Нефрология

Альбом № 1
Часть I
Стандарты оказания стационарной медицинской помощи
взрослому населению Нижегородской области
НЕФРОЛОГИЯ
Нижний Новгород
2010 год
1
Состав рабочей группы по разработке стандартов оказания медицинской помощи по
специальности нефрология
Руководитель группы по специальности нефрология : Соловьянова Е.Н., гл. нефролог МЗ НО
Представитель областных учреждений: Маслова Т.И., зав. пульмо-нефрологическим отделением ГУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко
Представитель ДЗ г. Нижнего Новгорода: Малькова В.В., зав. отделением нефрологии МЛПУ «Городская больница № 33»
Представители ГОУ ВПО НижГМА: Боровков Н.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика,
Филина Л.В., к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика.
2
Список сокращений
ФЛГ гр. кл. – флюорография грудной клетки
ПИ – протромбиновый индекс
R-ск. – рентгеноскопия
R-гр. – рентгенография
RRS – ректороманоскопия
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФКС - фиброколоноскопия
СРБ – С-реактивный белок
РФ – ревматоидный фактор
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
КОС – кислотно-основное состояние
ГКС – глюкокортикостероиды
ОПН- острая почечная недостаточность
ХПН – хроническая почечная недостаточность
УФО – ультрафиолетовое облучение
ГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
МРТ – магнитно-резонансная томография
АNCA- антинейтрофильные цитоплазматические антитела
АТ к ГБМ –антитела к гломерулярной базальной мембране
СКФ (расчетным методом) –скорость клубочковой фильтрации
Клинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на RW, ФЛГ гр. кл. давностью до 6 мес.
Критерии завершения случая стационарного лечения: перевод больного в стационар более высокого уровня производится в случае
неэффективности проводимой терапии и в случае необходимости продолжения диагностического поиска, если возможности данного уровня
исчерпаны.
3
№
пп
1
Наименование
заболевания (группы
заболеваний)
Гломерулярные
болезни
- острый нефритический
синдром
Шифр по
МКБ-10
N 00- N 07
N00.0- N00. 9
- быстро прогрессирующий N01.0- N 01.8
нефритический синдром
- рецидивирующая и
устойчивая гематурия
N02.0- N 02.9
- хронический
нефритический синдром
N03.0- N03.9
- нефротический синдром
- нефритический синдром
неуточненный
- изолированная
протеинурия
- наследственная
нефропатия не
классифицированная в
других рубриках
Стандарт обследования
Стандарт лечения
По показаниям:
антиагреганты,
1 УРОВЕНЬ
антикоагулянты,
Обязательно: клинический минимум.
цитостатики. ГКС,
По показаниям: кровь на ВИЧ, HCV HbsAg, ЭКГ,
диуретики,
глюкоза крови, группа крови, резус-фактор,
антибактериальная терапия,
2 УРОВЕНЬ
белковые препараты,
Обязательно: см. 1 УРОВЕНЬ + мочевина, общий
гипотензивные,
белок крови, ПИ.
гиполипидемические
По показаниям: см. 1 УРОВЕНЬ + фибриноген,
препараты, сердечнолипиды, обзорная R-гр. почек, 3-стаканная проба,
сосудистые средства,
ортостатическая проба, время кровотечения,
аминохинолиновые
время свертываемости, моча по Нечипоренко
препараты, унитиол,
и/или моча по Аддис-Каковскому. креатинин,
колхицин, плазмаферез,
моча по Зимницкому, белок в суточной моче,
лазеротерапия.
консультации окулиста, ЛОР, гинеколога, УЗИ
брюшной полости и почек, в/в урография, R-скопия Витамины, препараты
железа, препараты
желудка или ФГДС, R-гр. черепа.
эритропоэтина.
З УРОВЕНЬ
Первичное
Обязательно: см. 1, 2 УРОВНИ + белковые фракции
N04.0- N04..9 крови, СКФ (расчетным методом)
По показаниям: см. УРОВНИ 1, 2 + кровь на LЕклетки, Тr, Ret, Fе крови, СРВ, сиаловые кислоты,
РФ, АсАт, АлАт, билирубин. ЦИК, мочевая кислота
крови и мочи, проба Реберга, гломерулярные
05.0- N05.9
эритроциты, посев мочи на флору, RRS,
ирригоскопия, ФКС, консультация инфекциониста,
кровь на ГЛПС, лептоспироз, консультация
N06.0- N 06.9 уролога, ЭхоКС.
