хронический панкреатит

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронический панкреатит - хроническое воспалительно-дистрофическое
заболевание поджелудочной железы, характеризующееся прогрессирующим течением с
замещением ее экзокринной и эндокринной ткани фиброзной тканью с постепенным
развитием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности.
Распространенность.
Хронический панкреатит - сравнительно частое заболевание и составляет 5-9%
всех заболеваний органов пищеварения, чаще встречается у мужчин.
Этиология.
Хронический панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. В
настоящее время выделяют две основные причины хронического панкреатита:
-злоупотребление алкоголем (50-80% всех хронических панкреатитов),
приводящее к развитию первичного кальцифицирующего хронического панкреатита;
-холелитиаз, при котором возникает вторичный обструктивный панкреатит.
Хронический обструктивный панкреатит возникает также при стенозе
большого дуоденального сосочка (стенозирующий дуоденальный папиллит), который
развивается не только при желчекаменной болезни, но и при патологии
двенадцатиперстной кишки (дуоденит, язвенная болезнь, парафатернальный дивертикул).
Описан также первичный стенозирующий папиллит неизвестной этиологии. Кошачья или
сибирская двуустка, паразитирующая в желчных путях, желчном пузыре и протоках
поджелудочной железы, может вызвать обструктивный хронический панкреатит.
Некоторые авторы указывают на возможность развития хронического
лекарственного панкреатита, а также токсического поражения поджелудочной железы,
например органическими растворителями. Среди многих лекарств, прием которых может
вызвать
панкреатит,
следует
назвать
глюкокортикоиды,
эстрогены
и
эстрогеносодержащие контрацептивы, антибиотики, особенно группы тетрациклина,
мочегонные, нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды,
иммунодепрессанты и другие медикаменты. Обсуждается роль вирусов, в частности,
группы Коксаки В в этиологии болезни. Возможны сосудистые причины развития
хронического панкреатита (атеросклероз, системные васкулиты). Хронический панкреатит
входит составной частью в такие системные заболевания, как муковисцидоз и
гемохроматоз. Возникновению хронического панкреатита способствует гиперлипидемия,
и его развитие типично для V типа гиперхолестеринемии (сочетание
гиперхолестеринемии, гиперпребеталипопротеинемии и гипертриглицеридемии).
Хроническое недоедание (потребление белка и жира в сутки соответственно
менее 50 и 30 г) - основная причина так называемого "тропического панкреатита" в
слаборазвитых странах.
Известны семейные формы хронического кальцифицирующего панкреатита с
аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типами наследования. Эти формы
заболевания обычно сопровождаются различными ферментопатиями и дефектами
развития. Хронический кальцифицирующий панкреатит возникает также при нарушении
обмена кальция, в частности при гиперпаратиреозе.
Патогенез.
Хронический панкреатит считается самостоятельным заболеванием, при
котором, в отличие от острого панкреатита, нет значительной деструкции железы, и
преобладают отек железы и ее катаральное воспаление. В основе повреждения железы
лежат процессы аутолиза, "самопереваривания" железы ее собственными ферментами,
которые находятся в этом органе в виде проферментов и активируются лишь в просвете
двенадцатиперстной кишки, но при патологии активация протеолитических ферментов
(трипсина,
химотрипсина,
эластазы)
происходит
внутрь
железы.
Помимо
протеолитических ферментов в повреждении ткани железы важную роль играют
различные липазы панкреатического сока, в частности, активированные трипсином
фосфолипазы, которые разрушают фосфолипидный слой клеточной мембраны.
