интраэпителиальный рак без инвазивного роста

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
СВЯЗАННЫХ С ТАБАКОКУРЕНИЕМ
И.К. Луцкая, И.В. Кравчук, И.Г. Чухрай
Белорусская медицинская академия последипломного образования
В настоящее время ежегодный прирост курильщиков среди взрослых мужчин
составляет 28 % и взрослых женщин 22.5 %. Жевание табака представляет риск для
развития рака полости рта. Жевание и нюханье табака рассматривается как один из
этиологических факторов развития рака щеки, десны, и глотки. Известно, что
потребление табака увеличивает риск развития заболеваний репродуктивной
системы, тяжелых сердечно-сосудистых, бронхолегочных, желудочно-кишечных,
эндокринных, онкологических и других заболеваний. Распространение потребления
табака среди взрослого населения Республики Беларусь составляет 30,6% (47,1%
среди мужчин и 17% среди женщин). Более 50% населения подвергается
ежедневному пассивному курению. В результате выделения табачного дыма в
окружающую среду у 87,9 % детей и взрослых, не употребляющих табак,
обнаруживаются серологические уровни метаболита никотина "cotinine".
Издано большое число научных статей, где изложены обоснованные данные,
демонстрирующие, что курение представляет увеличенный риск для развития и
длительного течения заболеваний периодонта. Кроме того, доказано, что курение
воздействует на сосудистую сеть тканей, что нарушает нормальное
функционирование клеточных и гуморальных иммунных реакций, ограничивающих
воспалительный процесс. У курильщиков наблюдается увеличение частоты
заболеваний периодонта, и, напротив, у некурящих и прежних курильщиков этот
показатель имеет тенденцию к снижению.
В соответствии со статьей 5 Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против
табака (2011г.) в Республике Беларусь разработана Концепция реализации
государственной политики противодействия потреблению табака на 2011-2015 гг.,
которая предусматривает снижение распространенности потребления табака на
10%; недопущение его потребления детьми, подростками и беременными; снижение
доли граждан, подвергающихся воздействию табачного дыма на 50% с достижением
полной защиты от воздействия табачного дыма на территории учреждений
образования, культуры, медицины, физкультуры и спорта, а также во всех закрытых
помещениях. Поставлена цель: охватить антитабачной пропагандой 90% населения.
В
долгосрочной
перспективе
предполагается
снизить
уровень
распространения потребления табака среди населения до 20%, достичь ежегодного
снижения показателей заболеваемости и смертности от болезней, связанных с
табакокурением.
Много внимания пропаганде здорового образа жизни, в том числе борьбе с
табакокурением, уделяется специалистами всех медицинских учреждений.
Наиболее важный вклад в выявление, диагностику и лечение заболеваний,
вызванных с потреблением табака, вносит онкологическая служба. Однако
серьезную и ответственную роль в снижении риска развития патологий может
сыграть профилактическая работа, проводимая врачами-стоматологами. Посещение
стоматолога связано не только с жалобами на зубную боль, но и с целью
профилактического осмотра полости рта, проведения профессиональной гигиены и
т.д. Хотя бы раз в году практически каждый человек посещает врача-стоматолога,
что позволяет проводить осмотр, мотивацию, обучение индивидуальной гигиене
полости рта, а также выявлять патологии, связанные с заболеваниями внутренних
органов. Согласно рекомендациям ВОЗ врач-стоматолог обязан тщательно
осмотреть полость рта и окружающие ткани. Обследование включает три части: A)
внеротовую область головы и шеи; B) околоротовые и внутриротовые мягкие ткани;
С) зубы и ткани периодонта (пародонта). Первая часть обследования – A – требует
ограниченного количества инструментов и занимает не более 5 минут.
Осматривается голова, лицо, шея. Врач оценивает изменения в размерах, цвете и
форме анатомической области. Часть вторая – B – включает 7 шагов – красная
кайма губ; слизистая и переходная складка губ; углы рта, слизистая и переходная
складка щек; десна и альвеолярный край; язык; дно полости рта; твердое и мягкое
небо. B1 – губы осматривают при открытом и закрытом рте. Регистрируют цвет,
блеск, консистенцию. B2 – осматривают слизистую губ и переходной складки (цвет,
консистенция, влажность и т.д.). На внутренней поверхности губы в норме иногда
обнаруживаются небольшие возвышения за счет мелких слизистых желез, что не
является патологией. B3 – используя два зеркала, обследуют сначала правую, затем
левую щеку (слизистую) от угла рта до небной миндалины (пигментация, изменение
цвета и пр.). B4 – десна – сначала осматривают щечную и губную область, начиная с
правого верхнего заднего участка, и затем перемещаются по дуге влево. Опускаются
на нижнюю челюсть слева сзади и перемещаются вправо по дуге. Затем обследуют
язычную и небную области десен: справа налево на верхней челюсти и слева
направо вдоль нижней челюсти. На десне могут встречаться изменения цвета,
опухоли и отечность различной формы и консистенции. B5 – язык – оценивают
консистенцию, подвижность, все виды сосочков. B6 – дно полости рта –
регистрируют изменение цвета, сосудистого рисунка. B7 – нёбо – осматривают при
широко открытом рте и откинутой назад голове; широким шпателем осторожно
прижимают корень языка, с помощью зубоврачебного зеркала осматривают твердое,
затем мягкое небо. Если ткани отличаются по виду от нормы, их пальпируют.
