15 ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ___________________________________________________________________________ Фирменный бланк заявителя (при наличии) Министру экологии Челябинской области ________________ Исх. от №__________ ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух Наименование заявителя: <*> Индивидуальный предприниматель Петров Петр Петрович, паспорт серия***** №********, выдан 07.04.2001, УВД *** района города Челябинска (наименование юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные) Наименование предприятия, отдельной производственной территории <*>: ИП Петров П.П., АЗС Юридический адрес <*>: 454000, г. Челябинск, ул. Предпринимателей, 1-1 Почтовый адрес <*>: 454000, г. Челябинск, ул. Нормативная, 1-1 Телефон<*>: (351) ***-**-** Адрес электронной почты:chel174@mail.ru Государственный регистрационный номер записи регистрации заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей): <*> 304777777777777 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): <*> 744444444444 Ф.И.О. руководителя организации: Петров Петр Петрович Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух<*>: 1. Доверенность на лицо, представляющее в Министерство документы, необходимые для выдачи Разрешения заявителю; 2. Проект нормативов предельно допустимых выбросов, на основании которого Управление Росприроднадзора по Челябинской области утвердило для заявителя нормативы выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух; 3. Приказ Управления Росприроднадзора по Челябинской области об утверждении для заявителя нормативов выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух для стационарных источников заявителя (структурных подразделений (филиалов), отдельных производственных территорий), по которым заявитель испрашивает Разрешение, а также все приложения, указанные в приказе и являющиеся его неотъемлемой частью; 4. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу Разрешения заявителю; Сведения о местонахождении отдельной(-ых) производственной(-ых) площадки(-ок) (перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух) <*>: 1. 456000, Челябинская область, г. Златоуст, ул. Индивидуальная, 1; 2. _________________ Информация о выполнении плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферу прилагается. Индивидуальный предприниматель (должность руководителя) <*> поля, обязательные для заполнения ********* (подпись руководителя) / П.П. Петров/ (расшифровка подписи) М.П. 16 ПРИЛОЖЕНИЕ к форме заявления о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух ИНФОРМАЦИЯ о выполнении _____________________________________________________________________________ (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) Плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух Название цеха, участка 1 № источника 2 Исполнитель: ___________________ (должность) Наименование мероприятия 3 Сроки выполнения мероприятия начало 4 _________________ (подпись) конец 5 Затраты на реализацию мероприятия на момент подачи заявления о выдаче разрешения, млн. рублей план факт 6 7 Загрязняющее вещество Код 8 _____________________ (И.О. Фамилия) Наименование 9 Величины выбросов до мероприятия, план/факт Величины выбросов после мероприятия, план/факт Изменение выбросов, план/факт г/с т/год г/с т/год г/с т/год 10 11 12 13 14 15