Фасхутдинов Дамир Камильевич - Московский государственный
реклама
1 На правах рукописи УДК 616.316 – 002 – 085.37 ФАСХУТДИНОВ ДАМИР КАМИЛЬЕВИЧ Клинико-лабораторное обоснование применения иммуномодулятора полиоксидония в комплексном лечении хронических неспецифических сиаладенитов 14.00.21 – «Стоматология» 03.00.07 – «Микробиология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА» Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Юрьевич Доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Василий Владимирович, ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава Доктор медицинских наук, профессор Пашков Евгений Петрович, ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. Сеченова» Росздрава Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» (ФГУ ИПК ФМБА России) Защита состоится “___” ____________ 2008 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206 г. Москва, ул. Вучетича, д.10а. Автореферат разослан “___” ______________ 2008 года. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова 3 Актуальность проблемы В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии особое место занимают хронические неспецифические заболевания слюнных желез. Хроническое течение этих заболеваний, трудности в достижении ремиссии ставят проблему точной диагностики, лечения и профилактики обострения хронического неспецифического сиаладенита в ряд сложных медицинских проблем, требующих дальнейшего изучения. Исследования последних лет показывают, что использование только традиционных методов исследования заболеваний слюнных желез недостаточно для понимания этиологии, патогенеза и обоснования методов лечения данного заболевания (Скурлатов А.Г., 1997; Щипский А.В., 2002; Черненко Е.Г., 2004; Tiemann M. et al., 2002; Louos Mandel., Erin Leigh Witek., 2001). В этиологии и патогенезе хронических воспалительных процессов важная роль принадлежит сдвигам в иммунной системе (Mendoza F. et al., 1996; Albandar J.M. et al., 2002). Понимание этого стало особенно актуально в связи с раскрытием тонких механизмов взаимодействия клеточного и гуморального иммунитета с очагом острого и, особенно, хронического воспаления. Поэтому, включение в план обследования таких пациентов современных методов оценки иммунного статуса будет способствовать обоснованию иммунотерапии в комплексном лечении неспецифических воспалительных процессов слюнных желез. Выбор иммунотропных препаратов является сложной задачей. Они должны оказывать регулирующее действие как при чрезмерной активации, так и при снижении иммунитета. Одним из таких препаратов является полиоксидоний, который хорошо себя зарекомендовал в эксперименте и клинике при лечении хронических воспалительных процессов, в том числе, челюстно-лицевой области. В литературе постоянно обсуждается вопрос о роли бактерий и вирусов в этиологии данного заболевания. В микробиологических исследованиях в 4 последние годы широко используется техника анаэробного культивирования, которая позволяет выявить значительно более широкий спектр микроорганизмов по сравнению с ранее применявшимся методом аэробного посева микрофлоры (Воробьев А.А., 2003; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004). Выделение микрофлоры с последующим определением их чувствительности к антибактериальным препаратам, а также применение обоснованной иммунотерапии, которая способствует коррекции специфической резистентности организма, поможет значительно повысить эффективность лечения хронического неспецифического сиаладенита. Однако, работ, посвященных решению данной проблемы в доступной литературе мы не обнаружили, что послужило основанием для формулирования цели и задач нашего исследования. Цель исследования Повысить эффективность комплексного лечения пациентов с хроническим неспецифическим сиаладенитом путем комбинированного применения иммуномодулятора полиоксидония и антибактериальных препаратов направленного действия. Задачи исследования 1. Определить роль микрофлоры, ассоциированной с развитием хронических неспецифических сиаладенитов. 2. На основании данных определения чувствительности микрофлоры выявить оптимальные антибактериальные препараты для комплексного лечения хронического неспецифического сиаладенита и оценить эффективность их применения. 3. Проанализировать состояние иммунитета слизистых оболочек в полости рта у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом до и после традиционного лечения и с применением полиоксидония. 4. Оценить у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом состояние общего иммунитета по изменению дифференцировочных 5 показателей лимфоцитов крови, а также морфологическому составу периферической крови. 