ПОЛОЖЕНИЕ - Государственное бюджетное учреждение

«Согласовано»
протокол Республиканской согласительной
комиссии по вопросам ОМС
№ 1 от 1 февраля 2011 г.
Зам. Председателя ________________А.Н. Крылов
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПЕРЕВЕДЕННЫМИ
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НА ОДНОКАНАЛЬНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ
ЧЕРЕЗ СИСТЕМУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
1.1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой
медицинскими организациями, переведенными преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования, в 2011 году, именуемое в дальнейшем Положение, разработано в соответствии с:
постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2010 г.
№ 782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год»;
постановлением Правительства Республики Коми от 24.12.2010 г. №
468 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми на 2011 год»;
распоряжением Правительства Республики Коми от 15.12.2010 г. №
565-р
«О переводе учреждений здравоохранения Республики Коми преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования;
приказом Министерства здравоохранения Республики Коми от
26.04.2004 г. № 4/205 «Об утверждении «Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования»;
нормативными актами, принятыми соответствующими органами власти.
1.2. Положение разработано с целью реализации мероприятий по преимущественно одноканальному финансированию учреждений здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования.
1.3. Координация деятельности сторон при одноканальном финансировании через систему обязательного медицинского страхования, определение
состава тарифа на медицинские услуги возлагаются на Республиканскую Согласительную комиссию по вопросам обязательного медицинского страхования Республики Коми.
1.4. Формирование тарифов на медицинские услуги при реализации мероприятий по преимущественно одноканальному финансированию учрежде1
ний здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования
осуществляет медицинская организация на основе «Методики расчёта тарифов на медицинскую помощь (услуги), оказываемую медицинскими учреждениями Республики Коми в рамках Программы государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», принятой Республиканской согласительной комиссией по вопросам
обязательного медицинского страхования в установленном порядке.
1.5. Перевод медицинских организаций преимущественно на одноканальное финансирование осуществляется на основании нормативных актов, принятых соответствующими органами власти, предусматривающих:
- передачу межбюджетных трансфертов на включение в структуру тарифа на
медицинские услуги, финансируемые через систему обязательного медицинского страхования, дополнительных статей расходов;
- передачу межбюджетных трансфертов на оплату видов медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оплачиваемых за счет средств бюджетов всех уровней.
1.6. Структура тарифа на медицинские услуги, формируемого с учетом
средств бюджетов, переданных в рамках перевода медицинских организаций преимущественно на одноканальное финансирование, включает в себя
основной (базовый) тариф и тариф на текущее содержание.
Оплата оказанной медицинской помощи по основному (базовому) тарифу
производится в соответствии с требованиями, установленными приказом
Министерства здравоохранения Республики Коми от 26.04.2004 №4/205 «Об
утверждении «Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования» (за исключением скорой медицинской помощи и структурных подразделений медицинских учреждений, не
участвующих в выполнении установленного государственного (муниципального) задания).
1.7. Генеральное тарифное соглашение в системе ОМС граждан Российской Федерации на территории Республики Коми определяет:
- перечень статей затрат и видов расходов, включаемых в состав основного
(базового) тарифа и тарифа на текущее содержание;
- порядок определения плановых расходов для включения в тариф на медицинские услуги.
1.8. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется в соответствии со Способами оплаты медицинской помощи, предусмотренными для
медицинских организаций при реализации мероприятий по преимущественно
одноканальному финансированию в системе обязательного медицинского
страхования (приложение № 1).
1.9. Механизм взаимодействия Фонда ОМС Республики Коми со страховыми медицинскими организациями, а также страховых медицинских организаций с медицинскими организациями при реализации мероприятий по
преимущественно одноканальному финансированию в системе обязательного медицинского страхования определяется:
2
- договорами между Фондом ОМС Республики Коми и страховыми медицинскими организациями о финансовом обеспечении в 2011 году мероприятий по преимущественно одноканальному финансированию медицинских организаций через систему обязательного медицинского страхования;
- договорами между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, переведенными на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи в 2011 году.
1.10. Оплата по основному (базовому) тарифу объемов медицинской помощи, выполненных медицинской организацией сверх установленного в разрезе видов годового расчетного плана-задания, не
производится.
