие – противовоспалительное и хондропротективное. 6. Рекомендуется комбинированное применение средств симптоматического и патогенетического действия, которое позволяет контролировать течение заболевания, воздействовать на основные его проявления и активно влиять на темпы прогрессирования этого заболевания, способствовать сохранению трудоспособности и, в целом, улучшению качества жизни больных. 28 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Норина, С. В. Анализ клинических и инструментальных методов исследования, используемых в оценке эффективности лекарственной терапии остеоартроза коленных суставов [Текст] / С. В. Норина, А. Б. Островский // Дальневосточный медицинский журнал. – 2005. - № 1. – С. 85 – 89. 2. Островский, А. Б. Информативность инструментальных методов диагностики остеоартроза коленных суставов [Текст] / А. Б. Островский, С. В. Норина // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2004. - № 1. – С. 8 -11. 3. Норина, С. В. Эффективность хондропротекторов в лечении остеоартроза коленных суставов [Текст] / С. В. Норина, А. Б. Островский, В. Г. Кохан // Дальневосточный медицинский журнал. – 2007. - №2. – в печати. 1.
