Документ 4007864
реклама
На правах рукописи УДК: 616.311.2-002-085.311-053.4/.5 СОКОЛОВА СВЕТЛАНА ИГОРЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ ЛАКТОБАКТЕРИНА, ИММОБИЛИЗОВАННОГО НА КОЛЛАГЕНЕ, В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА У ДЕТЕЙ С ГУМОРАЛЬНЫМИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ 14. 00. 21 – «Стоматология» 14. 00. 16 – «Патологическая физиология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научные руководители: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Елизарова Валентина Михайловна Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Воложин Александр Ильич Официальные оппоненты: Кандидат медицинских наук, профессор Волков Владимир Алексеевич Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Порядин Геннадий Васильевич Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» Защита состоится «___» ___________200__ года в диссертационного совета Д 208.041.03 при часов на заседании ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006, г.Москва, ул. Долгоруковская, д. 4. Почтовый адрес: 127473, Москва ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «____ » ___________________ 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Н.В.Шарагин 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы В последние годы отмечается четкая тенденция увеличения числа детей, страдающих иммунодефицитными состояниями (ИДС). Среди них значительный удельный вес занимают пациенты с тяжелыми формами этого заболевания: комбинированным Т- и В-иммунодефицитом, синдромом Луи-Бар (атаксиятелеангиэктазия), синдромом Вискотта-Олдрича. Нередко встречаются дети и подростки с гуморальными формами иммунодефицитных состояний с преимущественным дефектом В-лимфоцитов: агаммаглобулинемия Брутона, селективные гуморальные иммунодефициты и другие. Течение заболевания характеризуется часто рецидивирующими развивающимися поражениями осложнениями: бронхолегочной хроническими системы, гнойными заболеваниями лор-органов, кожи, подкожной клетчатки. Поражение желудочнокишечного тракта проявляется упорной диареей (Стефании Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1977; Galli E. et al., 1990). Небольшое число работ посвящено изучению состояния зубочелюстной системы у детей, страдающих гуморальными формами ИДС. При этом в литературе имеются разноречивые данные о частоте и характере изменения твердых тканей, слизистой оболочки, пародонта при этих состояниях. В результате ИДС снижается общий иммунитет, включающий Т- и В-системы иммунной защиты, повышается риск инфекционных заболеваний. Снижается устойчивость организма к действию различных патогенных факторов, в том числе вирусов, бактерий, грибов, что особенно важно при заболеваниях стоматологического профиля. Профилактика и лечение заболеваний органов полости рта у детей с ИДС представляет определенные трудности. Они обусловлены тем, что в результате тяжелого общего состояния организма ребенка родители нередко уделяют мало внимания стоматологическим проблемам. Вместе с тем, основные заболевания тканей полости рта: кариес и воспаление пародонта вызваны инфекционными агентами, которые, безусловно, могут усугубить общее состояние организма при ИДС. Лечение заболеваний полости рта и профилактика 4 их более тяжелых осложнений способствуют не только нормализации функции жевательного аппарата, но и лечению ИДС. Для всех ИДС характерно усиление развития микрофлоры, в первую очередь на внешних барьерах: коже, слизистых оболочках полости рта, желудочно-кишечного тракта и др. Имеются основания для предположения патологии полости микроорганизмами, рта, могут вызванной быть о том, что в комплексном лечении усилением использованы колонизации эубиотические тканей препараты, укрепляющие барьеры колонизационной резистентности организма человека. Одним из таких препаратов является Лактобактерин. Исследований по применению лактобактерий в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у детей при первичном гуморальном ИДС (ПГИДС) не проводилось, что послужило основанием для выполнения данной работы. Цель исследования Повышение эффективности комплексного лечения хронического катарального гингивита у детей с первичными гуморальными иммунодефицитными состояниями на основании изучения клинико-лабораторных характеристик органов и тканей полости рта. Задачи 1. Оценить частоту возникновения и тяжесть течения хронического катарального гингивита у детей, страдающих первичным гуморальным иммунодефицитным состоянием (ПГИДС) в зависимости от их клинического состояния. 2. Определить содержание белка, мочевины и глюкозы в смешанной нестимулированной слюне у детей с ПГИДС при хроническом катаральном гингивите. Оценить влияние на эти показатели лечения с применением геля «Метрогил-дента» и «Пародонтальной повязки с лактобактериями». 3. Определить концентрацию органического Pi и Са, а также активность ферментов ЩФ, АЛТ, АСТ и α-амилазы в слюне у детей с хроническим катаральным гингивитом на фоне ПГИДС. Изучить влияние на эти показатели лечения с применением геля «Метрогил-дента» и «Пародонтальной повязки с лактобактериями». 5 4. Дать количественную и качественную характеристику микробиоценоза полости рта после применения геля «Метрогил-дента» и «Пародонтальной повязки с лактобактериями» у детей с ПГИДС при хроническом катаральном гингивите. 