4 УРОВЕНЬ
Обязательно: см. УРОВНИ 1, 2, 3.
N07.0- N07.9 По показаниям: КОС, коагулограмма, электролиты
крови, кровь на антитела к ДНК, коллагену,
кардиолипину, иммуноглобулины, криоглобулины,
резохиновый тест, трансферрин, ферритин,
ОЖСС, ANCA, AТ к ГБМ, моча на белок БенсДжонса, иммуноэлектрофорез белков крови и
мочи, ангиография почек, нефробиопсия,
Критерии
Срок
результатов
лечения,
лечения
дней
Исчезновение
или
уменьшение
симптомов
19
заболевания,
улучшение или
нормализация
28
лабораторных
показателей.
при отсутствии
14
положительно
й динамики
перевод
17 дн. – 1 и 2
больного в
уровни,
стационар
24 дн.– 3 и 4
более высокого
уровни
уровня.
Сро
ки
ВН
14100
17 дн.– 1 и 2
уровни,
24 дн. – 3 и 4
уровни
19
14
18
4
компьютерная томография, изотопная ренография,
сцинтиграфия почек, стернальная пункция,
трепанобиопсия, сцинтиграфия костей,
консультация стоматолога с биопсией десны на
амилоид, консультация проктолога с биопсией
прямой кишки на амилоид, консультация хирурга с
биопсией подкожной клетчатки.
Повторное
1 УРОВЕНЬ
Обязательно: клинический минимум.
По показаниям: кровь на ВИЧ, HCV, ЭКГ, глюкоза
крови, группа крови, резус-фактор
2 УРОВЕНЬ
Обязательно: см. 1 УРОВЕНЬ + мочевина, общий
белок крови.
По показаниям: см. 1 УРОВЕНЬ + ПИ, фибриноген,
время кровотечения, время свертываемости,
липиды, рентгенография почек, 3-стаканная проба,
ортостатическая проба, креатинин, моча по
Зимницкому, моча по Нечипоренко и/или моча по
Аддис-Каковскому, белок в суточной моче,
консультации окулиста, ЛОР, гинеколога, УЗИ
брюшной полости и почек, в/в урография, Rскопия желудка или ФГДС, R -гр. черепа.
З УРОВЕНЬ
Обязательно: см. 1, 2 УРОВНИ + белковые
фракции крови, СКФ (расчетным методом)
По показаниям: см УРОВНИ 1, 2 + кровь на LЕ.клетки, проба Реберга, Тr, Ret, Fе крови, СРВ,
сиаловые кислоты. ЦИК, РФ, АсАт, АлАт,
билирубин, мочевая кислота крови и мочи,
гломерулярные эритроциты, посев мочи на флору,
RRS, ирригоскопия, ФКС, консультация
инфекциониста, кровь на ГЛПС, лептоспироз,
консультация уролога. ЭхоКС.
4 УРОВЕНЬ
Обязательно: см. УРОВНИ 1, 2, 3.
По показаниям: см. УРОВНИ 1, 2, 3 + КОС,
коагулограмма, криоглобулин, электролиты крови,
кровь на антитела к ДНК, коллагену,
5
кардиолипину, иммуноглобулины резохиновый
тест, трансферрин, ферритин, ОЖСС, ANCA,
AТ к ГБМ, моча на белок Бенс-Джонса,
иммуноэлектрофорез белков крови и мочи,
ангиография почек, нефробиопсияа компьютерная
томография, изотопная ренография, сцинтиграфия
почек, стернальная пункция, трепанобиопсия.
сцинтиграфия костей, консультация стоматолога с
биопсией десны на амилоид, консультация
проктолога с биопсией слизистой прямой кишки на
амилоид, консультация хирурга с биопсией
подкожной клетчатки. МРТ.
2
Тубулоинтерстициальные N10-N15.9
болезни почек:
Первичное
1 УРОВЕНЬ
Обязательно: клинический минимум
- острый
N10
По показаниям: группа крови, резус-фактор, ЭКГ,
тубулоинтерстиальный
кровь на ВИЧ, HbsAg, НСV,
нефрит
2 УРОВЕНЬ
Обязательно: см. 1 УРОВЕНЬ + мочевина, моча по
- хронический
N11.0-N11.9 Зимницкому.