Причины, приводящие к аутолизу, различны при алкогольном и обструктивном
панкреатите. Развитие алкогольного панкреатита зависит от количества и длительности
приема алкоголя. Считается, что ежедневный прием 100-150 г этанола (пересчет на
абсолютный этиловый спирт) приведет через 10-15 лет к развернутой клинической
картине хронического алкогольного панкреатита. Однако не менее значима генетически
детерминируемая чувствительность к токсическому действию этанола и его метаболитов,
поэтому у многих людей ежедневный прием 50-70 г этанола через 5-10 лет может вызвать
хронический панкреатит. Для женщин достаточная для развития хронического
панкреатита доза алкоголя еще меньше. Под влиянием алкоголя происходит изменение
химического состава панкреатического сока, который в обычных условиях перенасыщен
кальцием и бикарбонатом и для препятствия кристаллизации и образования камней
содержит ингибитор роста кристаллов - гликопротеин, получивший название
"литостатин". Алкоголь влияет на синтез литостатина, а также изменяет концентрацию
других белков, бикарбоната и воды в панкреатическом соке. В условиях дефицита
литостатина он не может предотвратить рост кристаллов карбоната кальция и
формирование камней, из которых выделяется белок, образующийся из литостатина - так
называемый белок панкреатических камней. Соли кальция активируют трипсиноген и
панкреатическую липазу и влияют на выделение бикарбонатов. Образование
кальцификатов в ткани поджелудочной железы и камней в ее мелких протоках приводит к
повышению внутрипротокового давления, повреждению ткани железы, активации
аутолиза. Алкоголь оказывает также непосредственное токсическое действие на ткань
железы.
Вторичный билиарнозависимый хронический панкреатит имеет другой
патогенез и возникает при наличии желчных камней, особенно - мелких камней общего
желчного протока, что приводит к нарушению оттока панкреатического сока через общую
ампулу, забросу желчи и содержимого двенадцатиперстной кишки в панкреатический
проток. Билиарнопанкреатический и дуоденопанкреатический рефлюксы обусловливают
внутриорганную активацию желчью и энтерокиназой ферментов поджелудочной железы с
последующим ее аутолизом. Образование кальцификатов и камней для этой формы
хронического панкреатита не характерно, так как нет первичного изменения химизма
панкреатического сока. Билиарнозависимый механизм не требует обнаружения
макролитов, например, методом УЗИ: значительное облегчение рефлюкса желчи в
панкреатический проток вызывает микролитиаз и повышение вязкости желчи (sludgeфеномен).
Морфология.
Для хронического алкогольного панкреатита характерно накопление липидов в
ацинозных клетках, постепенное нарастание фиброзных изменений по ходу мелких
протоков железы, участки некрозов экзокринной ткани железы и замещение ее
соединительной тканью, атрофия ацинарных клеток. Для алкогольного панкреатита
типична неравномерность патологических изменений: наряду с пораженными дольками
встречаются интактные. Типично формирование кальцификатов в ткани железы, белковых
пробок, стенозов и камней в протоках и образование псевдокист.
Псевдокисты - мешковидные образования, вначале заполненные остатками
некротизированной ткани железы и кровью, потом происходит гомогенизация
содержимого, формирование вокруг псевдокисты грануляционной ткани, позже - плотной
капсулы. В отличие от истинных кист псевдокисты не выстланы эпителием.
Для обструктивного хронического панкреатита характерно равномерное
расширение большого панкреатического протока из-за повышения в нем давления, что не
встречается при алкогольном панкреатите "мелких протоков".
Аутолиз железы при обструктивном панкреатите также приводит к участкам
некроза и замещению ацинарной ткани фиброзной. При хроническом паренхиматозном
панкреатите возникают очаги воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах
мононуклеарных клеток и участков фиброза, замещающих паренхиму железы. При этой
форме хронического панкреатита поражение протоков железы и кальцификаты
отсутствуют.
Классификация.
Наиболее широко используется
классификация, по которой выделяются
панкреатита:
модифицированная марсельскоримская
две основные формы хронического
первичный, или алкогольный хронический панкреатит, иногда его также
называют кальцифицирующим, или панкреатитом "малых протоков";
вторичный, или холепанкреатит , его часто называют обструктивным, или
хроническим панкреатитом "крупных протоков".
