АО «Медицинский университет Астана» Кафедра общей хирургии Специальность: 051301- общая медицина

АО «Медицинский университет Астана»
Кафедра общей хирургии
Специальность: 051301- общая медицина
Методические рекомендации
для практического занятия № 11
1. Тема: Остеомиелит. Классификация (острый гематогенный, травматический, первичнохронические формы остеомиелита, остеоартриты). Лечение. Хроническая хирургическая
(специфическая) инфекция. Костно-суставной туберкулез. Классификация. Патогенез.
Особенности лечения. Осложнения. Отдельные виды (спондилит, коксит, гонит). Хирургическое
лечение.
Организация
санитарно-ортопедической
помощи.
Актиномикоз.
Патогенез.
Симптоматика. Диагностика и лечение.
2. Цель: Ознакомить студентов с понятием "остеомиелит", классификацией, причинами
возникновения и патогенезом заболевания, а также с особенностями течения гнойной инфекции на
современном этапе, мерами профилактики.
Ознакомить студентов с такой проблемой
государственной важности как туберкулез, его распространенностью, летальностью, причинами
хронизации заболевания; обучить студентов пониманию этиологической и патогенетической
сущности хирургического туберкулеза и актиномикоза, механизму распространения и
взаимодействия возбудителя туберкулеза (палочки Коха) и актиномикоза с окружающей средой и
организмом человека.
3. Задачи обучения: Обучить студентов навыкам местного и общего лечения хирургической
инфекции у различной категории больных, умению определить вид инфекции и назначить
адекватную антибиотикотерапию. Обучить студентов распознавать основные симптомы
остеомиелита, умению диагностировать заболевание по данным клиники, рентгенологического
исследования. Ознакомить с современными принципами лечения остеомиелита, методами
хирургического вмешательства и профилактике. Студент должен знать классификацию
хронической специфической инфекции, этиологию и патогенез костно-суставного туберкулеза и
актиномикоза. Особенно необходимо владеть знаниями по медико-социальным проблемам
туберкулеза костей и суставов, по организации санитарно-ортопедической помощи больным.
Студент обязан знать методы диагностики и симптоматики каждого из изучаемых заболеваний;
4. Основные вопросы темы:
1. Определение остеомиелита.
2. Классификация, этиология остеомиелита.
3. Патогенез остеомиелита. Современные теории развития остеомиелита.
4. Клинические признаки заболевания (общие и местные симптомы).
5. Диагностика остеомиелита.
6. Общие принципы лечения остеомиелита.
7. Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению.
8. Осложнения остеомиелита.
9. Профилактика остеомиелита, его осложнений.
10.Классификация хронической хирургической инфекции (хроническая гнойная
инфекция, хроническая специфическая хирургическая инфекция). Особенности
течения хронической специфической хирургической инфекции.
11.Этиология и патогенез хирургического туберкулеза (пути заражения и
распространения).
12. Костно-суставной туберкулез, формы суставного туберкулеза.
13. Клиника костно-суставного туберкулеза, дифференциальная диагностика.
14. Местное и общее лечение туберкулеза костей и суставов. Показания к
оперативному лечению.
15.Туберкулезный лимфаденит, клиника, диагностика и лечение.
16. Актиномикоз. Патогенез, симптоматика.
17. Актиномикоз. Диагностика и лечение
5. Методы обучения и преподавания: разделение студентов на малые группы, проведение
дискуссии по описании клиники и лечении остеомиелита, работа студентов в парах – работа в
перевязочных и операционном блоке стционара, обработка операционного поля, проведение
первичной и вторичной хирургической обработки раны, фистулография. Презентация
рентгенографии, учебные таблицы, слайды, больные с остеомиелитом, новых технологий в
диагностике и лечении туберкулеза и актиномикоза. Разбор ситуационных задач.
6. Литература:
1. Лекции по общей хирургии
2. Петров В.С. Общая хирургия. - С.-Петербург, 1999.
3. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. - М.: Медицина, 1998.
4. Гостищев В.К. Общая хирургия. - М.: Медицина, 1996.
5. Миронюк Н.В., Тайгулов Е.А., Исмагамбетова Б.А. Общая хирургия.-Акмола, 1998, том 3
(учебно-методическое пособие).