тубулоинтерстиальный
По показаниям: см. УРОВЕНЬ 2 + фибриноген, ПИ,
нефрит
время свертываемости и кровотечения. общий
белок крови, липиды, креатинин, 3-стаканная проба,
тубулоинтерстиальный
N12
ортостатическая проба, моча по Нечипоренко,
нефрит не уточненный
и/или моча по Аддис-Каковскому. посев мочи на
как острый или
ВК, моча на ВК методом люминесценции, посев
хронический
мочи на флору и чувствительность к антибиотикам,
обзорная урография, УЗИ брюшной полости и
- обструктивная уропатия N13.0-N13.9 почек, в/в урография, консультация ЛОР, окулиста,
и рефлюкс-уропатия
гинеколога, R-скопия желудка или ФГДС, R-гр.
черепа.
тубулоинтерстиальные
N14.0-N14.4 3 УРОВЕНЬ
и тубулярные поражения,
Обязательно: см. УРОВНИ 1, 2.+ СКФ (расчетным
вызванные
методом)
лекарственными
По показаниям: см. УРОВНИ 1, 2 + АсАТ, АлАТ,
средствами и тяжелыми
Тr, Fе крови, кровь на LЕ-клетки, РФ, СРВ,
металлами
сиаловые кислоты, резохиновый тест, белковые
фракции крови, мочевая кислота крови и мочи,
Обязательно: при
заболеваниях бактериальной
этиологии:
антибактериальная терапия.
По показаниям: диуретики,
антиагреганты,
ненаркотические
анальгетики,
спазмолитические средства,
иммуномодуляторы,
жаропонижающие,
плазмозамещающие и
перфузионные растворы,
противогрибковые средства,
УФО. Внутрисосудистое
лазерное облучение крови,
растительные средства.
Обязательно: при
заболеваниях не
бактериальной этиологии.
По показаниям: диуретики,
ГКС, антиагреганты,
иммуномодуляторы,
антикоагулянты,
плазмозамещающие и
перфузионные растворы,
Исчезновение
симптомов
заболевания,
максимальное
приближение
лабораторных
показателей к
нормальному
значению.
1490
18
18
7
12
15
6
другие
тубулоинтерстиальные
болезни почек
N15.0-N15.9 моча методом седиментации, проба Реберга,
плазмоферез.
гломерулярные эритроциты, консультация уролога,
фтизиоуролога, инфекциониста, кровь на ГЛПС,
лептоспироз ,RRS, ирригоскопия, ФКС, ЭхоКС.
4 УРОВЕНЬ
Обязательно: см. УРОВНИ 1, 2, 3.
По показаниям: см. УРОВНИ 1, 2, 3 + электролиты
крови, КОС, коагулограмма, трансферрин,
ферритин, ОЖСС, антитела к кардиолипину и
ДНК, иммуноглобулины, компьютерная
томография, изотопная ренография, сцинтиграфия,
ангиография почек, нефробиопсия, стернальная
пункция, трепанобиопсия, сцинтиграфия костей
14
Повторное
1 УРОВЕНЬ
Обязательно: клинический минимум.
По показаниям: группа крови, резус-фактор, ЭКГ,
кровь на ВИЧ, HbsAg, НСV,
2 УРОВЕНЬ
Обязательно: см. УРОВЕНЬ 1+ мочевина,
По показаниям: см. УРОВЕНЬ 2 + фибриноген,
ПИ, общий белок крови, липиды, время
свертываемости и кровотечения, креатинин, 3стаканная проба, моча по Нечипоренко и/или
моча по Аддис-Каковскому, ортостатическая
проба,, моча по Зимницкому посев мочи на ВК,
моча на ВК методом люминесценции, посев мочи
на флору и чувствительность к антибиотикам,
обзорная урография, УЗИ брюшной полости и
почек, в/в урография, консультация ЛОР, окулиста,
гинеколога, R-скопия желудка или ФГДС. R-гр.
черепа.