При проведении обследования пациентов, обращающихся на кафедру для
консультации, нами установлено, что средне-тяжелые и тяжелые формы
периодонтита наблюдались у 25,7 % курильщиков сигарет, 20,2 % прежних
курильщиков сигарет и 13.1 % некурящих. По ортопантомограммам выявлено
снижение высоты периодонтальной кости у курильщиков и прежних курильщиков, и,
напротив, у некурящих пациентов аналогичная картина не наблюдалась. Даже, когда
формирование зубной бляшки было сведено к минимуму, у курильщиков возрастало
число новых периодонтальных карманов и их глубина была больше, чем у
некурящих. Статистические исследования показали, что тяжесть болезней
периодонта увеличивается с числом выкуриваемых сигарет и стажа курения.
Воздействие курения сигарет на состояние периодонта было изучено на 30 молодых
пациентах (от 19 до 30 лет). В этой возрастной группе риск возникновения
периодонтита был почти в четыре раза больше, чем у молодых людей того же
возраста (группа сравнения), которые никогда не курили.
В основной группе в 6% случаев был выявлен острый некротически-язвенный
гингивит (ОНЯГ). Это острое или подострое воспаление в полости рта, прежде всего
распространяющееся на свободный десневой край, гребень десны, и межзубные
сосочки. Процесс может иногда распространяться на другие области слизистой
оболочки полости рта. Классическая концепция происхождения ОНЯГ - симбиоз
Bacillis fusiformis и Borrelia vincentii (организмы Винсента). Вибрионы, гемолитический
стрептококк, некоторые вирусы, недостаточная гигиена рта и использование табака,
вот причина ОНЯГ. Отёчная десна быстро подвергается изъязвлению, вызывая
характерную эрозию межзубных сосочков. Свободный край десны покрывается
желтовато-серой пленкой с красным ореолом. Отмечается неприятный запах изо рта
и чрезмерное слюноотделение. Боль, отечность и кровоточивость дёсен приводят к
невозможности нормального питания. Лихорадка, головная боль, и недомогание
обычно сопровождают это заболевание.
Экзогенная пигментация зубов, вызванная курением, выявляется у пациентов,
которые курят сигареты и/или трубку, также у жующих табак и орех бетеля.
Пигментирование происходит из-за депонирования дегтя и других веществ,
присутствующих в табачном дыме, и они откладываются в пришеечной области
зубов. У заядлых курильщиков пигмент может покрывать коронки всех зубов. Цвет
изменяется от темного-коричневого к черному, налет не всегда легко удаляется
профилактической
зубной
чисткой.
Непрерывное
курение
увеличивает
пигментирование зубов, что облегчает накопление микробной бляшки.
Лейкоплакия курильщиков (Таппейнера) в отличие от других форм может
проходить самостоятельно и довольно быстро при устранении раздражителя (отказа
от курения). Клинически, обычно у злостных курильщиков, никотиновый стоматит
проявляется изменением слизистой оболочки твердого нёба, которая приобретает
белесоватый или серовато-белый вид без выраженного гиперкератоза. Возможна
складчатость поверхности, особенно при вовлечении в процесс мягкого нёба. На
фоне бледной слизистой оболочки нередко появляются небольшие узелки с
красными точками на верхушках – увеличенные мелкие железы с зияющими
протоками. Они придают поверхности твердого неба вид булыжной мостовой. При
курении процесс повышенной кератинизации распространяется также на слизистую
оболочку щек с формированием очагов в передних отделах в виде треугольников,
расположенных основанием к углам рта. Поражается язык, преимущественно его
спинка. Очаги кератоза, вначале белого цвета, могут пигментироваться, приобретая
черный оттенок. После прекращения курения такая окраска исчезает через 2-3
недели – срок, необходимый для слущивания пигментированного слоя. На фоне
лейкоплакии курильщиков могут развиваться злокачественные новообразования, что
требует диспансерного наблюдения за лицами с кератозом Таппейнера. Отказ от
курения в данном случае является лечебным мероприятием.