5. Сравнить эффективность применения геля «Метрогил-дента» и «Пародонтальной повязки с лактобактериями» при лечении хронического катарального гингивита у детей, страдающих ПГИДС. Научная новизна Впервые установлено, что хронический катаральный гингивит в период обострения у детей сопровождается увеличением содержания белка в ротовой жидкости, в большей степени при ПГИДС, чем у детей без иммунодефицитного состояния. Противовоспалительное лечение гелем «Метрогил-дента» и дополнительное с применением «Пародонтальной повязки с лактобактериями», частично нормализует содержание белка в ротовой жидкости. Новыми являются данные о том, что хронический катаральный гингивит, особенно в стадии обострения, у детей с ПГИДС сопровождается увеличением концентрации Рi и Са в ротовой жидкости. Противовоспалительное лечение приводит к нормализации концентрации мочевины и минеральных веществ, сохраняясь повышенной при тяжелом иммунодефиците. Повышение уровня Са и Рi, а также активности ферментов ЩФ, АЛТ и АСТ в ротовой жидкости характеризует мобилизацию механизмов, препятствующих нарастанию стоматологической патологии при иммунодефиците. У детей с ПГИДС в период обострения хронического катарального гингивита выделяется большое количество пародонтопатогенных видов бактерий: Actinomyces naeslundii, Fusobacterium, Streptococcus intermedius, а также Candida. Лечение с применением геля «Метрогил-дента» через 7 дней не изменило состава бактерий десны, через 14 дней число патогенных бактерий уменьшилось, а через месяц вновь ухудшилось состояние полости рта и увеличилась частота выделения пародонтопатогенов. Применение «Пародонтальной повязки с лактобактериями» приводило к: 1 - резкому сокращению частоты выделения представителей бактерий пародонтопатогенных 6 видов и исчезновению дрожжеподобных грибов; 2 - нормализации представителей стабилизирующей микробной флоры полости рта; 3 - высокому и стабильному уровню содержания лактобактерий в полости рта. Практическое значение Для практического здравоохранения важными являются полученные данные о том, что у детей, страдающих ПГИДС, увеличивается частота возникновения и тяжесть течения хронического катарального гингивита. Комплексное лечение хронического катарального гингивита у пациентов следует проводить путем коррекции гигиенического состояния полости рта, санации очагов хронической инфекции и применения препарата «Метрогил-дента». В случае частых обострений хронического катарального гингивита после проведенного лечения для увеличения продолжительности ремиссии эффективно применение дополнительного средства: «Пародонтальной повязки с лактобактериями». Обосновано, что диспансерное наблюдение детей, страдающих иммунодефицитом у стоматолога необходимо проводить 4 раза в год. Санация полости рта у детей с ПГИДС, осуществляется в фазе ремиссии основного заболевания. С целью профилактики и лечения обострения воспалительного процесса в пародонте в качестве дополнительного метода рекомендуется применение «Пародонтальной повязки с лактобактериями». Повязка накладывается на десневой край с вестибулярной стороны, после чистки зубов, до полного рассасывания коллагеновой губки. Курс лечения 14 дней, ежедневно, 2 раза в день. Внедрение результатов исследования Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ и кафедры патологической физиологии стоматологического факультета МГМСУ, в клиническую практику терапевтического отделения детской поликлиники Стоматкомплекса ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. 7 Личный вклад автора Автором лично были выполнены все клинические, лабораторные и иммунологические исследования у детей 7-15 лет, которые распределены по группам в соответствии с планом работы. Лично автором были обследованы пациенты всех групп в динамике основного заболевания и поражений тканей полости рта. Автор самостоятельно выраженностью поражения исследовал взаимосвязь между иммунной системы, изменениями внутренних органов, периферической кровью, иммунной системой и стоматологической заболеваемостью. Статистическая обработка результатов исследования, статьи и текст диссертации составлены самостоятельно автором. Основные положения, выносимые на защиту 1. Увеличение частоты возникновения и тяжести течения хронического катарального гингивита в зависимости от возраста и общеклинического состояния детей, страдающих первичным гуморальным иммунодефицитным состоянием. Комплексное лечение хронического катарального гингивита путем проведения гигиенических мероприятий, санации очагов хронической инфекции в полости рта и применения геля «Метрогил-дента». 2. Увеличение гингивита продолжительности в результате ремиссии применения хронического «Пародонтальной катарального повязки с лактобактериями». 3. Повышение концентрации белка, кальция и органического фосфора в ротовой жидкости у детей выражено в большей степени при иммунодефиците в период обострения хронического катарального гингивита. Применение «Пародонтальной повязки с лактобактериями» при обострении хронического катарального гингивита не приводит к полной нормализации биохимических показателей. Изменения сохраняются при тяжелой форме иммунодефицита. 4. Развитие хронического катарального гингивита у детей при ПГИДС сопровождается увеличением содержания минеральных веществ и активности ферментов: ЩФ, а также АЛТ и АСТ в ротовой жидкости, что отражает 8 мобилизацию приспособительных механизмов, препятствующих прогрессированию стоматологической патологии. 5. У детей, страдающих ПГИДС, и обострением хронического катарального гингивита в большом количестве выделены пародонтопатогенные виды бактерий: Actinomyces naeslundii, Fusobacterium, Streptococcus intermedius, а также Candida. Лечение с применением геля «Метрогил-дента» через 7 дней не изменяет микробиоценоза десны, через 14 дней пародонтопатогенов становится значительно меньше, за исключением Actinomyces israelii. Через месяц у многих пациентов ухудшилось состояние полости рта, и увеличилась частота выделения пародонтопатогенов. 