Эта классификация дополняется выделением клинических вариантов:
рецидивирующий (болевой) хронический панкреатит;
безболевой хронический панкреатит с экзокринной и (или) эндокринной
недостаточностью функции поджелудочной железы.
Некоторые авторы выделяют псевдоопухолевую форму хронического
панкреатита, но это скорее не самостоятельная клиническая форма, а осложнение,
связанное с изменениями в головке поджелудочной железы и сдавлением общего
желчного протока. Эта классификация предполагает также выделять редкую форму
идиопатического (паренхиматозного) панкреатита неясной этиологии.
Клиническая картина.
Основные клинические проявления хронического панкреатита в какой-то мере
коррелируют с продолжительностью заболевания и зависят от его этиологии. Ведущие
клинические синдромы: болевой, диспепсический и астеноневротический.
Болевые формы хронического панкреатита чаще имеют место у больных с
относительно коротким анамнезом, и по мере увеличения продолжительности и
нарастания симптомов функциональной недостаточности поджелудочной железы,
интенсивность болей снижается. Степень выраженности болевого синдрома разная: от
мучительных или острых болей, напоминающих боль при синдроме "острого живота", до
минимальных.
Рецидивирующая болевая форма с интенсивным
характерна для билиарнозависимого хронического панкреатита.
болевым
синдромом
Для алкогольного панкреатита типичен умеренно выраженный болевой
синдром или безболевые формы с постепенным формированием экзо- и эндокринной
недостаточности.
Левосторонняя локализация болей в животе с иррадиацией в спину, левое плечо
и левую лопатку встречается при преимущественной локализации процесса в хвосте
поджелудочной железы и бывает не чаще чем у 25% больных. Чаще боли возникают в
подложечной области (40-80%), а у трети больных в правом подреберье. Возникновение
болей провоцируется обильной пищей, особенно жирной и острой, а также неумеренным
потреблением сырых овощей и некоторых фруктов, особенно цитрусовых, а также
приемом алкоголя, психоэмоциональными факторами, тяжелой физической нагрузкой,
переохлаждением, вирусной инфекцией. Болевой синдром обычно длительный: боли
могут длиться много часов или даже дней, что отличает их от печеночной колики. Обычно
боли усиливаются к концу приема пищи из-за повышения давления в панкреатических
протоках при усилении секреции и наличии обструкции на том или ином уровне. Часто
боли усиливаются во вторую половину дня и ночью и при этом в отличие от язвенной
болезни не купируются приемом пищи. Формирование псевдокист и образование камней
в железе, что происходит через несколько лет течения алкогольного панкреатита,
изменяет характер болей: они становятся постоянными и часто носят опоясывающий
характер. Камни иногда вызывают панкреатическую колику, напоминающую по
клинической картине желчную колику, при этом локализация острых болей может быть
различной. Приступы панкреатической колики чаще всего провоцируются погрешностями
в диете.
Второй по частоте симптомокомплекс - диспепсический. Он появляется позже
болевого и постепенно прогрессирует, что связано с нарастанием недостаточности
функции железы.
К симптомам желудочной диспепсии относятся: снижение аппетита, отрыжка,
слюнотечение, тошнота, реже и позже - рвота, возникающая при рецидивирующей
болевой форме хронического панкреатита в период обострения и обычно не приносящая
облегчения.
Важнейший симптом кишечной диспепсии - неустойчивый стул с
преобладанием поносов, полифекалия. Стул бывает 2 раза в сутки, реже - до 5 раз, не
чаще. Характерно выделение жирного кала, пачкающего унитаз. Другие симптомы
кишечной диспепсии: метеоризм, ощущение урчания, переливания в животе. Симптомы
кишечной диспепсии связаны с нарушением внутриполостного переваривания пищи в
кишечнике из-за снижения содержания ферментов в панкреатическом соке. К нарушениям
полостного пищеварения постепенно присоединяется нарушение пристеночного
пищеварения, и помимо малдигестии возникает мальабсорбция. У больных развивается
похудание, типичное для тяжелого течения хронического панкреатита, постоянная
полифекалия (стул до 1000 г/сут.). Длительно существующий хронический панкреатит
практически всегда сопровождается изменениями "микробного пейзажа" в кишечнике с
развитием разной степени клинической выраженности кишечного дисбиоза.