3 УРОВЕНЬ
Обязательно: см. УРОВНИ 1, 2 + СКФ
(расчетным методом)
По показаниям: см. УРОВНИ 1, 2 + белковые
фракции крови, АсАТ, АлАТ, Тr, Ret, Fе крови,
кровь на LЕ-клетки, РФ, СРВ, сиаловые кислоты,
резохиновый тест, мочевая кислота крови и мочи,
моча методом седиментации, проба Реберга,
7
гломерулярные эритроциты, консультация уролога,
фтизиоуролога, консультация инфекциониста,
кровь на ГЛПС, лептоспироз, RRS, ирригоскопия,
ФКС, ЭхоКС.
4 УРОВЕНЬ
Обязательно: см. УРОВНИ 1,2, 3.
По показаниям: см. УРОВНИ 1, 2, 3 + электролиты
крови, КОС, коагулограмма, антитела к
кардиолипину и ДНК, иммуноглобулины, ,
трансферрин, ферритин, ОЖСС, компьютерная
томография, изотопная ренография, сцинтиграфия,
ангиография почек, нефробиопсия, стернальная
пункция, трепанобиопсия, сцинтиграфия костей.
3.
Почечная недостаточность
(острая., хроническая,
неуточненная)
N 17-19
-острая почечная
недостаточность
N 17.0-17.9
-хроническая почечная
недостаточность
N 18.0-18.9
- почечная
недостаточность
неуточненная
N 19
Обязательно:
противоазотемические
1 УРОВЕНЬ
средства
Обязательно: клинический минимум
По показаниям:
По показаниям: группа крови, резус-фактор, ЭКГ,
антикоагулянты, диуретики,
кровь на ВИЧ, НbsАg, НСV,
гипотензивные, сердечно2 УРОВЕНЬ
сосудистые средства, ГКС,
Обязательно: см. УРОВЕНЬ 1+ мочевина,
химиотерапевтические,
креатинин.
По показаниям: см. УРОВЕНЬ 1 + ПИ, общий белок антимикробные средства,
витамины (вит. В12,
крови, время свертываемости и кровотечения,
фолиевая. аскорбиновая
моча по Нечипоренко, и/или моча по Аддискислоты, препараты вит. Д2
Каковскому, обзорная урография, УЗИ брюшной
и ДЗ), аминокислоты,
полости и почек, консультация ЛОР, окулиста.
препараты эритропоэтина,
З УРОВЕНЬ
препараты железа, Ег-масса,
Обязательно: см. 1, 2 УРОВНИ + для больных
препараты калия,
ХПН СКФ расчетным методом.
плазмозамещающие и
По показаниям: см. УРОВНИ 1, 2 + билирубин,
АсАТ, АлАТ, проба Реберга, фибриноген, Ret, Тr, дезинтоксикационные
Fе крови, калий крови, белковые фракции, липиды, средства, слабительные
средства, плазмоферез,
посев мочи на флору, суточная моча на белок,
ФГДС, RRS, ФКС, ирригоскопия, консультация ультрафильтрация,
гемодиализ,
врача отделения гемодиализа.
гемодиафильтрация
4 УРОВЕНЬ
Первичное
Уменьшение
20или
100
исчезновение
отеков,
снижение
10 дн. – 1 и 2
артериального
уровни,
давления,
28 дн. –
нормализация 3 и 4 уровни
или снижение
уровня
мочевины и
15 дн.-1 и 2
креатинина
уровни,
нормализация 21 дн.- 3 и 4
электролитов
уровни
крови и КОС,
гемодинамики,
повышение
14
уровня
гемоглобина
Обязательно: см. УРОВНИ 1, 2, 3.
По показаниям: КОС, коагулограмма, электролиты
крови, иммуноглобулины, нефробиопсия,
компьютерная томография, изотопная ренография,
8
сцинтиграфия почек, кровь на антитела к ДНК,
коллагену, кардиолипину, криоглобулины,
резохиновый тест, трансферрин, ферритин,
ОЖСС, ANCA, AТ к ГБМ, моча на белок БенсДжонса, иммуноэлектрофорез белков крови и
мочи, ангиография почек, , стернальная
пункция, трепанобиопсия, сцинтиграфия костей,
консультация стоматолога с биопсией десны на
амилоид, консультация проктолога с биопсией
прямой кишки на амилоид, консультация
хирурга с биопсией подкожной клетчатки , По
показаниям: консультация инфекциониста,
кровь на ГЛПС, лептоспироз, консультация
уролога, ЭхоКС.
