терапевтические возможности использования актинолизата в

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
АКТИНОЛИЗАТА В ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.
Юцковский А.Д.
ГОУ ВПО Владивостокский Государственный Медицинский Университет
Росздрава
Actinolysati in dermatological practice.
Yutskovsky A.D.
National Medical University, Vladivostoc.
Аннотация.
В статье приведены данные литературы о заболеваемости, клинических и
иммунологических особенностях глубоких форм пиодермий. Обобщены
исследования по актинолизатотерапии гнойных заболеваний кожи. Авторы
приводят собственный опыт использования актинолизата в комплексном
лечении 35 больных с глубокими формами пиодермий.
Summary.
Published reports and authors′ observations on the clinical picture,
immunological changes and actinolysati tlurapy of deep pyodermia are presented.
Ключевые слова: глубокие формы пиодермии,
изменения, актинолизат, эффективность лечения.
иммунологические
Keywords: deep pyodermia, immunological changes, actinolysati, effectiveness of
treatment.
В практике дерматологов имеется группа дерматозов, в развитии которых
основная роль принадлежит агрессивному действию микробов, грибов и
клещей на фоне изменений в иммунной защитной системе организма.
Чрезвычайно актуальным, требующим углубленного изучения механизмов
формирования болезни и совершенствования терапии остаются вопросы
этиологии, патогенеза, клиники и лечения пиодермий.
Пиодермии (синонимы: гнойничковые болезни кожи, пиодерматоз,
пиодермит, пиоз) – общее название заболеваний кожи, ее придатков и
нередко подкожной клетчатки, проявляющиеся гнойным воспалением. В
узком смысле слова к пиодермиям относятся заболевания, которые
возникают в результате внедрения в кожу гноеродных микроорганизмов,
преодолевая
естественный
барьер:
различные
стрептодермии,
остиофолликулит, глубокий фолликулит, хроническая язвенная пиодермия,
хронический гнойный гидраденит, сикоз, микробная экзема, фурункулез и
др. Несколько обособленно рассматривается бактериальное заболевание –
актиномикоз кожи.
Частота удельного веса гнойничковых заболеваний кожи в общей
структуре дерматозов варьирует от 25% до 60%, а в общей структуре
заболеваемости человека они на 3-ем месте после гриппа, респираторных и
сердечно-сосудистых заболеваний (6). Принято различать пиодермии,
развивающиеся как первично, так и в виде осложнений различных зудящих
дерматозов вследствие агрессивных манипуляций применяемых в
косметологии (чистки, пиллинги). Между тем не вызывает сомнения тот
факт, что нормальная кожа представляет собой непреодолимое препятствие
для проникновения в организм патогенных микроорганизмов, благодаря
выстилающему ее мощному слою рогового эпителия и разнообразию
факторов, обеспечивающих блок защитной функции кожи. В этой связи
обычно врач ориентируется на известное положение, что кожа непроходима
для микробов до тех пор, пока не возникает повреждение поверхностного
слоя. При этом симптомы местной инфекции представляют большое
разнообразие в зависимости от свойств различных микроорганизмов, среди
которых различают резидентные и транзиторные.
Исследователи подчеркивают, что за последние десятилетия пейзаж
возбудителей бактериальных инфекций кожи значительно расширился. Это
сопровождается существенными изменениями в структуре гнойной
инфекции. Пиодермиты возникают под влиянием разнообразных
возбудителей (стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка,
пневмококки, кишечная палочка, вульгарный протей, сибиреязвенная
палочка, актиномицеты и др.). Возможно, этим обусловлен определенный
патоморфоз. Так, возросло число пиодермий с острым и тяжелым течением, в
то время как хронические, вялотекущие нозологические формы стали
встречаться реже (9). В этой связи возникает необходимость коррекции
тактики практического врача с целью проведения эффективной терапии. С
одной стороны наблюдается возрастающая полирезистентность возбудителей
к антибиотикам, что усложняет подбор адекватного лечения, с другой –
требуется необходимость оценки иммунобиологической реактивности
организма, с учетом местного и общего иммунного статуса. Имеется мнение,
что и по сей день эффективное лечение пиодермий остается трудной задачей.
