www.rncrr.ru

На правах рукописи
ДЖАВАТХАНОВА Рисалат Исаевна
ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДИСФУНКЦИЙ ОРГАНОВ
МАЛОГО ТАЗА У ДЕТЕЙ
14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия
www.rncrr.ru
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская
академия
последипломного
образования»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ректор – академик РАМН,
профессор Л. К. Мошетова)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Дубровская Мария Игоревна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович
доктор медицинских наук, профессор Орлова Лариса Петровна,
ФГБУ «Государственный научный центр колонопроктологии» Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации,
руководитель
отдела
ультразвуковой диагностики
Ведущая организация:
ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «____» октября 2013г. в_ _часов на заседании
диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный
центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской
Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский
научный
центр
рентгенорадиологии»
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86.
Автореферат разослан «____» сентября 2013г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
З. С. Цаллагова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Проблема дисфункции органов малого таза занимает одно из первых
мест в детской гастроэнтерологии и урологии (С.А. Петросова, 2007; С.Н.
Зоркин и др. 2009; S Nurko, SM Scott, 2011; Л.Б. Меновщикова и др., 2011;
DR. Hoekman, 2013).
Тазовые органы анатомически и функционально взаимосвязаны за счет
одинакового эмбрионального происхождения, кровоснабжения, иннервации
и регуляции функций. Прямая кишка и мочевой пузырь выполняют
однотипные функции, и нормальный микционный и дефекационный акты
невозможны без адекватного сокращения и расслабления мышц тазового дна
(AS. Feldman et al, 2006; R. Burgers, O. Liem, et al, 2010).
По результатам эпидемиологических исследований каждый 5 ребенок
5-7 лет имеет расстройства мочеиспускания, среди учеников начальной
школы эта цифра достигает 17-26% (Е.Л. Вишневский 2005; С.Н. Зоркин,
2006; M.Kajiwara, 2006; З.З. Соттаева, 2009; Л.Б. Меновщикова и др. 2011).
По данным С.И. Эрдес, Б.О. Мацукатовой (2011) хронический запор по
Римским критериям III был диагностирован у 53% детей, из них в старшем
школьном возрасте у 56%. По данным зарубежных авторов в 90% случаях
запоры функционального характера и только у 10% органического характера
(P.J. Milla 2007; S. Rajindrajith and N. Devanayana, 2011; Е.А. Корниенко
2011). Исследования, проведенные у больных с хроническими запорами
показали, что основным звеном патогенеза заболевания у детей является
нарушение акта дефекации за счет 3 вариантов дисфункции мышц тазового
дна: нераскрытия ректокопчикового угла, нераскрытия пуборектального
угла, нераскрытия анального канала (Е.А. Звездкина, 2006; BR. Southwell,
2011). Анатомо-функциональные особенности фиксации толстой кишки не
влияют на пассаж содержимого, не играют роли в генезе хронических
запоров и не требуют хирургического лечения (Л.А. Лаптев и др., 2004).
Микционные дисфункции проявляются дневным недержанием мочи,
поллакиурией, ургентными позывами и инфекционными осложнениями со
стороны мочевыделительных путей (З.З. Соттаева, 2009; Adriano A. Calado et
al, 2010; Л.Б. Меновщикова и др., 2011; I.Franco, 2012). Формирование
микционных дисфункций обусловлено задержкой созревания нервногуморальной регуляции акта мочеиспускания, сопровождающихся ишемией
детрузора (З.З. Соттаева, 2009; Л.Б. Меновщикова и др., 2011).
Значительной проблемой в педиатрии являются сочетанные нарушения
функции тазовых органов. У детей с клиническим диагнозом хронический
запор, недержание мочи было обнаружено более, чем в 85% случаев (Салов
3
П.П., 2003; MA. Averbeck, H Madersbacher, 2011). У детей с функциональным
недержанием кала дневное недержание мочи встречается в 24% случаях, а
ночное недержание в 31% (V.Loening-Baucke 2004;). Кроме того, во многих
случаях положительное лечение хронического запора приводит к улучшению
состояния детей с недержанием мочи (V. Loening-Baucke,1997; BA. Erickson,
JC. Austin, CS. Cooper, MA. Boyt., 2003; V. Loening-Baucke, 2007).
Диагностическими методами исследования дисфункции органов
малого таза до настоящего времени остаются рентгеноконтрастные методы
(HA. Allen, JC. Austin, et al 2007; S. Rajindrajith, N. Devanarayana, S.
Mettananda, et al, 2009; MY. Berger, MM. Tabbers et al, 2012).
В последние десятилетия в педиатрии приоритетными стали
неинвазивные методы исследования, одним из которых является эхография.
Во взрослой практике используются трансректальный, трансперинеальный и
трансвагинальный доступы исследования (O. Dalpaiaz, P. Curti, 2006;
GA.Santoro, G Di Falco 2006; HA. Allen, JC. Austin, et al 2007; MY. Berger,
MM. Tabbers, et al 2012). Для детской практики наиболее оптимальным
является трансперинеальное ультразвуковое исследование (HP. Haber et al,
2007-2008; C. Duran, A. Valera, et al, 2009). Оценка информативности
данного метода, изучение анатомических особенностей строения тазового
дна, прямой кишки и мочевого пузыря у детей с дисфункциями органов
малого таза и определило цель нашего исследования.
