СТЕНОКАРДИЯ У ПОЖИЛЫХ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И

СТЕНОКАРДИЯ У ПОЖИЛЫХ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И
ДИАГНОСТИКИ
Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из ведущих проблем
медицины XX-XXI веков. Одной из причин широкого распространения
сердечно-сосудистых заболеваний является постарение населения. Согласно
статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, в 1950 г. в
мире насчитывалось около 200 млн. человек старше 60 лет, в 1975 г. их число
увеличилось до 350 млн. По прогнозам ООН, данная возрастная группа к
2025 г. превысит 1 млрд. человек, среди которых доля лиц в возрасте 80 лет и
старше увеличится на 50 %.
Важнейшее место в формировании структуры заболеваемости,
инвалидизации и смертности населения занимает ишемическая болезнь сердца
(ИБС). ИБС-заболевание, обусловленное расстройством коронарного
кровообращения, приводящим к дисбалансу между потребностью миокарда в
кислороде и возможностями его фактического поступления через коронарное
русло. Значение ИБС для пациента с возрастом не уменьшается. В 50 % случаев
смерть у лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС.
ИБС может наблюдаться в виде различных форм, однако наиболее
распространенной является стенокардия. По имеющимся литературным
данным, стенокардия в Европе наблюдается у 30 000 – 40 000 пациентов на 1
млн. населения. Распространенность стенокардии, как и ИБС в целом, с
возрастом увеличивается, достигая 10-20%. При этом различия по частоте у
мужчин и женщин старших возрастных групп нивелируются. В настоящее
время стенокардия воспринимается как клинический синдром, проявляющийся
ощущением стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего
характера, которая располагается чаще всего за грудиной и может отдавать в
левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, левую лопатку.
Причиной развития стенокардии, как и ИБС в целом, является поражение
миокарда, вызванное нарушением коронарного кровотока. При этом поражение
коронарных артерий бывает органическим и функциональным. У пациентов
старших возрастных групп ведущее значение имеет органическое поражение
артерий, а функциональные нарушения имеют меньшее значение.
Принципиально важно учитывать, что коронарный атеросклероз может
при жизни не проявляться. Существует целый ряд объективных и
субъективных факторов, из-за которых у пожилых пациентов трудно выявить
стенокардию. У гериатрических пациентов чаще всего из-за заболеваний
опорно-двигательного аппарата физические нагрузки ограничены и больные
«не дохаживают» до пороговой нагрузки, провоцирующей стенокардию.
Отсутствие адекватных нагрузок делает актуальным гиподиагностику
стенокардии у пожилых, прежде всего из-за невозможности диагностики в
повседневной клинической практике стенокардии I функционального класса
(ФК), а нередко и ФК II. Поэтому у пожилых пациентов значительную долю
впервые диагностированной стенокардии составляет стенокардия покоя,
которая наблюдается при высоких ФК заболевания.
2
Затрудняет диагностику стенокардии у пациентов старших возрастных
групп наличие у них ментальных нарушений, которые после 65 лет
наблюдаются у 10 % пациентов. При сборе анамнеза таких больных сложно
определить характер, локализацию, иррадиацию, длительность боли. Кроме
того, у пожилых пациентов, наряду с увеличением распространенности
стенокардии, чаще встречаются и другие заболевания, обусловливающие
наличие болей в груди.
Затрудняют диагностику стенокардии и боевые ощущения меньшей
интенсивности. Приступ стенокардии в пожилом возрасте проявляется менее
резкими, порой незначительными болями. Нередко больные отмечают чувство
тяжести, сдавления, стеснения преимущественно в верхней части грудины,
неприятное чувство, дискомфорт в нудной клетке. Известно, что для приступа
стенокардии характерно острое начало, но у пожилых пациентов возможно
постепенное нарастание болей. У лиц старших возрастных групп
эмоциональная окраска приступа менее яркая, признаки вегетативных
нарушений выражены слабо или вообще отсутствуют, такой больной может
внешне оставаться спокойным. В гериатрической практике чаще наблюдается
необычная иррадиация болей (шея, челюсть, затылок, правое плечо, оба плеча).