На современном этапе основным принципом терапии является
этиологический поход в ведении таких пациентов. Прежде всего
используются системные и топические антибактериальные препараты (12,
16). Однако, в последние годы все чаще регистрируются случаи развития
лекарственной
полирезистентности
возбудителя
к
наиболее
распространенным и традиционно используемым антибиотикам, при
сохранении патогенных свойств бактерий.
Для местной терапии в арсенале дерматолога также имеются
антибактериальные лекарственные формы, нередко в комбинации с
кортикостероидами и антимикотиками (15). Для коррекции фоновых
обменных и гормональных нарушений, лечения сопутствующих заболеваний
используют андрогенные и сахароснижающие препараты, сердечные
средства и др. (6, 12). Важное значение при проведении комплексной терапии
поверхностных и глубоких форм пиодермии исследователи все больше
придают биологически активным и иммуномодулирующим препаратам, в
частности актинолизату, лейкостиму, поливалентной стафилококковой
вакцине, антистафилококковому иммуноглобулину, стафилококковому
антифагину, анатоксину и др. (5, 7).
Роль кожи в инициации иммунного ответа является бесспорной. Высокая
миграционная способность иммунокомпетентных клеток обеспечивает
устойчивую связь кожи с центральными органами иммуногенеза. Любое
нарушение целостности кожных покровов вызывает активизацию
иммунокомпетентных клеток кожи, обеспечивая устранение локальной
агрессии и формирование иммунной памяти.
К сожалению, в последнее время незаслуженно в меньшей степени
применяют иммуномодулирующий препарат – актинолизат, который еще в
1950 г. был разработан советскими учеными и отмечен Государственной
премией. Актинолизат представляет из себя свежеприготовленный
стабилизированный фильтрат культуральной жидкости самолизирующихся
актиномицет является естественным для организма веществом и превосходит
другие препараты.
На стадии клинических испытаний при лечении более чем 1000 больных
доказано, что актинолизат не токсичен и высоко эффективен. В эксперименте
на животных показано, что на вторые сутки после введения препарата вокруг
бактерий в очаге поражения появляется зона пролиферативных лейкоцитов,
на второй неделе отмечается активация фагоцитарной способности
макрофагов и многоядерных гигантских клеток вокруг и внутри
актиномикотической гранулемы (13). При этом иммунные реакции не
ограничиваются ролью макрофагальной системы, определенную значимость
имеет и гуморальный ответ, который формируется на самых ранних стадиях
лечения актинолизатом, при этом вырабатываются специфические антитела.
За счет механизма действия и широты показаний, актинолизат имеет
преимущества перед многими лекарствами из разряда иммуномодуляторов,
что подтверждено клинической практикой его применения более 50 лет.
Актинолизат оказался эффективен при лечении фурункулеза, акне,
пиодермии, сикоза, микробной экземы, трофических язв, пролежней,
гидраденита, других хронических гнойных заболеваний кожи (ХГЗК), а
также бактериального вульвовагинита, гнойных заболеваний внутренних
органов, актиномикоза, гнойного мастита, гнойного гайморита, ангины,
отита,
лимфаденита,
сиалоаденита,
хронического
остеомиелита,
остеофлегмоны, гнойно – осложненных ран, гнойного парапроктита и других
гнойно-бактериальных инфекций, что доказано по материалам Московского
Центра глубоких микозов и нескольких кожно-венерологических
диспансеров г. Москвы (4, 8, 10, 11).