6. Комплексное лечение при обострении хронического катарального гингивита с применением средства «Пародонтальная повязка с лактобактериями» на продолжительное время снижает частоту выделения пародонтопатогенных видов: резко уменьшается количество грамотрицательных и грамположительных бактерий. Стабильно увеличивается число лактобактерий в полости рта. Апробация Материалы диссертации доложены на XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2005 г.), а также, на совместном совещании кафедр детской терапевтической стоматологии и патологической физиологии стоматологического факультета МГМСУ (28.06.2007). Публикации По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 из них в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертация написана на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, в том числе 88 российских авторов и 21 иностранный. В диссертации представлено 18 таблиц и 36 рисунков. 9 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объекты исследования Под нашим наблюдением находилось 65 детей в возрасте от 7 до 15 лет месяцев 30 дней1 (35 девочек и 30 мальчиков), из них 37 составили основную и 28 – группу сравнения. В основную группу вошли дети, страдающие первичным гуморальным иммунодефицитным состоянием (ПГИДС). Основную группу наблюдали и обследовали в отделении иммунодефицитов детской клинической больницы № 9-й им. Г.Н. Сперанского г. Москвы. После выписки из стационара дети были обследованы и приняты на лечение в терапевтическом отделении детской поликлиники Стоматологического комплекса ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. Основными клиническими диагнозами у них были (из историй болезни): агаммаглобулинемия, общая вариабельная иммунная недостаточность, первичное иммунодефицитное состояние с гипер-IgM-синдромом, младенческая гипогаммаглобулинемия, агаммаглобулинемия с дефицитом В-клеток, селективный иммунодефицит IgA при высоком уровне IgE. У детей было существенное разнообразие в содержании иммуноглобулинов крови и в других иммунных и биохимических показателях. Поэтому для удобства и возможности дальнейшей статистической обработки результатов исследования, в том числе состояния стоматологического статуса, дети основной группы были разделены на две подгруппы: 1-я с тяжелым течением и 2-я с течением средней степени тяжести ПГИДС. Такое деление на подгруппы было согласовано с лечащими врачами больницы. К тяжелой форме заболевания отнесли, в основном, детей с агаммаглобулинемией и дефицитом В-клеток, средней степени тяжести – с гипогаммаглобулинемией. Тяжелая форма ИДС была у 17, средней степени тяжести – у 20 человек. Группа сравнения включала 28 человек в возрасте от 7 до 15 лет. В нее вошли дети с хроническим катаральным гингивитом различной степени тяжести без иммунологической патологии. Все дети основной группы и группы сравнения были разделены на две возрастные подгруппы (табл. 1). 1 В дальнейшем – до 15 лет (включительно) 10 Таблица 1 Распределение детей с гуморальным иммунодефицитом и группы сравнения по возрасту Возраст Всего Дети с ПГИДС Группа сравнения n=37 (17/20)* n=28 7 - 12 лет 13 - 15 лет 7 - 12 лет 13 - 15 лет 8/10 9/10 12 16 * В числителе - пациенты с тяжелой, в знаменателе – со средней степенью тяжести ПГИДС Клиническое стоматологическое обследование включало определение интенсивности кариеса, определение упрощенного индекса гигиены по GreenVermillion (OHI-S), нуждаемость в лечении болезней пародонта индексом CPI, для оценки начальных воспалительных изменений в пародонте определяли по индексу гингивита РМА (папилярно-маргинально-альвеолярному), гигиеническое состояние полости рта у детей со сменным прикусом определяли по индексу Федорова-Володкиной (ИГ). У детей собирали смешанную нестимулированную слюну, в которой определяли содержание белка, мочевины, глюкозы, ферментов (АЛТ, AСT, щелочной фосфатазы, -амилазы), а также хлора, фосфора, кальция. Методы исследования В отделении иммунодефицитов с согласия лечащих врачей проводился сбор анамнеза, и анализировалась история болезни. В стоматологическом кабинете больницы проводился клинический осмотр, фиксировали зубную формулу, состояние твердых тканей зубов, прикуса, изменение цвета слизистой оболочки полости рта, наличие кровоточивости десен, зубного налета. Для определения гигиенического состояния полости рта у детей со сменным прикусом (30 человек) применялся индекс Федорова-Володкиной (ИГ). Определение индекса гигиены полоти рта у детей с постоянным прикусом (35 человек) проводили по GreenVermillion (OHI-S). Определяли индексы CPI, РМА. Интенсивность кариеса 11 рассчитывалась по сумме кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных зубов (У) у одного индивидуума – КПУ или КПУ+кп. Лабораторные методы исследования слюны Слюну (нестимулированную) собирали у 16 детей основной группы – с ПГИДС (10 девочек и 6 мальчиков), из них 8 человек с тяжелой формой заболевания и 8 – со средней степенью тяжести, и у 18 человек - группа сравнения (10 девочек и 8 мальчиков). Смешанная слюна помещалась в стеклянные емкости (пробирки с пробкой), утром натощак, после полоскания полости рта. Для статистической обработки результатов биохимических исследований слюны всех детей основной и группы сравнения разделили по возрасту: I подгруппа – до 12 лет, II подгруппа – до 15 лет. Для исследования содержания в слюне Na, K, Ca, P, Cl, белка, мочевины, глюкозы и ферментов (-амилазы, АЛТ, AСT, щелочной фосфатазы) у детей слюну центрифугировали на скорости 5000 об/мин. Чистую слюну переливали в стерильные пробирки и замораживали в морозильной камере. Содержание общего кальция определяли методом Т.