Повторное
1 УРОВЕНЬ
Обязательно: клинический минимум
По показаниям: группа крови, резус-фактор, ЭКГ,
кровь на ВИЧ, HbsAg, НСV, время свертываемости
и кровотечения
2 УРОВЕНЬ
Обязательно: см. УРОВЕНЬ 1+ мочевина,
креатинин,
По показаниям: см. УРОВЕНЬ 1 + ПИ, обзорная
урография, моча по Нечипоренко, и/или моча по
Аддис-Каковскому, УЗИ брюшной полости и почек,
консультация ЛОР, окулиста
З УРОВЕНЬ
Обязательно: см. УРОВНИ 1, 2 + для больных
ХПН СКФ расчетным методом
По показаниям: см. УРОВНИ 1, 2 + билирубин,
АсАТ, АлАТ, общий белок крови и белковые
фракции, липиды, фибриноген, Ret, Тr, Fе, калий
крови, посев мочи на флору, суточная моча на
белок, ФГДС, RRS, ирригоскопия, ФКС,
консультация врача отделения гемодиализа.
4 УРОВЕНЬ
Обязательно: см. УРОВНИ 1, 2, 3.
По показаниям: КОС, коагулограмма,
9
электролиты крови, кровь на антитела к ДНК,
коллагену, кардиолипину, иммуноглобулины,
криоглобулины, резохиновый тест,
трансферрин, ферритин, ОЖСС, ANCA, AТ к
ГБМ, моча на белок Бенс-Джонса,
иммуноэлектрофорез белков крови и мочи,
ангиография почек, нефробиопсия,
компьютерная томография, изотопная
ренография, сцинтиграфия почек, стернальная
пункция, трепанобиопсия, сцинтиграфия костей,
консультация стоматолога с биопсией десны на
амилоид, консультация проктолога с биопсией
прямой кишки на амилоид, консультация
хирурга с биопсией подкожной клетчатки.
консультация инфекциониста, кровь на ГЛПС,
лептоспироз, консультация уролога, ЭхоКС
4.
Другие болезни почек:
N25- 28.9
Нефрогенный
несахарный диабет,
нарушения,
обусловленные
дисфункцией почечных
канальцев
N 25.025.9
сморщенная почка
N 26
неуточненная, маленькая
почка
киста почки
приобретенная
N 27
Подвижная почка,
нефроптоз
N 28.8
Приобретенная подагра
М10.0
Гиперурикемия без
N 28.1
Е79.0
В зависимости от ведущего
синдрома:
1 УРОВЕНЬ
антибактериальная
Обязательно: клинический минимум
терапия, уросептики,
По показаниям: кровь на ВИЧ, HbsAg, HCV, ЭКГ,
группа крови, резус-фактор, время свертываемости, гипотензивные препараты,
диуретики, анальгетики,
время кровотечения, глюкоза крови.
антиагреганты,
2 УРОВЕНЬ
антикоагулянты,
Обязательно: см. УРОВЕНЬ 1+ мочевина,
сердечно-сосудистые
По показаниям: ПИ, фибриноген, 3-стаканная
средства, аллопуринол
проба, ортостатическая проба, моча по
Нечипоренко и/или моча по Аддис-Каковскому колхицин, растворы
электролитов.
моча по Зимницкому, обзорная урография, УЗИ
брюшной полости и почек, липиды, общий белок,
креатинин, в/в урография, консультация окулиста,
ЛОР, гинеколога, R-скопия желудка или ФГДС, Rгр. черепа, посев мочи на ВК, моча на ВК методом
люминесценции
3 УРОВЕНЬ
Обязательно: см. УРОВНИ 1, 2
По показаниям: белковые фракции крови, мочевая
кислота крови и мочи, Fе крови, LЕ-клетки, посев
мочи на флору с определением чувствительности к
антибиотикам, билирубин, АсАТ, АлАТ, проба
Реберга, суточная моча на белок, моча на
Первичное
Исчезновение
или
уменьшение
симптомов
заболевания
1460
19
10
18
10
признаков
воспалительного
артрита и подагрических
узлов
гломерулярные эритроциты, моча методом
седиментации, RRS, ирригоскопия, ФКС, ЭХОКС,
консультация уролога, фтизиоуролога
4 УРОВЕНЬ
Обязательно: см. УРОВНИ 1, 2, 3.
