План истории болезни (2015) 5с - Южно

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»
Минздрава России
Кафедра общей хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного (ой): __________________________________________________________________
Клинический диагноз: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Куратор: _______________________________
группа _______________________________
Преподаватель: _________________________________
_________________________________
Челябинск 20
г.
ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Дата курации больного____________________ 20 г.
Время _________________________________________
Жалобы больного (пассивные и активные жалобы на момент курации):
Аnamnesis morbi (история заболевания)
1) появление и развитие заболевания (травмы),
2) объём первой помощи,
3) самостоятельное лечение и его эффект;
4) применяемые методы хирургического (дата операции) и консервативного (препараты) лечения;
5) эффект от лечения до дня курации.
Аnamnesis vitae (история жизни)
1) место и дата рождения;
2) особенности развития в детском и подростковом возрасте;
- наличие врождённой патологии
- детские инфекции: ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина, коклюш, паротит и т.д (с указание года
перенесённой болезни);
- выполнение прививок по возрасту и наличие медицинских отводов;
3) образование;
4) трудовая деятельность (место и стаж работы), наличие профессиональных вредностей
5) социально-бытовые условия жизни; семейное положение;
6) наследственные заболевания;
7) служба в армии: род войск, годы службы, вредности
8) наличие вредных привычек (употребление алкоголя, никотина, наркотических средств);
9) применение психотропных средств (наркотики, нейролептики, снотворные и т.д.);
10) перенесённые заболевания (с указание патологии и года первичной диагностики заболевания, кратность
ОРВИ в течение года);
11) операции (название и год выполнении)
12) травмы (название и год получения)
13) гемотрансфузионный анамнез (наличие гемотрансфузий, показания, наличие осложнений и реакций)
14) аллергологический анамнез: наличие аллергии на лекарства; пищевая аллергия;
15) туберкулёз, сахарный диабет, гепатиты (А,В,С, D и т.д.), ВИЧ – инфекция, болезни передающиеся
половым путём (сифилис, гонорея, хламидиоз, педикулёз и т.д.) наличие заболевания и год диагностики;
16) Гинекологический анамнез: начало менструаций; цикл (в сутках), нарушения цикла (тип); наличие
беременностей (Б), родов (Р), медицинских абортов (МА),, выкидышей (В), мертворождений (МР); наличие
заболеваний женской половой сферы и состоит ли на диспансерном наблюдении.
Экспертный анамнез:
- работает или пенсионер, инвалид (указать номер) группы,
- нуждается в оформлении больничного листа,
- продолжительность непрерывного больничного листа по данному заболеванию,
- наличие больничных листов за последний
календарный год (с указанием патологии и времени
нетрудоспособоности
Status presens communis (общий соматический статус)
Данные наружного осмотра больного:
1) положение больного, контактность, адекватность, выражение лица;
2) состояние больного (удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне
тяжёлое, терминальное);
3) телосложение, рост, вес, ИМТ ;
Кожные покровы:
- цвет, влажность тургор; наличие и локализация отёков, рубцов, пигментных пятен;
- видимые опухоли и их локализация
- толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка, тип распределения подкожной клетчатки.
Костно-мышечная система:
1) видимые деформации, укорочение конечностей,
2) конфигурация суставов, объём активных и пассивных движений, болезненность в суставах
3) степень развития мышц, наличие мышечных гипотрофии и атрофии, болезненность и уплотнения в мышцах
при пальпации, сила мышц на симметричных сегментах конечностей.
4) данные осмотра и пальпации черепа; наличие болезненности и деформаций черепа;
5) осмотр области позвоночника: выраженность шейного и поясничного лордоза, грудного кифоза, подвижность
позвоночного столба в шейном и поясничном отделе
6) крестцово-подвздошные сочленения осмотр, симптомы: треножника, Кушелевского 1, 2;
2
Органы дыхания:
1) носовое дыхание (свободное, затруднено при вдохе, выдохе, отсутствует)
2) осмотр грудной клетки: форма, тип конституции, тип дыхания, ширина межрёберных промежутков,
3) участие грудной клетки в акте дыхания, парадоксальное дыхание, симптом «флотации»
4) частота дыхательных движений (ЧДД), ритм дыхания
5) пробы: Штанге, Генча.