Основными признаками злокачественного перерождения могут служить
следующие симптомы: резкое изменение клинической картины, а именно, ускорение
развития опухоли или язвы, экзофитный рост или изъязвления опухоли.
Следующими сигнальными моментами являются кровоточивость очага поражения,
появление гиперкератоза, инфильтрации и уплотнения в основании. Отсутствие
эффекта консервативного лечения в течение 7-10 дней является основанием для
направления больного на консультацию к онкологу или челюстно-лицевому хирургу.
Малигнизация подтверждается результатами морфологических исследований, а
именно, выявлением в материале биопсии атипичных клеток.
Высокой потенциальной опасностью озлокачествления обладает болезнь
Боуэна (Bowen, 1912), поскольку гистологически имеет картину cancer in situ
(интраэпителиальный рак без инвазивного роста). Для начальных стадий
заболевания характерно появление ограниченного участка гиперемии, который
имеет узелково-пятнистый или гладкий вид. Отличительной особенностью может
служить своеобразная бархатистость поверхности в результате мелких сосочковых
разрастаний. Дальнейшая клиническая картина напоминает лейкоплакию или
красный плоский лишай вследствие образования участков гиперкератоза.
Обнаруживается склонность к появлению эрозий. В случае образования узелков и
слияния их в бляшки очаг поражения возвышается над уровнем окружающих тканей.
При длительном течении развивается атрофия слизистой оболочки. Прогноз
заболевания неблагоприятный. Лечение заключается в полном иссечении очага
поражения, которое может включать окружающие здоровые ткани. В отдельных
случаях прибегают к близкофокусной рентгенотерапии.
Бородавчатый предрак представляет собой самостоятельную клиническую
форму (А.Л.Машкиллейсон). Характеризуется выраженной склонностью к
малигнизации уже через 1-2 месяца после начала заболевания. Основным
элементом поражения является узелок диаметром до 10мм, выступающий над
уровнем слизистой и имеющий обычный цвет красной каймы губ или застойно
красную окраску. Поверхность узелка может быть покрыта тонкими плотно
прикрепленными чешуйками, которые при поскабливании не снимаются.
Окружающие очаг поражения ткани не изменены. При пальпации определяется
уплотненная консистенция узелка, болезненность отсутствует. Лечение только
хирургическое с полным иссечением очага поражения и гистологическим
исследованием тканей.
Как самостоятельное заболевание, ограниченный предраковый гиперкератоз
обладает менее выраженной степенью малигнизации, чем бородавчатый предрак.
Участок измененной слизистой полигональной формы с локализацией на красной
кайме губ позволяет диагностировать ограниченный гиперкератоз. Очаг поражения
сероватого цвета и плотной консистенции может западать или возвышаться над
окружающей неизмененной красной каймой, не переходя на кожу или зону Клейна.
Возвышение над уровнем губы связано с напластованием чешуек, которые при
поскабливании не удаляются. Лечение заключается в хирургическом удалении очага
поражения в пределах здоровых тканей, целесообразно – клиновидное иссечение.
Обязательным является исключение местных раздражающих факторов, вредных
привычек: курения, прикусывания губы.
Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти рассматривается в группе
облигатных предраков в силу склонности к озлокачествлению. Одиночный очаг
поражения (реже их бывает два) локализуется на красной кайме губ в виде эрозии
овальной или неправильной формы. Поверхность эрозии, имея ярко-красный цвет,
выглядит как бы полированной, может быть покрыта тонким слоем эпителия и не
проявляет склонности к кровоточивости. При пальпации не определяется изменений
консистенции тканей или болезненности. Консервативное лечение хейлита
Манганотти при отсутствии признаков перерождения и положительном эффекте
воздействий (наступлении стойкой ремиссии) может продолжаться 2-3 месяца.
Частое рецидивирование, нарастание клиники, тем более появление малейших
признаков озлокачествления служат показанием для хирургического лечения
(удаление очага поражения в пределах здоровых тканей) с гистологическим
исследованием материала. Обязательным является исключение вредных привычек,
раздражающих факторов, санация полости рта.
Таким образом, самая массовая обращаемость населения, тщательный опрос,
осмотр, ранняя диагностика проявлений различных патологий в полости рта
позволяют врачам-стоматологам вносить большой вклад в снижение риска развития
заболеваний, вызванных вредными привычками, в том числе табакокурением,
неправильным образом жизни. Эта работа продлевает годы полноценной жизни
человека и улучшает качество его здоровья.