1.11. Оплата оказанной медицинской помощи по тарифу на текущее содержание не зависит от выполнения плана-задания и производится через одну страховую медицинскую организацию, определенную договором между страховой медицинской организацией и медицинской организацией,
переведенной на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования, на оказание и
оплату медицинской помощи в 2011 году, в объеме переданных средств (по
смете).
1.12. Медицинские организации предоставляют страховым медицинским организациям реестры пролеченных больных на бумажных и электронных носителях ежемесячно в сроки, определенные в договоре между
страховой медицинской организацией и медицинской организацией,
переведенной на преимущественно одноканальное финансирование
через систему обязательного медицинского страхования, на оказание и
оплату медицинской помощи в 2011 году. Структура реестров представлена в приложении № 2.
Реестры пролеченных больных по социально-значимым и иным видам
медицинской помощи, превышающим объем базовой программы ОМС,
предоставляются медицинскими организациями в страховые медицинские
организации отдельно оформленными реестрами.
Правильность оформления счета и приложенных к нему реестров пролеченных больных контролируется страховыми медицинскими организациями.
1.13. Реестры пролеченных больных по переданным видам медицинской
помощи страховыми медицинскими организациями подвергаются медикоэкономическому контролю (МЭК) с использованием автоматизированных
компьютерных скрининговых систем путём сплошной (100 %) выборки.
1.14. Средства на оплату медицинских услуг направляются медицинским
организациям в пределах объема средств бюджетов, переданных в рамках
одноканального финансирования, согласно принятым соответствующими органами власти нормативным документам.
3
II. ОПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПРИ ОКАЗАНИИ
СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ
2.1. Оплата медицинских услуг при оказании стационарной помощи
осуществляется по утвержденному (приложение № 1) способу оплаты.
Койко-день – сутки, проведенные больным в круглосуточном стационаре. День приема и день выписки больного считается за 1 день.
2.2. При изменении основного (базового) тарифа в период предоставления стационарной медицинской помощи («расчетные периоды») оплата медицинских услуг производится за законченный случай лечения, т.е. весь случай оказания медицинской помощи оплачивается по основному (базовому)
тарифу, действующему на момент выписки пациента из стационара.
Оплата случаев лечения с длительным сроком пребывания (более 2-х
месяцев) производится ежемесячно по действующему основному (базовому)
тарифу, по фактическим койко-дням.
2.3. Выявленные случаи оказания стационарной медицинской помощи
пациенту в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения, включенные в реестр счетов медицинскими организациями, оплате не
подлежат.
2.4. Оплата оказанной медицинской помощи по тарифу на текущее содержание не зависит от выполнения плана-задания и производится через одну
страховую медицинскую организацию, определенную договором между
страховой медицинской организацией и медицинской организацией, переведенной на преимущественно одноканальное финансирование через
систему обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату
медицинской помощи в 2011 году, в объёме переданных средств (по смете).
III. ОПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПРИ ОКАЗАНИИ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
3.1. Оплата медицинских услуг Страховщиком осуществляется по утвержденному (приложение № 1) способу оплаты.
Посещение – взаимодействие амбулаторного пациента с врачом (специалистом сестринского дела) амбулаторно-поликлинического звена (кроме врача параклинических специальностей) по поводу страхового случая, включающее комплекс необходимых профилактических, лечебно-диагностических
услуг с последующей записью в амбулаторной карте данных опроса, осмотра, диагноза, назначенного лечения и обследования и другие записи на основании динамического наблюдения за пациентом.
3.2. Оплата осуществляется за посещение согласно утвержденному
прейскуранту цен по основному (базовому) тарифу.
3.3. Посещения врача амбулаторно-поликлинического звена медицинской
организации пациентом в период его лечения в стационаре данной медицинской организации, выявленные в результате проведения медикоэкономического контроля, оплате не подлежат (кроме дня поступления и выписки из стационара).
4
3.4. Оплата оказанной медицинской помощи по тарифу на текущее содержание не зависит от выполнения плана-задания и производится через одну страховую медицинскую организацию, определенную договором между страховой медицинской организацией и медицинской организацией,
переведенной на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования, на оказание и
оплату медицинской помощи в 2011 году, в объеме переданных средств (по
смете).