6) пальпация грудной клетки: болезненность, уплотнения, деформации рёбер, межреберий, голосовое
дрожание, эластичность грудной клетки
7) топографическая перкуссия грудной клетки: по всем линиям, подвижность нижнего лёгочного края
(таблица);
Границы по линиям
правое лёгкое
левое лёгкое
средне-ключичная
передняя подмышечная
средняя подмышечная
задняя подмышечная
лопаточная линия
экскурсия ниж. лёгочного края
8) сравнительная перкуссия лёгких: перкуторный звук на симметричных участках (лёгочный, коробочный),
локализация зон притупления;
9) аускультация лёгких: дыхание везикулярное (пуэрильное), бронхиальное, ослабление дыхания,
патологические хрипы (сухие, влажные), бронхофония.
Сердечно-сосудистая система:
А. Исследование сердца
1) осмотр области сердца: сердечный горб, видимые пульсации, деформация грудной клетки, рубцы в области
сердца;
2) пальпация области сердца: сердечный толчок, локализация, сила, размер верхушечного толчка;
3) артериальное давление на верхних конечностях
4) топографическая перкуссия сердца (таблица)
Граница
Относительной
Абсолютной
тупости сердца
тупости сердца
Верхняя
Правая
Левая
5)Ширина сосудистого пучка
5) аускультация сердца: тоны сердца, преобладание тонов на верхушке и на основании, патологические шумы
над областью сердца и магистральных сосудов (сонные артерии, подключичные, аорта, бедренные артерии),
частота сердечных сокращений (ЧСС).
Б. Исследование артерий:
1) пульсация артерий – наличие и симметричное сравнение пульса на сонных, плечевых, лучевых, бедренных,
передней и задней большеберцовых артериях (наличие ослабления или отсутствия пульса), видимая или
пальпаторная пульсация аорты;
2) пульс на лучевой артерии: частота, сила, высота, наполнение, напряжение, ритмичность, pulsus differens,
pulsus deficiens ;
В. Исследование вен:
1) вены шеи в вертикальном и горизонтальном положениях, венный пульс.
2) вены нижних конечностей, выраженность рисунка, варикозное расширение вен, липодерматосклероз,
гиперпигментация, отёки, болезненность и уплотнение по ходу вен.
3) симптом Хоманса.
Пищеварительная система:
I. Осмотр ротовой полости:
1) цвет слизистой полости рта, признаки кариеса, гингивита
2) язык размеры, сосочки, влажность налёт;
II. Глотание: нарушения;
III. Исследование живота:
1) размеры, форма, участие живота в акте дыхания
2) наличие рубцов их локализация, признаки воспаления или грыжи;
3) грыжи: локализация (белой линии живота, пупочная, паховая, бедренная и т.д.), размеры;
4) опухолевидные образования на передней и боковых стенках живота
IV. Перкуссия живота: зоны притупления, симптомы наличия свободной жидкости.
V. Поверхностная ориентировочная пальпация
живота: зоны локальной болезненности,, пальпируемые
дополнительные образования в брюшной полости, тонус мышц передней брюшной стенки, мышечное
напряжение, гипотонус;
3
VI. Исследование желудка: нижняя граница желудка, данные глубокой пальпации желудка
VII. Исследование кишечника
1) глубокая скользящая пальпация толстого кишечника по Стражеско – Василенко: данные пальпации
слепой, подвздошной, восходящей, поперечной, нисходящей, ободочной, сигмовидной кишки;
2) симптомы раздражения брюшины (Щёткина – Блюмберга, Раздольского).
3) стул: частота, консистенция, патологические примеси.
VIII. Билиарная система:
1) размеры печени по Курлову,
2) данные пальпации печени,
3) симптомы: Мюси – Георгиевского, Керра, Мерфи, Грекова – Ортнера, Курвуазье;
Мочевыделительная система:
1) данные осмотра области почек: рубцы, выбухание, деформации
2) пальпация почек стоя, лёжа
3) область мочевого пузыря: данные осмотра и пальпации;
4) симптом поколачивания наличие болезненности в проекции верхних и нижних мочеточниковых точек:
5) мочеиспускание: объём, частота, суточный диурез, патологические примеси в моче
Кроветворная система:
1) перкуторные размеры селезёнки
2) пальпация селезёнки
3) лимфатические узлы при осмотре ипальпации
Эндокринная система:
1) кожные покровы: влажность, цвет, гиперпигментация,
2) тип распределения подкожно-жировой клетчатки и волос, признаки алопеции.
3) голос, строение гортани.
4) развитие грудных желёз.