Так проведено клиническое наблюдение и оценка терапевтической
эффективности актинолизата в комплексном лечении 151 больного ХГЗК
(лимфадениты, абсцессы, флегмоны, остеомиелиты челюсти, конечностей,
ребер, грудины, фурункулез, гидраденит, эмпиема плевры и др.) Препарат
вводился внутримышечно по 3 мл, курсовая доза варьировала от 5 до 20
инъекций. В процессе лечения выявлено, что у больных, получавших
актинолизат по сравнению с больными в контрольных группах значительно
быстрее улучшалось общее самочувствие, купировались воспалительные
явления, очищались и гранулировали послеоперационные раны,
ограничивались и отделялись секвестры при остеомиелите костей,
прекращалось мокнутие в области трофических язв и т. д. Все это сокращало
сроки заживление ран и язв на 12-14 дней, удлиняло периоды ремиссий,
необходимых для проведения поэтапных операций, ускорило выздоровление
пациентов, койко-день был сокращен в 1,5-2 раза (1).
При иммунологических исследованиях у этих больных отмечена прямая
корреляционная связь индекса нагрузки (соотношение Е-РОЛ и Е-РОН) с
интенсивностью и распространенностью воспаления и положительным
лечебным эффектом от применения актинолизата. Так, под влиянием
актинолизатотерапии повышался индекс нагрузки, нормализировалась
лейкоцитарная формула, снижалась СОЭ, увеличивался уровень общей
популяции Т-лимфоцитов у больных хроническими гнойными процессами
неактиномикотической природы.
Установлено, что гуморальные и клеточные звенья иммунитета у
больных рецидивирующей рожей в сочетании с микробной экземой также
претерпевают глубокие изменения: снижается число Т-лимфоцитов (Тхелперов и Т-супрессоров), уменьшается иммунорегуляторный индекс,
подавляется выработка иммуноглобулина (14).
В одной из работ на базе районного КВД г. Москвы на 289 больных
ХГЗК (в опытной и контрольной группах) было доказано, что в 71,5%
случаев удалось избежать нежелательного применения антибиотиков без
снижения эффективности лечения за счет применения актинолизата. В
других случаях сокращали курсы антибиотиков в 1,5-2 раза, также без
снижения эффективности. Была проведена монотерапия актинолизатом 58
больных ХГЗК, которым антибиотики были противопоказаны или к ним
развилась устойчивая резистентность. Актинолизат, в соответствии с
инструкцией, применяли по 3 мл внутримышечно 2 раза в неделю курсом 1015 инъекций. Выздоровление отмечено у 35 (60,3%) , а улучшение – у 21
(36,2%) пациентов, что подтверждает обоснованность применения
актинолизата при ХГЗК и позволяет избежать побочных действий от
нежелательной антибиотикотерапии (11).
В основе патогенеза угревой болезни лежит гиперреактивность
сальных желез, усиленное образование кожного сала, ороговение устьев и
протоков сальных желез – фолликулярный гиперкератоз, присоединение и
размножение пиогенной инфекции.
В данной ситуации дерматологи включали в комплексное лечение
угревой болезни актинолизат, который, помимо прямого действия на
актиномицеты
и
другие
бактерии,
приводил
к
мощному
противовоспалительному действию и стимуляции иммунозащитных сил
организма, а также усилению фагоцитоза. Были исследованы 94 пациента, 65
из которых (опытная группа) наряду с наружными средствами и
антибактериальной терапией получали актинолизат (15-20 инъекций на
курс). Контрольная группа (без применения актинолизата) состояла из 29
больных. В результате было достигнуто ускоренное выздоровление и
наступление стойкой ремиссии. Повышена эффективность лечения, а
именно: выздоровление с 44,8% (13 больных – в контрольной группе) до
72,3% (47 больных в опытной группе). Доказана целесообразность
использования актинолизата для лечения угревой болезни (8).
Нарастание влияния неблагоприятных факторов внешней среды на
кожные покровы несомненно играет роль в регистрируемом росте
заболеваемости гнойничковыми заболеваниями. Так, в Приморском крае в
2007 г. зарегистрировано 2034 случаев пиодермий, а в 2008 г. уже 2863
случая.
Нередко гнойничковые заболевания отличаются хроническим,
рецидивирующим течением, резистентностью отдельных клинических форм
к терапии. Наконец, возможность развития инвалидизирующих осложнений
определяет актуальность проблемы и диктует необходимость оптимизации
методов лечения и профилактики. Проведение исследования у больных
гнойничковыми заболеваниями выявили разнообразные варианты иммунных
отклонений – от иммунодефицита до повышеннойактивности, которые
интепретируются по-разному. Есть мнение исследователей, что иммунные
нарушения выявляются лишь у больных с тяжелым течением дерматоза.
