эту ссылку (документ в формате Microsoft Word)

КАРТА РЕГИСТРАЦИИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНОГО ЯВЛЕНИЯ – РАСТВОРЫ ДЛЯ
ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА
ИНФОРМАЦИЯ О ЛИЦЕ, СООБЩИВШЕМ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОМ ЯВЛЕНИИ
ФИО лица, сообщившего о нежелательном явлении:_________________________________Дата сообщения: __________
Контактные данные лица, сообщившего о нежелательном явлении:_________________________________________
Работник здравоохранения (указать):
Врач
Медсестра
Фармацевт
Другое (указать): ________________________________________________________
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Данные пациента (инициалы):____________Дата рождения/возраст: ________________Пол:
Мужской
Женский
Перенесенные/сопутствующие заболевания:
Терминальная стадия почечной недостаточности
Сердечная недостаточность
Гипертоническая болезнь (высокое артериальное давление)
Сердечный приступ (Инфаркт миокарда)
Диабет
Инсульт
Заболевания сердца
Пневмония
Другое (указать)
ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕПАРАТЕ/СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ
НЕОБХОДИМО УКАЗАТЬ НОМЕРА ВСЕХ СЕРИЙ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Дата начала схемы ПД, указанной ниже:_____________
Раствор для ПД
Номер серии
Дата начала
применения
каждой серии
Вид:
ПАПД
Подозреваете ли
Вы, что
нежелательное
явление было
вызвано данным
препаратом?
АПД
Неизвестно
Были ли случаи прекращения
применения растворов
вследствие перитонита?
Да
Нет
Да
Нет
Неизвестно
Да
Нет
Да
Нет
Неизвестно
Да
Нет
Да
Нет
Неизвестно
Да
Нет
Да
Нет
Неизвестно
Да
Нет
Да
Нет
Неизвестно
ИНФОРМАЦИЯ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОМ ЯВЛЕНИИ
Дата нежелательного явления: __________
Стерильный перитонит
Бактериальный перитонит
Грибковый перитонит
Мутный экссудат
Другое явление (указать): _______________________________________________________________
Описание явления (-й): ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Если нежелательным явлением был перитонит:
_____________________________________________________________________________Какова была основная причина?
Страница 1 из 3
Нарушение мер асептики (указать):
Другое (указать):
Потребовалась ли пациенту госпитализация в результате возникновения нежелательного явления?
При положительном ответе указать: с: ______ по: ______
Да
Улучшилось ли состояние пациента при прекращении применения раствора для ПД?
Да
Нет
При положительном ответе указать, какой раствор для ПД был использован _________________
Нет
Неизвестно
Было ли возобновлено применение раствора для ПД?
Да
Нет
Неизвестно
При положительном ответе указать, какой раствор для ПД был использован _________________
При положительном ответе указать, был ли повторный случай перитонита?
Да
Нет
Неизвестно
Какова была степень тяжести перитонита? Слабая
Умеренная
Тяжелая
Указать подробности_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
ИСХОД
Смерть
Выздоровление Дата выздоровления:____________
Выздоровление с последствиями
Улучшение состояния
Состояние без изменений
Состояние ухудшилось
Неизвестно
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ В СЛУЧАЕ ПЕРИТОНИТА
Дата отбора проб:
дд/мм/гггг
Был ли произведен отбор проб
перед началом приема
антибиотиков
Да
Число лейкоцитов
Нейтрофилы
Нет
Да
Нет
Ед.
Ед.
число клеток/мм3
число клеток/мм3
%
%
Лимфоцицы эозинофилы
Моноциты
%
%
%
%
Эозинофилы
Базофилы
%
%
%
%
Дата посева: __________________
Результаты посева:
Отсутствие роста
Рост присутствует, указать микроорганизм______________________
Были ли проведены дальнейшие лабораторные исследования?
Да (при положительном ответе прикрепить результаты анализов)
Отказ от предоставления результатов анализов
Нет
Неизвестно
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Получал ли пациент антибиотики?
Наименование
препарата
Доза/единицы
действия
Да (при положительном ответе, указать какие)
Частота
Путь
введения
Дата / время
начала терапии
Нет
Дата / время
окончания терапии
Неизвестно
Показания
Страница 2 из 3
Было ли проведено дальнейшее лечение?
Да (при положительном ответе прикрепить)
Нет
Неизвестно
Отказ предоставить информацию
СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Получал ли пациент сопутствующее лечение?
Да (прикрепить)
Нет
Неизвестно
Отказ предоставить информацию
Дополнительные сведения:
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Заполненную карту направьте, пожалуйста, в отдел фармаконадзора Компании Бакстер по электронной почте:
russia_drug_safety@baxter.com, или по факсу: +7 (495) 647 68 08.
Контактная информация ЗАО «Компания «Бакстер»: 125171, Москва, Ленинградское шоссе, дом 16А, стр.1, тел.: +7
(495) 647 68 07. Отдел по фармаконадзору: Ольга Мишина, тел.: +7(495) 647 68 07, доб. 175, моб.тел.: +7(968) 894 15 71,
адрес электронной почты: Olga_Mishina@baxter.com.
Страница 3 из 3