Астеноневротический синдром (общая слабость, утомляемость, нарушение сна,
адинамия) является неспецифическим, но у некоторых больных может быть весьма
выраженным.
Лабораторная и инструментальная диагностика.
Широко распространено определение активности ферментов поджелудочной
железы в моче и крови. При патологии ферменты поступают в кровь из протоков железы,
секреторных ходов, а также из ацинарных клеток в интерстиций, оттуда в лимфатическую
систему и кровь - возникает так называемый феномен уклонения ферментов. При этом
снижается поступление ферментов в двенадцатиперстную кишку.
Диагностически значимым для обострения хронического панкреатита является
повышение активности амилазы, трипсина, липазы и снижение активности ингибиторов
трипсина.
Значительное повышение активности амилазы в крови обычно связано с
острыми проявлениями резко выраженного обострения хронического панкреатита или
острым панкреатитом. Вялотекущее обострение не приводит к гиперамилаземии, поэтому
в этих случаях для диагностики хронического панкреатита информативнее определять
активность липазы, трипсина и его ингибитора. Исследование мочи на амилазу наиболее
простой и доступный метод, тем более, что в мочу поступает главным образом
панкреатический изофермент (есть еще амилаза слюнных желез).
Разработаны методы дуоденального зондирования двойным зондом с
введением стимуляторов секреции поджелудочной железы (секретина, панкреозимина) и
последующим изучением ферментов и бикарбонатов в панкреатическом соке. Однако это
сложный и часто плохо переносимый больными метод, поэтому его используют редко.
Значительно проще исследование копрограммы. Но ее изменения возникают
позже, чем начинаются функциональные нарушения железы. Прежде всего, страдает
переваривание жиров, так как оно происходит за счет панкреатической липазы. Стеаторея
за счет нейтрального жира обнаруживается еще до развития панкреатогенных поносов.
Позже присоединяется креаторея и амилорея. Копрограмма позволяет отличить
панкреатическую стеаторею от кишечной. При последней в кале преобладает не
нейтральный жир, а жирные кислоты и их соли - мыла. В последнее время стали
применяться методы определения ферментов поджелудочной железы в кале: для
хронического панкреатита характерно снижение их содержания. Наиболее информативно
для диагностики хронического панкреатита определение панкреатической эластазы с
помощью моноклональных антител (специфичность теста достигает 90%). Явные
признаки вторичного панкреатического сахарного диабета появляются сравнительно
поздно, но нарушение толерантности к углеводам, что может быть выявлено с помощью
теста нагрузкой глюкозой, иногда появляется даже раньше стеатореи.
Важнейшую роль в диагностике хронического панкреатита занимают
неинванзивные инструментальные методы: УЗИ и компьютерная томография. Основные
У3И признаки хронического панкреатита: существенное изменение размеров железы,
неровность ее контуров и неоднородность структуры в связи с появлением
гиперэхогенных участков, отражающих фиброзные изменения железы, а также
обнаружение кальцификатов и псевдокист. В последние годы в связи с широким
распространением УЗИ имеет место гипердиагностика хронического панкреатита на
основе обнаружения усиленного эхо-сигнала, что бывает при уплотнении органа. Следует
помнить, что одного этого симптома недостаточно для диагностики хронического
панкреатита, так как однородное усиление эхо-сигнала связано с утолщением
прилегающей к поджелудочной железе жировой ткани, что часто встречается у тучных
больных, а у более пожилых больных объясняется возрастным фиброзом поджелудочной
железы.