5. Показать эффективность применения полиоксидония в комплексном лечении больных хроническим неспецифическим сиаладенитом по клиническим и лабораторным показателям. Научная новизна Впервые с использованием техники анаэробного культивирования выявлен ряд видов микроорганизмов, ассоциированных с развитием хронического неспецифического сиаладенита: Streptococcus sanguis, Streptococcus milleri, Enterococcus faecalis, в том числе, анаэробные формы – Streptococcus intermedius, Peptostreptococcus spp. Новыми являются данные о том, что на фоне резкого торможения саливации у больных существенно увеличивается концентрация S-IgA в протоковой слюне. Эти изменения, по видимому, носят адаптивный характер и направлены на торможение прогрессирования воспалительного процесса в слюнной железе. Впервые установлено, что у большинства больных хроническим неспецифическим сиаладенитом в период ремиссии на фоне неспецифических изменений периферической крови увеличено количество лимфоцитов, не экспрессирующих CD45. Характерными для патогенеза данного заболевания были изменения экспрессии дифференцировочных и активационных рецепторов лимфоцитов, экспрессирующих CD16, CD45, CD71, CD11b, Anti-IgM и CD25, что свидетельствует о высокой антигенной нагрузке. Практическая значимость работы Полученные результаты позволяют существенно расширить значение роли иммунных механизмов в возникновении и течении хронических неспецифических сиаладенитов, использовать полученные данные для 6 диагностики и определения тактики лечения, в частности, применения антибиотиков и иммуномодулятора полиоксидония. Показано, что эффективность лечения хронических неспецифических сиаладенитов выше при назначении комплексного лечения, состоящего из антибиотиков, к которым выявлена высокая чувствительность патогенной микрофлоры и иммунотропного препарата. Использование полиоксидония приводит к нормализации большинства показателей иммунного статуса, что по субъективным данным и клинико-лабораторным показателям приводит к клинической стабилизации и улучшению состояния пациентов. В результате происходит удлинение сроков ремиссии и переход течения заболевания из активной формы в неактивную. Внедрение результатов исследования Результаты внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГОУ ВПО МГМСУ и в лечебную работу КДЦ МГМСУ. Основные положения, выносимые на защиту 1. Уточнены факультативно - и облигатно - анаэробные микроорганизмы, ассоциированные с развитием сиаладенитов. Определены хронических неспецифических препараты, по отношению к которым выделенные виды обладают высокой чувствительностью. 2. Определены закономерности изменения иммунитета слизистых оболочек по показателям содержания S-IgA и белка в протоковой слюне у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом при традиционном лечении и с применением иммуномодулятора полиоксидония. 3. Получены данные о состоянии функциональной активности общего иммунитета при традиционном лечении больных хроническим неспецифическим сиаладенитом и с применением иммуномодулятора полиоксидония. 7 4. Показана эффективность применения полиоксидония по изменению дифференцировочных и активационных показателей клеточного иммунитета и на основании увеличения иммунорегуляторного индекса СD4/СD8. 5. Применение полиоксидония в комплексном лечении улучшает общее состояние больных, частично нормализует функцию слюнных желез, увеличивает показатели сиалометрии. Течение заболевания приобретает неактивный характер. Личное участие автора Автором лично проведено обследование и лечение 112 пациентов с патологией слюнных желез. В ходе сбора материала для диссертационной работы диссертантом были освоены микробиологические методы исследования с использованием техники анаэробного культивирования, а также методы исследования общего и иммунитета. Апробация работы Материалы диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Заболевания и повреждения слюнных желез», посвященной 60-летию доктора медицинских наук, профессора Афанасьева Василия Владимировича г. Москва 25 октября 2006г. Диссертация апробирована 20.12.07 на совместном заседании кафедр: факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, кафедры патологической физиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. Публикации По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, одна из которых - в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки РФ. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 145 8 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 22 рисунками, содержит выписки из 2 историй болезни. Список литературы состоит из 95 отечественных и 46 иностранных источников. Содержание работы Материалы и методы исследования На кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ в период с 2005 по 2007г. нами проведено обследование и лечение 112 пациентов с заболеваниями слюнных желез. Из них выделили группу с хроническим неспецифическим сиаладенитом, состоящую из 46 больных, в которой было 15 мужчин и 31 женщина, обратившихся в клинику в период обострения. Возраст больных с различными формами хронического неспецифического сиаладенита составил от 18 до 82 лет. В качестве контрольной группы лабораторно обследовали 25 человек без патологии слюнных желез и соматических заболеваний. Обследование пациентов с заболеваниями слюнных желез проводили, используя общие, частные, специальные, микробиологические и иммунологические методы. Микробиологические исследования включали методы аэробного и анаэробного культивирования с последующей биохимической идентификацией чистых культур бактерий и определением индивидуальной чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам. Иммунологические исследования состояли из оценки системного иммунитета и иммунитета слизистых оболочек, включающего определение S-IgA в протоковой слюне и ротовой жидкости по методу, разработанному Г.В. Виха (2002) и белка в протоковой слюне и ротовой жидкости по методу Бредфорда и их соотношения. Системный иммунитет оценивали методом проточно-цитометрического анализа, для проведения которого использовали моноклональные антитела фирмы «Сорбент» к дифференцировочным 9 антигенам: CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD45 и к активационным антигенам: CD23, CD25, CD71, HLA-DR, CD95, Anti-IgM, CD11b (Земсков А.М. и соавт., 2005; Davis H.M., et al. 2000; Шмаров Д.А., Козинец Г.И. 2004). Микробиологические поступлении больного в исследования период проводили обострения и дважды: после при проведения антибактериальной терапии, а иммунологические исследования в период ремиссии и через месяц после курса лечения полиоксидонием. Период наблюдения больных в клинике и амбулаторно в целом составлял не менее 2-х лет. После проведения традиционной терапии выделили 2 группы больных: одну в качестве сравнения без применения в лечении иммуномодулятора, а другой назначали отечественный иммуномодулятор полиоксидоний. Полиоксидоний – высокомолекулярное соединение - иммуномодулятор, который можно использовать также как пролонгирующий носитель фармакологически активных групп, детоксикант и антиоксидант. Препарат разрешен к применению с 1996г. рег. № 96/302/9, ФС 42-3906-00. По химическому составу это – сополимер N – окси 1,4 этилен пиперазин и (Nкарбоксиэтил) – 1,4 этиленпиперазиний бромида с М.в. 100 КД, водорастворим. Полиоксидоний назначали больным по 6 мг/сутки N 10 через день. Полученные результаты подвергались статистическому анализу. Расчитывали средние величины с вычислением средней и вероятности различий Р с использованием компьютерной программы Exel для Microsoft. Статистически достоверной считали разницу при значении Р < 0,05. Результаты исследования и обсуждение С помощью анаэробного культивирования мы обнаруживали в экссудате, полученном из протоков слюнных желез, ассоциации различных видов микроорганизмов. Преимущественно выделяли различные виды стрептококков (Streptococcus sanguis, Streptococcus milleri, Enterococcus 10 faecalis), а также анаэробные стрептококки – Streptococcus intermedius, Peptostreptococcus spp. Часто обнаруживали представителей грамотрицательных бактерий кишечной группы, таких как Enterobacterium spp., Klebsiella spp. Данные о количественно-качественном составе выделенной микрофлоры представлены в таблице 1. Количество бактерий выражали через десятичный логарифм среднего арифметического (lg КОЕ) с определением величины ошибки критерия стьюдента Т и вероятности различий Р. Таблица 1 Структура бактериальной ассоциации у пациентов с обострением хронического неспецифического сиаладенита до лечения Вид бактерий/Род бактерий 1.Streptococcus sanguis 2. Streptococcus milleri 3. Streptococcus intemedius 4. Streptococcus salivarius 5. Peptosreptococcus micros 6. Peptosreptococcus anaerobius 7. Peptosreptococcus niger 8. Staphylococcus aureus 9. Enterobacterium spp. 10. Fusobacterium spp. 11. Corynebacterium spp. 12. Neisseria spp. Количественный показатель 4,2±0,20 2,9±0,19 4,2±0,21 3,3±0,21 3,7±0,20 6,3±0,20 3,9±0,21 2,6±0,19 3,0±0,19 2,8±0,20 3,4±0,21 3,8±0,20 Анализ данных, представленных в