указываются в случае добавления новых объектов деятельности

ОБРАЗЕЦ
В Службу
по контролю и надзору в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
Регистрационный номер:___________________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный № ЛО-86-02-000453 лицензии
выданной Службой по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
сроком действия от 10 июня 2009г до 10 июня 2014г
Регистрационный № ЛО-86-02-000211 лицензии
выданной Службой по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
сроком действия от 01 ноября 2010г до 01 ноября 2015г
Регистрационный № ЛО-86-02-000228 лицензии,
выданной Службой по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
сроком действия сроком действия от 13 сентября 2010г. до 13 сентября 2015г
в связи с:
- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим
лицом/ индивидуальным предпринимателем, в том числе:
- добавление новых объектов деятельности, ранее не указанных в лицензии;
- изменением перечня выполняемых работ юридическим лицом/ индивидуальным
предпринимателем:
- добавление отдельных видов выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.
- изменением наименования вида работ (услуг) в соответствии с постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании
фармацевтической деятельности».
__________________________________________________________________
Подчеркнуть нужное.
№
1
Наименование сведений
Организационно-правовая форма
юридического лица
Полное наименование юридического
лица/Фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя*
Сведения о лицензиате /
Новые сведения о лицензиате
Общество с ограниченной
ответственностью
Общество с ограниченной
ответственностью
«Фарм»
2
Данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
-
Сокращенное наименование
ООО «Фарм»
(в случае если имеется)
3
Фирменное наименование
(в случае если имеется)
4
Адрес места нахождения юридического
лица/ адрес места жительства
индивидуального предпринимателя*
(с указанием почтового индекса)
5 Идентификационный номер
налогоплательщика
Общество с ограниченной
ответственностью
«Фарм»
628416, Тюменская область,
Ханты-Мансийский автономный
округ – Югра, г. Сургут, ул. Ленина,
д. 5, кв.80
8602227069
6 Государственный регистрационный номер 1028601600081
записи о создании юридического лица/
индивидуального предпринимателя*
7 Данные документа, подтверждающего факт Выдан: Инспекция Министерства России
внесения сведений о юридическом лице в по налогам и сборам по г. Сургуту
(орган, выдавший документ)
единый государственный реестр
Бланк: серия 86
юридических лиц /индивидуальном
№ 000591060
предпринимателе в единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей*
Дата:10 декабря 2008 г.
8
Наименование налоговой инспекции:
Наименование, адрес места нахождения Инспекция Министерства Российской
органа, осуществившего государственную Федерации по налогам и сборам, по
г. Сургуту
регистрацию
Адрес налоговой инспекции:628402,
Тюменская область, ХМАО - Югра,
г. Сургут, ул. Геологическая, 2
(с указанием почтового индекса)
Код подразделения: 8602
9
Данные документа о постановке
юридического лица/ индивидуального
предпринимателя* на учет в налоговом органе
10 Реквизиты документа, подтверждающего
факт уплаты государственной пошлины
11
Выдан: Инспекция МНС России по
г. Сургуту ХМАО-Югры
(орган, выдавший документ)
Бланк: серия 86
№ 000122655
Дата: 14 февраля 2004г.
Дата: 08.05.2012
№ 22
Сумма: 2600 руб.
Сведения о лицензиате, указанные в лицензии / Новые сведения о
лицензиате
Аптечные организации (юридические лица):
Новые сведения о лицензиате:
Причина переоформления: добавление новых объектов деятельности
11.1
Вид обособленного
объекта
1. Аптечный пункт
Адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности
628422, Тюменская область, ХМАО - Югра,
г. Сургут, пр. Набережный, 29
(с указанием почтового
индекса)
Виды работ,
осуществляемые
на объекте
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
дата прекращения деятельности: (указывается в случае прекращения деятельности на объектах)
Сведения о наличии
Свидетельство о государственной
законного права
регистрации права собственности
пользования помещением
86-АБ 240102 от 12.10.2010
при осуществлении
рег. № записи 86/12-33-55/2003-21
лицензируемой
деятельности
в
случае, когда право
пользования помещениями
зарегистрировано в
Едином государственном
реестре прав на
недвижимое имущество и
сделок с ним
(указываются дата и
номер регистрационной
записи документа)
(указываются в случае
добавления новых
объектов деятельности)
Сведения о наличии
Приложение № 1 (прилагается)
высшего или среднего
фармацевтического
образования и сертификата
специалистов
(указываются дата
выдачи и
регистрационный номер
документа, орган
выдавший документ)
(указываются в случае
добавления новых объектов
деятельности, выполнения
новых видов работ)
Сведения о наличии
санитарноэпидемиологического
заключения о соответствии
помещения установленным
санитарным правилам
(указываются дата
выдачи и номер
документа, орган
выдавший документ)
Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 86 СУ 02130М000643.08.11 от 17.11.2010
серия № 1706912
(выдано Территориальным отделом
Управления Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека по ХМАО-Югре в
г. Сургуте и Сургутском районе)
(указываются в случае
добавления новых объектов
деятельности, выполнения
новых видов работ)
Сведения о наличии
необходимого
оборудования,
соответствующего
установленным
требованиям необходимого
(указывается в случае
выполнения новых видов
работ)
11.2 Причина переоформления: изменение наименования вида работ (услуг) в
соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от
22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности»
Вид обособленного
объекта
Адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности
1. Аптечный пункт
628400,Тюменская область,
Ханты-Мансийский автономный
округ - Югра, г. Сургут, ул. Игоря Киртбая, № 1
(с указанием почтового
индекса)
Виды работ,
осуществляемые
на объекте
11.3 Вид обособленного
объекта
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского
применения
хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
перевозка лекарственных препаратов
медицинского применения
2. Аптека готовых лекарственных форм
Адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности
628400,Тюменская область, Ханты-Мансийский
автономный округ - Югра, г. Сургут,
пр. Дружбы, дом 2
(с указанием почтового
индекса)
Виды работ,
осуществляемые
на объекте
11.4 Вид обособленного
объекта
Адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
перевозка лекарственных препаратов
медицинского применения
3. Аптечный пункт
628400,Тюменская область,
Ханты-Мансийский автономный
округ - Югра, г. Сургут, ул. Мира, д.98
(с указанием почтового
индекса)
Виды работ,
осуществляемые
на объекте
12
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
перевозка лекарственных препаратов
медицинского применения
Контактный телефон, факс юридического 8-3462-343588
лица/ индивидуального предпринимателя*
с. 89034720561
(уполномоченного представителя) *
Кузнецова Татьяна Ивановна, юрист
13
Адрес электронной почты юридического fhen-sur@mail.ru
лица/ индивидуального
предпринимателя* (в случае если имеется)
gnd@mail.ru
(уполномоченного представителя)
Кузнецова Татьяна Ивановна, юрист
14
Форма получения переоформленной
лицензии
на бумажном носителе лично
* указывать нужное
в лице генерального директора Князева Александра Дмитриевича
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/ индивидуального
предпринимателя*)
действующего на основании
Устава
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Приложение: на 3 листах (приложение № 1).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
“
”
20
г.
генеральный директор Князев
А.Д.
(Ф.И.О., подпись)
М.П.