6. Рычагов Г.П. Общая хирургия. – Минск, 2002.
7. Амирасланов Ю.А.,Светухин А.М., Борисов И.В.
Способ хирургического лечения
хронического остеомиелита бедренной и большеберцовой костей. Новая медицинская технология.
// Пособие для врачей .- 2006.- с.1-15.
8. Избранный курс лекции по общей хирургии «Миклош», Москва 2007г.
9. 80 лекций по хирургии. Под ред. Савельев С.В., Абакумов М.М., Адамян А.А. 2008г.
10. Кошечкин В.А., Ивавнова З.А. Туберкулез. ГЭОТАР-Медицина.-2007 -304стр.
11. www.erudition.ru/referat/ref/id.52169_1.html · 20 КБ
7. Контроль: проверка практических навыков по интерпретации рентгенологических снимков,
данных лабораторных исследований, вопросы, тесты, ситуационные задачи.
Вопросы:
Современные лечение гнойных ран.
Стратегия и тактика лечения гнойных ран.
Физические методы воздействия на течению раневого процесса в гнойной хирургии.
Реконструктивные и пластические операции в гнойной хирургии.
Современные основы общей антибактериальной терапии.
Каким путем может проникать в организм человека палочка Коха? Перечислите фазы развития
костно-суставного туберкулеза. Чем характеризуется преартритическая фаза туберкулезного
коксита? Что включает общее специфическое лечение косно-суставного туберкулеза? Этиология
эндогенного пути заражения актиномикоза. Что наиболее часто поражается при абдоминальной
форме актиномикоза? Показания к оперативному лечению при актиномикозе.
Ситуационные задачи:
1. В приёмный покой больницы доставлен мальчик 9 лет с жалобами на боли в правой ноге. Болеет
в течение 2 недель. Лечился на дому. Состояние ухудшилось, поэтому направлен на стационарное
лечение.
Температура тела по вечерам – до 40° С. В лёгких выслушиваются единичные
рассеянные сухие и влажные хрипы. Печень и селезёнка не увеличены. Определяются отёк и
гиперемия кожи в нижней трети правого бедра, резкая болезненность. Коленный сустав увеличен в
объёме, нога в нём полусогнута, движения болезненные. Дополнительно установлено, что 3 недели
назад ударился правым бедром о парту. Ваш диагноз? Какие исследования необходимо
выполнить в приёмном покое? Ваша лечебная тактика?
+ Острый гематогенный остеомиелит правого бедра, осложненный поднадкостничным
абсцессом и или межмышечной флегмоной. Госпитализация и экстренная операция-вскрытие
межмышечной флегмононы и поднадкостничного абсцесса или трепанация кости.
2. Мать привела на приём к хирургу мальчика 13 лет, которого на протяжении последнего года
периодически беспокоят ноющие боли в верхней трети левой голени. Как правило, боли
появляются при перемене погоды и по ночам. Внешне голень без особенностей. Отмечается
ограниченная повышенная чувствительность при надавливании на большеберцовую кость в
верхней трети ее. Движение в коленном суставе осуществляются в полном объёме.
На
рентгенограммах в губчатой части метафиза большеберцовой кости определяется округлая
полость диаметром около 1 см, окруженная хорошо видимой зоной склероза наподобие узкой
каймы и нежными периостальными наложениями на поверхности кости. Ваши
диагноз
и
тактика?
+ Первично-хроническая форма гематогенного остеомиелита-внутрикостный абсцесс Броди.
Направить в хирургическое отделение для оперативного лечения.
3. Вы – врач-педиатр скорой помощи. Вас вызвали вечером к 7-летниму мальчику в связи
ухудшением его состояния. Примерно 1,5 суток назад ребёнок с жалобами на головную боль был
отпущен с уроков домой. На дому его осмотрел участковый педиатр и по поводу "острой
респираторной вирусной инфекции" противовоспалительные и антибактериальные препараты.
При осмотре состояние ребёнка тяжёлое, заторможен. Температура тела 40° С. Со слов
матери, перед приездом "скорой помощи" были галлюцинации. Лицо бледное, акроцианоз. Пульс
– 128 ударов в минуту. Дыхание – 28 в минуту, поверхностное. В нижних отделах лёгких
выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень,
селезёнка не увеличены. Отмечаются болезненность при пальпации в нижней трети правого бедра,
отёчность его. О каком заболевании следует думать? Ваша тактика?
