Khabarovsk Manual - База данных научных исследований в
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ХАБАРОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О.Е. Троценко, И.С. Старостина, В.В. Богач П.А. Курнявка, Ю.В. Бенюк, Г.В. Федина, В.В. Каргина КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ЛИЦ ИЗ МЕСТ ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ Хабаровск 2004 ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ. АлАТ – аланинаминотрансфераза. Анти-ВИЧ – антитела к вирусу иммунодефицита человека. Анти-НВс – антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В. Анти-HCV – антитела к вирусу гепатита С. АсАТ – аспартатаминотрансфераза. ВГ – вирусный гепатит. ВГВ – вирусный гепатит В. ВГС – вирусный гепатит С. ВИЧ – вирус иммунодефицита человека. ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота. ИБ – иммуноблот. ИК- исправительная колония. ИРИ – иммунорегулятрный индекс. ИФА – иммуноферментный анализ. ПЦР – полимеразная цепная реакция. ПУ – пенитенциарное учреждение. РНК – рибонуклеиновая кислота. СД4 – Т-хелперы – регуляторы иммунного ответа. СД8 – Т-супрессоры. СИЗО – следственный изолятор. СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита. УИН – Управление исполнения наказаний. ХВГ – хронический вирусный гепатит ХВГВ – хронический вирусных гепатит В. ХВГС (ХГС) – хронический вирусный гепатит С. ХВГ В+С – хронический микст-гепатит В+С. ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЭП – эпидемический процесс. ENV (env) – оболочка вируса иммунодефицита человека. HBV – вирус гепатита В. HCV – вирус гепатит С. HBcAg – сердцевинный антиген вируса гепатита В. HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В. HIV – вирус иммунодефицита человека. GAG (gag) – сердцевина вируса иммунодефицита человека. IgА – иммуноглобулины класса А. IgM – иммуноглобулины класса М. IgG – иммуноглобулины класса G. POL (pol) – ферменты вируса иммунодефицита человека. ВВЕДЕНИЕ. Пенитенциарные учреждения – это места концентрации маргинализованных социальных групп, в том числе групп потребителей наркотиков, среди которых высок уровень инфицированности ВИЧ и вирусами гепатитов с гемоконтактным механизмом передачи. Результаты клинико-эпидемиологических и клинико-лабораторных исследований свидетельствуют о том, что ВИЧ-инфекция в пенитенциарных учреждениях чаще всего протекает в виде коинфекции с вирусами гепатитатов В и С. В связи с этим тяжесть и течение ВИЧ-инфекции среди лиц из мест лишения свободы обусловлена взаимным влиянием вирусных гепатитов В и С на ВИЧ-инфекцию и наоборот. Специфические условия жизни в местах лишения свободы, а также последствия токсического влияния на клетки печени и иммунной системы наркотических веществ, употреблявшихся до поступления в учреждения УИН, могут способствовать более быстрому прогрессированию как ВИЧинфекции, так и парентеральных вирусных гепатитов. Общепринятые критерии прогрессирования ВИЧ-инфекции не всегда могут быть достаточно информативными для контингента заключенных и тесно связаны с критериями прогрессирования хронических вирусных гепатитов В и С. В связи с этим, выявление клинико-диагностических критериев прогрессирования вирусных гепатитов, особенно хронического гепатита С, является неотъемлемой частью при определении дальнейшего прогноза течения и исходов ВИЧ-инфекции у лиц из мест лишения свободы. В пособии предлагается комплекс необходимых диагностических мероприятий при проведении обследований ВИЧ-инфицированных пациентов пенитенциарной системы. Данное пособие предназначено для врачей-инфекционистов, врачейэпидемиологов, врачей-вирусологов. ОПИСАНИЕ МЕТОДА Показания и противопоказания к применению метода. Показания: предлагаемая стратегия и тактика проведения специфической и неспецифической диагностики ВИЧ-инфекции в сочетании с вирусными гепатитами В и С, помимо прямой цели – оптимизации диагностики, может быть использована в прогнозировании течения и исходов ВИЧ-инфекции у пациентов пенитенциарной системы на территориях Российской Федерации. Противопоказаний к применению методов нет. Материально-техническое обеспечение метода. В данном методе использовалось стандартное оборудование для иммуноферментного анализа, иммуноблота, полимеразной цепной реакции и проведения биохимических исследований. При диагностике использовались вирусных следующие гепатитов изделия В, С и ВИЧ-инфекции медицинского назначения, зарегистрированные в «Государственном реестре лекарственных средств», М., 2001 г. : - Тест-система иммуноферментная для выявления НВs-антигена с использованием рекомбинантного антигена и моноклональных антител (Вектогеп В НВs-антиген), регистрационный номер 94/161/394; - Тест для подтверждения специфичности выявления НВsAg иммуноферментным анализом (ИФА-НВsAg-подтверждающий тест), рег. № 97/206/7; - Тест-система иммуноферментная для выявления антител к Соre-антигену вируса гепатита В (ИФА-анти-НВс), рег. № 90/304/2; - Тест-система иммуноферментная для определения антител к вирусу гепатита С (РекомбиБест анти-ВГС), рег. № 94/90/11; - Тест-система иммуноферментная для выявления антител класса IgМ к Core-антигену вируса гепатита С (ИФА-анти-HCVc-M), рег. № 98/171/7; - Тест-система иммуноферментная для выявления антител класса IgM к Core-антигену вируса гепатита В (ИФА-анти-НВс-М), рег. № 93/160/1; - Тест-система иммуноферментная для идентификации спектра антител класса IgG к вирусу гепатита С и подтверждения результатов анти-HCV скрининга (ИФА-анти-HCV-Спектр», рег. № 2000/214/3, 14.06.00; - Тест-система иммуноферментная для выявления антител к вирусу иммунодефицита человека 1 и 2 типов унифицированная «ИФА-антиВИЧ-УНИФ», рег. № 99/357/1, 30.09.99; - Тест-система иммуноферментная для выявления антител к вирусам иммунодефицита человека 1 и 2 типов (РекомбиБест анти-ВИЧ 1+2), рег. № 96/144/53-5; - Тест-система иммуноферментная для выявления антител к вирусам иммунодефицита человека 1 и 2 типов (КомбиБест анти-ВИЧ 1+2), рег. № 2000/88/1, 03.03.00; - Тест-система иммуноферментная для выявления антител к вирусу СПИД и вирусного антигена, рег. №86/1701/1; - Тест-система для выявления антител к антигенам вирусов иммунодефицита человека первого и второго типов методом иммунного блоттинга с применением рекомбинантных вирусспецифических полипептидов (Блот-ВИЧ), рег. №93/160/19; - Сыворотка к С-реактивному белку диагностическая рег. № 94/161/364; - Сыворотка диагностическая к С-реактивному белку сухая (Антипротеин), рег. № 99/389/4; - Агар для микробиологических исследований очищенный (Примагар), рег. № 87/727/7; - Сыворотки против IgG (H+L), IgG (H), IgА (H) человека диагностические моноспецифические сухие, рег. № 94/161/123. Краткая характеристика ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция – вирусное заболевание с преимущественным поражением клеток иммунной системы. В результате прогрессирования этого заболевания развивается синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), заканчивающийся смертельным исходом. Возбудитель этой инфекции – лимфотропный вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Выделяют два типа вируса. ВИЧ первого типа был выделен в 1983 году Р.Галло и Л.Монтанье, а в 1986 году описан и идентифицирован ВИЧ-2. Возбудители ВИЧ-инфекции принадлежат к семейству ретровирусов, т.е. являются РНК-содержащими вирусами, обладающими ферментом ревертазой (обратной транскриптазой). Последняя обеспечивает внутриклеточный синтез провирусной ДНК на матрице РНК вириона, после чего новообразованная ДНК частично встраивается в геном клетки-хозяина. [37]. Вирион ВИЧ имеет характерную для ретровирусов структуру, включающую оболочку и сердцевину конической формы. Оболочка вириона ВИЧ-1 помимо собственно мембранной части имеет гликопротеид с молекулярной массой 160 кД (gр 160), состоящий из эпимембранной (gр 120) и трансмембранной (gр 41) частей, соединенных дисульфидными связями. Резко выраженная спонтанная вариабельность аминокислотного состава поверхностных белков ВИЧ, особенно gр 120, является причиной антигенной изменчивости возбудителя. Оболочечные белки кодируются структурным геном env [27]. Сердцевина вириона включает белки р24 («оболочка» сердцевинных структур), р18 (так называемый «матрикс» – белковый слой, прилежащий с внутренней стороны к оболочке вируса) и р15 (белок, непосредственно связанный с молекулами РНК). Указанные три белка сердцевины (р24, р 18, р 15) формируются через синтез двух белков-предшественников (р55, р40), кодируемых вторым структурным геном -–gag (от англ. group аntigen – групповой антиген). Наконец, третий структурный ген – роl (от англ. ро1уmегаsе – полимераза) кодирует синтез ферментных белков ВИЧ-1: р66, р52 (обратная транскриптаза) и р32 (эндонуклеаза). Антигенный состав ВИЧ-2 отличается от ВИЧ-1, прежде всего, за счет уменьшения молекулярной массы структурных белков: gр 105 и gр36 вместо gр 120 и gр 41 соответственно. Геном ВИЧ-2 несколько крупнее генома ВИЧ- 1. Родство геномов ВИЧ-1 и ВИЧ-2, определяемое гомологией аминокислотных последовательностей, составляет 35-58%. Вирус, вызывающий ВИЧ-инфекцию/СПИД, выделяется из зараженного организма с различными жидкими средами, присутствует во многих тканях организма. Содержание ВИЧ в различных жидких средах и тканях широко варьирует. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют кровь, семенная жидкость и цервикальный секрет [27]. ВИЧ-инфекция/СПИД является антропонозным инфекционным заболеванием. Источником вируса служит инфицированный человек, независимо от наличия у него клинических признаков заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека в конце инкубационного периода, в период первичных проявлений и в поздней стадии ВИЧинфекции, т. е. когда концентрация вируса достигает максимума. Пути распространения ВИЧ условно можно разделить на естественные и искусственные. К естественным путям относят половой и вертикальный, а искусственные реализуются при парентеральных медицинских и немедицинских манипуляциях. Парентеральный путь заражения ВИЧ-инфекцией реализуется как инъекционный, трансфузионный, ассоциированный с операциями, катетеризацией, пункцией, интубацией, трансплантацией органов и тканей. Инфицированная кровь, содержащая значительные концентрации вируса, наиболее заразна при попадании в кровоток. Наиболее высокий риск инфицирования возможен при внутривенных инъекциях. В немедицинских условиях парентеральный путь передачи ВИЧ реализуется в среде наркоманов. Зараженный ВИЧ человек является источником инфекции на протяжении всей его жизни. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до гибели составляет 11 лет. При инфицировании ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее [29]. Прогрессирование ВИЧ-инфекции развивается в результате поражения иммунной системы и сопровождается развитием у больного оппортунистических заболеваний. Это тяжелые формы инфекций, вызванные условно-патогенными возбудителями, и некоторые онкологические заболевания [29]. Патогенное действие ВИЧ обусловлено высокой степенью биохимического сходства между основными оболочечными белками вирусов (gр120 и gр105) и одним из поверхностных рецепторов иммунокомпетентных клеток – белком СД4. Любые клетки, несущие на мембране рецептор СД4, становятся клетками-мишенями для ВИЧ. Из числа иммунокомпетентных клеток таковыми являются Т4-лимфоциты (хелперы), макрофаги и моноциты. Из не иммунокомпетентных клеток носителями СД4+ являются глиальные клетки ЦНС (астроциты), эпителий слизистой прямой кишки, эндотелий сосудов [28, 29]. Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток. Именно поэтому имеется четкая связь прогрессирования заболевания со снижением у больного количества CD-4 клеток [29]. Кроме этого, нарушается функция лимфоцитов хелперов-индукторов, приводящая к спонтанной активации гипергаммаглобулинемии иммуноглобулинов. В-клеток за Вследствие и счет этого развитию продукции поликлональной неспецифических повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. Вышеназванные иммунологические нарушения приводят к снижению сопротивляемости организма к вторичным инфекциям и некоторым онкологическим заболеваниям [29]. Общепринятые критерии прогрессирования течения ВИЧ-инфекции. Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических, клинических и лабораторных показателей. Очень важным диагностическим приемом является определение клинической стадии ВИЧ-инфекции, которое позволяет прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного. Определение стадии ВИЧ-инфекции осуществляется с помощью Российской классификации В.В.Покровского, принятой в 1989 году. Эта классификация включает следующие стадии [28]: I. Стадия инкубации. Это период от момента заражения до появления клинических признаков заболевания (или до появления антител к ВИЧ). II. Стадия первичных проявлений: А – острая лихорадочная фаза, наиболее частыми симптомами которой могут быть лихорадка – 96% случаев, лимфаденопатия – 75%, фарингит – 70%, сыпь и изъязвление слизистых оболочек рта, пищевода, гениталий – 70%, миалгия и артралгия – 54% и т. п. [28]; Б – бессимптомная фаза; В – персистирующая генерализованная лимфаденопатия. III. Стадия вторичных заболеваний: А – потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы; Б – прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосатая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения диссеминированный кожи и слизистых опоясывающий оболочек, лишай, повторный локализованная или саркома Капоши. В – генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии. Понятию СПИД соответствуют в основном стадия IIIВ и некоторые состояния из стадии IIIБ. IV. Терминальная стадия. В 2001 году В.В.Покровским и соавт. была предложена новая версия Российской классификации, которая включает следующие стадии [29]: 1. Стадия инкубации (соответствует прежней версии). 2. Стадия первичных проявлений, которая может протекать в нескольких формах. 2А – Бессимптомная, характеризующаяся отсутствием каких-либо клинических проявлений на фоне присутствия антител к ВИЧ. 2Б – Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний, наиболее часто проявляющейся лихорадочным состоянием с мононуклеозоподобной или краснухоподобной симптоматикой. 2В – Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и другие). 3. Латентная стадия (соответствует стадиям IIБ и IIВ прежней версии классификации). Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита. 4. Стадия вторичных заболеваний, когда продолжающаяся репликация ВИЧ приводит к гибели CD-4-клеток и истощению их популяции. Стадия 4А соответствует стадии 3А прежней версии классификации. Стадия 4Б соответствует стадии 3Б прежней версии классификации. Стадия 4В соответствует стадии 3В прежней версии классификации. В стадию проявления вторичных заболеваний клинические проявления могут и исчезать, поэтому здесь выделяют фазы прогрессирования и ремиссии. 5. Терминальная стадия, в которую вторичные заболевания приобретают необратимое течение. К клиническим критериям прогрессирования ВИЧ-инфекци относятся тяжесть течения острой стадии, а также клинические проявления вторичных заболеваний. Считается, что чем тяжелее протекала острая ВИЧ-инфекция, тем быстрее впоследствии прогрессирует ВИЧ-инфекция. Переход заболевания из одной клинической стадии в другую является важным критерием прогрессирования ВИЧ-инфекции. Так, обнаружение в латентный период ранних вторичных заболеваний является критерием прогрессирования ВИЧ-инфекции. Чем чаще возникают оппортунистические заболевания, чем они тяжелее и чем они хуже поддаются лечению, тем тяжелее прогноз [29]. Герпесвирусы, например, могут способствовать прогрессированию ВИЧинфекции как на стадии острой инфекции, так и в латентную стадию. Вирусы этой группы воздействуют на продукцию генов ВИЧ (в основном гена tat), а репликация ВИЧ в свою очередь усиливает репликацию герпесвирусов [28]. Кроме этого, наличие проявлений оппортунистических заболеваний служит критерием к назначению противоретровирусной терапии и лечению соответствующего оппортунистического заболевания [29]. К неспецифическим лабораторным критериям прогрессирования течения ВИЧ-инфекции относятся уровни содержания в крови CD-4лимфоцитов, CD-8-лимфоцитов, а также отношение количества Т-хелперов к Т-супрессорам (иммунорегуляторный индекс - ИРИ). При этом, определение количества CD-4-клеток в крови наиболее значимо для прогнозирования течения ВИЧ-инфекции. В зависимости от клинической стадии ВИЧ-инфекции уровень CD-4лимфоцитов может претерпевать изменения. Так, в стадию острой ВИЧинфекции без вторичных заболеваний часто отмечается транзиторное снижение уровня CD-4-лимфоцитов. Если в острой стадии наблюдаются вторичные заболевания, то они протекают на фоне снижения уровня CD-4лимфоцитов, которое, как правило, обратимо. В латентный период уровень этих клеток постепенно снижается, в среднем со скоростью прогностически 0,05-0,07 неблагополучным тыс/мкл в уровнем год. Критическим считается и уменьшение количества CD-4-лимфоцитов до 0,5 тыс/мкл. После этого начинаются проявления оппортунистических заболеваний, и болезнь вступает в стадию вторичных заболеваний [28]. Стадия 3А (4А новой версии классификации) развивается у пациентов с уровнем CD-4-лимфоцитов 0,35-0,5 тыс/мкл, стадия 3Б (4Б новой версии классификации) - с уровнем CD-4-лимфоцитов 0,2-0,35 тыс/мкл, стадия 3В (4В новой версии классификации) - с уровнем CD-4-лимфоцитов менее 0,2 тыс/мкл. Для терминальной стадии типично снижение количества CD-4-клеток ниже 0,05 тыс/мкл. Выявлена также связь между проявлением отдельных оппортунистических заболеваний и уровнем CD-4-лимфоцитов [28]. В связи с этим по признаку снижения количества CD-4 клеток можно прогнозировать появление оппортунистических заболеваний, т.к. это снижение, как правило, несколько опережает появление клинических проявлений вторичных заболеваний [29]. Показатель содержания CD-4-клеток в крови может быть использован для обоснования назначения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции даже при отсутствии клинических проявлений. Так, критерием к проведению противоретровирусной терапии является снижение уровня CD-4-лимфоцитов менее 0,3 тыс/мкл [29]. Оценка динамики уровня CD-4-лимфоцитов в процессе лечения может быть также критерием его эффективности. Увеличение этого уровня или отсутствие его снижения (более, чем на 30%) через 4 недели после начала противовирусной терапии может говорить о ее эффективности [29]. Однако уровень CD-4-лимфоцитов может временно снизиться и по причинам, не связанным с прогрессированием ВИЧ-инфекции. Например, в результате перенесенного острого инфекционного заболевания или вакцинации. В этих случаях показано повторное исследование уровня CD-4клеток примерно через 2 недели [29]. Изменение отношения CD4/CD8 или так называемого иммунорегуляторного индекса также указывает на прогрессирование ВИЧинфекции, однако этот показатель отличается выраженным разбросом данных. Наиболее прогностически неблагоприятно снижение этого показателя менее 1,0. К специфическим лабораторным критериям прогнозирования течения ВИЧ-инфекции относят методы определения количества вируса в крови и обнаружения серологических маркеров инфицирования ВИЧ. Определение количества ВИЧ в крови может быть использовано также в качестве критерия в обосновании назначения терапии ВИЧ-инфекции даже при отсутствии клинических проявлений [29]. Для определения количества вируса в крови, или так называемой «вирусной нагрузки», используется количественный метод ПЦР. Вирусная нагрузка оценивается по количеству копий вируса в одном миллилитре исследуемой пробы. При этом, вирусная нагрузка считается низкой, когда количество копий/мл колеблется в пределах 5-10 тыс.; средней – 30-50 тыс., высокой – 80-100 тыс. [39]. Повышение вирусемии является наиболее ранним признаком начинающегося прогрессирования заболевания. Изначально высокий уровень содержания ВИЧ в крови является также прогностическим признаком быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. Вирусная нагрузка более 60 тыс. копий РНК ВИЧ/мл является показанием к началу терапии противоретровирусными препаратами [29]. В ходе лечения ВИЧ-инфекции показатель вирусной нагрузки определяют через 4-8 месяцев после начала терапии. В случае оптимального действия препарата в течение 6 месяцев вирусная РНК «исчезает» из плазмы крови, т.