М. Вишневецкой и Т.И. Ляшевской (1976). В качестве комплексона использовали трилон Б (хелатон). Концентрацию неорганического фосфора определяли по восстановлению фосфорно- вольфрамовой кислоты. Калий и натрий определяли методом пламенной фотометрии, хлориды - фотометрически. Содержание глюкозы в слюне определяли глюкозооксидазным методом при помощи стандартного набора «фотоглюкоза», содержание общего белка в слюне - биуретовым методом. В основе метода лежит обработка белка СuSO4 в щелочном растворе. Содержание мочевины в слюне определяли фотометрическим методом после окрашивания диацетилмонноксином. Определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Принцип метода основан на том, что под действием АЛТ образуется пировиноградная кислота. Определение проводится на спектрофотометре при длине волны 508 нм. Результаты выражались в единицах активности (ед.). Щелочная фосфатаза. Принцип метода основан на том, что 12 щелочная фосфатаза в буферном растворе метилглюкамина расщепляет 4нитрофенолфосфат на 4-нитрофенилфосфат, 4-нитрофенол и ортофосфат. Мерой активности фермента является количество освобожденного 4-нитрофенола, которое определяется фотометрически в щелочной среде. Альфа-амилаза. Активность -амилазы слюны определялась набором стандартных реактивов и выражалась в мккат/л. В биохимических исследованиях использовался набор стандартных реактивов фирмы «Лахема». Метод бактериологического исследования Исследования проводились в лаборатории кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ (зав. кафедрой д.м.н., проф. В.Н. Царев). Микробиологическое исследование проводилось у 18 детей с ПГИДС. Все с наличием клинических признаков хронического катарального гингивита. Для бактериологического исследования с использованием техники анаэробного культивирования брали отпечаток слизистой десны с помощью стерильной адгезивной дипленовой мембраны размером 0,50,5 см, которую немедленно помещали в 0,5 мл полужидкой среды АС. Дальнейшее исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии. Забор материала проводили утром натощак, до процедуры чистки зубов. Для получения количественной характеристики содержания микроорганизмов в пересчете на 1 мл материала использовали методику посева секторами на чашку Петри с плотной питательной средой по J. Gould (1965) в модификации В.Г. Мельникова (1989). Для получения чистых культур облигатнои факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях использовали 5% гемагар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion фирмы Difco с добавлением гемина (5 мкг/мл) и менадиона (0,1 мкг/мл). После характеристики полученных изолированных колоний и подсчета их количества получали чистые культуры бактерий на скошенном Brain-Heart Agar или полужидкой среде АС. Культивирование в анаэробных условиях проводили до 10 суток, в аэробных – до 3-х суток. Идентификацию выделенных бактерий проводили с использованием комплекса морфологических, культуральных и 13 биохимических признаков. Для этого использовали тест-системы фирмы API. Результаты клинического исследования выражали в колониеобразующих единицах – CFU в мл. Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей Использованы методы стоматологического просвещения: беседы, лекции по вопросам профилактических и гигиенических мероприятий полости рта. Индивидуальная гигиена полости рта включала обучение чистке зубов. Во всех случаях повторного осмотра проводилась контролируемая чистка зубов или профессиональная гигиена и обучение методу контролируемой чистки. В случае отсутствия навыков чистки зубов и невыполнения рекомендаций по уходу за полостью рта рекомендовалась профессиональная гигиена от одного до трех раз в год. Профессиональная гигиена полости рта включала удаление мягкого зубного налета при помощи абразивной фторсодержащей зубной пасты. У всех детей проведена герметизация фиссур светоотверждаемыми герметиками Fissurit F, Ionossil. Пациентам всех групп было назначено лечение, которое включало удаление мягкого зубного налета, обучение индивидуальной гигиене полости рта, назначение геля «Метрогил-дента», а также наблюдение у иммунолога (детей при иммунодефиците) и педиатра. В состав геля «Метрогил-дента» метронидазол и хлоргексидина биглюконат. Препарат входят обладает противомикробным и противопротозойным действием. Детям старше 6 лет при воспалении десен гель «Метрогил-дента» наносится на воспаленный участок десны, 2 раза в день после чистки зубов, смывать гель не рекомендуется. Длительность курса лечения гелем «Метрогил-дента» составляла в среднем 7 - 14 дней. После нанесения геля следует воздержаться от питья и приема пищи в течение 30 мин. Во всех группах наблюдение за пациентами проходило в динамике в течение 3-х и 6 месяцев. У всех пациентов в течение 3-х месяцев хронический катаральный гингивит не проявлялся. Через 3 месяца у части 14 пациентов происходило обострение хронического катарального гингивита, что отражено в табл. 2. Таблица 2 Число обострений в исследуемых группах после проведения противовоспалительного лечения и использования геля «Метрогил-дента». Обострения Группы Мальчики. 