Другие авторы демонстрируют результаты, свидетельствующие как об
угнетении Т-клеточного иммунитета, так и об активации его при
стафилодермиях. Имеются данные, которые указывают и на депрессию и на
стимуляцию гуморального звена иммунитета при различных формах
пиодермий. В формировании патогенеза пиодермий единодушно
подтверждено участие циркулирующих иммунных комплексов. Показан
разноплановый характер иммунных изменений в зависимости от характера
клинического течения.
В настоящее время в практической медицине по вопросам терапии
пиодермий доминируют два мнения:
1) Необходимость применения наружных и системных антибиотиков.
2) Сочетанное использование антисептиков и иммунокорригирующих
препаратов.
Анализ данных литературы позволяет свидетельствовать о
необходимости проведения иммунокоррекции у больных гнойничковыми
заболеваниями и, прежде всего, при глубоких стафилококковых,
стрептококковых и актиномикотических поражениях.
Цель исследования – оценить отечественный препарат «Актинолизат» в
качестве иммунотерапии в комплексе лечения глубоких форм пиодермий.
Материалы и методы.
Под наблюдением находилось 35 больных с глубокими формами
пиодермий. Исследовали общеклинические анализы крови, мочи, показатели
клеточного и гуморального иммунитета: лимфоциты, несущие маркеры
дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD19, CD20, CD22, иммунорегуляторный
индекс (CD4/ CD8), CD16+, CD56 (NK-лимфоциты), сывороточные
иммуноглобулины, ЦИК. Использовали общепринятые методики: проточная
цитофлюорометрия с использованием моноклональных антител, радиальная
иммунодиффузия в геле, радиационный иммунный анализ, фотометрический
Культуральное исследование содержимого эффлоресценций с определением
чувствительности микробиоты к антибиотикам. На фоне комплексной
местной терапии, в зависимости от особенностей клинических проявлений
больные получали «Актинолизат» внутримышечно, 2 раза в неделю по 3,0 мл
в течение 2-х месяцев. При этом учитывали местную и общую реакцию.
Результаты и обсуждение.
Под наблюдением находилось 35 больных (30 мужчин, 5 женщин) с
глубокими формами пиодермий, в возрасте от 24 до 53 лет. У 7
диагностирован глубокий фолликулит, у 8 – гидраденит, у 14 – фурункулез и
у 6 – хроническая язвенная пиодермия. Диагноз устанавливали на основании
клинических проявлений. Начало процесса больные связывали с
микротравмами и загрязнением кожи (26), повышенной влажностью (7),
остальные не смогли выделить причину возникновения гнойничковых
поражений кожи. В результате бактериологического исследования
обнаружена ассоциация St.aureus, St.epidermidis.
Наблюдали
больных
глубокими
стафилококковыми
и
стрептококковыми поражениями кожи. У всех больных до лечения выявлено
достоверное снижение относительного количества лимфоцитов, CD3+, CD4+,
CD8+ лимфоцитов иммунно-регуляторного индекса. Состояние В-клеточного
иммунитета характеризовалось достоверным снижением CD22+ клеток, C4+.
После 15 инъекций «Актинолизата» данные микробиологического и
клинического исследований свидетельствовали о благоприятной динамике
кожного процесса. Так, полностью разрешились высыпания у 7 больных с
глубоким фолликулитом, у 8 – гидраденитом и у 14 – фурункулезом. У 4 их 6
больных хронической язвенной пиодермией отмечена активная грануляция в
очаге поражения, у остальных 2 наступило рубцевание.