Цель работы: Оптимизация диагностики дисфункций органов малого
таза у детей на основании применения трансперинеального ультразвукового
исследования
Задачи исследования:
1. Изучить эхографическую анатомию органов малого таза и тазового дна у
здоровых детей.
2. Оценить эхографические особенности анатомических структур органов
малого таза и тазового дна у детей с хроническими запорами.
3. Провести сравнительный анализ оценки аноректального угла у детей с
хроническими запорами по данным рентгенологического и ультразвукового
методов исследования.
4. Выявить эхографические особенности анатомических структур органов
малого таза и тазового дна у детей с микционными дисфункциями.
5. Определить эхографические особенности анатомических структур органов
малого таза и тазового дна у детей с сочетанной патологией.
6. Разработать алгоритм диагностики и динамического наблюдения детей с
нарушениями функции органов малого таза и тазового дна с целью выбора
восстановительной терапии.
4
Научная новизна.
Определены нормативные эхографические показатели анального
канала, сфинктеров, пуборектальной петли, аноректального угла, мочевого
пузыря, шейки мочевого пузыря с уретрой и заднего уретровезикального
угла у здоровых детей при трансперинеальном сканировании.
Изучено функциональное состояние прямой кишки и мочевого пузыря
у детей с хроническими запорами, микционными дисфункциями и
сочетанной патологией при трансперинеальном сканировании.
Установлено, что длительные нарушения эвакуаторной функции
прямой кишки и мочевого пузыря у детей с дисфункцией органов малого таза
и тазового дна вызывают анатомические и функциональные изменения.
Выявлено, что у детей с дисфункциями органов малого таза и тазового
дна в большинстве случаев наблюдаются парадоксальные «движения» шейки
мочевого пузыря с уретрой при функциональных пробах.
Определено, что у детей страдающих хроническими запорами с
энкопрезом наблюдается расширение анального канала.
Практическая значимость работы.
Представленная методика ультразвукового исследования прямой
кишки и мочевого пузыря трансперинеальным доступом позволяет оценить
динамику и эффективность проводимого лечения, прогнозировать течение
заболевания, не прибегая к использованию рентгенологических и
функциональных методик.
Разработан алгоритм диагностики и динамического наблюдения детей
с нарушениями функции органов малого таза и тазового дна.
Разработан протокол комплексного ультразвукового исследования
трансперинеальным доступом органов малого таза и тазового дна у детей с
дисфункциями.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Детям с дисфункцией органов малого таза и тазового дна необходимо
проведение ультразвукового исследования трансперинеальным доступом.
2. Трансперинеальный доступ позволяет оценить функциональное состояние
органов малого таза и тазового дна на этапах консервативного лечения.
3. Трансперинеальное ультразвуковое исследование дополняет, а в
некоторых случаях и исключает, урологические и проктологические методы
функциональной диагностики.
Личный вклад автора.
Автор лично проводила ультразвуковые исследования, сравнительный
анализ УЗИ и рентгеновских исследований, результаты которых были
использованы в данной работе. Проанализированы и сопоставлены данные
5
различных методов обследования, произведена статистическая обработка
материала.
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в практику отделения
ультразвуковой диагностики и нефроурологического центра ГКДЦ ГБУЗ
«ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗ г. Москвы», и педиатрического отделения
старшего возраста ГБУЗ «ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗ г. Москвы», а
также в педагогический процесс кафедры лучевой диагностики детского
возраста ГБОУ ДПО «РМАПО».
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации автором опубликовано 12 работ, из них 6 статьей
опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК
(«Детская хирургия», «Вестник клинической и экспериментальной хирургииПриложение, «Вопросы практической педиатрии», «Российский вестник
перинатологии и педиатрии», «Доктор. Ру», «Вопросы детской диетологии»).
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на «Шестнадцатой Российской
Гастроэнтерологической Неделе» (Москва, 2010), на Московском
Объединении Медицинских Радиологов (Москва, 2010), на X Российском
Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»,
(премия молодым ученым имени В.М.Державина, III место), (Москва 2011),
на «Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе» (Москва,
2012), на «XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ»
(Москва, 2012), на XI Российском Конгрессе «Инновационные технологии в
педиатрии и детской хирургии» (премия молодым ученым имени В.М.
Державина, I место), (Москва 2012), на «XX Международном Конгрессе
детских гастроэнтерологов России и стран СНГ» (Москва, 2013), на III съезде
детских урологов андрологов (Московский, 2013), на 24-м Ежегодном
Конгрессе Европейского общества по детской урологии (ESPU), (Генуя,
Италия, 2013).
Апробация диссертационной работы состоялась на совместной
конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО
«РМАПО», отделения ультразвуковой диагностики Консультативнодиагностического центра ГБУЗ «ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗ г.
Москвы», кафедр госпитальной педиатрии №1 и детской хирургии ГБОУ
ДПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» 13 февраля 2013 года.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов,
6
двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы из 154 источников (66 отечественных и
88 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 21
рисунками.