+ Острый гематогенный остеомиелит правого бедра. Обезболивания, иммобилизация
конечности и срочная транспортировка в больницу.
4. В отделение хирургической инфекции поступил больной с жалобами на боли в правой голени,
периодическое повышение температуры тела до 38-39° С. Передвигается с помощью костылей. 12
мес. назад перенёс открытый перелом. Проводилось лечение скелетным вытяжением и гипсовой
повязкой. Однако из-за болей самостоятельно передвигаться не может.
На
передней
поверхности правой голени имеется свищ со скудным гнойным отделяемым. Голень отёчна,
вокруг свища наблюдается умеренная гиперемия тканей. На рентгенограммах голени отмечаются
ложный сустав, концевой остеолиз отломков большеберцовой кости, эндостальный склероз,
утолщение и бахромчатость периоста. С каким диагнозом поступил больной? Какие необходимо
провести дополнительные методы исследования? Ваша лечебная тактика?
+ Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости, свищевая
форма. Фистулография оперативное лечение.
5. На приём к хирургу пришёл больной Б., 63 лет, с жалобами на боли в левом бедре, которые
появились около недели назад. Страдает хроническим остеомиелитом левого бедра около 40 лет
после осколочного ранения.
Со слов больного, периодически на бедре открывались свищи с
гнойным отделяемыми отхождением "косточек". Левое бедро значительно толще правого.
Движение в левом коленном суставе отсутствуют. По наружной поверхности бедра имеется
множество кратерообразно втянутых и линейных рубцов как следствие ранее открывавшихся
свищей и перенесённых оперативных вмешательств. Здесь же определяется участок гиперемии
кожи, припухлость, болезненность, в центре пальпируемого инфильтрата – размягчение.
Температура тела 37,88° С. Какой диагноз Вы поставите больному? Ваша диагностическая и
лечебная тактика?
+Обострение хронического огнестрельного остеомиелита левого бедра, осложненной подкожной
флегмоной. Рентгенография левого бедра, анализы и госпитализировать для оперативное
лечение.
6. В отделение хирургической инфекции поступил больной с "инфильтратом" заднебоковой
стенки живота справа. Больным себя считает около 8 дней, когда по вечерам начал отмечать
повышение температуры тела до 38-39° С. Три года назад лечился по поводу огнестрельного
остеомиелита передней поверхности гребня подвздошной кости. Процесс купировался под
воздействием консервативных мероприятий. С тех пор считал себя абсолютно здоровым. Какое
осложнение следует заподозрить у больного?
+ Обострение хронического огнестрельного остеомиелита передней поверхности гребня
подвздошной кости. Осложнение - забрюшинная флегмона.
7. В хирургическое отделение поступил больной, 39 лет, с подозрением на ущемленную
правостороннюю бедренную грыжу. В анамнезе у больного туберкулез легких. При осмотре под
правой паховой складкой на перед-невнутренней поверхности бедра определяется опухолевидное
образование размером 3х6 см плотноэластической консистенции, фиксированное, безболезненное.
Кожа над ним не изменена. Давность заболевания около четырех суток. Какой Ваш
предположительный диагноз? Какие исследования Вы проведете для его уточнения?
+При такой клинической картине у больного следует предположить туберкулезный спондилит
пояснично-грудного отдела позвоночника, осложнившийся натечным абсцессом на правое бедро.
В целях уточнения диагноза, прежде всего, необходимо выполнить рентгенографию поясничногрудного отдела позвоночника.
// При такой клинической картине у больного следует предположить туберкулезный коксит
пояснично-грудного отдела позвоночника, осложнившийся натечным абсцессом на правое бедро.
В целях уточнения диагноза, прежде всего, необходимо выполнить КТ пояснично-грудного отдела
позвоночника.
//При такой клинической картине у больного следует предположить туберкулезный коксит
пояснично-грудного отдела позвоночника, осложнившийся натечным абсцессом на правое бедро.
В целях уточнения диагноза, прежде всего, необходимо выполнить рентгенографию поясничногрудного отдела позвоночника.
// При такой клинической картине у больного следует предположить туберкулезный спондилит
грудного отдела позвоночника, осложнившийся флегмоной бедра.