Компьютерная томография часто дает сходную с данными УЗИ информацию,
поэтому ее используют при нечеткой визуализации поджелудочной железы при УЗИ, при
подозрении на опухоль, поскольку КТ обладает несколько большей разрешающей
способностью, особенно в сочетании с внутривенным контрастированием органа.
Весьма информативна также магнитно-резонансная томография с введением
парамагнитного контрастного препарата (на основе хелатных комплексов иона
гадолиния), позволяющая определить степень отечности железы.
Инвазивные методы исследования для
хронического панкреатита обычно не применяются.
диагностики
типичных
форм
Течение.
Постепенно прогрессирует функциональная недостаточность поджелудочной
железы в связи с заменой ацинарной ткани и островков лангерганса фиброзной тканью.
Течение хронического панкреатита, особенно алкогольного, часто осложняется
формированием псевдокист или ретенционных кист, что изменяет характер болевого
синдрома, который может стать более упорным. Большие кисты могут сдавливать
соседние органы, прежде всего двенадцатиперстную кишку, и развивается нарушение
пассажа пищи.
Сдавление кистой конечной части общего желчного протока вызывает
механическую желтуху. Кисты могут прорваться в соседний полый орган и вызвать
кровотечение, или в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Кисты могут
нагноиться - возникает абсцесс поджелудочной железы.
Длительно существующий хронический панкреатит с частыми обострениями
может привести к формированию панкреатико-плеврального свища и выпота в левой
плевральной полости. В эксудате повышена активность амилазы. Иногда возможно
образование выпота в плевральной полости, а также в других серозных полостях (полость
перикарда, брюшная полость) без формирования свищей, полисерозиты также связаны с
усилением локального протеолиза в серозных оболочках, их раздражением ферментами.
Богатая амилазой серозная жидкость может появиться во время очередного обострения
панкреатита.
Более редкое осложнение - портальная гипертензия, ее подпеченочная форма,
связанная со сдавлением селезеночной вены из-за отека и индуративных изменений
головки и тела поджелудочной железы. Воспалительные изменения в области хвоста
железы, вплотную подходящего к воротам селезенки, могут вызвать тромбоз
селезеночной вены и инфаркт селезенки. Это осложнение, как и периферические
флеботромбозы и тромбофлебиты, чаще возникает у больных раком поджелудочной
железы, но иногда может быть при хроническом панкреатите.
Своеобразным осложнением хронического панкреатита являются жировые
некрозы подкожной клетчатки, костей и суставов. Они могут возникать вместе или по
отдельности, часто сочетаются с повышением температуры, иногда - с эозинофилией
периферической крови. Узлы в подкожной клетчатке напоминают узловатую эритему,
могут быть, как узловатая эритема, на голенях, а также возникают на ягодицах, бедрах,
коленях. Возникнув в период обострения, они существуют несколько недель и в итоге
оставляют пигментированные углубленные рубчики. Такие же изменения могут
возникнуть в суставах конечностей, как мелких, так и крупных с их последующими
изменениями, напоминающими ревматоидный или подагрический артрит.
Панкреатический
сахарный
диабет,
чаще
осложняющий
течение
кальцифицирующего хронического панкреатита, имеет ряд особенностей: лабильное
течение со склонностью к гипогликемическим состояниям и редкое развитие кетоацидоза.
Постоянно прогрессирующая малдигестия и малабсорбция вызывает нарушение питания,
анемию, белковый дефицит, нарушение обмена жирорастворимых витаминов и
минерального обмена, что, в частности, может проявляться остеопорозом и
остеомаляцией. У больных, злоупотребляющих алкоголем, развиваются симптомы
алкогольной болезни с поражением других органов (печень, сердце, нервная система).
Прогноз.