Статистическая обработка данных.
Характер распределения количественных переменных оценивался по
гистограммам.
Установлено,
что
для
большинства
переменных
распределения представляют собой резко асимметричные кривые, для
которых гипотеза о нормальности отвергалась на уровне p < 0,01 (критерий
согласия Шапиро-Уилка). Поэтому в качестве показателя центральной
тенденции выбрано среднее значение с 95% нижней и верхней
доверительными границами M (НДГ-ВДГ). Сравнение независимых выборок
производили по U критерию Манна-Уитни-Вилкоксона. Сравнение
качественных данных производили по двухстороннему критерию Фишера.
Все расчеты выполнялись с доверительной вероятностью р = 0,95. Для
обработки данных использовалась программа NCSS 2004 & PASS 2005.
Содержание работы
Материалы и методы исследования.
Для решения поставленных задач был проведен анализ результатов
обследования 270 пациентов: 64 пациентов без дисфункции органов малого
таза и 206 больных с дисфункцией органов малого таза.
Дети находились на стационарном лечении в педиатрическом
отделении старшего возраста и в нефроурологическом центре с 2010 по 2012
гг. Все обследованные пациенты были разделены на четыре группы.
Разделение пациентов по группам проводилась на основании клиникодиагностического обследования: анамнез, клинический осмотр, данные
рентгенографии у детей с хроническими запорами, результаты
ультразвукового исследования. Все обследованные дети были разделены по
возрасту: 6-11 лет, 12-15лет.
Первая группа (контрольная) объединила 64 ребенка. Эти дети
наблюдались в стационаре по поводу различной плановой хирургической
патологии. Дисфункции мочеиспускания и нарушения дефекации у этих
детей ранее и в момент госпитализации не наблюдалось, что было
подтверждено анамнезом, результатами клинического и ультразвукового
исследований.
Остальные 206 детей с различной степенью выраженности
патологического процесса были разделены на следующие группы. В группу с
хроническими запорами были включены 114 (55%) детей. В группу с
7
микционными дисфункциями вошло 62 (30%) ребенка. В группу с
сочетанной патологией были отнесены 30 (15%) пациентов.
Ультразвуковое исследование включало оценку органов брюшной
полости и мочевыводящей системы с определением объема мочевого пузыря
и остаточной мочи трансабдоминальным и трансперинеальным доступами.
Исследование проводилось на ультразвуковых аппаратах «Voluson 730 E»,
«Logiq P5» (GE, США), «Sono Ace Pico» (Medison, Корея). Сканирование
осуществлялось конвексными датчиками с частотой 5-7,5 МГц и линейным
датчиком с частотой до 16 МГц.
Трансперинеальное ультразвуковое исследование выполнялось в
положении пациента на левом боку с согнутыми в коленных и
тазобедренных суставах ногами. Датчик устанавливался в анальную ямку. В
процессе работы он смещался у мальчиков до корня мошонки, у девочек до
преддверия влагалища. Сканирование проводилось в двух перпендикулярных
плоскостях – продольной, продольно-косой.
В продольной плоскости проводились последовательные параллельные
исследования прямой кишки, анального канала, перианальной области,
мочевого пузыря и шейки мочевого пузыря с уретрой. Ориентирами являлись
симфиз, мочеиспускательный канал, прямая кишка и крестец.
Определяли наличие, сохранность и эхогенность анальных сфинктеров
(внутреннего гипоэхогенного и наружного гиперэхогенного). Измеряли
величину аноректального угла (между продольной осью анального канала и
касательной линией, проведенной вдоль задней стенки прямой кишки), а
также длину и ширину анального канала. Оценивался кровоток в ветвях
прямокишечных артерий при ИДМ.
При исследовании шейки мочевого пузыря измеряли длину и ширину
шейки с уретрой у девочек и простатической части уретры у мальчиков,
отношение его к лону.
Оценивали задний уретро-везикальный угол (угол между задней
стенкой уретры и задней стенкой дна мочевого пузыря). Все исследования
проводили в покое и при функциональных пробах (проба с натуживанием Вальсальвы и проба с «удерживанием»). При пробах отмечали движение
шейки мочевого пузыря с уретрой к симфизу (кпереди) или к крестцу (кзади).
При расположения датчика в продольно-косой проекции в проекции
перехода ампулы прямой кишки в анальный канал находили ветвь
пуборектальной петли, измеряли толщину, оценивали ее эхогенность и
структуру.
8
Результаты исследования
С целью выявления гендерных различий были проанализированы
результаты трансперинеального УЗИ анального канала, величины
аноректального угла, толщины наружного и внутреннего сфинктеров у
мальчиков и девочек группы контроля.
Ширина анального канала, толщина наружного и внутреннего
анального сфинктеров, у мальчиков были статистически значимо больше,
чем у девочек (p < 0,05) (табл.1).
Таблица 1
Эхографические анатомические показатели анального канала у детей
группы контроля (n=64) в зависимости от пола: среднее М (95%ДИ).