таб.1 показал, что количество таких видов стрептококков, как Streptococcus sanguis, составляло 4,2±0,20, Streptococcus milleri - 2,9±0,19, Streptococcus salivarius - 3,3±0,21. Анаэробные стрептококки были представлены большим разнообразием видов: Peptosreptococcus anaerobius составлял - 6,3±0,20, Peptosreptococcus niger - 3,9±0,21, Peptosreptococcus micros - 3,7±0,20, Streptococcus intemedius 4,2±0,21, 11 Количественный показатель для Staphylococcus aureus составлял 2,6±0,19, для Enterobacterium spp. - 3,0±0,19. У небольшого числа пациентов были найдены бактерии рода Fusobacterum spp. - 2,8±0,20. Также у некоторых пациентов мы определяли - 3,8±0,20 ассоциаций бактерий Nеisseria spp. и Corynebacterium spp. - 3,4±0,21 соответственно. Оценка чувствительности выделенных к антибактериальным препаратам показала, что амоксициллин и амоксиклав имели 40% и 100% чувствительность соответственно (таб.2). Чувствительность к цефалоспоринам была следующей: в 20% случаев бактерии были чувствительны к цефдроксилу, цефрадину и цефазолину, а к цефамандолу в 100% случаев. Выделенные штаммы оказались весьма устойчивы к традиционно применяемым в стоматологии препаратам группы линкозамидов. Чувствительными к линкомицину были 20% штаммов, к клиндамицину 40%. Препарат нового класса – линезолид продемонстрировал 100% чувствительность. Таблица 2 Результаты изучения чувствительности микрофлоры выделенной у пациентов с обострением хронического неспецифического сиаладенита (ß-лактамы, линкозамиды и линезолид) Препараты амоксициллин амоксиклав цефдроксил цефамандол цефрадин цефазолин линкомицин клиндамицин линезолид S 40% 100% 20% 100% 20% 20% 20% 40% 100% V 40% 10% 60% 20% 60% 40% - R 20% 70% 20% 60% 20% 20% - 12 Чувствительности выделенных бактерий к антибактериальным препаратам других групп представлена в таб. 3. Эффективность макролидов кларитромицина и спирамицина была низкой - 20% и 30% случаев соответственно, рокситромицина - 40%, азитромицина - 60%. В отношении современных фторхинолонов мы наблюдали иную картину. В 100% случаев выделенная бактериальная флора была чувствительна к препаратам нового поколения - моксифлоксацину и левофлоксацину (по сравнению со «старым» ципрофлаксоцином – только 40% чувствительных штаммов). Исходя из полученных данных, для лечения пациентов с обострениями хронического неспецифического сиаладенита нами был выбран препарат амоксиклав. Данный препарат представляет комбинацию препарата амоксициллин и ингибитора бета-лактамаз бактерий – клавулановой кислоты. Препарат хорошо переносится больными, редко вызывает побочные эффекты. Таблица 3 Результаты изучения чувствительности микрофлоры выделенной у пациентов с обострением хронического неспецифического сиаладенита (макролиды, фторхинолоны, метронидазол, доксициклин) Препараты кларитромицин спирамицина азитромицин рокситромицин ципрофлоксацин моксифлоксацин левофлоксацин метронидазол доксициклин S 20% 30% 60% 40% 40% 100% 100% 100% V 60% 30% 20% 20% 30% 20% - R 20% 40% 20% 20% 30% 80% - 13 После проведенного курса антибиотикотерапии мы наблюдали следующую микробиологическую картину (таб. 4) Таблица 4 Структура бактериальной ассоциации у пациентов с хроническим неспецифическим сиаладенитом после лечения Вид бактерий/Род бактерий 1.Streptococcus sanguis 2. Streptococcus milleri 3. Streptococcus intemedius 4. Streptococcus salivarius 5. Peptosreptococcus micros 6. Peptosreptococcus anaerobius 7. Peptosreptococcus niger 8. Staphylococcus aureus 9. Enterobacterium spp. 10. Fusobacterium spp. 11. Corynebacterium spp. 12. Neisseria spp. Количественный показатель 1,5±0,20 * 2,2±0,20 * 4,3±0,19 2,0±0,21 * 5,7±0,20 1,2±0,20 * 1,0±0,21 * * Достоверно ниже (P<0,05) по сравнению с данными до лечения (таб.1) Таким образом, при сопоставлении данных микробиологического исследования, полученных нами до лечения и после (рис.1) установлено снижение количества стрептококковой микрофлоры: Streptococcus sanguis с 4,2±0,20 до 1,5±0,20, Corynebacterium spp. с 3,4±0,21 до 1,2±0,20, Neisseria spp. – с 3,8±0,20 до 1,0±0,21, кроме Streptococcus salivarius, количество которого увеличилось с 3,3±0,21 до 4,3±0,19. Данные виды принято считать стабилизирующими микробиоценоз и их выявление в небольшом количестве, согласно литературным данным, вполне допустимо (Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2006). 