1. Основная, тяжелое течение n=17 2. Основная, течение средней тяжести n=20 3. Группа сравнения n=28 Девочки Всего 6 9 15 (88 %) 6 7 13 (65%) 1 2 3 (11 %) Из таблицы видно, что относительно числа обследуемых наибольшее число обострений было в подгруппе с тяжелым течением ПГИДС, меньше в подгруппе с течением средней тяжести ПГИДС и еще меньше в группе сравнения. У большинства наблюдаемых пациентов в обеих группах на 7-14 день после применения противовоспалительного лечения состояние тканей пародонта нормализовалось. Отдаленные результаты (90 дней от начала проводимого лечения) также были удовлетворительные, за исключением пациентов основной группы, у которых произошло обострение хронического катарального гингивита. Этим пациентам мы применили дополнительный «Пародонтальную повязку с Лактобактерином, метод лечения, используя иммобилизованным на коллагеновой губке». Иммобилизация лактобактерий на коллагеновой губке по технологии, описанной в Патенте (Пародонтальная повязка, патент № 2240771 от 29 октября 2003 г.), разработанная нами, совместно с Московской Медицинской Академией им. И.М.Сеченова и Институтом медико-биологических проблем РАН. Способ применения: аппликация на десневой край с вестибулярной стороны, после чистки зубов, до полного рассасывания коллагеновой губки. Курс лечения 14дней, ежедневно, 2 раза в день. У всех пациентов, применявших 15 «Пародонтальную повязку» были проведены исследования слюны (ее количество, содержание иммуноглобулинов), биохимический, микробиологический анализы. Полученный цифровой материал обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднеквадратичного отклонения () и ошибки средней величины (m). На основании критерия Стьюдента (Т) и количества наблюдений в каждом эксперименте (n) рассчитывали вероятность различий (Р). За достоверную разницу принимали значения при Р<0,05. В работе использована компьютерная обработка результатов с применением программы Excel Microsoft. Основные результаты и обсуждение Установлено, что при нарушении иммунного статуса организма у детей, страдающих ПГИДС, изменения в полости рта, в основном, имеют характер генерализованного катарального воспаления различной степени выраженности. Как правило, тяжесть процесса в тканях пародонта зависит от клинического состояния ребенка на момент осмотра. Мы провели обследование состояния полости рта у детей основной группы (дети с ПГИДС) и группы сравнения (дети с хроническим обследовании катаральным практически гингивитом у всех без детей иммунной было патологии). обнаружено При наличие неминерализованных зубных отложений, симптом кровоточивости разной степени выраженности, у детей старшей возрастной подгруппы – ложные зубодесневые карманы. На рентгенограммах явлений деструкции альвеолярных перегородок не выявлено. У всех детей из основной группы были выражены гиперемия и отечность десны, спонтанная кровоточивость. Пациенты отмечали неприятный запах изо рта, привкус крови. В патологический процесс были вовлечены все отделы десны: межзубные сосочки, маргинальный и альвеолярный участки. Слизистая оболочка десны отличалась пастозностью, цианозом и выраженным вазопарезом. У 28 детей группы сравнения диагностирован хронический катаральный гингивит разной степени тяжести. Была определена зависимость между состоянием 16 слизистой оболочки десны и индексами гигиены. Пациенты предъявляли жалобы на боли, зуд в деснах, кровоточивость при чистке зубов и приеме жесткой пищи. Патологический процесс характеризовался воспалением межзубных сосочков и, периодически, маргинального участка десны, что соответствует легкой и средней степени тяжести течения хронического катарального гингивита. Более выраженные симптомы наблюдались у детей старшей возрастной подгруппы. У пациентов с ПГИДС значения индексов гигиенического состояния полости рта и пародонта по сравнению с группой сравнения были выше, что указывает на низкий уровень гигиены полости рта. Пациентам обеих групп и возрастных подгрупп с воспалительной патологией пародонта было назначено противовоспалительное лечение: гель «Метрогилдента», профессиональная гигиена полости рта, лечение кариеса и его осложнений, консультация стоматолога-хирурга и ортодонта. Проведены беседы с детьми и их родителями о необходимости поддержания гигиены полости рта на высоком уровне, обучение навыкам ухода за полостью рта, коррекция питания. У детей из группы сравнения клинические проявления хронического катарального гингивита существенно снижались после проведения профессиональной чистки зубов и нормализации гигиенического состояния полости рта. Показатели интенсивности кариеса у пациентов с иммунодефицитным состоянием оказались выше, чем у детей из группы сравнения (Р<0,05). У 17 пациентов с ПГИДС наблюдалось развитие множественного кариеса с тенденцией к развитию его осложненных форм. Всем детям после проведения профессиональной гигиены полости рта было проведено запечатывание фиссур и слепых ямок зубов, независимо от их групповой принадлежности, силантами. Были расширены показания к проведению инвазивного метода запечатывания фиссур и проведению курсов ремотерапии. Лечение таких пациентов включало коррекцию гигиенического состояния полости рта, санацию очагов хронической инфекции и нормализацию местных защитных систем пародонта. Из препаратов для лечения хронического катарального гингивита мы выбрали наиболее распространенный – «Метрогил- 17 дента» в виде геля, обладающий выраженной противомикробной активностью. В последующем, в связи с тем, что после применения геля «Метрогил-дента» быстро происходило обострение хронического катарального гингивита, мы использовали «Пародонтальную повязку из коллагеновой губки» с введенными в ее состав лактобактериями. После применения «Пародонтальной повязки» при хроническом катаральном гингивите у пациентов с ПГИДС была получена стойкая ремиссия, стабильно удовлетворительные показатели состояния пародонта, что, наряду с лечением основного заболевания и профессиональным уходом за полостью рта, позволяет рекомендовать это средство для клинического применения в