5) щитовидная железа данные осмотра и пальпации,
6) глазные симптомы: Грефе, Мёбиуса, Штельвага, Мари.
Неврологический статус:
1) состояние сознания, контактность, ориентированность в себе и в окружающей обстановке, зрачковые рефлексы
2) настроение, речь
3) соответствие уровня интеллекта уровню образования.
4) состояние зрения, слуха, обоняния, осязания
Status localis (локальный статус)
1. Внешний вид конечностей – наличие аппаратов внешней фиксации, гипсовой иммобилизации, повязок
2. Кожные покровы (описать состояние кожных покровов)
3. Подкожная клетчатка (описать состояние и патологические изменения подкожной клетчатки)
4. Костная система (указать анатомическую область)
- видимые деформации, абсолютная длина конечностей, относительная длина конечностей.
5. Суставы конечности (указать анатомическую область и описать полученные данные)
- внешний вид, деформации, объём активных движений, объём пассивных движений, боль при движениях в
суставах
6. Мышцы при пальпации (внешний вид, трофика, тонус, болезненность, уплотнения и т.д.)
7. Рана при осмотре (подробное описание анатомии, топографии и симптомов)
- локализация, размер раны, характер раневой поверхности, глубина раны, характер повреждения тканей, ход
раневого канала (в трёхмерной проекции)
8. При ревизии раны (указать имеющуюся патологию, её локализацию и степень выраженности))
карманы, затёки, наличие некрозов, характер раневого отделяемого (геморрагическое, серозно-геморрагическое,
серозно-гнойное, гнойное, гнойно-геморрагическое, гнилостное)
9. Симптомы перифокального воспаления (указать имеющиеся с характеристикой)
- наличие отёка, боли, гиперемии, инфильтрации тканей , гипертермии,
10. Исследование артерий (указать анатомическую область и полученные данные)
- наличие пульсации артерий при пальпации, данные при аускультации артерий, симптом прижатия пальца
11. Исследование вен (указать анатомическую область и наличие симптомов патологии)
наличие видимых поверхностных вен, отёки, липодерматосклероз, гиперпигментация, варикозное расширение
вен, признаки несостоятельности перфорантных вен, ретикулярные вены, язвы (характеристика язв аналогична
ранам)
12. Иннервация (указать анатомическую область и описать имеющуюся патологию)
сохранение, отсутствие или степень изменения активных движений в конечностях, тактильной чувствительности,
болевой чувствительности, проприоцептивной чувствительности.
4
Предварительный диагноз (диагноз, установленный на основании данных анамнеза, общего и локального статуса):
- обоснование диагноза
- формулировка предварительного диагноза
План обследования:
1.Клинические лабораторные исследования
2. Биохимические исследования (указать конкретные показатели крови, мочи и т.д.)
3. Исследования на специфические хронические инфекции
4. Лучевые исследования
5. Функциональные исследования
6. Инструментальные исследования
Результаты дополнительных методов исследования (из истории болезни)
Лабораторные показатели: уровень показателей с интерпретацией:
- выше нормы, - ниже нормы, N - норма
Лучевые исследования
- дата, вид исследования
- схема рентгенограммы
- описание
Клинический диагноз (диагноз, установленный на основании жалоб, данных анамнеза, осмотра и результатов
дополнительных методов исследования):
- обоснование клинического диагноза
- формулировка клинического диагноза:
- осложнения:
- сопутствующая патология:
Лечение:
1. Хирургическое лечение:
- обоснование операций
- сроки, виды и объём оперативных вмешательств
2. Местное лечение:
- до оперативного вмешательства (или вместо оперативного лечения):
- послеоперационное местное лечение (способы лечения послеоперационной раны в фазе воспаления и регенерации,
сроки снятия швов, удаление металлоконструкций, гипсовой повязки и т.д.)
- физиотерапия
- реабилитация, ЛФК (принципы, подходы)
3. Лекарственная терапия: (составить и заполнить все графы таблицы)
Фарм. группа Препарат
Доза
Кратность
Курс
Обоснование назначения
введения
Этиопатогенез:
- изложить наиболее вероятную причину и описать механизм развития заболевания или травмы.
Дневник курации (по схеме)
- дата ____________________ 20
г
- Жалобы на момент осмотра:
- Объективный статус:
- Локальный статус:
- Лечение
- Куратор
Эпикриз
Заключение гистологии:
Список литературы:
5