14 5 lg 4,3 4,2 3,8 3,3 3,4 4 3 1,5 2 1,2 1 1 0 До лечения S.sanguis S.salivarius После лечения Corynebacterium spp. Neisseria spp. Рис. 1 Изменение содержания стабилизирующей микрофлоры в протоке слюнной железы до и после лечения Динамика количества вирулентных анаэробных видов стрептококков показала резкое снижение или полное исчезновение их после проведенной терапии: Peptostreptococcus micros снижался с 3,7±0,20 до 2,0±0,21, Peptostreptococcus niger исчезал полностью после проведенного лечения. Напротив, стабилизирующий вид - Peptostreptococcus anaerobius менялся незначительно – с 6,3±0,20 до 5,7±0,20 (рис.2). lg 7 6 5 4 3 2 1 0 6,3 3,7 5,7 3,9 2 0 До лечения P. micros После лечения P. anaerobius P. niger Рис. 2 Изменение содержания анаэробных стрептококков в протоке слюнной железы до и после лечения 15 Динамика количества агрессивной микрофлоры показала снижение количества данных бактерий после проведенного лечения: исчезли Staphylococcus aureus, Enterobacterium spp., Fusobacterium spp. и Streptococcus milleri. Количество такого пародонтопатогенного вида, как Streptococcus intermedius резко снизилось с 4,2±0,21 до 2,2±0,21 (Рис.3). lg 5 4 4,2 3 2,6 3 2,9 2,8 2,2 2 1 0 0 0 0 До лечения 0 После лечения Enterobacterium spp S.aureus S.intermedius S.milleri Fusobacterium spp. Рис. 3 Изменение содержания «агрессивной микрофлоры» в протоке слюнной железы до и после лечения Таким образом, наблюдалось исчезновение агрессивных видов микрофлоры при сохранении в умеренном количестве стабилизирующих видов. Исследование иммунитета слизистых оболочек у пациентов с хроническим неспецифическим сиаладенитом показало, что концентрация SIgA в протоковой слюне была достоверно выше, чем концентрация S-IgA здоровых людей и составляла 302±27,6 мкг/мл и 133±18,5 мкг/мл соответственно (Р<0,05). Содержание белка в протоковой слюне у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом и здоровых людей достоверно не отличалось и составляло 1,2±0,03 мг/мл и 1,3±0,02 мг/мл соответственно (Р>0,05). Однако соотношение S-IgA/белок существенно повышено у больных 16 хроническим неспецифическим сиаладенитом по сравнению со здоровыми – 245±17,5 мкг/мг и 105±18,0 мкг/мг соответственно (Р<0,05). Применение полиоксидония в комплексном лечении приводило к достоверному снижению S-IgA в протоковой слюне и составило 177±22,3 мкг/мл (Р<0,05). Концентрация белка в протоковой слюне после лечения также достоверно снижалась и составила 0,6±0,03 мг/мл (Р<0,05), что приводило к некоторому увеличению соотношения S-IgA/белок - 265±16,5 мкг/мл (Р>0,05). Таблица 5 Концентрация S-IgA, белка, соотношения S-IgA/белок у больных в динамике лечения до и после полиоксидония в сравнении с концентрацией S-IgA, белка, соотношения S-IgA/белок в протоковой слюне здоровых людей Протоковая слюна Здоровых людей S-IgA мкг/мл 133±18,5 Белок мг/мл 1,3±0,02 S-IgA/ Белок мкг/мг 105±18,0 Больных до полиоксидония 302±27,6 * 1,2±0,03 245±17,5 * Больных после полиоксидония 177±22,3 ** 0,6±0,03 ** 265±16,5 * Достоверно по сравнению с группой здоровых людей (Р<0,05) ** Достоверно по сравнению с группой сравнения (Р<0,05) Таким образом, получены данные, свидетельствующие о существенных изменениях в иммунитете слизистых оболочек полости рта у больных, страдающих хроническим неспецифическим сиаладенитом. Эти изменения характеризуются тем, что на фоне резкого снижения саливации у больных происходит существенное увеличение содержания S-IgA в протоковой слюне без изменения концентрации белка, что свидетельствует об адаптивном характере этих изменений при воспалительной патологии, которые 17 направлены на то, чтобы затормозить дальнейшее прогрессирование процесса. То есть возникает новый адаптивный уровень защиты: на фоне резкого торможения саливации компенсаторно увеличивается образование секреторного иммуноглобулина, имеющего в данной ситуации преимущественно «местное значение» для слюнной железы, в которой развивается инфекционный процесс. В результате применения полиоксидония в комплексном лечении концентрация S-IgA в протоковой слюне снижается, что не свидетельствует о снижении секреции этого иммуноглобулина вообще, так как существенно возрастает саливация и, следовательно, общее выделение слюны в ротовую полость. Местная защита самой железы возрастает в еще большей степени, о чем говорит увеличенное соотношение S-IgA и белка. Следовательно, можно говорить о том, что применение полиоксидония усиливает местную иммунную защиту в слюнной железе, а традиционное лечение хронического неспецифического сиаладенита оказывает противовоспалительный эффект и усиливает саливацию. Для оценки состояния иммунологический реактивности у 18 больных исследовали 25 лейкопоэтических и иммунологических показателей после традиционного лечения и наступления ремиссии. Проведено 900 анализов, включающих определение абсолютного и относительного количества клеток белой крови, дифференцировочных и активационных маркеров лимфоцитов. На основании полученных результатов сформировано 2 группы по 9 человек в каждой. Первую группу составили пациенты, у которых большинство показателей были в пределах среднестатистической нормы. Вторую группу составили девять пациентов, у которых значения показателей отличались большим разнообразием. Пациенты обеих групп отличались не только по количеству измененных показателей, но и по их структуре. В некоторой степени условно мы разбили все показатели на: лейкопоэтические, дифферинцировочные и активационные. 