Главным итогом проведенной терапии исследователи считают не
только разрешение пиококковых поражений, но и восстановление
иммунологических показателей. О чем свидетельствуют следующие данные:
у 30 из 35 наблюдаемых больных отмечена выраженная активация
клеточного
звена
иммунитета,
характеризующаяся
достоверным
9
увеличением уровня лейкоцитов (8,8±0,9*10 /л) относительного количества
CD4+
(43,8±2,1%),
CD8+
(26,2±3,1%),
NK-клеток
(28,7±1,1%),
иммунорегуляторного индекса (2,9±1,3). На этом фоне прослеживалась
выраженная
тенденция
к
активации
гуморального
иммунитета:
увеличивалась продукция иммуноглобулинов, повышалась содержание
CD22+ (30,3±0,8%), C4+ (0,14±0,06г/л). Между тем, результаты показателей
иммунного статуса в группе обследованных больных не достигли уровня
контрольных, что послужило основанием назначения через последующих
курсов «Актинолизата» с интервалом между ними 1 месяц, в соответствии с
инструкцией.
Список литературы к статье А.Д. Юцковского.
1. Бурова С.А. Совершенствование диагностики и лечения актиномикоза.
Дисс… докт. мед. наук, М., 1993.
2. Бурова
С.А.
Клиническая
картина
и
консервативное
лечение
актиномикоза. Российский журнал кожных и венерических болезней,
М., 2006, № 5, с. 57-62.
3. Бурова С.А. Актиномикоз кожи и подкожной клетчатки. Альманах
клинической медицины, М., 2007, Т. XV, с. 141-144
4. Бурова С.А., Курбатова И.В. Актинолизат в лечении вульгарных акне у
подростков. Сб. «Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и
косметологии», М., 2002, с. 21-22.
5. Главинская Т.А. К проблеме терапии глубокой пиодермии. Рос. журнал
кожных и венерических болезней, 2000, № 5, с.17-18.
6. Каламкарян А.А. Хронические стафилококковые инфекции кожи.
Киев, «Здоровье», 1990, с.96-114.
7. Кукало С.В., Уджуху В.Ю., Короткий Н.Г. Влияние лейкостима на
уровень цитокинов у больных пиодермиями. 3 Рос. НПК, С –
Петербургские дерматологические чтения. 17-18 сентября 2009.
8. Макова Г.Н. Актинолизат в комплексном лечении угревой болезни. Сб.
«Успехи медицинской микологии», М., 2003, Т. I, гл. 6, с. 248.
9. Потекаев Н.С., Нетруненко И.Ю., Львов А.Н. К клинике и лечению
стафилококкового сикоза. Клиническая дерматология и венерология,
2003. № 4, с.12-16.
10.Рассовская Н.Е., Заторская Н.Ф. Опыт применения актинолизата при
леченииинфекций
кожи.
Инфектология, 2009, № 2, с. 94.
Иммунопатология.
Аллергология.
.
11.Савенков В.В. Актинолизат в лечении трофических язв голени и
хронической
язвенной
пиодермии.
микологии», М., 2003, Т. I, гл. 6, с. 295.
Сб.
«Успехи
медицинской
12.Справочник кожные и венерические болезни. Под ред. О.Л. Иванова
М.. «Медицина», 1997, с.255-256.
13.Сутеева Т.Г., Егорова Т.П. Изучение механизма действия актинолизата
в процессе лечения этим препаратом животных с экспериментальной
актиномикотической инфекцией. Мед. паразитол. и паразит. болезни,
1985, № 5, с. 64-67.
14.Фазылов В.Х. с соавт. Иммунологические аспекты патогенеза
рожистого воспаления в сочетании с микробной экземой. Рос. Журнал
кожных и венерических болезней, 2000, № 5, с.13-14.
15.Notling S., Brautigam M., Клиническая значимость антибактериальной
активности тербинафина: сравнение 1% крема тербинафина и 0,1%
крема гентамицин сульфата на симметричных участках кожи при
пиодермии. Клиническая дерматология и венерология, 2003, № 4, с.8083.
16.Trent J.T., Federman D., Kirsner R.S. Common bacterial skin infections.
Department of Cutaneous Surgery. University of Miami School of Medicine,
Miame, USA. Ostomy wound management. Aug. 1, 2001; 47(8): 30-4.