ИВЛ в операционной

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИСТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
Рекомендации по проведению респираторной поддержки в процессе
общей анестезии
(приняты на III Международном конгрессе по респираторной поддержке,
Красноярск, 25-27 августа, 2009 года, обсуждены и одобрены на IV-м
Международном конгрессе по респираторной поддержке, Красноярск, 14-17
сентября, 2013 года)
Рекомендации подготовлены рабочей группой в составе:
Грицан А.И. (Красноярск), Колесниченко А.П. (Красноярск), Власенко А.В.
(Москва), Киров М.Ю. (Архангельск), Лебединский К.М. (Санкт-Петербург),
Николаенко Э.М. (Москва), Проценко Д.Н. (Москва)
ВВЕДЕНИЕ
Известно, что средства для анестезии вызывают угнетение
респираторного центра и активность дыхательной мускулатуры. Достаточно
большое число пациентов в процессе проведения общей анестезии
нуждаются в проведении респираторной поддержки для обеспечения
адекватной оксигенации крови и элиминации углекислого газа.
Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов,
выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой
области и классифицированы в соответствие с уровнем доказательности
(табл. 1).
Таблица 1
Категории доказательств, для обоснования использования рекомендаций в
протоколе
Уровни
Вид сведений
доказательств
I
Большие рандомизированные исследования, в том числе
мета-анализ многих рандомизированных исследований.
Низкий риск ложноположительных и ложноотрицательных
результатов.
II
Небольшие рандомизированные исследования. Риск
ложноположительных и ложноотрицательных результатов
от умеренного до высокого.
III
Нерандомизированные исследования с одновременным
контролем
IV
Нерандомизированные исследования с ретроспективынм
контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов)
V
Анализ серии случаев, неконтролируемые исследования,
мнение экспертов
Категория
A
B
C
D
E
Сила убедительности доказательности рекомендаций
Основанные на двух и более исследованиях I уровня
Основанные на одном исследования I уровня
Основные на исследованиях только II уровня
Основанные на одном и более исследований III уровня
Основанные на исследованиях IV или V уровня
Область применения:
Настоящие
рекомендации
распространяются на осуществление
медицинской помощи всем пациентам в процессе общей анестезии в
условиях стационара.
2
Цель разработки и внедрения:
Улучшение качества оказания медицинской помощи при хирургических
заболеваниях, лечение которых требует проведения
оперативного
вмешательства и анестезиологического их обеспечения.
Задачи разработки и внедрения:
- Совершенствование методов анестезиологического обеспечения
оперативных вмешательств.
- Внедрение современных технологий респираторной поддержки в
анестезиологическую практику.
- Обеспечение доступности оказания медицинской помощи
населению в рамках Программы государственных гарантий оказания
гражданам.
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКЕ
Основные рекомендации по применению методов респираторной
поддержки, основанные на доказательствах, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Рекомендации по проведению респираторной поддержки в процессе общей
анестезии
Рекомендации
Эффекты
Уровень
доказательства
Преоксигенация (индукция)
FiO2≈0,8
Уменьшение ателектазов
CPAP= 6 см вод.ст.
Уменьшение ателектазов
Улучшение оксигенации
Удлинение времени апноэ без
гипоксии
Подъем головы на 25º
Уменьшение ателектазов
Улучшение оксигенации
Удлинение времени апноэ без
гипоксии
Интраоперационный период (поддержание анестезии)
Применение только режима
Не улучшает газообмен
PCV
Снижение PIP
Vt = 5-8 мл/кг ДМТ
Уменьшение повреждения альвеол
Уменьшение послеоперационной
дисфункции легких
PEEP = 5-10 см вод.ст.
Снижение повреждения альвеол при
сочетании с низким Vt
Улучшение оксигенации в процессе
однолегочной вентиляции
Препятствует возникновению
ателектазов
Повышение FiO2 до 0,8
Снижение риска возникновения
инфекции при больших
абдоминальных оперативных
вмешательствах
B
B
B
B
A
B
C
B
A
3
Не снижает частоту СПОТР
«Протекция» сердечно-сосудистой
системы
B
Нет данных
АЛГОРИТМ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ПРОЦЕССЕ
ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
При выборе анестезиологом-реаниматологом метода общей анестезии,
респираторную поддержку, как составную часть анестезиологического
обеспечения оперативных вмешательств целесообразно проводить по ниже
следующему алгоритму.
1.
Поднимите головной конец больного на 25º.
2.
Выполните преоксигенацию и денитрогенизацию в течение 5
минут через лицевую маску с уровнем CPAP = 6 см вод.ст. и FiO2=80-100%.
3.
После индукции и интубации трахеи переведите больного на
ИВЛ в режиме VC со следующими параметрами: Vt=6-8 мл/кг(ДМТ), F=10-14
дых/мин (PetCO2=32-34 мм.рт.ст.), I:E =1:2, PEEP= 5 см вод.ст. При этом у
больного должна быть обеспечена достаточная
(PaO2≥80 мм.рт.ст.,
SaO2≥95%)
оксигенация. Расчет должной массы тела (ДМТ, кг)
осуществляется по следующим формулам: мужчины = 50 + 0,91 х (рост, см –
152,4), женщины = 45,5 + 0,91 x (рост, см –152,4).
4.
Применение режима PC целесообразно лишь в том случае, когда
обеспечивать, в процессе анестезии и операции, достаточную оксигенацию
удается с помощью «жестких» параметров вентиляции, выходящих за рамки
концепции «безопасной» ИВЛ. Как правило, такие ситуации возникают при
наличии у больного острого повреждения легких.