е. вирусная нагрузка снижается менее чем до 500 копий РНК/мл и обычными методами не определяется. Действие препарата оценивается как эффективное, если вирусная нагрузка снижается не менее чем втрое [6, 29]. Серологические лабораторные маркеры также могут рассматриваться в качестве предвестников прогрессирования ВИЧ-инфекции [33]. В связи с этим реакция иммуноблота может иметь значение в определении прогноза заболевания. В течение всего периода наблюдения за ВИЧ-инфицированным пациентом происходит динамика инфекционного процесса, сопровождающаяся появлением или исчезновением различных антител к ВИЧ. Так, на протяжении нескольких месяцев от момента заражения происходит постепенное увеличение спектра выявляемых антител к ВИЧ и усиление степени окрашивания полос в реакции ИБ. При переходе к преСПИДу и в стадии СПИДа общая интенсивность окрашивания белковых полос наоборот снижается, постепенно исчезают полосы на уровне белков [33]. В отличие от антител к оболочечным белкам, антитела к внутренним белкам ВИЧ, особенно к р24, исчезают первыми на стадии СПИДа. Таким образом, антитела к р24 не только появляются первыми, но в стадию начинающегося СПИДа и исчезают первыми. Именно поэтому исчезновение в ИБ полос реакции с антигеном р24 может рассматриваться как прогностически неблагоприятный признак перехода в терминальную стадию заболевания. В терминальную стадию инфекционного процесса уровень содержания антител к ВИЧ снижается настолько, что иногда их не удается обнаружить не только с помощью метода ИФА, но и даже высокочувствительным методом иммуноблота [39]. Антигенемия по белку р24 может также рассматриваться в качестве маркера прогнозирования течения ВИЧ-инфекции. В латентную стадию антигенемия практически не регистрируется. Появление этого белка в крови, регистрируемое с помощью метода ИФА, может являться предвестником клинического прогрессирования заболевания. Кроме этого, появление р24 антигена в спинномозговой жидкости, как правило, ассоциируется с развитием деменции [33]. Дополнительную прогностическую ценность имеет также повышение уровня бета-2-микроглобулина и неоптерина в крови обследуемого. Так, в острой стадии ВИЧ-инфекции и при развитии клинически выраженного СПИДа наблюдается повышение уровня бета-2-микроглобулина. Нормальное содержание этого показателя в сыворотке крови человека составляет 1,7 мг/л. При повышении уровня бета-2-микроглобулина свыше 3-5 мг/л с большой степенью вероятности следует ожидать развития клинически выраженного СПИДа. Нормальное содержание неоптерина в сыворотке крови составляет 6,6 нМ/л, а у ВИЧ-инфицированных этот уровень примерно в 2 раза выше. Особенно высокая концентрация неоптерина регистрируется у больных СПИДом с комплексом деменции [33]. Быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа сопровождается изменением и ряда других лабораторных показателей, таких как: анемия, тромбоцитопения, ускоренная седиментация эритроцитов, анергическая кожная реакция, повышенный уровень циркулирующих антител класса IgE и IgA и др. Следует отметить, что ни один из маркеров прогрессирования ВИЧинфекции сам по себе недостаточен для решения вопроса о прогнозировании ускоренного развития инфекционного процесса. Именно поэтому необходима комплексная оценка комбинации перечисленных показателей возможного прогрессирования ВИЧ-инфекции. Особенности течения ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях. Подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных, находящихся в местах лишения свободы, составляют лица с уже сформировавшейся наркотической зависимостью. Изучение путей распространения ВИЧинфекции у заключенных ПУ Хабаровского края показало, что 88,2% из них до заключения под стражу употребляли внутривенно наркотические препараты на протяжении от 2-х до 10 лет. Установлено, что течение ВИЧ-инфекции у лиц с наркотической зависимостью имеет некоторые особенности, которые могут затруднить определение стадии заболевания. У таких больных, например, риск развития бактериальных пневмоний выше, чем у лиц, не потреблявших наркотические вещества [47]. Грибковые и бактериальные поражения кожи и слизистых, а также бактериальные абсцессы, флегмоны, сепсис, септический эндокардит обычно не являются у них следствием ВИЧ-инфекции и могут развиться даже на фоне нормального уровня CD-4-лимфоцитов. У этого контингента больных перечисленные заболевания не могут сами по себе рассматриваться как критерии для определения стадии заболевания. Вместе с тем, наличие указанных поражений способствует более быстрому прогрессированию ВИЧинфекции [29]. Наряду с ВИЧ-инфекцией у одного и того же заключенного одновременно обнаруживаются хронические вирусные гепатиты, туберкулез и ряд других соматических и психических заболеваний. Так, проведенный анализ сопутствующих инфекций среди ВИЧ-инфицированных заключенных следственного изолятора г. Хабаровска показал преимущественное их коинфицирование вирусами парентеральных гепатитов В и С – в 99,3% случаев. У этого контингента отмечено также наличие герпетической инфекции в 77,5% случаев, цитомегаловирусной инфекции – в 66,3% случаев. В меньшем проценте случаев у ВИЧ-инфицированных заключенных зарегистрированы токсоплазмоз, хламидиоз, туберкулез, кандидозы и др. Нередки сочетания двух и более сопутствующих инфекций у одного и того же ВИЧ-инфицированного заключенного. Распределение ВИЧ-инфицированных заключенных по клиническим стадиям показало, что большинство из них (89,9%) находятся в латентной стадии ВИЧ-инфекции и лишь небольшое число (10,1%) – в стадии вторичных заболеваний. Следовательно, наличие перечисленных сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных заключенных не являлось основным критерием для определения стадии заболевания. В результате эффективности высокоактивной антиретровирусной терапии в последнее время существенно снизилась летальность больных ВИЧ-инфекцией вследствие наиболее встречавшихся у них оппортунистических заболеваний. Вместе с тем заметно возрос процент ВИЧ-инфицированных пациентов, летальный исход у которых обусловлен хроническими заболеваниями печени – с 7,8% в 1997 г. до 45% в 2000 г. [19]. Изменение в последние годы спектра патологии, ассоциирующейся с ВИЧ, означает, что для ВИЧ-инфицированных лиц принципиальное значение приобретают заболевания печени вирусной этиологии, не игравшие прежде существенной роли. Среди этих заболеваний наиболее важное место занимает хронический вирусный гепатит С. Именно он в большей степени определяет заболеваемость и смертность ВИЧ-инфицированных больных [5, 51, 52]. Следует также отметить, что у лиц с наркотической зависимостью течение ВИЧ-инфекции осложняется возможным гепатотоксическим воздействием наркотиков. У ряда пациентов с ВИЧ-инфекцией поражение печени может быть обусловлено другими токсическими воздействиями: злоупотреблением алкоголя, приемом лекарственных препаратов - рифампицина, изониазида и др. [38]. Установлено, что токсические факторы воздействуют и на иммунную систему организма. Причем, начальной реакцией иммунной системы на действие различных токсических факторов является ее активация. Данные литературы свидетельствуют, что на фоне продолжающихся токсических воздействий лимфоидная ткань иммунных органов способна достаточно долго выполнять свои функции. Длительность этих адаптивных изменений со стороны лимфоидной ткани обратно пропорциональна дозе действующего токсического вещества. При продолжающейся хронической интоксикации организма защитный потенциал лимфоидной ткани истощается, что приводит к подавлению в организме иммунологических реакций [32]. Следовательно, длительное воздействие указанных токсических веществ на организм ВИЧ-инфицированного пациента может усугубить ВИЧ- опосредованную иммуносупрессию. Помимо вирусных гепатитов у больных ВИЧ-инфекцией могут наблюдаться поражения печени, связанные с тяжелыми вторичными заболеваниями (ЦМВ-инфекция, микобактериоз, саркома Капоши, токсоплазмоз и другие). Эти вторичные заболевания, как правило, регистрируются на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. У большинства пациентов выявляют заболеваний, что одновременно существенно несколько затрудняет тяжелых вторичных расшифровку этиологии поражения печени. [38]. Следует отметить, что у ВИЧ-инфицированных, находящихся в местах лишения свободы, нередко регистрируется и туберкулез (в нашем исследовании – у 14,29%), при котором также может происходить поражение печени. В настоящее время эта болезнь все чаще ассоциируется с ВИЧинфекцией, и ВИЧ-инфицированные заключенные имеют повышенный риск заражения туберкулезом. Однако инфицирование возбудителем туберкулеза может иметь место в период до заражения ВИЧ. Следовательно, наличие туберкулеза не всегда служит критерием прогрессирования ВИЧ-инфекции и перехода заболевания в следующую клиническую стадию. Таким образом, среди вторичных заболеваний у ВИЧ- инфицированных пациентов пенитенциарной системы наиболее часто определяются парентеральные вирусные гепатиты, в большей степени связанные с инфицированием HCV. Ко- или суперинфицирование ВИЧ и HCV (и/или HBV) обуславливает некоторые изменения в классическом течении ВИЧ-инфекции и в прогнозировании исходов заболевания. Взаимное влияние ВИЧ и вирусов парентеральных гепатитов. Многочисленные исследования свидетельствуют о взаимном влиянии ВИЧ и вирусов гепатитов В и С на течение ВИЧ-инфекции и хронических вирусных гепатитов. Большинство исследователей считают, что частота развития СПИДа и летального исхода, обусловленного оппортунистическими заболеваниями, существенно выше у лиц с ВИЧ-инфекцией в сочетании с хроническими вирусными гепатитами. Более того, у таких больных увеличение числа после CD-4-лимфоцитов начала высокоактивной антиретровирусной терапии менее значимо, чем у пациентов только с ВИЧинфекцией [19]. С другой стороны, по мере прогрессирования ВИЧинфекции и снижения числа CD-4-лимфоцитов отмечено, например, достоверное повышение концентрации РНК HCV, свидетельствующее об усилении репликации вируса гепатита С [19]. Наиболее часто (примерно в 80% случаев) ВИЧ-инфицированные потребители наркотиков коинфицированы вирусом гепатита С (HCV) [5]. В результате взаимного влияния ВИЧ и HCV друг на друга могут наблюдаться серьезные клинические последствия. 1. Влияние ВИЧ-инфекции на вирусный гепатит С. Имеются сведения, что ВИЧ-инфекция способствует повышению виремии HCV. У пациентов с ХГС, коинфицированных ВИЧ, концентрация HCV в сыворотке крови выше, чем у лиц без коинфекции [51]. Состояние иммунодефицита при ВИЧ-инфекции способствует ускорению течения ХГС. Так, у больных, коинфицированных ВИЧ и HCV, преобладают более выраженные воспалительные процессы в ткани печени и более серьезные осложнения, такие, например, как печеночная недостаточность [5]. Повышение концентрации ВИЧ ускоряет прогрессирование фиброза печени, вызванного HCV [42]. Если период трансформации ХГС в цирроз при HCV-моноинфекции занимает в среднем 23 года, то при коинфекции ВИЧ+НCV – 7 лет [17]. Именно поэтому среди ВИЧ коинфицированных пациентов стали чаще отмечать цирроз печени. и HCV Поскольку после антиретровирусной инфицированных терапии лиц начала применения продолжительность значительно увеличилась, высокоактивной жизни среди ВИЧ- ВИЧ+HCV- коинфицированных пациентов стали чаще отмечать и гепатоклеточную карциному. Причем, у таких лиц гепатоклеточная карцинома возникает в более молодом возрасте и за более короткий период течения HCV-инфекции [48]. Отмечено также, что ВИЧ может затруднить выявление антител к HCV у части пациентов из-за низкого уровня CD-4-клеток (менее 0,1 тыс/мкл). Вследствие этого у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно при наличии признаков воспалительного процесса в печени и отсутствии анти-HCV, необходимо проводить исследование РНК HCV методом ПЦР, чтобы подтвердить диагноза ХГС [5]. Таким образом, ВИЧ-инфекция оказывает влияние на HCV-инфекцию с широким диапазоном проявлений в клинической практике: от затруднения лабораторной диагностики ХГС до ускорения темпа развития прогрессирующего заболевания печени с последующим летальным исходом. Именно поэтому с 1999 года ХГС причислен к группе вирусных оппортунистических инфекций как одно из наиболее часто встречающихся и опасных заболеваний, сопутствующих ВИЧ-инфекции [5, 7, 8]. 