Показатели
Девочки
Мальчики
Длина анального канала, мм
18,1 (16,3 – 19,8) 19,9 (18,5 - 21,2)
Ширина анального канала, мм*
12,6 (11,1 - 14,1) 15,5 (14,1 -16,8)
Толщина наружного сфинктера, мм*
2,5 (2,3 - 2,6)
2,9 (2,6 - 3,1)
Толщина внутреннего сфинктера, мм*
2,4 (2,2 - 2,6)
2,9 (2,7 - 3,1)
Аноректальный угол, °
86,8 (83,5 – 90,0) 85,8 (82,2 – 89,4)
Пуборектальная петля, мм
4,8 (4,5- 5,0)
4,6 (4,3 - 4,9)
*p < 0,05(достоверность гендерных различий)
В результате обследования детей контрольной группы были
установлены нормативные данные эхографической структуры анального
канала, аноректального угла, сфинктеров, пуборектальной петли (табл.2).
Таблица 2
Эхографическая анатомия анального канала
у детей контрольной группы (n=64) в покое: среднее М (95%ДИ).
Показатели
Контрольная группа
Длина анального канала, мм
19,9 (17,9 - 20,1)
Ширина анального канала, мм
14,1 (13,1 -15,2)
Толщина наружного сфинктера, мм
2,7 (2,5 – 2,8)
Толщина внутреннего сфинктера, мм
2,7 (2,5 – 2,8)
Аноректальный угол, °
86,3 (83,9 – 88,6)
Пуборектальная петля, мм
4,7 (4,5 - 4,9)
Кровоток при ИДМ,см/сек
6,7 (6,3-7,1)
Внутренний анальный сфинктер определялся как гипоэхогенная
структура с четкими границами, а наружный анальный сфинктер как
гиперэхогенная структура с менее четкими краями. Толщина внутреннего
анального сфинктера практически равномерна, наружный сфинктер в
9
верхней полуокружности имел меньшую толщину, чем в задней
полуокружности и в боковых отделах
Пуборектальная петля во всех случаях определялась с ровными,
четкими контурами, равномерной толщины, эхогенность была идентична
эхогенности ягодичных мышц. Кровообращение характеризовалось
следующими параметрами: V- 6,7 (6,3-7,1) см/сек, индекс резистентности 0,70,75.
Был проведен анализ результатов трансперинеального исследования
анального канала у детей группы контроля в покое и при функциональных
пробах. По всем показателям доверительные интервалы ДИ перекрывались и
значимых различий выявлено не было (р >0,05).
С целью выявления гендерных различий были проанализированы
результаты трансперинеального УЗИ мочевого пузыря. При анализе данных
было выявлено, что по всем показателям доверительные интервалы ДИ
перекрываются и значимых различий нет (р >0,05).
Были проанализированы результаты трансперинеального исследования
мочевого пузыря и шейки мочевого пузыря с уретрой в покое и при
функциональных пробах. Мочевой пузырь определялся обычной формы с
тонкими, ровными стенками и с анэхогенным содержимым. Шейка мочевого
пузыря с уретрой определялась в срединной продольной проекции как
трубчатая структура с тонкими стенками, отходящая от дна мочевого пузыря
(табл.3).
Таблица 3
Эхографические характеристики мочевого пузыря и шейки мочевого пузыря
с уретрой у детей группы контроля (n=64) в покое М (95% ДИ)
Параметры
Группа контроля
3
V мочевого пузыря, см
86,1 (74,2-98,0)
Длина шейки с уретрой, мм
23,9 (22,5 -25,3)
Ширина шейки с уретрой, мм
4,9 (4,6 - 5,2)
Задний уретро-везикальный угол,°
111,6 (109,5-113,8)
У мальчиков уретру от шейки мочевого пузыря к верхушке
предстательной железы окружала гипоэхогенная зона, включающая
гладкомышечные пучки, парапростатическую клетчатку и сосуды. У девочек
шейка с уретрой более широкая и ровная. Величину заднего уретровезикальный угла измеряли по задней стенке дна мочевого пузыря
(горизонтальная ось) и по продольной оси задней стенки шейки с уретрой в
покое и при функциональных пробах (табл.4).
10
Таблица 4
«Отклонение» шейки мочевого пузыря при функциональных пробах
у детей группы контроля (n=64), среднее М (95% ДИ)
Отклонение при пробе
Дети группы контроля
С удерживанием
Кпереди
60 (94%)
Кзади
4 (6%)
С натуживанием
Кпереди
7 (11%)
Кзади
57 (89%)
Было выявлено, что шейка мочевого пузыря с уретрой при пробе с
«удерживанием» отклоняется кпереди (симфизу). При пробе Вальсальвы или
при пробе с «натуживанием» шейка мочевого пузыря с уретрой у детей
группы контроля отклоняется кзади (крестцу). При изучении эхографических
изменений у детей с дисфункциями органов малого таза нами были
выделены основные параметры со стороны анального канала. При
хронических запорах показатели длины и ширины анального канала,
толщины сфинктеров, толщины пуборектальной петли у детей с
хроническими запорами достоверно больше нормативных р <0,05 (табл. 5).
Таблица 5
Эхографические характеристики анального канала у детей группы
с хроническими запорами (n=114) и группы контроля (n=64): среднее
М (95% ДИ).