18 В результате проведенных исследований в 1-й группе были получены следующие данные: максимум отклонений от среднестатистической нормы был среди показателей, характеризующих активацию, минимум среди лейкопоэтических показателей. При этом среди дифференцировочных рецепторов отклонения были в основном в сторону их уменьшения, а среди активационных – в сторону увеличения. Как и у пациентов первой группы, во второй группе наиболее стабильными были показатели лейкопоэза, среди дифференцировочных показателей чаще встречалась пониженная экспрессия рецепторов, а среди активационных повышенная экспрессия рецепторов. В дальнейшем пациенты первой группы были под наблюдением врача и через месяц у них повторно определили изучаемые показатели. В целом хронический неспецифический сиаладенит вне обострения в подавляющем большинстве характеризуется нормальным лейкопоэзом без значительного нарушения соотношения клеток. Повторное исследование дифференцировочных и активационных показателей у пациентов первой группы показало, что многие из них не имели динамики. Это справедливо в отношении абсолютного и относительного количества лейкоцитов, абсолютного количества CD3 клеток, CD25 рецепторов. Отрицательная динамика обнаружена как для абсолютного, так и относительного количества CD8 клеток, относительного количества CD20 клеток, CD95, HLA-DR – рецепторов. Положительная динамика обнаружена в отношении относительного количества CD3 клеток, относительного и абсолютного количества CD4 клеток, абсолютного количества CD20 клеток, CD4/CD8, CD16, CD71, CD23, CD11b рецепторов и Anti-IgМ. Но достоверных изменений в динамике в среднем по группе практически не было, исключением является CD45, в отношении которого мы обнаружили его достоверную отрицательную динамику через месяц (рис.4). 19 94 92 92 Экспрессия CD 45 после обострения 90 88 86 84 84 82 Экспрессия CD 45 через месяц после традиционного лечения 80 CD 45 CD 45 Рис. 4 Изменение экспрессии CD45 у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом после обострения и через месяц (группа 1) Анализ лечения с полиоксидонием больных 2 группы показал, что он существенно не влияет на количественные показатели периферической крови. Положительная недостоверная динамика отмечалась по всем дифференцировочным антигенам, кроме абсолютного и относительного количества СD8 клеток, в отношении которых определена недостоверная отрицательная динамика (Р>0,05). Достоверная положительная динамика определена для CD45 (Р<0,05). Активационных рецепторов среди измененных показателей исходно было больше, чем других. Часть из них имели выраженную положительную динамику. К ним относятся: CD71, CD11b, HLA-DR, Anti-IgМ, в меньшей степени изменилась экспрессия CD95. Количество клеток с измененной экспрессией рецепторов CD23 и CD25 практически не изменилось, но следует отметить, что у восьми из девяти больных произошло снижение экспрессии CD25 рецептора, что свидетельствует о снижении антигенной нагрузки и это можно рассматривать как положительный результат (Р>0,05). Сравнивая клинические результаты с лабораторными можно с уверенностью констатировать, что субъективное улучшение состояния больных, отмечаемое всеми пациентами после лечения, согласуется с объективными лабораторными показателями исследований и с изменениями 20 дифференцировки и функции клеток, которые в основном имели положительную динамику. Среди активационных рецепторов достоверная положительная динамика была определена для Anti-IgМ, CD11b, CD71, HLADR (Р<0,05). Особенно следует отметить, что нормализация экспрессии дифференцировочных и активационных рецепторов не сопровождалась усилением их пролиферации. Все эти рецепторы играют важную роль в процессах активации, распознавания, пролиферации и во многом определяют адекватность и полноценность иммунного ответа. 