В целях уточнения диагноза, прежде всего, необходимо выполнить рентгенографию грудного отдела позвоночника.
// При такой клинической картине у больного следует предположить спондилит поясничного
отдела позвоночника.
В целях уточнения диагноза, прежде всего, необходимо выполнить рентгенографию поясничного
отдела позвоночника.
8. В приемный покой больницы доставлен больной через 40 мин. после незначительной травмы
(упал с кровати) с жалобами на боли в области грудного отдела позвоночника. В анамнезе у
больного туберкулез легких.
По рентгенограмме позвоночника имеется подозрение на компрессионный перелом VIII и IX
грудных позвонков. Какой патологический процесс может быть у больного?
+ Учитывая анамнез заболевания, характер травмы, следует, прежде всего, думать о
патологическом компрессионном переломе грудных позвонков на почве туберкулезного
спондилита.
// Прежде всего, необходимо думать о патологическом компрессионном переломовывихе грудных
и поясничных позвонков на почве туберкулезного спондилита.
// Учитывая анамнез заболевания, характер травмы, следует, прежде всего, думать о
патологическом компрессионном переломе грудных позвонков на почве туберкулезного коксита.
// Учитывая анамнез заболевания, характер травмы, следует, прежде всего, думать о
патологическом компрессионном переломе грудных позвонков на почве туберкулезного сколиоза.
// Прежде всего, необходимо думать о патологическом компрессионном вывихе грудных
позвонков на почве туберкулезного спондилита.
9. К участковому врачу обратилась 80-летняя женщина с жалобами на боли в шее слева. Болеет
около двух недель. 30 лет назад перенесла инсульт. Имеется правосторонний гемипарез. Около
года назад впервые обнаружила у себя в левой подчелюстной области, а затем и на шее плотные
узлы, которые постепенно увеличивались. Две недели назад в левой подчелюстной области открылся свищ, из которого выделяется скудное количество жидкого гноя с желтовато-серыми
крупинками. Кожа вокруг не изменена. Ваш диагноз?
+ У больной следует предположить туберкулез шейных лимфатических узлов с их распадом.
// У больной следует предположить актиномикоз шейных лимфатических узлов с их распадом.
// У больной следует предположить лимфогранулематоз специфической этиологии.
// У больной следует предположить туберкулезный лимфаденит.
// У больной следует предположить абсцесс подчелюстной области.
10. У больного, обратившегося к врачу с жалобами на боли при глотании, во время осмотра
обнаружен бугристый, плотный, размером 10х15 см инфильтрат в подчелюстной области слева.
Кожа над ним синюшно-багровой окраски. Температура тела 36,7 гр.С.
Ваш предположительный диагноз? Как Вы поступите с пациентом?
+ У больного, по-видимому, актиномикоз левой подчелюстной области. Его следует направить на
стационарное лечение в стоматологическое отделение.
// У больного, по-видимому, туберкулез шейных лимфатических узлов. Его следует направить на
стационарное лечение в туб.диспансер.
// У больного, по-видимому, абсцесс левой подчелюстной области. Его следует направить на
стационарное лечение в хирургическое отделение
// У больного, по-видимому, гнойный паротит. Его следует направить на стационарное лечение в
хирургическое отделение
// У больного, по-видимому, туберкулез шейных лимфатических узлов. Его следует направить на
стационарное лечение в инфекционное отделение
11. У больного, доставленного в хирургический стационар с жалобами на боли в животе, при
осмотре в правой подвздошной области обнаружен деревянистой плотности бугристый
неподвижный инфильтрат размером 10х12 см. Флюктуация в проекции опухоли не определяется,
кожа над ней не изменена. Перитонеальные симптомы отрицательные. Температура тела 36,6 °С.
Болеет в течение 14—16 дней.
Какое заболевание Вы заподозрите у больного?
+ У больного возможен актиномикоз слепой кишки.
// У больного возможен аппендикулярный инфильтрат.
// У больного возможен туберкулез слепой кишки.
// У больного возможна опухоль слепой кишки.
// Все перечисленное верно.
Утверждено на кафедральном совещании
№1 от 25.08.2010 года
Зав. кафедрой д.м.н., профессор
________________Миронюк Н.В.