2. Влияние HCV на ВИЧ-инфекцию. В свою очередь, вирусный гепатит С может влиять на течение ВИЧинфекции и тактику ведения больных. Высокая активность хронического гепатита С, определяемая на основе клинико-лабораторных признаков обострения заболевания, является критерием неблагоприятного прогноза ВИЧ-инфекции [17]. Течение и лечение ВИЧ-инфекции может осложняться повышенной, в связи с cопутствующей HCV-инфекцией, гепатотоксичностью антиретровирусных препаратов. Кроме этого, показано, что клеточный иммунный ответ на антигены HCV у больных ХГС может быть существенно снижен. Так, нормальное состояние Т-клеточного звена иммунитета сохраняется лишь у 1/3 больных ХГС, у большинства же таких больных иммунный статус характеризуется дисбалансом соотношения CD-4- и CD-8лимфоцитов (снижением абсолютного и относительного количества Тхелперов и повышением Т-супрессоров), а также снижением иммунорегуляторного индекса [24]. Следовательно, у ВИЧ-инфицированных пациентов с сопутствующими парентеральными вирусными гепатитами количество CD-4-клеток может быть даже ниже, чем у лиц с ВИЧ-инфекцией без сопутствующих вирусных гепатитов [4, 31]. Поскольку клеточный иммунный ответ на антигены HCV у большинства больных ХГС существенно снижен, недостаточность иммунной системы, вызванная ВИЧ-инфекцией, еще более усугубляет этот эффект [54]. В результате этого сочетанное течение хронического вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции способствует более быстрому переходу ВИЧинфекции из одной клинической стадии в другую [15, 18]. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев практическому врачу приходится иметь дело не просто с ВИЧ-инфекцией, но с коинфекций ВИЧ+HCV. В связи с этим, на этапе первичного обследования для лиц с выявленной ВИЧ-инфекцией, наряду с определением показателей клеточного и гуморального иммунитета, обязательными должны быть серологические исследования на маркеры инфицирования вирусами гепатитов и клиникобиохимические исследования функции печени. В дальнейшем плановые обследования больных, находящихся в латентной стадии ВИЧ-инфекции, рекомендуется проводить 1 раз в 6 месяцев, а в более поздних стадиях – 1 раз в 3 месяца. Однако исследования на маркеры вирусных гепатитов рекомендуется проводить примерно 1 раз в 6 месяцев [29]. Ряд исследователей в регламент обследования ВИЧ-инфицированных пациентов предлагает ввести не только тестирование антител к HCV, но и определение наличия РНК HCV, ее количества и субтипа HCV. Такая необходимость введения дополнительного обследования ВИЧ- инфицированных пациентов обусловлена, прежде всего, тем, что особенности течения ХГС и возможности его лечения препаратами интерферонового ряда связаны с генотипами HCV. Наиболее агрессивным в ходе течения ХГС, как в сочетании с ВИЧ-инфекцией, так и без нее, признан субтип 1b вируса гепатита С. Напротив, у пациентов, инфицированных генотипами 2 и 3, наблюдается более благоприятное течение гепатита С и значительно более стойкое и частое улучшение при лечении интерфероном [8]. Кроме этого, при наличии 1 генотипа HCV выявлен больший риск прогрессирования ВИЧ-инфекции, развития СПИДа с летальным исходом по сравнению с генотипами 2 и 3 [5]. В связи с тем, что течение хронического вирусного гепатита на фоне приобретенного иммунодефицита может быть особенно неблагоприятным, а наличие хронических заболеваний печени в свою очередь осложняет течение ВИЧ-инфекции и затрудняет применение антиретровирусных препаратов, как правило обладающих гепатотоксичностью, большинство исследователей склоняются к необходимости как можно более раннего лечения парентерального вирусного гепатита у ВИЧ-инфицированных лиц, т.е в начальной стадии обеих инфекций [8, 19, 53]. Поэтому вопросы своевременного выявления хронических гепатитов у ВИЧ-инфицированных лиц приобретают важнейшее значение. Основными задачами в диагностике и лечении парентеральных ВГ у ВИЧ-инфицированных пациентов должны быть замедление темпов прогрессирования ХГВ и ХГС, подавление активности хронического воспалительного процесса в ткани печени, восстановление и поддержание функции печени у ВИЧ-инфицированных лиц с целью назначения эффективной антиретровирусной терапии и продления жизни больного. Диагностическое и прогностическое значение маркеров инфицирования HBV у пациентов с ВИЧ-инфекцией в сочетании с гепатитом В. Выявление с помощью метода ИФА НВsAg является основным серологическим доказательством инфицирования HBV. При ХГВ этот антиген может обнаруживаться в течение длительного периода - от нескольких месяцев до нескольких лет. В период активации патологического процесса в печени концентрация HBsAg в крови может увеличиться. [2, 3]. Следовательно, повышение титра НВsAg в сыворотке крови пациента является прогностически неблагоприятным признаком. Однако у части больных с ХГВ указанный маркер может не обнаруживаться в сыворотки крови. В этом случае серологическим доказательством наличия ХГВ может быть присутствие других маркеров HBV, наиболее значимыми среди которых являются анти-НВс-IgM, антиНВс-IgG, НВеAg, ДНК HBV. Характер течения ХГВ и его клинические проявления в значительной степени зависят от активности вируса. Репликация HBV сочетается с более выраженной активностью печёночного процесса и/или внепечёночных изменений. Прекращение репликации способствует уменьшению активности болезни и достижению ремиссии ХГВ [30, 34, 36]. С репликацией вируса гепатита В тесно связано обнаружение в сыворотке крови анти-НВс-IgM, НВеAg и ДНК HBV, которое свидетельствует об активности патологического процесса в печени [3]. Наиболее прогностически неблагоприятно длительное выявление маркера инфекционности – НВеAg, При определении прогноза и тактики лечения больных гепатитом В важное значение имеет выделение двух качественно различных биологических фаз развития HCV - репликативной и интегративной. При репликативной фазе вирусная ДНК-полимераза реплицирует ДНК HBV, а все вирусные субкомпоненты кодируются в большом количестве. При интегративной фазе развития НВ-вирусной инфекции генный аппарат HBV интегрирует (встраивается) в геном гепатоцита и спсобствует возможному развитию гепатоцеллюлярной карциномы. Причем интегрирует фрагмент HBV, кодирующий выработку НВsAg. Поэтому при интегративной фазе идет преимущественное образование НВsAg [2]. Биологические фазы развития ВГВ отличаются различным спектром выявления маркеров инфицирования вирусом. Так, для стадии репликации HBV характерно присутствие в сыворотке больных ДНК HBV, НВеAg и/или анти-НВс-IgM, возможно НВsAg. Для стадии интеграции вируса гепатита В в геном гепатоцита характерно обнаружение в сыворотке крови НВsAg, антиНВс-IgG, анти-НВе. Таким образом, использование широкого спектра маркеров инфицирования HBV позволяет лечащему врачу не только диагностировать вирусный гепатит В у ВИЧ-инфицированного пациента, но и прогнозировать течение и исход сочетанного инфицирования. Диагностическое и прогностическое значение маркеров инфицирования HСV у пациентов с ВИЧ-инфекцией в сочетании с гепатитом С. Специфическая диагностика ВГС основывается, главным образом, на обнаружении серологических маркеров инфекции – вирусспецифических антител. Антитела к HCV образуются к каждому из вирусных белков, структурных и неструктурных. Этим определяется их разная помощью метода ИФА диагностическая информативность. Выявление суммарных анти-НCV с наблюдается примерно у 88% лиц, инфицированных HCV [40]. Однако обнаружение только суммарных антител к ВИЧ может свидетельствовать и о присутствии вируса в организме, и о состоянии паст-инфекции ВГС. С целью разграничения этих состояний необходимо использование других маркеров инфицирования HCV, таких как анти-HCV-IgM, спектр антител к отдельным белкам вируса, РНК HCV. Обнаружение анти-HCV-IgM и определение концентрации этих антител необходимы не только для оценки активности инфекционного процесса, но и для прогнозирования обострения ХГС. Так, в латентную фазу ХГС антиHCV-IgM практически не улавливаются, но они могут появиться в начале фазы реактивации с нарастанием их титра. Во время обострения ХГС антиHCV-IgM, как правило, определяются в высоких титрах. Зарегистрирована корреляция между присутствием анти-HCV-IgM и активностью патологического процесса в печени, вызванного HCV [25]. Снижение титра анти-HCV-IgM или их исчезновение уже через 1-2 месяца после назначения препаратов интерферона характеризует благоприятный терапевтический эффект [41]. Выявление антител к различным белкам вируса (Е1/Е2-, core-, NS3-, NS4-, NS5-антигенам HCV) также может иметь значение для разграничения фаз течения заболевания и активности патологического процесса [1, 9, 34]. Одним из критериев острой фазы ВГС-инфекции считают обнаружение антиcore-IgM и IgG. Частота их обнаружения в острую фазу инфекции составляет 96,4% [26]. В определении прогноза заболевания наибольшее значение имеют анти-core-IgM по сравнению с анти-core-IgG. Наличие анти-core-IgM в сыворотке крови больного после одного месяца заболевания ОГС считается неблагоприятным признаком, указывающим на последующую хронизацию процесса [21]. Частота выявления антител к неструктурным белкам, особенно антиNS3, анти-NS4 и анти-NS5, в острую фазу заболевания значительно ниже, чем анти-core [20]. Индикация анти-HCV к неструктурным белкам имеет особенности при разных исходах ВГС. Так, анти-NS3 к 6 месяцу заболевания выявляются практически у всех больных с последующей хронизацией процесса. Напротив, отсутствие антиHCV-NS3 после 6 месяцев заболевания следует считать предвестником стабильной ремиссии и даже выздоровления. Анти-NS4-IgM в острую фазу инфекции выявляются редко. Их присутствие в остром периоде может указывать на последующую