Группа с
Группа
Параметры
хроническими
контроля
запорами
Длина анального канала, мм *
22,7 (21,7 -23,7) 19,0 (17,9 -20,1)
Ширина анального канала, мм *
16,1 (15,3-16,9) 14,1 (13,1-15,2)
Толщина наружного сфинктера, мм *
3,1 (3,0 -3,2)
2,7 (2,5 -2,8)
Толщина внутреннего сфинктера, мм *
3,0 (2,9 -3,2)
2,7 (2,5 -2,8)
Толщина пуборектальной петли, мм *
6,1 (5,8 -6,4)
4,7 (4,5 -4,9)
Скорость кровотока при ИДМ см/сек *
7,9 (7,4-8,4)
6,7 (6,3-7,1)
*р <0,05 (достоверность различий по сравнению с группой детей контроля)
У детей с хроническими запорами с недержанием кала было выявлено
расширение анального канала. При ИДМ отмечалось увеличение скорости
кровотока в аноректальной области. Выявленные изменения могут
свидетельствовать о существенном нарушении «волевого» компонента в акте
дефекации и мочеиспускания.
11
Отсутствие изменений величины аноректального угла свидетельствует
о спазме пуборектальной петли и о дисфункции мышц аноректальной
области. Отмечалось при исследовании выраженное расширение прямой
кишки, особенно промежностной её части. При этом каловые массы в
большом количестве располагались над анальным каналом, что
свидетельствует о том, что статическое давление ректального содержимого в
состоянии относительного покоя было направлено не на крестцовокопчиковый отдел позвоночника, а на мышечные структуры тазового дна.
Был проведен сравнительный анализ аноректального угла у детей
группы с хроническими запорами при различных методах исследования.
Статистически значимых различий между рентгенологическими и
ультразвуковыми показателями получено не было. Коэффициент корреляции
между этими методами исследований составил r=0,81(табл.6).
Таблица 6
Величина аноректального угла у детей с хроническими запорами
(n=53) при различных методах исследования прямой кишки:
среднее М (95%ДИ), p > 0,05
Трансперинеальная
Рентгенография
Показатели
эхография
прямой кишки
Аноректальный угол, °
88,2 (86,0-90,4)
89,2 (86,0-92,4)
При исследовании детей с микционными дисфункциями существенных
изменений со стороны анального канала выявлено не было.
Были обследованы 30 (15%) детей с сочетанной патологией, с
жалобами на недержание мочи и каломазание. Все дети предъявляли жалобы
на затруднения при мочеиспускании, из них 18 (60%) детей жаловались на
каломазание, у 10 (33%) детей жалобы на затруднения при мочеиспускании
сочетались с энурезом, у 2 (7%) детей отмечалось стрессовое недержание
мочи (при смехе и плаче). Затруднения при мочеиспускании проявлялись в
виде удлинения времени мочеиспускания, увеличения или уменьшения
объема выделенной мочи, прерывистости струи, ощущения «препятствия» во
время микции. Запоры встречались у всех детей. При этом у 16 (53%) детей
запоры отмечались с раннего детства, а у 14 (47%) детей запоры появились
одновременно с симптомами нарушения функции мочевого пузыря в
возрасте 3 лет (с началом посещения детского дошкольного учреждения).
У обследованных детей группы с сочетанной патологией отмечалось
увеличение длины анального канала и скорости кровотока в сосудах
аноректальной зоны p <0,05. У детей группы с сочетанной патологией с
каломазанием наблюдалось расширение анального канала (табл.7).
12
Таблица 7
Эхографические характеристики анального канала у детей группы с
сочетанной патологией (n=30) и группы контроля (n=64): среднее
М (95% ДИ)
Параметры
Группа с
Группа
сочетанной
контроля
патологией
Длина анального канала, мм*
22,8 (20,3-25,2) 19,0 (17,9-20,1)
Ширина анального канала, мм
15,5 (14,1-16,8) 14,1 (13,1-15,2)
Толщина наружного сфинктера, мм
2,9 (2,7-3,1)
2,7 (2,5-2,8)
Толщина внутреннего сфинктера, мм
2,9 (2,7-3,2)
2,7 (2,5-2,8)
Аноректальный угол в покое, º
88,1 (84,3-91,9) 86,6 (83,9-88,6)
Толщина пуборектальной петли, мм
5,2 (4,7-5,7)
4,7 (4,5-4,9)
*p <0,05 (достоверность различий по сравнению с группой детей контроля)
При исследовании мочевого пузыря у группы с хроническими
запорами отмечалось увеличение ширины шейки мочевого пузыря с уретрой
в покое до 5,3 (5,6-5,9) мм.
При проведении корреляционного анализа изучаемых параметров у
детей группы с хроническими запорами были получены достаточно высокие
значения, что подтверждает ранее сделанные выводы и позволяет
ограничиться измерением параметров в покое и проводить функциональные
пробы только для определения «движения» шейки мочевого пузыря (табл. 8).