IV. ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ
4.1. Оплата медицинских услуг, предоставляемых в дневных стационарах,
осуществляется Страховщиком по утвержденному (приложение № 1) способу оплаты.
4.2. Законченный случай лечения в дневном стационаре при стационаре непрерывная совокупность пациенто-дней лечения, ограниченная временным
интервалом. День приема и день выписки больного считается за 2 дня.
За пациенто-день принимается:
— день фактического пребывания больного в дневном стационаре, организованном при стационарном или амбулаторно-поликлиническом учреждении (организации);
— день, когда больному оказывалась медицинская помощь (услуги) врачом или медицинским работником под контролем врача в условиях стационара на дому.
4.3. Лечение в дневном стационаре и плановая выписка из него не осуществляются в выходные и праздничные дни.
4.4. При изменении основного (базового) тарифа в период предоставления медицинской помощи («расчетные периоды») в стационарах дневного
пребывания, организованных при стационарных учреждениях, подразделениях, оплата медицинских услуг производится за законченный случай лечения, т.е. весь случай оказания медицинской помощи оплачивается по основному «базовому» тарифу, действующему на момент выписки пациента из
стационара.
В дневном стационаре, организованном при амбулаторнополиклинических учреждениях, подразделениях, где каждый пациенто-день
имеет самостоятельное законченное значение, оплата производится за каждый пациенто-день по основному (базовому) тарифу, действующему на дату
обращения пациента за медицинской помощью.
4.5. Пациенто-дни пребывания пациента в дневном стационаре в период
пребывания его в круглосуточном стационаре, выявленные в результате проведения медико-экономического контроля, оплате не подлежат (кроме дня
поступления и выписки из стационара).
4.6. Оплата оказанной медицинской помощи по тарифу на текущее содержание не зависит от выполнения плана-задания и производится через од5
ну страховую медицинскую организацию, определенную договором между страховой медицинской организацией и медицинской организацией,
переведенной на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования, на оказание и
оплату медицинской помощи в 2011 году, в пределах выделенных средств
(по смете).
V. ОПЛАТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
5.1. Оплата медицинских услуг Страховщиком осуществляется по
утвержденному (приложение № 1) способу оплаты.
Вызов – обращение больного на станцию (подстанцию, отделение) скорой помощи независимо от времени суток за скорой медицинской помощью.
Случай скорой медицинской помощи (СМП) – оказание своевременной
и качественной медицинской помощи бригадой СМП, в соответствии со
стандартами медицинской помощи, заболевшим и пострадавшим, находящимся вне медицинских организаций, с осуществлением своевременной
транспортировки (а также перевозки по заявке медицинских работников)
больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи, независимо от времени суток.
5.2. Оплата скорой медицинской помощи производится в порядке,
определенном для оплаты медицинских услуг медицинским организациям,
финансируемым по смете под согласованные объемы работ, через одну
страховую медицинскую организацию, определенную договором между
страховой медицинской организацией и медицинской организацией, переведенной на преимущественно одноканальное финансирование через
систему обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату
медицинской помощи в 2011 году, в пределах выделенных средств и не зависит от выполнения плана-задания.
VI. ФИНАНСИРОВАНИЕ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, НЕ УЧАСТВУЮЩИХ В ВЫПОЛНЕНИИ
УСТАНОВЛЕННОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО)
ПЛАНА-ЗАДАНИЯ, И ФИНАНСИРУЕМЫХ ПО СМЕТЕ РАСХОДОВ
(ПРОЧИЕ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)
6.1. Финансирование структурных подразделений медицинских организаций, не связанных с оказанием объемов медицинской помощи, устанавливаемых годовым расчетным планом - заданием (патологоанатомическое отделение, фельдшеры школ, кабинет планирования семьи и пр.) осуществляется
по смете расходов через одну страховую медицинскую организацию, определенную договором между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, переведенной на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского
страхования, на оказание и оплату медицинской помощи в 2011 году.