25 23,5 22,7 20 До полиоксидония 17,4 15 11,8 После полиоксидония 10 5 0 HLA-DR HLA-DR Anti-IgM Anti-IgM Рис.5 Изменение экспрессии HLA-DR и Anti-IgМ у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом до и после полиоксидония (группа 2) 100 80 93,7 До полиоксидония 80,9 60 31,3 40 24,8 13,5 20 7,7 После полиоксидония CD 11 b CD 11 b CD 71 CD 71 CD 45 CD 45 0 Рис.6 Изменение экспрессии CD45, CD71 и CD11b у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом до и после полиоксидония (группа 2) 21 Сравнивая первую и вторую группы больных, мы так же получили интересные результаты. Достоверные изменения были обнаружены по экспрессии четырех рецепторов: CD4, CD8, Anti-IgМ, CD45 и иммунорегуляторного индекса СD4/CD8 (Р<0,05), что мы рассматриваем как положительный результат, так как снижение и нарушение соотношения CD4 и CD8 лимфоцитов лежит в основе многих воспалительных процессов разной этиологии, а важность нормальной экспрессии CD45 и Anti-IgМ известна по данным литературы (Земсков А.М. и соавт., 2005). 30 27 После традиционной терапии 25 19,9 20 15 После полиоксидония 10 8 C D 8 D 4/ D 4/ C D 8 C С D 8 4 С D С D 4 0 2,2 1,6 0,8 C 0,5 С D 5 Рис. 7 Изменение экспрессии CD4, CD8 рецепторов и CD4/CD8 у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом через месяц после традиционной терапии и после лечения полиоксидонием 22 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 93,7 84 После традиционной терапии После полиоксидония 5,8 CD 45 CD 45 11,8 Anti-IgM Anti-IgM Рис. 8 Изменение экспрессии CD45 и Anti- IgМ рецепторов у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом через месяц после традиционной терапии и после лечения полиоксидонием Обобщая результаты проведенного нами исследования можно сделать заключение о том, неспецифического что в сиаладенита этиологии и патогенезе (сиалодохита, хронического паренхиматозного и интерстициального) важная роль принадлежит патогенной микрофлоре и нарушению иммунитета. Результаты микробиологического исследования показали, что хронический воспалительный процесс в слюнной железе поддерживают преимущественно такие микроорганизмы, как Streptococcus sanguis, Streptococcus milleri, Streptococcus intermedius, Enterococcus faecalis. Показано, что выделенная микрофлора обладает чувствительностью к таким препаратам как амоксиклав, цефамандол, моксифлоксацин, левофлаксоцин и доксициклин. В нашей работе с успехом использован амоксиклав в дозировке 625 мг 2 раза в день. Углубленные исследования клеточного иммунитета показали, что у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом в период ремиссии выявляются как пониженные, так и повышенные показатели иммунитета. В связи с этим для достижения устойчивой ремиссии необходима иммуномодулирующая терапия. В нашей работе использован 23 иммуномодулятор полиоксидоний, который мы назначали по 6 мг/сутки N10 через день. Важно, что этот препарат обладает помимо иммуномодулирующего также антиоксидантным и дезинтоксикационным действием. Под влиянием полиоксидония положительная достоверная динамика была определена для лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы CD45, Anti-IgM, CD11b, CD71, HLA-DR. Сравнивая первую и вторую группы больных, достоверные положительные изменения обнаружены по экспрессии четырех рецепторов (CD4, CD8, Anti-IgM, CD45) и иммунорегуляторного индекса, что мы рассматриваем как положительный результат, так как снижение соотношения СD4/СD8 лежит в основе многих воспалительных процессов разной этиологии. Под влиянием полиоксидония на фоне резкого торможения саливации компенсаторно увеличивается образование секреторного иммуноглобулина, имеющего большое значение для железы, в которой развивается инфекционный процесс. Местная защита самой железы возрастает в еще большей степени, о чем говорит увеличенное соотношение S-IgA и белка. Следовательно, применение полиоксидония усиливает местную иммунную защиту в слюнной железе, а традиционное лечение хронического неспецифического сиаладенита оказывает противовоспалительный эффект и усиливает саливацию. Комплексный подход к лечению хронического неспецифического сиаладенита, включая противомикробную и иммуномодулирующую терапию, определил и ее эффективность, которая заключалась в уменьшении или исчезновении клинических симптомов заболевания, значительном увеличении его ремиссии. Клинико-лабораторные и иммунологические данные, полученные в ходе работы, послужили основанием для формулирования выводов и практических рекомендаций. 