Таблица 8
Отклонение шейки мочевого пузыря с уретрой при функциональных
пробах у детей с хроническими запорами (n=105) и детей группы контроля
(n=64), количество (%)
Группа с
Отклонение при пробе с
хроническими
Группа контроля
запорами
Кпереди*
33 (31%)
60 (94%)
Удерживанием
Кзади*
70 (67%)
4 (6%)
Кпереди
26 (25%)
7 (11%)
Натуживанием
Кзади
77 (73%)
57 (89%)
*p < 0,05 (достоверность различий по сравнению с группой детей
контроля).
При исследовании функциональных проб у детей группы с
хроническими запорами наблюдалось патологическое отклонение шейки
мочевого пузыря при пробе с удерживанием - кзади (крестцу) в 70 (67%)
13
случаях. При пробе с натуживанием движение кзади (крестцу) в 77 (73%)
расценивалось как нормальное.
При анализе результатов исследования детей группы с микционными
дисфункциями было выявлено уменьшение длины шейки с уретрой мочевого
пузыря, увеличение ширины шейки мочевого пузыря в покое p <0,05 (табл.9).
Таблица 9
Эхографические характеристики шейки мочевого пузыря с уретрой
у детей группы с микционными дисфункциями (n=62) и группы
контроля (n=64) в покое среднее М (95% ДИ)
Группа с
Параметры
микционными
Группа контроля
дисфункциями
3
V -мочевого пузыря, см *
132,7 (112,1-153,3)
86,1 (74,2-98,0)
Длина шейки с уретрой, мм*
20,2 (19,8-22,7)
23,9 (22,5-25,3)
Ширина шейки с уретрой, мм *
5,7 (5,3-6,1)
4,9 (4,6-5,2)
Задний уретро-везикальный
108,0 (104,7-111,2)
111,6 (109,5-113,8)
угол в покое,º
* p <0,05 (достоверность различий по сравнению с группой детей контроля)
Был проведен анализ результатов детей группы с микционными
дисфункциями. Отклонение шейки мочевого пузыря кзади (крестцу) в 55
(89%) случаях при пробе с удерживанием у детей группы с микционными
дисфункциями объяснялось парадоксальными движениями мышц тазового
дна (табл.10).
Таблица 10
Отклонение шейки мочевого пузыря при функциональных пробах у детей
группы с микционными дисфункциями (n=62) и детей группы контроля
(n=64), количество (%), p < 0,05
Группа с микционными
Группа
Отклонение при пробе с
дисфункциями
контроля
Кпереди
7 (11%)
60 (94%)
Удерживанием
Кзади
55 (89%)
4 (6%)
Кпереди
23 (37%)
7 (11%)
Натуживанием
Кзади
39 (63%)
57 (89%)
*p < 0,05 (достоверность различий по сравнению с группой детей
контроля).
У детей группы с сочетанной патологией при изучении мочевого
пузыря, шейки с уретрой были получены изменения при функциональных
пробах. Движение шейки мочевого пузыря с уретрой при пробе с
удерживанием кзади (крестцу) у детей с сочетанной патологией вызвано
14
парадоксальным (неправильным) движением мышц тазового дна, так как у
детей группы контроля при этой же пробе в 94% наблюдалось отклонение к
кпереди (симфизу) (табл. 11).
Таблица 11
Отклонение шейки мочевого пузыря при функциональных пробах
у детей группы с сочетанной патологией (n=30) и детей группы
контроля (n=64), количество (%)
Группа с сочетанной
Группа
Отклонение при пробе с
патологией
контроля
Кпереди*
6 (20%)
60 (94%)
удерживанием
Кзади*
23 (77%)
4 (6%)
Кпереди
5 (17%)
7 (11%)
натуживанием
Кзади
24 (80%)
57 (89%)
* p < 0,01 (достоверность различий по сравнению с группой детей контроля)
Динамическое наблюдение за детьми 2-4 групп проводилось в течение
1 года. У детей группы с хроническими запорами уже через 3 мес. от начала
лечения наблюдался положительный клинический эффект - у 74 (65%) детей
была самостоятельная дефекация каждый день. В лечение включались:
коррекция диеты и питьевого режима, контроль работы кишечника и
мочевого пузыря (дневник дефекации и мочеиспускания), овладение
гигиеническими навыками (обучение), тренировка расслабления мышц
(прямой кишки и мочевого пузыря), физиотерапия (БОС-терапия). При
контрольном трансперинеальном ультразвуковом исследовании наблюдалась
положительная динамика при функциональных пробах, дети после БОСтерапии освоили упражнения волевого сокращения мышц (натуживания и
удерживания).
Удовлетворительные результаты были зафиксированы у 15 (13%) детей
с энкопрезом в течение 12-16 месяцев (практически не отмечали эпизодов
каломазания и задержки стула).
Неудовлетворительные результаты были отмечены у 40 (35%) детей
(задержка стула, эпизодическое каломазание). Подобное обстоятельство
было связано в первую очередь с неполным выполнением предложенных
рекомендаций и снижением контроля родителей.