хронизацию процесса. Если концентрация анти-NS4-IgM высокая после 1-го месяца болезни и эти антитела обнаруживаются после 7-го месяца, то это указывает на неблагоприятный прогноз ВГС-инфекции [21, 22]. Анти-NS4-IgG в острую фазу инфекции, как правило, не обнаруживаются. Однако у больных с последующей хронизацией процесса они могут определяться уже в первый месяц болезни. Высокий уровень этих антител после 6-го месяца заболевания также относят к признакам неблагоприятного исхода ВГС-инфекции. Что касается анти-NS5-IgM, то их присутствие в остром периоде заболевания, так же, как и присутствие анти-NS4-IgM, может указывать на последующую хронизацию процесса. Динамика выявления анти-NS5-IgG тоже неодинакова при разных исходах ВГС. Так, у больных с последующей ремиссией эти антитела часто отсутствуют в острый период заболевания. В этом случае анти-NS5-IgG могут появиться в стадию ремиссии с минимальной концентрацией. У отдельных больных ВГС с последующей хронизацией уровень анти-NS5 IgG может быть высоким уже в первые 12 дней заболевания. Для большинства больных ВГС с последующей хронизацией характерно постепенное нарастание уровня анти-NS5-IgG, который достигает своего максимума к 814 месяцу заболевания. Таким образом, высокий уровень анти-NS5 IgG в остром периоде заболевания и наличие этих антител в дальнейшем являются неблагоприятными прогностическими признаками [21, 22]. Для разграничения острой и хронической фаз ВГС-инфекции важное значение имеет анализ комбинаций (типов спектров) антител к ВГС. Так, для больных ОГС зарегистрировано не менее 11 типов спектров антител. Наиболее характерным (в 66% случаев) является выявление антител только к core-антигену. В остальных 34% случаев у больных ОГС регистрируются антитела к 2 антигенам и более [40]. Таким образом, для больных в остром периоде заболевания выявление антител только к core-антигену является наиболее частой характеристикой. Для больных ХГС характерно не менее 15 типов спектров. При этом отмечено преобладание комбинаций антител к 2 белкам и более. С высокой частотой встречаются следующие спектры антител: core+NS4; core+NS3+NS4; core+NS3+NS4+NS5 [40]. Кроме этого, у больных ХГС в достаточном количестве встречаются комбинации антител, которые не отмечены у больных ОГС. Такими типами спектров являются: антитела только к NS4, комбинации антител NS3+NS4, Env+core+NS3+NS4, core+NS3+NS5, core+NS4+NS5). Представленные типы спектров антител к ВГС вполне могут служить признаками ХГС [40]. Таким образом, раздельное определение антител к структурным и неструктурным белкам ВГС позволяет выявить прогностические признаки неблагоприятного течения инфекции, и провести дифференциальную диагностику острых и хронических форм ВГС-инфекции. Обобщая вышеуказанные признаки наличия или отсутствия различных антител к HCV, можно сделать следующие выводы: 1. Одним из важных критериев острой фазы ВГС-инфекции считается обнаружение анти-core-IgM и IgG при отсутствии анти-NS4 и/или анти-NS5; 2. К наиболее частым признакам неблагоприятного прогноза (хронизации) острой ВГС-инфекции можно отнести: - Наличие анти-core-IgM в крови больного после 1-го месяца заболевания; - Присутствие анти-NS3 после 6-го месяца заболевания; - Наличие анти-NS4-IgM в острый период заболевания, относительно высокий их уровень после 1-го месяца заболевания, присутствие этих антител после 7-го месяца заболевания; - Выявление анти-NS4-IgG в первый месяц болезни, высокий уровень этих антител после 6-го месяца заболевания; - Наличие анти-NS5-IgM в остром периоде заболевания; - Высокий и относительно высокий уровень анти-NS5-IgG в первые 12 дней заболевания, а также присутствие этих антител в дальнейшем до 8-14 месяца. 3. Для ХГС, в отличие от ОГС, наиболее характерны следующие комбинации антител к ВГС: core+NS4; core+NS3+NS4; core+NS3+NS4+NS5; NS4; NS3+NS4; Env+core+NS3+NS4; core+NS3+NS5; core+NS4+NS5. Следует отметить, что представленные данные о диагностическом и прогностическом значении антител к HCV не являются абсолютными. Информативность исследований существенно повышается при комплексной оценке широкого спектра антител к HCV и в условиях динамического контроля. Другим важным маркером инфицирования HCV является присутствие в сыворотке крови больного РНК HCV. Обнаружение РНК HCV в крови является основным арбитражным критерием, характеризующим вирусемию, свидетельствующую об активной репликации вируса. РНК HCV удается обнаружить на 10-11 день после инфицирования HCV, т.е. до появления антител [7]. При дальнейшем течении заболевания отмечена прямая корреляция обнаружения РНК HCV и анти-HCV-IgM [25]. Однако, обнаружение РНК HCV в крови методом ПЦР не всегда отражает степень активности репликации вируса в организме [57]. Для подтверждения продолжающейся активной репликации HCV требуются последующие определения РНК HCV. В связи с этим динамический контроль за РНК HCV более информативен, т.к. позволяет уже в латентную фазу инфекционного процесса, нередко при отсутствии анти-HCV, прогнозировать хроническое течение HCV-инфекции. Кроме того, ПЦР-индикация РНК HCV и в сыворотке крови, и в биоптатах печени, имеет важное значение в прогнозировании возможного развития гепатоцеллюлярной карциномы. Более точную информацию может дать тестирование уровней РНК HCV (или вирусной нагрузки) с помощью количественной ПЦР. Однако между количеством РНК HCV в крови и ативностью патологического процесса в печени установлена слабая степень корреляции [13]. От концентрации вируса препаратами в организме рекомбинантных прогностическим признаком зависит эффективность интерферонов. считается высокий лечения Неблагоприятным уровень вирусемии, превышающий 106 копий/мл [50]. Однако получение в процессе лечения отрицательных результатов ПЦР не позволяет утверждать, что произошла полная элиминация вируса из организма, поскольку уровень вирусной РНК может лежать за пределами чувствительности ПЦР [23]. Важным диагностическим приемом, определяющим дальнейший прогноз патологического процесса у ВИЧ-инфицированного пациента в сочетании с ВГС, является определение генотипа и субтипа HCV. Установлено, что вирусный гепатит С, вызванный генотипом 1b, имеет наиболее прогностически необлагоприятное течение. Кроме этого, определение генотипов и субтипов HCV имеет большое значение и для прогнозирования эффективности терапии. Так, генотип 1 ассоциирован с менее выраженным эффектом лечения не только препаратами интерферонового ряда, но и в их комбинации с рибавирином. Генотипы 2 и 3, в основном, ассоциированы с хорошими результатами лечения и благоприятным исходом заболевания [16]. Использование биохимических показателей в качестве критериев прогрессирования сочетанного течения ВИЧ-инфекции с вирусными гепатитами В и С Биохимические исследования имеют важное значение при обследовании больных вирусными гепатитами и являются неотъемлемым компонентом всего комплекса клинико-лабораторных исследований при этих заболеваниях. Несмотря на то, что биохимические лабораторные тесты не являются строго специфичными и не могут обеспечить установление точного диагноза, по полученным результатам исследований можно сделать заключение о функциональном состоянии печени, степени её повреждения. К настоящему времени сложился определённый комплекс биохимических тестов, используемый при обследовании больных вирусными гепатитами (ВГ). К ним относится определение активности ферментов – аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина и его фракций – конъюгированной и свободной, тимоловой пробы, общего содержания белков. Все эти биохимические показатели, наряду с другими, являются компонентами четырёх основных биохимических синдромов (выделенных по патоморфологическому и патофизиологическому принципу): цитолиза, холестаза, печёночно-клеточной недостаточности и иммуновоспалительного. Так, АлАТ и АсАТ являются индикаторами синдрома цитолиза. Синдром холестаза сопровождается повышением активности ЩФ и ГГТП. Гипербилирубинемия с прямой реакцией является компонентом трёх синдромов – цитолиза, недостаточности. холестаза Изменение и синдрома белково-осадочных клеточно-печёночной проб, в частности тимоловой пробы, характеризует иммуновоспалительный синдром [30], изменения в содержании общего белка, и его фракций (альбумина, глобулинов) отражают состояние синтетической функции печени. Таким образом, биохимических тестов даже такой, позволяет сравнительно выявить и небольшой достаточно набор полно охарактеризовать нарушения различных функций печени, возникающих на фоне патологического процесса, вызванного воздействием на организм больного вирусами гепатитов и, в частности, вирусами гепатитов В и С, а также установить глубину этих нарушений. Одним из наиболее важных и полезных лабораторных показателей в оценке степени активности патологического процесса в печени при ХГС, как и при ХГВ, считается уровень активности сывороточных аминотрансфераз, несмотря на его подверженность самостоятельным колебаниям. Большое значение в оценке активности и прогнозе заболевания имеет изучение динамики уровней АлАТ и АсАТ. Так, неблагоприятным прогнозом в плане перехода острого ВГВ в хроническую форму является длительное (более 2-х месяцев) увеличение активности АлАТ в сыворотке крови, в 5-10 раз превышающее норму без тенденции к снижению. Установлены особенности биохимических изменений в зависимости от степени активности процесса при ХГВ. Так, при ХГВ с малой активностью вируса цитолитический синдром, как правило, выражен умеренно – активность аминотрансфераз почти у 66% больных умеренно повышена (в 23 раза в сравнении с нормой). Примерно у такого же числа больных отмечено повышение тимоловой пробы. Билирубин сыворотки крови умеренно повышен у 53% больных и значительно лишь у 7,5% больных, в основном за счёт конъюгированной фракции. При гипербилирубинемической форме ХГВ у отдельных больных наблюдаются значительные повышения свободной фракции билирубина. При ХГВ с высокой степенью активности наблюдаются выраженные иммунные нарушения и спонтанно не затихающая активность патологического процесса в печени. При функциональном исследовании печени выявляется ряд изменений. Уровень общего билирубина повышен у 80% таких больных, но в большинстве случаев незначительно – в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. Значительно повышена активность аминотрансфераз. Обычно это повышение колеблется от 5 до 10 раз в сравнении с нормой. Более высокие показатели встречаются редко. Тимоловая и сулемовая пробы повышены в среднем у 80% больных. При ХГВ может наблюдаться синдром холестаза, который выражается преходящим