стоматологии детского возраста. Результаты клинических наблюдений и эффективности применения используемых средств лечения тканей пародонта, подтверждаются данными лабораторных, в том числе биохимических и микробиологических исследований. В работе было показано, что хронический катаральный гингивит у детей без иммунологической патологии характеризуется небольшим увеличением содержания белка в ротовой жидкости, что объясняется экссудацией из десны, и, возможно, реакцией слюнных желез на воспаление. В условиях ПГИДС обнаружено более существенное увеличение концентрации белка в ротовой жидкости у детей 13-15 лет, что прослеживается даже через 3 месяца после проведенной противовоспалительной терапии пародонта. Это можно объяснить полиорганной патологией у детей с иммунодефицитным состоянием и повышенной проницаемостью гемато-саливарного барьера по отношению к белку. Другим важным показателем является концентрация в слюне мочевины, пероксидазная активность которой, наряду с суммарной пероксидазной активностью крови, является информативным показателем антиоксидантной защиты организма. Общей направленностью изменений в содержании мочевины в ротовой жидкости является снижение этого показателя в условиях хронического катарального гингивита при иммунодефиците вне зависимости от возраста. Лечение пациентов, в том числе с применением «Пародонтальной повязки» приводило к нормализации содержания мочевины в ротовой жидкости. Снижение 18 содержания мочевины в слюне у детей до 12 лет могло быть следствием угнетения мочевинообразующей функции печени, что отражает недостаточное обезвреживание аммиака. Обнаруженное в работе небольшое увеличение уровня глюкозы в ротовой жидкости у обследуемых пациентов можно расценить как тенденцию, которая не отражает состояния углеводного обмена в полости рта. Низкое содержание глюкозы в смешанной слюне при высокой проницаемости гемато-саливарного барьера гипотетически объясняется быстрой элиминацией глюкозы микроорганизмами, а также высокой активностью -амилазы, что обнаружено в нашей работе. В качестве активатора -амилазы выступает хлор, являющийся также компонентом миелопероксидазной системы. Тем более что, согласно нашим данным концентрация Cl в ротовой жидкости при хроническом катаральном гингивите, протекающем на фоне ПГИДС, увеличивается, не зависимо от тяжести основного заболевания и возраста пациента. Таким образом, можно объяснить нормальное содержание глюкозы в слюне у детей, страдающих иммунодефицитом, что не способствует нарастанию кариесогенной ситуации в полости рта. Этот факт свидетельствует о компенсаторных изменениях в полости рта, несмотря на тяжелую общесоматическую патологию. Хронический катаральный гингивит, протекающий на фоне ПГИДС разной степени тяжести в обеих возрастных подгруппах сопровождается увеличением концентрации Рi в ротовой жидкости. Противовоспалительная терапия не нормализовала концентрацию Рi у детей 13-15 лет, в то время как у детей в возрасте 7-12 лет этот показатель не отличался от контрольных величин. Применение лактобактерий с целью снятия явлений обострения хронического катарального гингивита приводит к нормализации концентрации Рi в ротовой жидкости, сохраняясь повышенной только у пациентов с тяжелой формой ПГИДС. При иммунодефиците у детей в слюне увеличивается активность ЩФ, а также АЛТ и AСT, возрастает и концентрация Са. Соли кальция и фосфора содержатся в свободной и связанной с белками фазах, а также с другими соединениями (В.М. Елизарова, 1999). Увеличение концентрации Са и Рi в слюне 19 при ПГИДС, является компенсаторной реакцией, так как вызывает защелачивание и препятствует развитию кариозного процесса. Выбор ферментов (АСТ, АЛТ) обусловлен тем, что их активность повышается при повреждении мембран клеток, особенно печени. Увеличение их активности сигнализирует о нарушении метаболических процессов, вызывающих нарушение гисто-гематических барьеров. Эти аминотрансферазы играют роль «воронок», направляющих аминогруппы от различных аминокислот на глутамат для последующего превращения в NH4. Таким образом, увеличение активности ферментов АЛТ и АСТ в ротовой жидкости характеризует мобилизацию адаптивных препятствующих механизмов, нарастанию стоматологической патологии. Результаты клинического исследования и данные биохимических анализов ротовой жидкости показывают, что у детей, страдающих ПГИДС, увеличивается частота возникновения и тяжесть течения воспалительных процессов в пародонте, сокращается период ремиссии, по сравнению с детьми с хроническим катаральным гингивитом, но без иммунологической патологии. Дети с иммунодефицитом находятся на диспансерном учете и по мере необходимости госпитализируются в специализированном учреждении, где им проводят иммунокоррекцию и проводят другие необходимые лечебные мероприятия, учитывая полиорганную патологию. Целесообразным является путь подавления патогенных микроорганизмов с последующим проведением мероприятий направленных на увеличение числа стабилизирующей микрофлоры на фоне комплекса гигиенических мероприятий. Из различных мероприятий в комплексном лечении хронического катарального гингивита мы выбрали разрешенные и безопасные для этих пациентов препараты: гель «Метрогил-дента» и лактобактерии, нанесенные на коллагеновую губку, которая быстро, за 15-20 минут рассасывается и способствует расселению лактобактерий в полости рта, угнетая патогенную микрофлору и способствуя стабилизации микробиоценоза в полости рта, что было выполнено в соответствующем фрагменте работы. В данном фрагменте работы 20 контролем являются результаты микробиологического исследования, полученные после применения