После курса лечения через 6 месяцев были обследованы 16 (25%) детей
из группы с микционными дисфункциями. У всех детей отмечалось
нормальное число мочеиспусканий. Ургентности и ургентного недержания у
этих детей не было. Симптомы энуреза уменьшились на 85%. Лейкоцитурия
15
была купирована у всех детей. При контрольном УЗИ у детей с
микционными дисфункциями наблюдалась положительная динамика. В 3
(19%) случаях сохранялась менее выраженная дисфункция мышц тазового
дна.
Повторно были обследованы через 12 месяцев 16 (53%) детей из
группы с сочетанной патологией.
При повторном обследовании у 10 (33%) детей в анамнезе имевших
жалобы на энурез, после лечения наблюдалась положительная динамика:
снизилось количество мочеиспусканий до 5-7 раз в сутки, уменьшилась
частота ургентных позывов, дневного недержания мочи и энуреза.
У 6 (60%) детей с жалобами на энкопрез, не отмечалось эпизодов
недержания кала. Лучший результат отмечен был у детей, которым
проводились систематические курсы комплексной терапии два раза в год.
Таким образом, по результатам нашего исследования были определены
следующие прогностически благоприятные эхографические признаки:
1. Нормализация длины и ширины анального канала, толщины
сфинктеров и пуборектальной петли в течение 12 месяцев лечения.
2. Нормализация длины и ширины шейки мочевого пузыря, заднего
уретро-везикального угла в течение 12 месяцев лечения.
3. Овладение навыками управления
мышц тазового дна (умение
выполнять пробы с натуживанием и удерживанием).
Прогностически неблагоприятными эхографическими признаками
являлись:
1. Увеличение длины, ширины анального канала, толщины сфинктеров и
пуборектальной петли.
2. Стойкое расширение анального канала.
3. Уменьшение длины и увеличение ширины шейки мочевого пузыря с
уретрой при функциональных нарушениях.
4. Отклонение шейки мочевого пузыря с уретрой при пробе с
удерживанием кзади (крестцу).
5. Отклонение шейки мочевого пузыря с уретрой при пробе с
натуживанием кпереди (лобку).
Полученные результаты позволили утверждать, что трансперинеальная
ультразвуковая диагностика по своей прогностической точности не уступает
рентгенологическому методу исследования, кроме того, является безвредной,
неинвазивной и относительно экономичной процедурой.
В результате проведенных исследований нами предложен следующий
диагностический алгоритм (рис.1).
16
Клинические данные дисфункции органов тазового дна
Трансперинеальное УЗИ
Анальный канал
Мочевой пузырь
 Длина и ширина анального канала
 Толщина наружного и внутреннего
сфинктеров
 Толщина пуборектальной петли
 Величина аноректального угла
 ЦДК аноректальной зоны
области
 Длина и ширина шейки с уретрой
 Величина
заднего
уретровезикального угла
 ЦДК аноректальной зоны
Проведение функциональных проб –
удерживания и натуживания
Комплексная терапия
Нет или отрицательная
динамика
Положительная динамика
Контрольное УЗИ через 12
месяцев
Коррекция терапии
Контрольное УЗИ через 3,6 месяцев
Положительная
динамика
Отрицательная
динамика
Консультация
хирурга
Рисунок 1. Алгоритм диагностических мероприятий у детей с хроническими
запорами, с микционными дисфункциями и с сочетанной патологией.
17
В результате проведенных исследований нами предложен следующий
протокол обследования органов малого таза.
Анальный канал размеры:
Длина……мм., ширина……мм.
Сфинктеры толщина: наружный……мм., внутренний……мм.
Аноректальный угол:…
Расширение анального канала: …..мм.
Пуборектальная петля толщина……мм., эхо-структура…..
Кровоток при ЦДК: IR…..Vs=……, Vd=…
Мочевой пузырь
V- см3
Стенки:…..мм.
Содержимое……
Шейка мочевого пузыря с уретрой в покое размеры:
Длина……мм. Ширина…мм.
Задний уретро-везикальный угол в покое:…..
При пробе с натуживанием шейка м/п. с уретрой: длина...мм., ширина...мм.
Задний уретро-везикальный угол при пробе с натуживанием....
Отклоняется при пробе с натуживанием к крестцу/лобку
При пробе с удерживанием шейка м/п с уретрой: длина……мм.,
ширина…..мм.
Задний уретро-везикальный угол при пробе с удерживанием…
Отклоняется при пробе с удерживанием к крестцу/лобку
Заключение:
18
Выводы:
1. Ультразвуковое трансперинеальное исследование позволяет оценить
анатомию и функцию органов малого таза и тазового дна у детей.
2. При хронических запорах эхографически выявляется увеличение
длины и ширины анального канала, увеличение толщины сфинктеров и
толщины пуборектальной петли. Отсутствие изменений аноректального угла
свидетельствует о спазме пуборектальной петли и о дисфункции мышц
аноректальной области. При хронических запорах с энкопрезом,
определяется расширение анального канала.
3. Результаты ультразвуковых измерений аноректального угла
полностью соответствуют рентгенологическим данным. Подобное
положение позволяет утверждать, что трансперинеальная ультразвуковая
диагностика по своей точности не уступает рентгенологическому методу
исследования.
4. У детей с микционными дисфункциями при проведении
функциональных проб в 89% случаев отмечаются парадоксальные
«движения» шейки мочевого пузыря с уретрой.