кожным зудом, повышением уровня билирубина, холестерина, ЩФ и ГГТП сыворотки крови. В течении ХГВ наблюдаются периоды обострения и ремиссии [30, 36]. Обострение ХГВ, свидетельствующее о прогрессировании заболевания, характеризуется гипергаммаглобулинемией, гипоальбуминемией, повышением уровня тимоловой пробы и активности аминотрансфераз. В периоде ремиссии уровни этих показателей улучшаются, хотя и не достигают нормы. Так, активность АлАТ и АсАТ повышается при обострении процесса почти у всех больных ХГВ и нормализуется в период ремиссии или под влиянием эффективной терапии. Однако, по мнению ряда исследователей [30, 34], уровни АлАТ и АсАТ при ХГВ не являются достоверным отражением тяжести (активности) болезни, по крайней мере при сопоставлении с результатами гистологических исследований. Более того, нормальные значения этих ферментов не свидетельствуют об отсутствии активности процесса. Исследованиями K. Yalkin et al. (2003) установлено отсутствие корреляции между повышением активности АлАТ и гистологическими изменениями в печени с высоким уровнем вирусной репликации у анти-НВе позитивных пациентов [56]. В то же время мониторинг АлАТ и АсАТ в течение длительного времени может способствовать установлению степени тяжести заболевания и иметь прогностическое значение и представляется важным для оценки гепатоцеллюлярных повреждений у больных ХГВ [30, 36, 56]. Клиническая картина хронической HCV-инфекции, как и инфекции HBV, складывается из признаков поражения печени, соответствующих различным этапам его прогрессирования и/или признаков поражения других органов и систем, то есть ХГС аналогично ХГВ рассматривается как системная генерализованная инфекция. В течении ХГС имеются определенные особенности биохимических нарушений [10, 30, 34, 36, 44, 45, 49]. Частота и выраженность нарушений в уровнях лабораторных показателей у больных ХГС значительно варьирует. Изменения этих показателей могут отсутствовать или проявляться только повышением активности аминотрансфераз, но могут наблюдаться и заметные их изменения. Наибольшее значение в оценке патологического процесса в печени при ХГС придаётся исследованию сывороточных аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ), повышение активности которых является наиболее частым и нередко единственным лабораторным признаком [10, 30, 36]. Однако для ХГС характерно незначительное повышение активности аминотрансфераз. Так, у трети больных она не превышает верхнюю границу нормы более, чем в 2 раза. При этом, примерно 30% больных при первом обследовании имеют нормальную активность АлАТ и АсАТ [10, 14, 30, 36, 45]. Повышение содержания общего билирубина (до 1,5 норм) наблюдается в среднем у 41,3% больных, у многих больных уровень билирубина остаётся нормальным вплоть до поздней стадии заболевания. В большинстве случаев при ХГС гипербилирубинемия обусловлена повышением уровня свободного (непрямого) билирубина, и лишь в 16,6% случаев - конъюгированного (прямого) [36]. Изменения показателей холестаза, белково-синтетической функции печени отмечаются реже, однако в ряде случаев наблюдается повышение активности ГГТП и ЩФ, повышение содержания γ-глобулина [10, 30, 36]. Активность ЩФ превышает норму примерно у 27,7% больных. При этом констатируется в целом невысокий уровень повышения ЩФ (не более, чем в 2 раза). Уровень ГГТП превышает норму у 54,5% больных, причём наиболее часто отмечается 2-х и 3-х кратное превышение её активности. У больных отмечается повышение уровня общего белка за счёт гипергаммаглобулинемии. Снижение содержания альбумина регистрируется у 98% больных. В последнее время особое внимание уделяется изучению уровней активности сывороточных аминотрансфераз в комплексе с изучением виремии и гистологическими исследованиями. Это имеет существенное значение для оценки активности вирусной инфекции, активности патологического процесса в печени, динамики течения заболевания, в том числе связанной с лечением больных ХГС [10, 13, 30, 36, 57]. Исследования показали, что уровни сывороточных аминотрансфераз при ХГС имеют выраженную самостоятельную динамику при относительной стабильности других лабораторных показателей. Есть мнение [36], что, как и при других вирусных хронических заболеваниях печени, уровень активности АлАТ и АсАТ отражает активность иммунного ответа хозяина на вирусную инфекцию (иммунный цитолиз), а свойственные ХГС умеренное повышение и нестабильность уровней аминотрансфераз связаны со способностью HCV подавлять иммунный ответ хозяина и избегать его. Для ХГС характерно волнообразное изменение активности АлАТ и АсАТ. Установлено, что у 49-67% больных с исходно нормальным уровнем аминотрансфераз в течение длительного срока наблюдения (несколько месяцев) выявлялось хотя бы однократное его повышение, а у 82% больных, имевших исходно повышенные значения АлАТ и АсАТ, хотя бы однократно фиксировался нормальный их уровень [10, 30, 36, 43]. Изучено также наличие возможной корреляции степени активности АлАТ с появлением в крови анти-HCV-IgM. В латентную фазу ХГС антиВГС IgM практически не улавливаются. Они вновь появляются при обострении повышением патологического активности процесса, АлАТ [10, причём 30]. преимущественно Поэтому с дополнительный динамический контроль за АлАТ существенно дополняет оценку динамики анти-ВГС и является важным критерием характеристики течения болезни. По мнению большинства исследователей [10, 11, 14, 30, 36], проводимый в течение длительного времени систематический мониторинг уровней АлАТ и АсАТ может способствовать установлению степени тяжести заболевания, иметь прогностическое значение, а также контролировать течение и эффективность проводимой терапии больных ХГС. Оценивая в целом значение биохимических показателей при ВГ В и С, следует в первую очередь подчеркнуть их информативность в плане оценки степени нарушения функций печени и выраженности биохимических синдромов поражения печени, оценки состояния больных и контроля проводимой терапии. Определение активности аминотрансфераз и уровня тимоловой пробы по мнению ряда исследователей [30, 34] могут быть использованы для ранней диагностики острых ВГ – в безжелтушном периоде или латентном течении. Вместе с тем, биохимические методы исследования имеют весьма ограниченные диагностические возможности для дифференциальной диагностики различных этиологических форм ВГ в связи с большим сходством симптоматики. Описанные выше характерные признаки ВГВ и ВГС должны рассматриваться как наводящие или опорные диагностические признаки и оцениваться в комплексе с другими лабораторными показателями (серологическими, морфологическими, клиническими). Более вероятно использование глубины нарушений и характера динамики биохимических показателей в качестве прогностических критериев. Так, показано, что HCV-инфекция, протекающая с постоянно нормальными уровнями гистологическим АлАТ, поражением прогрессирования характеризуется печени и более менее тяжелым низкими темпами в отличие от течения хронического гепатита С у пациентов с повышенными уровнями активности АлАТ [46]. Стойкое повышение активности АлАТ и высокие исходные уровни АлАТ у больных с коинфекцией ВИЧ неблагоприятны и гепатотоксичности, и вирусами являются связанной гепатитов факторами с В и риска комбинированной С прогностически развития тяжелой антиретровирусной терапией ВИЧ-инфекции [55]. Таким образом, сохранение длительное время высоких показателей аминотрансфераз, а также гипербилирубинемии, повышенного уровня тимоловой пробы, а в ряде случаев появление ферментов холестаза, могут свидетельствовать о прогрессировании патологического процесса в печени [30, 34, 36]. Следовательно, при сочетании ВИЧ-инфекции с парентеральными вирусными гепатитами, помимо общепринятых критериев прогрессирования ВИЧ-инфекции, необходимо учитывать прогностическую ценность таких дополнительных лабораторных показателей, как определение в крови антигенов и антител к вирусам гепатитов, ДНК ВГВ и РНК HCV, HC-вирусной нагрузки, субтипа HCV и перечисленных выше биохимических показателей. Клинико-лабораторные критерии прогрессирования ВИЧ-инфекции в условиях лишения свободы. Общепринятые основные критерии прогрессирования ВИЧ-инфекции, такие как: снижение уровней Т-хелперов, увеличение вирусной «нагрузки» и присоединение вторичных оппортунистических заболеваний в условиях пенитенциарной системы далеко не всегда могут быть информативными. Это связано с тем, что ВИЧ-инфекция у заключенных, как правило, протекает в сочетании с парентеральными вирусными гепатитами и на фоне наркотической зависимости. Данный контингент еще до поступления в места лишения свободы уже имеет ряд заболеваний, относящихся к группе оппортунистических. Поэтому наличие указанных заболеваний (вирусные гепатиты, цитомегаловирусная, герпесвирусная инфекции, туберкулез, кандидоз, микозы и т.п.) регистрируется вместе с первичным выявлением в следственном изоляторе антител к ВИЧ. Одновременно с этим у ВИЧ- инфицированных в 99,26% регистрируются гепатиты В и С, в 77,5% герпесвирусная инфекция, в 66,25% - цитомегаловирусная инфекция, в 14,29% - туберкулез. Наличие перечисленных инфекций не всегда соответствует клиническим стадиям ВИЧ-инфекции. Однако эти сопутствующие заболевания могут усугублять тяжесть течения и исход ВИЧинфекции. Поскольку в пенитенциарной системе в подавляющем большинстве случаев регистрируется ВИЧ-инфекция в сочетании вирусным гепатитом С, то в результате взаимного влияния ВИЧ и HCV друг на друга могут наблюдаться неблагоприятные клинические последствия. Так, влияние HCV на ВИЧ-инфекцию способствует более быстрому ее прогрессированию и переходу в стадию СПИДа. В свою очередь, ВИЧ-инфекция утяжеляет течение гепатита. Например, у коинфицированных ВИЧ и вирусами гепатитов В и С заключенных следственного изолятора г.Хабаровска, в 41,05% случаев выявляются маркеры активной репликации HCV, свидетельствующие о манифестации НС-вирусной инфекции. В связи с вышеизложенным, наряду с общепринятыми критериями прогрессирования ВИЧ-инфекции, предлагается дополнительный ряд признаков прогрессирования, обусловленного влиянием НВ-вирусной и особенно НС-вирусной инфекций на течение ВИЧ-инфекции в условиях пенитенциарной системы: 1. Обнаружение у ВИЧ-инфицированных заключенных маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С. 2. Появление у коинфицированных ВИЧ и вирусами гепатитов заключенных маркеров активной вирусной репликации: для вируса гепатита С – анти-HCV-IgM, РНК HCV в крови; для вируса гепатита В – анти-НВсIgM, HBeAg, ДНК HBV в крови. 