24 Выводы 1. В этиологии и патогенезе хронического неспецифического сиаладенита важная роль Streptococcus принадлежит milleri, стрептококкам Enterococcus faecalis), (Streptococcus а также sanguis, анаэробам - Streptococcus intermedius, Peptostreptococcus spp. В отделяемом протоков также часто обнаруживаются представители грамотрицательных видов семейства энтеробактерий: Enterobacterium spp., Klebsiella spp. 2. Большинство штаммов микроорганизмов, ассоциированных с развитием хронического неспецифического чувствительностью моксифлоксацин, к сиаладенита препаратам левофлаксоцин и обладают 100% амоксиклав, цефамандол, доксициклин. Установлена клиническая эффективность амоксиклава, который хорошо переносится больными и редко вызывает побочные эффекты. 3. У больных хроническим неспецифическим сиаладенитом выявлены существенные изменения местного иммунитета: на фоне резкого снижения саливации у больных существенно возрастала концентрация S-IgA в протоковой слюне без изменения концентрации белка. 4. В результате применения полиоксидония в комплексном лечении больных концентрация S-IgA в протоковой слюне снижалась и существенно возрастала саливация. Показатели местной защиты железы существенно возрастали, однако полной нормализации иммунных показателей протоковой слюны не происходило. 5. У большинства больных хроническим неспецифическим сиаладенитом в период ремиссии было увеличено количество лимфоцитов, не экспрессирующих CD45, которые выполняют важную функцию в иммунном ответе. После традиционного лечения, но без иммуномодулирующей терапии обнаружена отрицательная динамика CD45. 25 6. В результате применения полиоксидония показатели иммунитета имели положительную направленность. Наибольшие изменения определены для лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы CD45, Anti-IgM, CD71, CD11b, HLA-DR. У большинства пациентов снизилась экспрессия CD25, что свидетельствует об уменьшении антигенной нагрузки. Увеличение иммунорегуляторного индекса СD4/СD8 в процессе лечения отражает нормализацию показателей клеточного иммунитета. 7. При всех формах хронического неспецифического сиаладенита в результате комплексного лечения больные отмечали улучшение общего состояния, исчезновение неприятных ощущений в области слюнных желез, частично нормализовалась их функция, увеличились показатели сиалометрии. Применение полиоксидония и противомикробной терапии привело к положительной динамике показателей общего иммунитета и иммунитета слизистых оболочек ротовой полости. Течение заболевания приобрело неактивный характер. Практические рекомендации 1. В комплексном лечении хронического неспецифического сиаладенита следует использовать препараты, к которым выявлена высокая чувствительность микроорганизмов, высеваемых из выводных протоков слюнных желез. Рекомендуется применение в период обострения ßлактамного препарата амоксиклава, который показал высокую клиникомикробиологическую эффективность, хорошо переносится больными и редко вызывает побочные эффекты. Схема применения амоксиклава: 625 мг 2 раза в день в течении 10-14 дней. 2. Эффективность лечения хронического неспецифического сиаладенита существенно повышается на фоне иммуномодулирующей терапии с помощью применения полиоксидония. Схема применения полиоксидония: внутримышечно через день по 6 мг, 10 инъекций. Препарат не вызывает осложнений и явлений непереносимости. 26 Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Фасхутдинов Д.К., Фахрисламова Л.Р., Чувилкин В.И. Особенности микрофлоры протока слюнной железы при обострении хронического неспецифического сиаладенита //Материалы итоговой XXVIII конференции общества молодых ученых МГМСУ. - Москва, 2006. - С. 310. 2. Панин А.М., Фахрисламова Л.Р., Чувилкин В.И., Фасхутдинов Д.К. Результаты изучения неспецифического микрофлоры сиаладенита при обострении //материалы хронического юбилейной научно- практической конференции с международным участием «Заболевания и повреждения слюнных желез», посвященной 60-летию доктора медицинских наук, профессора Афанасьева Василия Владимировича. Москва, 2006. - С. 59-60. 3. Панин А.М., Иванов С.Ю., Царев В.Н., Чувилкин В.И., Фахрисламова Л.Р., Фасхутдинов Д.К. Выбор антибактериальных препаратов в комплексном лечении обострений хронического неспецифического сиаладенита на основе данных изучения микрофлоры, ее чувствительности к антибиотикам in vitro //Материалы YI всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». – Москва, 2007. - С. 151-152. 4. Иванов С.Ю., Царев В.Н., Фасхутдинов Д.К., Панин А.М., Чувилкин В.И., Фахрисламова Л.Р. Микрофлора слюнных желез при обострении хронического неспецифического сиаладенита и обоснование тактики антибактериального лечения //Российский стоматологический журнал. – 2007. - №5. - С.11-13.