Врожденные аномалии
Q61.0-Q64.9 По показаниям: КОС, коагулограмма, электролиты
почек и мочевой системы
крови, кровь на антитела к ДНК, коллагену,
кардиолипину, иммуноглобулины,
Поликистоз почек
Q 61
криоглобулины, резохиновый тест,
трансферрин, ферритин, ОЖСС, ANCA, AТ к
Аномалии развития
Q 62-64
ГБМ, моча на белок Бенс-Джонса,
мочеточника, мочевого
иммуноэлектрофорез белков крови и мочи,
пузыря, почек
ангиография почек, нефробиопсия,
компьютерная томография, изотопная
Амилоидоз
Е85.2-85.9
ренография, сцинтиграфия почек, стернальная
пункция, трепанобиопсия, сцинтиграфия костей,
консультация стоматолога с биопсией десны на
Инфекция
N39.0
амилоид, консультация проктолога с биопсией
мочевыводящих путей
прямой кишки на амилоид, консультация
без уточненной
хирурга с биопсией подкожной клетчатки.
локализации
Консультация инфекциониста, кровь на ГЛПС,
лептоспироз, консультация уролога, ЭхоКС,
Стойкая протеинурия
N39.1
консультация генетика
неуточненная
Повторное
Ортостатическая
протеинурия
N39.2
Гематурия неуточненная
R 31
Мочекаменная болезнь
N20.0-21.9
1УРОВЕНЬ
Обязательно: клинический минимум
По показаниям: кровь на ВИЧ, HbsAg, HCV,ЭКГ,
группа крови, резус-фактор, время свертываемости,
время кровотечения, глюкоза крови
2 УРОВЕНЬ
Обязательно: см. УРОВЕНЬ 1 + мочевина.
По показаниям: ПИ, фибриноген, 3-стаканная
проба, ортостатическая проба, моча по
Зимницкому, моча по Нечипоренко и/или моча по
Аддис-Каковскому, обзорная урография, УЗИ
брюшной полости и почек, липиды, общий белок,
креатинин, в/в урография, консультация окулиста,
ЛОР, гинеколога, R- гр. черепа, R-скопия желудка
или ФГДС,
3 УРОВЕНЬ
10
14
10
20
15
12
10
10
18
11
Поражение почек при
системных васкулитах
М 30-31.9
Поражение почек при
системной красной
волчанке
М 32.1
Поражение почек при
других болезнях
соединительной ткани
М 35-35.9
Обязательно: см. УРОВНИ 1, 2
По показаниям: белковые фракции крови,
билирубин, АсАТ, АлАТ, проба Реберга, посев
мочи на флору с определением чувствительности к
антибиотикам, суточная моча на белок, моча на
гломерулярные эритроциты, мочевая кислота крови
и мочи, Fе крови, RRS, ирригоскопия, ФКС,
ЭхоКС, консультация уролога, фтизиоуролога, Rскопия желудка или ФГДС, R-гр. черепа.
4 УРОВЕНЬ
Обязательно: см. УРОВНИ 1, 2, 3.
По показаниям: : КОС, коагулограмма, электролиты
крови, кровь на антитела к ДНК, коллагену,
кардиолипину, иммуноглобулины,
криоглобулины, резохиновый тест,
трансферрин, ферритин, ОЖСС, ANCA, AТ к
ГБМ, моча на белок Бенс-Джонса,
иммуноэлектрофорез белков крови и мочи,
ангиография почек, нефробиопсия,
компьютерная томография, изотопная
ренография, сцинтиграфия почек, стернальная
пункция, трепанобиопсия, сцинтиграфия костей,
консультация стоматолога с биопсией десны на
амилоид, консультация проктолога с биопсией
прямой кишки на амилоид, консультация
хирурга с биопсией подкожной клетчатки.
консультация инфекциониста, кровь на ГЛПС,
лептоспироз, консультация уролога, ЭхоКС,
консультация генетика
18 дн. -1 и 2
уровни,
28 дн.- 3 и 4
уровни
12