3. Выявление у коинфицированных ВИЧ и HCV заключенных наиболее агрессивного генотипа 1b вируса гепатита С. 4. Изменение активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) – резкое повышение их уровня и волнообразный характер их динамики. 5. Резкое повышение показателей тимоловой пробы – показателя иммунного воспаления и нарушения белково-синтетической функции печени. 6. Повышение содержания свободной фракции билирубина в крови. 7. Существенное увеличение содержания IgM в крови на фоне преобладания пониженных уровней IgA и IgG. Оптимизация мероприятий, способствующих отдалению неблагоприятных исходов ВИЧ-инфекции в условиях пенитенциарной системы. Поскольку своевременное выявление парентеральных вирусных гепатитов, особенно гепатита С, и их лечение у ВИЧ-инфицированных больных может оказывать существенное влияние на увеличение продолжительности жизни у этой категории пациентов, предлагаются следующие рекомендации для медицинской службы пенитенциарных учреждений при наблюдении ВИЧ-инфицированных пациентов: 1. Регулярно исследовать уровень CD-4-клеток и концентрацию РНК ВИЧ (если такая возможность имеется) в крови ВИЧ-коинфицированных пациентов. 2. Всех ВИЧ-инфицированных заключенных обследовать на маркеры инфицирования вирусами гепатитов В, С, D с помощью метода ИФА. 3. При отсутствии последних, особенно в случаях наличия признаков заболевания печени, ВИЧ-инфицированным пациентам из мест лишения свободы проводить определение РНК HCV и/или ДНК HBV методом ПЦР. 4. При выявлении суммарных антител к HCV ВИЧ-инфицированных пациентов дополнительно обследовать на наличие маркеров активной репликации HCV: анти-HCV-IgM и РНК HCV (при наличии возможностей определить вирусную нагрузку). 5. В случае обнаружения РНК HCV определять генотип вируса гепатита С. 6. При выявлении HBsAg у ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо обследовать на другие маркеры инфицирования их HBV, свидетельствующие об активной репликации данного вируса: HВeAg, антиНВс-IgM, ДНК HBV. 7. С целью оценки активности патологического процесса в печени всем пациентам с коинфекцией ВИЧ и вирусами парентеральных вирусных гепатитов проводить регулярные исследования таких биохимических показателей крови, как уровень АлАТ, АсАТ, билирубина и его фракцией, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы, ГГТП. 8. С целью изучения глубины нарушений в гуморальном звене иммунитета проводить периодические исследования иммуноглобулинов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов. 9. Своевременно, т.е. задолго до проведения высокоактивной противоретровирусной терапии, назначать этиотропное лечение хронических вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных заключенных с целью предотвращения прогрессии и хронического гепатита, и ВИЧинфекции. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА. Анализ результатов комплексного клинико-лабораторного обследования ВИЧ-инфицированных лиц, находящихся в местах лишения свободы. Комплексное клинико-лабораторное инфицированных проводилось на разных обследование этапах их ВИЧ- пребывания в учреждениях системы УИН – в следственном изоляторе (СИЗО) и в исправительных колониях (ИК). Проводилась диагностика хронических вирусных гепатитов (ХВГ), биохимические исследования и оценка состояния факторов гуморального и клеточного иммунитета. На первом этапе (СИЗО) обследовано 135, на втором этапе (ИК) – 35 ВИЧ-инфицированных. Маркеры ХВГ выявлены у 99,26% ВИЧ- инфицированных заключенных.. Результаты лабораторных исследований показали, что характер изменения биохимических тестов в значительной степени определяется наличием или отсутствием маркеров вирусных гепатитов В и С и их спектром у того или иного ВИЧ-инфицированного. Так, у пациента с ВИЧинфекцией в стадии 2Б, не имеющего маркеров ВГ, активность АлАТ и АсАТ была в пределах нормы, уровень тимоловой пробы незначительно выше нормы, содержание общего билирубина и его свободной фракции – в пределах нормы, конъюгированного – незначительно ниже нормы. Такая же картина наблюдалась и при выявлении у больной только одного маркера ВГ – анти-НВс-IgG, что свидетельствовало о встрече с вирусом гепатита В в прошлом. При прочих сочетаниях маркеров ВГ В и С содержание биохимических показателей у ВИЧ-инфицированных, находящихся в СИЗО, а также их изменения, в основном, соответствуют особенностям их содержания при хронических вирусных гепатитах у пациентов без ВИЧ-инфекции [12, 35, 36] и зависят как от стадии, в которой находится вирус - возбудитель гепатита (стадии репликации и интеграции для HBV и стадии репликации и геномной для HCV), так и от обострения течения хронического гепатита (появления маркера анти-HCV-IgM). В связи с тем, что подавляющее большинство ВИЧинфицированных, находящихся в учреждениях УИН, являются еще и наркозависимыми (88,2%), немаловажную роль в динамике биохимических показателей у этих больных играет и токсическое повреждение печени, на фоне которого происходит коинфицирование ВИЧ и вирусами гепатитов В и С. Результаты исследований факторов гуморального и клеточного иммунитета показали, что характер и динамика их изменений в значительной степени определяются наличием или отсутствием маркеров маркеров ВГ В и С и их спектром у того или иного ВИЧ-инфицированного, а также стадией ВИЧ-инфекции и глубиной развития токсического гепатита вследствие наркомании. Не исключено и влияние самого наркотика в качестве своеобразного антигена, вызывающего повышение уровня Ig. У ВИЧ-инфицированных с коинфекцией ХГ В+С и ХГС, находящихся в учреждениях УИН на разных этапах заключения (СИЗО, ИК) отмечены определенные различия, как в сочетании маркеров ВГ (маркер реактивации ВГС – анти-HCV-IgM – у больных из СИЗО выявлен в 41,05% случаев, , а из ИК – в 25,71% случаев), так и в содержании и динамике биохимических показателей и факторов иммунитета. Так, у ВИЧ-инфицированных, находящихся в ИК, несколько выше уровень Т-хелперов, Т-супресоров и ИРИ, меньший удельный вес повышенных значений IgM, более заметные изменения в значениях аминотрансфераз при появлении в спектре маркеров анти-HCV-IgM. Эти различия обусловлены целым рядом причин. Это и влияние вирусов возбудителей ВГ, и нахождение больных на разных стадиях ВИЧинфекции, и токсический гепатит различной степени выраженности у потребителей наркотических препаратов, и сопутствующие заболевания. Однако немаловажную роль в развитии и прогрессировании болезни играют специфические условия пребывания в заключении, состояние психологического стресса, недостаточность финансирования необходимого объема медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, находящимся в местах лишения свободы. Выводы. 1. В 99,26% случаев у ВИЧ-инфицированных заключенных установлено коинфицирование вирусами гепатитов В и С. 2. Среди выявленных у ВИЧ-инфицированных заключенных гепатитов преобладают маркеры инфицирования HCV (99,25%), в том числе в стадии активной вирусной репликации - в 41,05%. 3. Изменение биохимических показателей при коинфицировании ВИЧ и вирусами гепатитов В и С, в основном, соответствуют изменениям, характерным для хронического гепатита С. 4. Показатели клеточного иммунитета не являются характерными для ВИЧинфекции и больше соответствуют таковым при вирусных гепатитах у потребителей наркотических препаратов. 5. Изменения в гуморальном звене иммунитета характеризуются резким увеличением доли повышенных значений IgM на фоне преобладания пониженного содержания IgA и нестабильности в уровнях IgG. 6. Динамика динамике циркулирующих что IgМ, иммунных может комплексов свидетельствовать о соответствует преобладании крупномолекулярных ЦИК. 7. В содержании и динамике иммунологических и биохимических показателей при коинфекции ВИЧ и вирусами гепатитов на различных стадиях ВИЧ-инфекции обусловленные влиянием выявляются не определенные только вирусов особенности, гепатитов, но и непосредственно ВИЧ. 8. На втором этапе пребывания в заключении (исправительные колонии) спектр маркеров вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных практически не изменяется, однако количество лиц с признаками активной репликации вирусов уменьшается почти в 2 раза (с 41,05 до 25,72%). 9. В содержании и динамике биохимических показателей на разных этапах пребывания в ПУ особых различий не установлено. 10. Уровень Т-хелперов, Т-супрессоров и ИРИ у заключенных, находящихся на втором этапе пребывания в системе УИН (исправительные колонии) несколько выше, чем на первом этапе (следственный изолятор). 11. Отмечается меньший удельный вес повышенных значений IgM у ВИЧинфицированных, находящихся в ИК по сравнению с заключенными из СИЗО (37,5-61,91% и 78,79-100% соответственно), что свидетельствует о меньшей частоте обострений вирусных гепатитов в ИК и согласуется с результатами серологической диагностики ВГ. 12. Установленные различия в клинико-лабораторных данных, полученных при обследовании ВИЧ-инфицированных на разных этапах пребывания в системе ПУ, связаны, в основном, с действием на первом этапе пребывания в местах лишения свободы таких факторов, как стресс, отмена употребления наркотиков, скученность в помещениях, ожидание приговора и т.п. Литература. 1. Афанасьев А.Ю., Пименов В.К., Зубов С.В. и др. Фазность течения гепатита С по данным динамического контроля за спектром антител к вирусу гепатита С // Гепатиты В, С, D и G – проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: Тез. 2-ой Росс. конф. – М., 1997. – С. 16. 2. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь – вирусные гепатиты. – М., 1994. – 207 с. 3. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь. Вирусные гепатиты. – М., 1999. – С. 46. 4. Бахлыкова Н.Ю., Е.В.Буторов. Распространенность специфических маркеров гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных лиц. Оценка иммунного статуса больных гепатитами В и С при сочетании с ВИЧинфекцией // Мир вирусных гепатитов. – 2002. - №7-8 (июль-август). – С. 17-19. 5. Блохина Н.П. Клинические аспекты гепатита С у ВИЧ-инфицированных // Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы: Инф. бюлл. – 2001. - № 2 (12). – С. 3-8. 6. Бобкова М.Р. ПЦР в диагностике и лечении ВИЧ-инфекции: Пособие для врачей-лаборантов. – М., 1999. – 33 с. 7. Бобкова М.Р. Проблемы применения ПЦР для обеспечения инфекционной безопасности донорской крови (Лекция). – Клиническая лабораторная диагностика. – 2003. - №7. – С. 25-32. 8. Бобкова М.Р., Самохвалов Е.И., Кравченко А.В. и др. Генетические варианты вируса гепатита С у ВИЧ-инфицированных наркоманов // Вопр. вирусол. – 2002. - №3. С. 15-20. 9. Васильева Е.