Прогноз хронического панкреатита при отсутствии адекватной терапии
неблагоприятный, особенно у больных кальцифицирующим алкогольным панкреатитом
при продолжении приема алкоголя. При этом быстро прогрессирует недостаточность
поджелудочной железы, проявления алкогольной болезни со стороны других органов. У
больных обструктивным панкреатитом для благоприятного прогноза необходимо
добиться ликвидации причин, приведших к обструкции, в том числе - хирургическими
методами лечения. Соблюдение диеты и правильно подобранная лекарственная терапия
могут обеспечить более или менее длительное стабильное состояние больного.
Лечение.
В период клинически явного обострения, напоминающего острый панкреатит,
назначается голод на 2-3 дня. В эти дни разрешается пить до 1,5 литров жидкости в сутки
в виде минеральных вод (по 200 мл 4-6 раз в день), отвара шиповника (1-2 стакана),
сладкого чая. При резко сниженном состоянии питания в эти дни возможно
парентеральное питание.
В следующие дни назначается питание с максимальным химическим и
механическим щажением поджелудочной железы. Ограничиваются жиры и углеводы при
сохранении физиологической нормы белков (1 г на кг массы тела) и общем снижении
калорийности (1500-1600 ккал). Блюда должны быть вареными или готовятся на пару
(мясное суфле, кнели, паровые котлеты). Можно давать протертые каши (овсяная,
гречневая) паровой омлет, свежеприготовленный творог в виде пасты, печеные яблоки
(кроме антоновских), слизистые супы, сухари.
Через неделю диета постепенно расширяется: используется подсушенный
пшеничный хлеб, не сдобное печение, постное отварное мясо куском, расширяется спектр
молочных продуктов, присоединяются овощи в протертом виде. Калораж увеличивается
до физиологической нормы, сохраняется ограничение углеводов и жиров (350 и 80 г
соответственно) в сочетании с повышенным содержанием белка (100-120 г). Питание
должно быть дробным. Больным запрещается употребление жареных блюд, бульонов,
жирных сортов мяса и рыбы, тугоплавких жиров, копченостей, икры, грибов, шоколада,
крепкого чая и кофе, сырых непротертых овощей и фруктов, особенно содержащих
грубую клетчатку (хурма, ананасы, цитрусовые). В фазе ремиссии можно использовать
фрукты, содержащие пищевые волокна (ягоды черной смородины, малины, земляники,
черники). Противопоказаны алкогольные и газированные напитки, мороженое, ржаной
хлеб, сдобные мучные и кондитерские изделия, белокочанная капуста и щавель, шпинат,
редис, репа, салат, бобовые. В период ремиссии больной может расширить спектр
продуктов в соответствии с индивидуальной их переносимостью.
Лекарственная терапия в первые дни обострения хронического панкреатита
должна обеспечить "функциональный покой" железы и купировать болевой синдром. Для
этого используют антациды, блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов или блокаторы
протонной помпы.
С целью нормализации нарушений гомеостаза капельно внутривенно вводят
полюглюкин, гемодез, 5% раствор глюкозы. Для уменьшения отечности поджелудочной
железы применяют мочегонные.
С целью обезболивающего эффекта и для торможения продукции
панкреатического сока в период обострения используют обычные "непокрытые"
ферментные препараты. А через несколько дней по мере ликвидации болевого синдрома
желательно перейти на использование микросфер, которые благодаря специальному
покрытию минуют желудок и оказывают свое ферментное действие только в
двенадцатиперстной кишке
Противопоказано применение ферментных препаратов, содержащих желчные
кислоты и экстракты слизистой оболочки желудка. При необходимости для купирования
болевого синдрома используют ненаркотические аналгетики и спазмолитики. Для
профилактики септических осложнений - антибиотики широкого спектра действия
парентерально.
В период ремиссии используется диетотерапия. Ферментные препараты
(желательно в форме микросфер) используются только при явной клинической картине
функциональной недостаточности железы (поносы, стеаторея) - курсами по 2-3 мес. с
обязательными перерывами. Дозы ферментных препаратов подбираются индивидуально
по клиническому эффекту.
Лечение проводится только под контролем специалиста.