5.
Уровень PEEP может варьировать в пределах 5-10 см вод.ст.
6.
В большинстве случаев FiO2 устанавливается в пределах 0,350,4. Однако при обширных абдоминальных вмешательствах концентрацию
кислорода во вдыхаемой газовой смеси целесообразно поддерживать в
пределах 80%. Это допустимо в период проведения основного этапа
оперативного вмешательства.
При проведении респираторной поддержки в ходе общей анестезии
представляется целесообразным рутинное использование в позиции возле
интубационной трубки дыхательных фильтров-тепловлагообменников,
позволяющих задерживать выдыхаемый больным воздух и очищать
дыхательную смесь. Пренебрежение этими мероприятиями может приводить
к инфицированию и повреждению дыхательных путей.
Перспективной
методикой,
направленной
на
уменьшение
ателектазирования легких в ходе общей анестезии, которая может улучшить
функцию легких в послеоперационном периоде, может стать выполнение
приема мобилизации (рекрутмента) альвеол после интубации трахеи, перед
сведением операционной раны, а также после транспортировки больного и
перед экстубацией трахеи.
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИП – инспираторная пауза
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОРДС (ARDS) – острый респираторный дистресс-синдром
СОПЛ - синдром острого повреждения легких
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЦВД – центральное венозное давление
AaDO2 – альвеолярно-артериальный градиент по кислороду
A/CMV – ассистируемо-контролируемая вентиляция
BiPAP - дыхание с двумя положительными давлениями в дыхательных
путях.
CMV – контролируемая искусственная вентиляция по объему
CPAP – непрерывное положительное давление в дыхательных путях
CPPV – непрерывная вентиляция с положительным давлением
F – число аппаратных дыхательных циклов
FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси
Flow – скорость инспираторного потока
FRC – функциональная остаточная емкость легких
I/E – соотношение вдоха к выдоху
IMV – прерывистая принудительная вентиляция легких
MV – минутный объем дыхания
MAP - среднее давление в дыхательных путях
PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
PaO2/FiO2 – респираторный индекс
PaCO2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови
Paw - давление в дыхательных путях
PEEP – положительное давление конца выдоха
PetCO2 – парциальное напряжение СО2 в конце выдоха
PIP - пиковое давление на вдохе
PSV - вентиляция поддержкой давления
SaO2 – насыщение артериальной крови кислородом
SIMV – синхронизированная IMV
Va/Q – отношение вентиляция/перфузия
VE – выдыхаемый минутный объем дыхания
Vt – дыхательный объем
Vte – выдыхаемый дыхательный объем
Qs/Qt – степень внутрилегочного шунтирования крови
5
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гриппи М.А. Патофизиология легких. М., СПб, изд-во БИНОМ –
Невский диалект, 2001. – С.19-43.
2. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка.
М., «Медицина», 1997.- С. 154-158.
3. Козлов И.А., Хубутия М.Ш., Киpов М.Ю. Фильтpы (сообщение 1).
Вестник интенсивной терапии, 1996, №4, с. 3-8.
4. Царенко С.В. Практический курс ИВЛ. М., «Медицина», 2007 – С.1718; 123-129.
5. Hedenstierna G., Edmark L. The effects of anesthesia and muscle paralysis
on the respiratory system // Intensive Care Med., 2005. – V.31. – P.1327-1335
6. Greif R., Akca O., Horn E.P., et al. Supplemental perioperative oxygen to
reduce the incidence of surgical-wound infection. Outcomes Research Group // N.
Engl. J. Med., 2000. – V.342. – P.161-167.
7. Fernandez-Perez E.R. Keegan M.T., Brown D.R., et al. Intrapoerative tidal
volume as a risk factor for respiratory failure after pneumonectomy //
Anesthesiology, 2006. – V. – 105. – P.14-18
8. Michelet P., D’Jouro X.B., Roch A., et al. Protective ventilation influences
systemic inflammation after esophagectomy // Anesthesiology, 2006. – V. – 105. –
P.911-919
9. Edmark L., Kostova-Aherdan K., Enlund M., Hedenstierna G. Optimal
oxygen concentration during induction of general anesthesia // Anesthesiology,
2003. – V. – 98. – P.28-33
10.
Nicols D., Haranath S. Pressure control ventilation. // Crit. Care Clin.,
2007. – V.23. – P.183-199
11.
Pelosi P., Ravagnan I., Giurati G., et al. Positive end-expiratory
pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during
anesthesia and paralysis // Anesthesiology, 1999. – V. – 91. – P.1221-1231
12.
Belda F.J., Aguilera L., Garcia de la Asuncion J., et al. Supplemental
perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized
controlled trial. // JAMA, 2005. – V. 294. – P.2035-2042
13.
Hans G.A., Sottiaux T.M., Lamy M.L., Joris J.L. Ventilatory
management during routine general anesthesia //European J. of Anaesthesiology,
2009. – V.26. – P.1-8.
14.
Suborov E., Postnikova E., Kapinos A., Kirov M., Bjertnaes L.
Recruitment maneuver improves respiratory function after off-pump coronary
artery bypass grafting. Eur J Anaesth 2008; 25 (suppl. 44): 5AP3-5; 76.
15.
Pelosi P. Refresher Course Lectures. Euroanesthesia 2009.
6