6
VII. ОПЛАТА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ И ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
7.1. Медицинская организация направляет на оплату счета за оказание
следующих отдельных видов и объемов медицинской помощи в страховую медицинскую организацию, определенную договором между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, переведенной на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату
медицинской помощи в 2011 году:
- медицинской помощи, оказанной незастрахованным иностранным гражданам в соответствии с ратифицированными международными договорами Российской Федерации и иными нормативными документами, устанавливающими порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации;
- медицинской помощи, оказанной гражданам, не имеющим полиса обязательного медицинского страхования, при постановке их на воинский учет,
призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении
в военные образовательные учреждения профессионального образования,
призыве на военные сборы;
- неотложной медицинской помощи, оказанной незастрахованным гражданам, не имеющим постоянного места жительства, лицам, отбывающим
наказание в местах лишения свободы;
- медицинской помощи по видам, не включенным в базовую программу
ОМС, оказанных гражданам, застрахованным в других субъектах Российской
Федерации.
7
Приложение N 1
СПОСОБЫ
ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ ДЛЯ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ
ПО ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ОДНОКАНАЛЬНОМУ ФИНАНСИРОВАНИЮ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Условия оказания медицинской помощи
населению
1
1. Амбулаторно-поликлиническая помощь,
оказываемая:
1.1. самостоятельными амбулаторнополиклиническими учреждениями,
1.2. амбулаторно-поликлиническими отделениями и подразделениями медицинских организаций, независимо от уровня ЛПУ,
за исключением:
1.3. ГУЗ «Консультативно-диагностический
центр Республики Коми»
1.4. Муниципальное учреждение здравоохранения «Сыктывкарская городская поликлиника №
3»
2. Стоматологическая помощь, оказываемая самостоятельными стоматологическими поликлиниками, стоматологическими подразделениями,
кабинетами медицинских организаций, независимо от уровня медицинского учреждения
3. Стационарная помощь, оказываемая медицинскими организациями, подразделениями медицинских организаций,
за исключением:
Способы оплаты
медицинских услуг, в зависимости от содержания структуры
тарифа
2
В части базового тарифа –
за посещение
В части тарифа на текущее содержание –
по смете расходов с отражением
стоимости на единицу услуги в
реестре пролеченных больных
В части базового тарифа –
за посещение, за исследование
В части тарифа на текущее содержание –
по смете расходов с отражением
стоимости на единицу услуги в
реестре пролеченных больных
В части базового тарифа – за УЕТ
В части тарифа на текущее содержание –
по смете расходов с отражением
стоимости на единицу услуги в
реестре пролеченных больных
В части базового тарифа–за законченный случай лечения
В части тарифа на текущее содержание –
по смете расходов с отражением
стоимости на единицу услуги в
реестре пролеченных больных
8
3.1. Специальное терапевтическое отделение
Министерства здравоохранения Республики
Коми в составе ГУ РК «Коми республиканская
больница»:
4. Медицинская помощь, предоставляемая в
дневных стационарах:
4.1. в дневных стационарах, организованных
при амбулаторно-поликлинических учреждениях, подразделениях;
4.2. в стационарах дневного пребывания, организованных при стационарных учреждениях,
подразделениях.
5. Скорая медицинская помощь, оказываемая
отделениями скорой медицинской помощи муниципальных медицинских организаций, участвующих в эксперименте по преимущественно
одноканальному финансированию
6. Подразделения муниципального учреждения
здравоохранения, участвующего в эксперименте
по преимущественно одноканальному финансированию, не связанные с выполнением планазадания (медперсонал школ, кабинет патанатомии, кабинет профилактики и подобное)
В части базового тарифа–за фактически выполненные койкодни
В части тарифа на текущее содержание –
по смете расходов с отражением
стоимости на единицу услуги в
реестре пролеченных больных
В части базового тарифа–за пациенто-дни
(с учетом нормативных сроков
лечения)
В части тарифа на текущее содержание –
по смете расходов с отражением
стоимости на единицу услуги в
реестре пролеченных больных
В части базового тарифа–за законченный случай лечения
В части тарифа на текущее содержание –
по смете расходов с отражением
стоимости на единицу услуги в
реестре пролеченных больных
По смете расходов с предоставлением реестра пролеченных
больных*
По смете расходов
Примечание:<*> С утверждением стоимости единицы медицинской услуги,
оказываемой подразделением ЛПУ, финансируемым по смете расходов и с
предоставлением реестра пролеченных больных.
9