пациентами основной группы препарата «Метрогил-дента» в виде геля, которым в последующем применяли «Пародонтальную повязку». При обследовании детей с ПГИДС и обострением гингивита выделены до начала лечения в большом количестве представители пародонтопатогенных видов бактерий. После противовоспалительного лечения, с применением геля «Метрогил-дента» в течение 7 дней качественный состав бактерий десны практически не изменился. После проведения лечения в течение 14 дней препаратом «Метрогил-дента» в отделяемом десны не были обнаружены Fusobacterium ни у одного из обследованных, значительно снизилась частота выделения пигментообразующих бактероидов. Частота выделения пептострептококков, стрептококков, актиномицетов в этот срок несколько снижалась, но представители агрессивного вида Actinomyces israelii продолжали выделяться в значительном количестве. Через месяц после завершения лечения хронического катарального гингивита препаратом «Метрогил-дента» у пациентов наблюдали ухудшение состояния полости рта. Частота выделения пародонтопатогенных анаэробных кокков вновь составляла более 50%, а актиномицетов – более 60%. Проанализирована также динамика количества представителей стабилизирующей микрофлоры в процессе использования геля «Метрогил-дента». До лечения резидентная микрофлора из отделяемого от десны была представлена микроаэрофильными стрептококками в ассоциации с дифтероидами, пептострептококками и бактероидами. Их количество значительно снижалось к 7-м суткам лечения гелем «Метрогил-дента». Уменьшался количественный показатель для вида Peptostreptococcus micros, полностью исчезал такой важный компонент резидентной микрофлоры полости рта, как Prevotella oralis, однако, увеличивалось количество грибов рода Candida. К 14-м суткам отмечалось дальнейшее уменьшение выделения резидентной микрофлоры. В то же время количество Candida albicans, напротив, достигало максимальной величины. Лишь через 2-3 недели у пациентов показатели стабилизирующей микрофлоры 21 восстанавливались. Было установлено, что на 7-й день после курса лечения с применением «Пародонтальной повязки» частота выделения пародонтопатогенных видов микроорганизмов снижалась также как и после применения геля «Метрогилдента». Снижение частоты выделения этих видов было менее выраженным, чем при лечении гингивита с применением геля «Метрогил-дента» в стадии обострении. Особенно устойчивыми на 1-й неделе лечения пациентов основной группы оказались Actinomyces naeslundii. Но частота выделения дрожжеподобных грибов рода Candida существенно снизилась в отличие от данных, полученных при применении геля «Метрогил-дента». При микробиологическом исследовании на 14-й день лечения с применением «Пародонтальной повязки с Лактобактерином» почти исчезали представители грамотрицательных пародонтопатогенных снижалась выделения частота Streptococcus intermedius, микроорганизмов, грамположительных актиномицетов, существенно пародонтопатогенов Peptostreptococcus – micros, дрожжеподобные грибы выделялись редко. На 14-й день исследования наблюдалось снижение логарифмического микробного числа до 6,3+0,4, что существенно ниже, чем в соответствующие сроки у пациентов, получавших антибактериальный препарат «Метрогил-дента». Снижение частоты выделения пародонтопатогенных видов сохранялось и в дальнейшем. Число стабилизирующих видов у пациентов данной группы до лечения находилось на сопоставимом уровне с результатами, полученными при использовании геля «Метрогил-дента». Выделена разнообразная стрептококковая флора, коринебактерии и Prevotella oralis. Через 7 дней после проведенного лечения у всех пациентов снизилось количество выделяемых стабилизирующих видов St.sanguis, Veillonella spp. и Prevotella oralis по сравнению с первоначальными данными. Важным явилось существенное снижение показателя обсеменённости дрожжеподобными грибами. На 14-е сутки лечения у пациентов отмечали наиболее выраженное снижение обсеменённости стабилизирующими видами. 22 Стабильная характеристика микробиоценоза полости рта, соответствующая физиологической норме, сохранялась также и на 28 день исследования. Таким образом, применение «Пародонтальной повязки с Лактобактерином, иммобилизованным на коллагеновой губке» выявило две характерные тенденции: 1 - резко сокращалась частота выделения представителей бактерий пародонтопатогенных видов, исчезали дрожжеподобные грибы рода Candida; 2- нормализовалось количество большинства представителей стабилизирующей микрофлоры полости рта – коринебактерий, стрептококков и вейллонелл, чего не наблюдалось при использовании геля «Метрогил-дента». Проведение микробиологического исследования выявило характерную динамику изменения количества представителей пародонтопатогенных и стабилизирующих видов микроорганизмов. В связи с тем, что в комплексном лечении пациентов были использованы лактобактерии в качестве основного действующего начала, мы определяли их количество в полости рта в динамике после применения «Пародонтальной повязки». В результате достигнут высокий и стабильный уровень содержания лактобактерий в исследуемом материале. ВЫВОДЫ 1. Частота возникновения и тяжесть течения хронического катарального гингивита у детей, страдающих первичным гуморальным иммунодефицитным состоянием, увеличивается в зависимости от их клинического состояния. 2. В смешанной нестимулированной слюне у детей с первичным гуморальным иммунодефицитным состоянием при хроническом катаральном гингивите повышена концентрация белка, понижена концентрация мочевины, концентрация глюкозы сохраняется в пределах нормы. Лечение с применением геля «Метрогил-дента» и «Пародонтальной повязки с Лактобактерином, иммобилизованным на коллагеновой губке» нормализует концентрацию мочевины и частично нормализует концентрацию белка в слюне. 