А. Сравнительная характеристика вирусных гепатитов В и С по данным клинико-лабораторного и эпидемиологического обследования: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб, 1995. 10. Виноградова Е.Н. Вирусный гепатит С. – С.-Пб., 1996. – 22 с. 11. Воронкова Н.В., Келли Е.И., Малышев Н.А. и др. Характер морфологических изменений печени у больных с HCV инфекцией при нормальном уровне трансаминаз // Гепатит В, С и Д – пробл. диагн., лечения и профилактики: Тез. докл. V Росс. науч.-практич. конф. – М., 2003. – С. 45-46. 12. Ганкина Н.Ю., Бизюкова Г.В., Чайчук Т.А. Парентеральные вирусные гепатиты у ВИЧ-инфицированных // Матер. I Росс. науч.-практ. конф. по вопросам ВИЧ, СПИД и парентеральных гепатитов. – Суздаль, 2001. – С. 119-121. 13. Гепатит С: консенсус 2002. // Мир вирусных гепатитов. – 2002. - №7-8 (июль-август). – С. 2-15. 14. Игнатова Г.М. Характеристика хронического гепатита С (ХГ-С), протекающего с нормальным уровнем трансаминаз // Росс. журн. гастроэнтеол., гепатол., колопроктол. – 2000. - №5. – С. 80. 15. Иоанниди Е.А., Чернявская О.А., Обехов В.Ф. Сочетанное течение хронического вирусного гепатита В+С и ВИЧ-инфекции // Гепатит В, С и D –проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV Росс. научно-практич. конф. – М., 2001. – С. 150-151. 16. Калинина О.В., Мукомолов С.Л. Молекулярная эпидемиология гепатита С. // Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы: Информ. бюлл. – 2000. - №3. – С. 9-15. 17. Карташов В.В., Амбалов Ю.М., Пономаренко Я.В. и др. Проблемы коинфекции вирусного гепатита С и ВИЧ // Гепатит В, С и D –проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV Росс. научнопрактич. конф. – М., 2001. – С. 164-165. 18. Корейво Е.Г. Особенности течения ВИЧ-инфекции и индикации оппортунистических инфекций у HCV-HIV-коинфицированных // Гепатит В, С и D –проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV Росс. научно-практич. конф. – М., 2001. – С. 176-178. 19. Кравченко А.В. Сочетанное лечение ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. // Медицинская кафедра: Научно-практический журнал. – 2003. - №1(5). – С. 30-40. 20. Круглов И.В., Знойко О.О., Огиенко О.Л. Спектр антител к различным антигенам HCV при различных вариантах течения хронической HCVинфекции // Вопр. вирусол. – 2002. – №2. – С. 11-16. 21. Круглов И.В., Огиенко О.Л., Знойко О.О. и др. Исследования сероконверсии к различным антигенам вируса гепатита С у больных гепатитом С с различными исходами // Вопр. вирусол. – 2003 . - №2. – С. 36-40. 22. Круглов И.В., Знойко О.О., Климова Е.А. и др. Выявление типоспецифических анти-НСNS-4-антител у больных гепатитом С методом иммуноферментного анализа // Вопр. вирусол. – 2003. - №3. – С. 32-36. 23. Лакина Е.И., Кущ А.А. РНК вируса гепатита С в организме больных хроническим гепатитом С.// Вопр. вирусол. – 2002. - №2. – С. 4-11. 24. Макашова В.В., Токмалаев А.К., Павлова Л.Е. Состояние иммунитета у больных ХГС на фоне интерферонотерапии // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2002. - №3. – 36-40. 25. Михайлов М.И. Гепатит С // Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. – Вып. 3. – Хабаровск, 1995. – С. 48-54. 26. Пименов В.К., Афанасьев А.Ю., Колобов А.А. и др. Диагностические возможности иммуноферментной тест-системы для определения спектра антител к структурным и неструктурным антигенам вируса гепатита С // Вопр. вирусол. – 2000. - №6. – С. 44-47. 27. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. – М.:»Медицина», 1996. – 248 с. 28. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. – М.: ГОЭТАР. – Медицина, 2000. – 496 с. 29. Покровский В.В., О.Г.Юрин, В.В.Беляева. Клиническая диагностика ВИЧинфекции: Практ. руков. для студентов, врачей интернов, клинич. ординаторов и врачей всех специальностей. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – 91 с. 30. Подымова С.Д. Болезни печени: Рук-во для врачей. – Изд. 3-е, дополненн. – М.,: Медицина, 1998. – 704 с. 31. Рахманова А.Г., Ахтырская Н.А., Сизова Н.В. Динамика течения ВИЧинфекции у пациентов с сопутствующими ЗППП и вирусными гепатитами, выявленными в Санкт-Петербурге в 1997-1998 г.г // Журн. микробиол. – 2000. - №4. – С. 36-38. 32. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б. Иммунная система, стресс и иммунодефицит. – М,, АПП «Джангар». – 2000. – 184 с. 33. Смольская Т.Т., Лещинская Н.П., Шилова Э.А. Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции: Методическое пособие для врачей. – С-Пб., 1992. – 81 с. 34. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты: 2-ое издание. – С-Пб.: ТЕЗА., 1998. – 325 с. 35. Телевная Л.Г., Левицкая Н.А., Нейман Г.П. Оценка иммунного статуса у больных хроническими вирусными гепатитами // Матер. I Росс. науч.практ. конф. по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных вирусных гепатитов. – Суздаль, 2001. – С. 99-100. 36. Хронический вирусный гепатит: Коллект. монография / Под ред. В.В.Серова и З.Г.Апросиной. – М., 2002. – 384 с. 37. Хэзелтайн У.А., Вонг Стааль Ф. Молекулярная биология вируса СПИДа // В мире науки. – 1998. - №12. – С. 20-29. 38. Шахгильдян В.И., Кравченко А.В., Тишкевич О.А. Поражения печени у больных ВИЧ-инфекцией, не связанные с вирусами гепатитов // Мир вирусных гепатитов. – 2001. - №11 (Ноябрь). – С. 6-8. 39. Шкарин В.В., Соринсон С.Н. ВИЧ/СПИД-инфекция – двадцать лет спустя после начала пандемии. – Нижний Новгород: Издательство НГМА, 1999. – 145 с. 40. Шустов А.В., Мишин В.П., Максютов А.З. и др. Маркеры вируса гепатита С и различных его генотипов у пациентов Новосибирска // Вопр. вирусол. – 2000. - №6. – С. 22-27. 41. Ястребова О.Н. Использование тестов на IgM в диагностике вирусного гепатита С // Новости «Вектор-Бест»: Информационный бюллетень. – 1998. - №1 (7). – С. 6-8. 42. Benhamou Y., Di Martino V., Colombet G. et al. Factors affecting liver fibrosis in human immunodeficiemcy virus- and hepatitis C virrus-coinfected patients: impact of protease inhibitor therapy // Hepatology. – 2001, Aug. – V. 34 (2). – P. 283-287. (Мир вирусных гепатитов. – 2001. - №10. – С. 16-17. 43. Bozdayi A.M., Uzunalimoglu O., Aslan N. et al. Influence of viral load and alanine aminotransferase on viral genetic heterogeneity in patients with chronic hepatitis C virus infection // Intervirology. – 2000. – Vol. 43. – N 1. – P. 61-66. 44. Donada C., Crucifti A., Tommassi G. et al. Liver Damage and HCV genotypes in anti-HCV seropositive asymptomatic subjects // J. Hepatol. – 1997. – Vol. 26. – Suppl. 1. – P. 211. 45. Hoofnagle I.H. Hepatitis C: The spectrum of disease // Hepatology. – 1997. – V. 26. – P. 15-20. 46. Herve S., Savoye G., Riachi G. et al. Chronic hepatitis C with normal or abnormal aminotransferase levels: is it the same entity? // Eur. J. Gastroemterol. Hepatol. – 2001, May. – V. 13 (5). – P. 495-500. (Мир вирусных гепатитов. – 2001. - №7-8. – С. 15). 47. Hirschtick R.E., Glassroth J., Jordan M.C. et al. Bacterial pneumonia in persons infected with HIV. Pulmonary complications of HIV infection study group // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 330. – N 13. – P. 845-851. 48. Garacia-Samaniego J., Rodriguez M., Berenguer J. et al. Hepatocellular carcinoma in HIV-infected patients with chronic hepatitis C // Am. J. Gastroenterol. – 2001, Jan. – V. 96 (1). – P. 179-183. (Мир вирусных гепатитов. – 2001. - №3. – С. 17). 49. Moussalli J., Opolon P., Poynard T. Management of Hepatitis C. // J. Viral Hepatitis. – 1998. – V. 5. – N 2. – P. 73-82. 50. Negro F., Krawczynski K., Quadri R. et al. Detection of genomic- and minusstrand of hepatitis C virus RNA in the liver of chronic hepatitis C patients by strand-specific semiquantitative reverse-transcriptase polymerase chain reaction // Hepatology. – 1999. – Vol. 29. – P. 536-542. 51. Soriano V., Bravo R., Mas A. et al. Impact of immunosupression caused by HIV infection on the replication of hepatitis C virus // Vox. Sang. – 1995. – V. 69. – P. 259-260. 52. Soriano V., Rodriguez-Rosado R., Garcia-Samaniego J. Management of chronic hepatitis C in HIV-infected patients // AIDS. – 1999. – V. 13. – P. 539546. 53. Sulkowski M.S., Thomas D.L. Hepatitis C in the HIV-Infected Persons // Ann. Intern. Med. – 2003, Feb. 4. – V.138(3). – P. 197-207. (Мир вирусных гепатитов, 2003, №4, С. 20). 54. Valdez H., Anthony D., Farukhi F. et al. Immune responses to hepatitis C and non-hepatitis C antigens in hepatitis C virus infected and HIV-1 coinfected patients // AIDS. – 2000. – Vol. 14. – N 15. – P. 2239-2246. 55. Wit F.W., Weverling G.J., Weel J. et al. Incidence of and risk factors for severe hepatotoxity associated with antiretroviral combination therapy // J. Infect. Dis. – 2002, Jul. – V. 186 (1). – P. 23-31. (Мир вирусных гепатитов. – 2002. - №9. – С. 19). 56. Yalkin K., Degertekin H., Yildiz F. et al. Markers of disease activity in chronic hepatitis B virus infection // Clin. Invest. Med. – 2003. – V. 26. – N 1. – P. 2734. 57. Zylberberg H., Pol S., Thiers V. et al. Significance of repeatedly normal aminotransferase activities in HCV-infected patients // J. Hepatol. – 1997. – Vol. 26. – Suppl. 1. – P. 190. ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………... ОПИСАНИЕ МЕТОДА…………………………………………………………….. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА……… МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА……….….…….. Краткая характеристика ВИЧ-инфекции……………………………… Общепринятые критерии прогресирования течения ВИЧ-инфекции.. Особенности течения ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях…………………………………………………………… Взаимное влияние ВИЧ и вирусов парентеральных гепатитов…….. Диагностическое и прогностическое значение маркеров инфицирования HBV у пациентов с ВИЧ-инфекцией в сочетании с гепатитом В……………………………………………………………… Диагностическое и прогностическое значение маркеров инфицирования HСV у пациентов с ВИЧ-инфекцией в сочетании с гепатитом С……………………………………………………………… Использование биохимических показателей в качестве критериев прогрессирования сочетанного течения ВИЧ-инфекции с вирусными гепатитами В и С…………………………………………... Клинико-лабораторные критерии прогрессирования ВИЧ-инфекции в условиях лишения свободы…………………………………………... Оптимизация мероприятий, способствующих отдалению неблагоприятных исходов ВИЧ-инфекции в условиях пенитенциарной системы……………………………………………….. Стр. 3 4 4 4 6 9 16 19 23 25 30 37 39 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА……………………………… 40 Анализ результатов комплексного клинико-лабораторного обследования ВИЧ-инфицированных лиц, находящихся в местах лишения свободы………………………………………………………... Выводы…………………………………………………………………... Литература……………………………………………………………….. 40 43 44