Приступ стенокардии у пожилых более длительный, а восстановительный
период замедленный, после него длительное время у больных отмечается
общая слабость, головная боль. Характерным появлением стенокардии
(эквивалентом болей груди) может являться одышка, возникающая в типичных
ситуациях, нередко наблюдающаяся у пожилых. Атипичные проявления
нарушения коронарного кровотока, такие как боль в эпигастрии, остро
развившиеся расстройство пищеварения, затруднение глотания, чувство
давления в области шеи, остановка пиши в пищеводе, неприятные лущения,
также чаще наблюдаются в гериатрической практике.
Таким образом, проявления болевого синдрома у пожилых варьируются в
широких пределах. При этом в гериатрической практике значительная часть
эпизодов ишемии миокарда может протекать по безболевому типу.
В то же время у пожилых, также как и у более молодых, при диагностике
стенокардии в первую очередь следует оценивать те болевые ощущения,
которые возникают после физической нагрузки, носят кратковременный
характер, уменьшаются в покое или после приема антиангинальных средств.
Следует помнить, что при стенокардии острые, сжимающие боли в
области сердца носят приступообразный характер и обусловлены
несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностями
его доставки. Именно поэтому острая боль в области сердца возникает при
воздействии провоцирующих факторов, усугубляющих это несоответствие,
чаще всего таких, как физическая или психоэмоциональная нагрузка, а в
условиях покоя боль чаще всего отсутствует. Причинами развития приступа
стенокардии могут являться также выход пациента на холод, резкое изменение
метеорологических факторов, переедание (прежде всего жирной пищи). Среди
других причин, вызывающих стенокардические боли, следует отметить подъем
артериального давления. При этом у пожилого пациента клиника артериальной
3
гипертензии может быть скудной (отсутствуют головные боли, головокружение, шум в ушах и другие проявления), и приступ стенокардических
болей может являться признаком развивающегося гипертонического криза.
У пожилых пациентов необходим особенно тщательный сбор анамнеза.
Пожилой пациент нередко сразу не может обстоятельно ответить на все поставленные вопросы. Поэтому возможен сбор дополнительной информации в
период наблюдения пациента. К сбору анамнеза у лиц с ментальными
нарушениями могут быть подключены родственники, совместно проживающие
лица. Важная информация может быть получена из медицинской документации
- амбулаторной карты, эпикризов стационарного лечения и других. Не потеряли
значения объективные методы исследования, позволяющие получить
информацию как об основном, так и о сопутствующих заболеваниях. При
осмотре больного необходимо обращать внимание на наличие признаков
нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение
роговицы в виде «старческой дуги» и стенозирующего поражения
магистральных артерий – сонных, подключичных и др.
Значительно
улучшают
диагностические
возможности
врача
инструментальные методы, получившие широкое распространение в
клинической
практике.
Прежде
всего
следует
отметить
электрокардиогафическое исследование как наиболее доступный и
информативный метод.
Все большее значение, в том числе у пожилых, диагностике ИБС
приобретают визуализационныe технологии. Наиболее распространенным и
доступным методом является эхокардиография, позволяющая оценить
состояние камер сердца, клапанного аппарата, глобальную и локальную
сократительную способность миокарда.
Решающее значение в определении дальнейшей тактики ведения
пожилого пациента со стенокардией может иметь коронароангиография.
Важное практическое значение в гериатрии имеет тот факт, что с возрастом
практически не увеличивается число противопоказаний для проведения
исследования.
Таким образом, стенокардия в гериатрической практике – широко
распространенное заболевание, имеющее особенности клиники и диагностики.
У пациентов старших возрастных групп так же, как и у молодых пациентов,
требуется проведение активной терапии стенокардии, которая должна
назначаться с учетом особенностей использования основных лекарственных
средств в гериатрической практике.
Главный внештатный специалист
по гериатрии Управления здравоохранения
г.Гродно
О.Н.Римашевская