3. Хронический катаральный гингивит у детей, при первичном гуморальном иммунодефицитном состоянии, сопровождается увеличением концентрации 23 органического Pi и Ca в смешанной нестимулированной слюне. Лечение с применением геля «Метрогил-дента» не нормализует концентрацию Ca и органического Pi. Применение «Пародонтальной повязки с Лактобактерином, иммобилизованным на коллагеновой губке» приводит к нормализации концентрации Ca и Pi в слюне и сохраняется повышенной у детей с тяжелой формой ПГИДС. Повышенная активность ферментов ЩФ, АЛТ, АСТ в слюне после применения геля «Метрогил-дента» и «Пародонтальной повязки с Лактобактерином, иммобилизованным на коллагеновой губке» нормализуется. 4. После применения «Пародонтальной повязки с Лактобактерином, иммобилизованным на коллагеновой губке» резко сокращается частота выделения представителей пародонтопатогенных видов бактерий, и практически исчезают дрожжеподобные грибы рода Candida, нормализуется количество представителей стабилизирующей микрофлоры и сохраняется высокий и стабильный уровень содержания лактобактерий в полости рта, чего не наблюдается после применения геля «Метрогил-дента». 5. После применения препарата «Метрогил-дента» положительные изменения состава микрофлоры полости рта носят временный характер. Эффективность применения «Пародонтальной повязки с Лактобактерином, иммобилизованным на коллагеновой губке» выражается в клинической стабилизации состояния пародонта у детей с первичным гуморальным иммунодефицитным состоянием. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью повышения эффективности комплексного лечения хронического катарального гингивита у детей, страдающих первичным гуморальным иммунодефицитным состоянием, в качестве дополнительного метода лечения рекомендуется «Пародонтальная повязка с Лактобактерином, иммобилизованным на коллагеновой губке». Повязка накладывается на десневой край с вестибулярной стороны, после чистки зубов, до полного рассасывания губки. Курс лечения 14 дней, ежедневно, 2 раза в день. 24 2. С детьми, страдающими ПГИДС и их родителями необходимо проведение бесед и лекций о своевременной санации полости рта, профилактических и гигиенических мероприятиях. 3. Необходимо проводить комплексную, индивидуальную и профессиональную, гигиену и регулярное закрепление навыков ухода за полостью рта. 4. Диспансерное наблюдение у стоматолога, включающее санацию полости рта и проведение профессионально-гигиенических мероприятий, рекомендуется проводить 4 раза в год. 5. Санация полости рта у детей, страдающих иммунодефицитом, осуществляется в фазе ремиссии основного заболевания с письменного согласия лечащего врача-иммунолога. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Соколова С.И. // Обоснование применения «Лактобактерина», иммобилизованного на коллагене, в комплексном лечении хронического катарального гингивита у детей// Сб. тезисов XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ – М., 2004, - с. 134-135 2. Соколова С.И. // Патогенетические аспекты применения «Лактобактерина» в комплексном лечении хронического катарального гингивита у детей// Тезисы докладов III Российского конгресса по патофизиологии с международным участием «Дизрегуляционная патология органов и систем», посвященного 60летию РАМН – М., 2004, - с. 190 3. Сидоренко А.Б., Соколова С.И. // Влияние Лактобактерина на микрофлору полости рта при воспалении пародонта// Сб. тезисов III конференции молодых ученых России с международным участием, посвященной 60-летию РАМН, НИЦ ММА им. И.М. Сеченова – М., 2004, - с. 305-306 4. Соколова С.И. // Использование «Лактобактерина» для нормализации местного иммунитета полости рта при лечении хронического катарального гингивита у 25 детей // Сб. тезисов XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ – М., 2005, - с. 169-170 5. Соколова С.И. // Применение пародонтальной повязки с лактобактериями для повышения эффективности лечения хронического катарального гингивита у детей // Материалы III Международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского» - М., 2005, - с. 300-302 6. Соколова С.И. // Биохимические сдвиги в ротовой жидкости при патологии пародонта у детей с гуморальными формами иммунодефицитного состояния // Сб. трудов III Всероссийской научно-практической конференции» Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология» - М., 2006, - с. 136-137 7. Соколова С.И. // Клинико-микробиологические параллели при патологии пародонта у детей с гуморальными формами иммунодефицита // Сб. трудов Научной конференции терапевтической молодых стоматологии, ученых посвященной по актуальным памяти проблемам профессора М.И. Грошикова – М., 2006, - с. 234-235 8. Соколова С.И. // Применение препарата «Лактобактерин» при лечении хронического катарального гингивита у детей // Материалы III Научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» - С.-Пб., 2007, - с. 68-69 9. Соколова С.И. // Изменения биохимических показателей ротовой жидкости при патологии пародонта у детей с первичным гуморальным иммунодефицитным состоянием // Международная научно-практическая конференция «Стоматологическое здоровье детям Украины» - Киев, 2007, - с. 211-212 10. Соколова С.И., Елизарова В.М., Ковылина О.С., Воложин А.И. // Применение Лактобактерина, иммобилизованного на коллагене, в комплексном лечении хронического катарального гингивита у детей с первичным гуморальным иммунодефицитным состоянием // «Российский стоматологический журнал» - М., 2007, - № 6. - с. 14-16 26