5. У детей с сочетанной патологией наблюдается расширение
анального канала и парадоксальные «движения» при функциональных
пробах шейки мочевого пузыря с уретрой.
6. У детей с дисфункцией органов малого таза положительная
эхографическая динамика определяется через 6-12 месяцев после проведения
комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий.
Практические рекомендации
1. Трансперинеальная эхография с функциональными пробами может
применяться у детей как скрининговый метод диагностики дисфункции
органов малого таза при хронических запорах, нарушениях функции
мочеиспускания, а также при сочетанной патологии на любом этапе лечения.
Диагностика не требует аппаратуры экспертного класса.
2. При выявлении у ребенка клинических изменений органов малого
таза
необходимо
проводить
ультразвуковое
исследование
трансперинеальным доступом и, вне зависимости от клинических
проявлений, оценивать состояние анального канала, мочевого пузыря,
направление движения шейки мочевого пузыря с уретрой при проведении
функциональных проб.
19
3. Для выработки рациональной тактики и дальнейшей реабилитации
детей с дисфункциями органов тазового дна, рекомендовано динамическое
эхографическое наблюдение через 3, 6 и 12 месяцев.
4. При клинических проявлениях дисфункций органов малого таза в
практической
деятельности
врача
ультразвуковой
диагностики
целесообразно придерживаться разработанного алгоритма.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Джаватханова Р.И. Ультразвуковое исследование ректоанальной зоны при
запорах у детей./Джаватханова Р.И., Паршина П.В. // Материалы
конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО. -Москва,
2010.- С. 9-11.
Джаватханова Р.И. Особенности нижних отделов толстой кишки при
запорах при ультразвуковом исследовании./Джаватханова Р.И., Пыков
М.И., Паршина П.В. // Материалы конференции молодых ученых РМАПО.
-Москва, 2011.- С.9-11.
Меновщикова Л.Б. Ультразвуковая оценка состояния тазового дна у детей
с микционными дисфункциями./Меновщикова Л.Б., Гуревич А.И.,
Абрамова А.А., Джаватханова Р.И. //Вестник клинической и
экспериментальной хирургии. - Приложение 2011.-№ 3.-С. 67-68.
Дубровская М.И. Особенности питания детей, страдающих хроническими
запорами./Дубровская М.И., Мухина Ю.Г., Паршина П.В., Пыков М.И.,
Джаватханова Р.И. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012.- Т. 5. -№3. -С. 103-109.
Дубровская М.И. Функциональное состояние прямой кишки при
хронических запорах у детей./Дубровская М.И., Мухина Ю.Г., Паршина
П.В., Пыков М.И., Джаватханова Р.И. //Вопросы практической педиатрии.2012.- Т.7.- №3.- С. 33-39.
Абрамова А.А. Метод диагностики парадоксального движения тазового
дна у больных с микционными дисфункциями./Абрамова А.А., Гуревич
А.И., Меновщикова Л.Б., Джаватханова Р.И., Соттаева З.З. //Детская
хирургия.-2012.-№5.-С. 37-41.
Тальковский Е.М. Медицинская реабилитация детей с энкопрезом./
Тальковский Е.М., Соттаева З.З., Джаватханова Р.И. //Доктор. Ру.
(электронное издание). -2012.-№10.-С. 69-71.- [Электронный ресурс]. режим доступа: http://medicina-journal.ru.
Джаватханова Р.И. Трансперинеальное УЗ - исследование у детей с
эвакуаторными расстройствами функции тазовых органов./Джаватханова
Р.И., Паршина П.В., Абрамова А.А. //Материалы конференции молодых
ученых РМАПО.-Москва, 2012.- С. 23-25.
Пыков М. И. Возможности ультразвуковой диагностики у детей с
эвакуаторными расстройствами функции тазовых органов./Пыков М. И.,
20
Джаватханова Р.И., Меновщикова Л.Б., Абрамова А.А., Дубровская
М.И.,
Паршина
П.В.//Материалы
XI
Российского
конгресса
«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии».
Приложение к журналу Российский вестник перинатологии и педиатрии.№5(2).- Т.57. -Москва, 2012. –С. 300-301.
10. Абрамова А.А. Неинвазивный метод диагностики патологии тазового дна
при микционных дисфункциях./Абрамова А.А., Джаватханова Р.И.,
Соттаева З.З. //Материалы XII Съезд Российского Общества Урологов.Москва, 2012.С. 75-76.
11. Абрамова А.А. Неинвазивный метод диагностики парадоксальных
движений
мышц
тазового
дна
у
детей
с
микционными
дисфункциями./Абрамова А.А., Джаватханова Р.И., Соттаева З.З.
//Материалы 24-й конгресса Европейского общества по детской урологии.
- Италия-Генуя, 2013. -С. 307.
12. Пыков М.И. Ультразвуковая оценка прямой кишки и мышц тазового дна у
детей с хроническими запорами./Пыков М.И., Джаватханова Р.И.,
Дубровская М.И., Паршина П.В.// Вопросы детской диетологии.-2013.-№
2.- С.15-17.
21