Консервативная терапия трофических язв венозной патологии

УДК 616.718: 617-001.4-0023-089:615.462
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ
ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ЧУР С.Н.
Кафедра хирургии БелМАПО (зав. д.м.н., профессор Воробей А.В.)
Минск
Введение. Изменения, возникающие в нижних конечностях вследствие нарушения
нормального потока крови в венах нижних конечностей всегда волновали хирургов. Это
являлось и является темой постоянного поиска путей решения проблемы лечения больных
с венозной патологией. Возникающие трофические язвы (ТЯ), являясь наиболее частым
осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН), создают перед хирургами
дополнительные трудности при определении наиболее рационального способа лечения.
Вопрос лечения больных с ТЯ довольно сложен. Лечение ТЯ при ХВН является
важнейшей медико-социальной проблемой современного общества [2].
На сегодняшний день среди хирургов не существует единого тактического подхода
к решению данной проблемы. Многие предлагают вначале заживить ТЯ и, только после
этого, выполнить радикальную операцию по устранению рефлюксов крови в пораженной
конечности [1,3]. Мы же придерживаемся несколько иной тактики: не дожидаясь полного
заживления язвы, а лишь очистив раневую поверхность, выполняем одномоментно
коррекцию патологических венозных рефлюксов и закрытие язвенного дефекта.
Цель. Определение способов подготовки ТЯ, направленных на сокращение сроков
лечения в стационаре при минимальных затратах, к предстоящему комплексному
хирургическому вмешательству.
Материалы и методы. Проблему лечения ТЯ мы рассматриваем с двух позиций:
1) самостоятельный метод и 2) подготовка раневых поверхностей
к комплексному
лечению. Главным в этой проблеме является определение показаний к оперативному
лечению.
Реализуя первую позицию, у пациентов с ТЯ нижних конечностей (ежегодно
лечится до 70 человек), мы особо тщательно подходим к выбору консервативной терапии.
И действительно, к каждому пациенту требуется индивидуальный подход, который
должен
учитывать
все
противопоказания
к
операции:
преклонный
возраст;
2
сопутствующую патологию в стадии декомпенсации со стороны сердца, печени, почек,
легких; сочетанную патологию вен и артерий нижних конечностей; методики лечения,
которые ранее применялись больному и их результативность, а так же, что не менее
важно,
желание больного строго соблюдать рекомендации врача по профилактике
возникновения трофических язв.
Что же касается вопроса лечения больных с ТЯ, которым предстояла операция, то
на этом этапе мы решали следующие задачи: максимально сократить сроки лечения до
операции; свести до разумного минимума расход медикаментов и перевязочного
материала; применять наиболее эффективные современные медикаментозные средства;
никогда не стремиться к полному заживлению язв, а лишь к их переходу из первой фазы
воспаления во вторую (то есть, очищения раневой поверхности).
Мы проанализировали результаты лечения этого контингента больных.
В условиях гнойного хирургического отделения УЗ Минской областной
клинической больницы в течении 25 лет отрабатывались различные варианты лечения ТЯ
при ХВН. Это позволило нам, в итоге определиться с конкретной методикой,
соответствующей современным тенденциям лечения раневых поверхностей.
В анализируемую группу пациентов включены только те, которым выполнялось
комплексное оперативное лечение. Таких пациентов оказалось 72, которые находились в
отделении в 2005-2006гг. Половых различий не оказалось: 36 мужчин и 36 женщин.
Что же касалось этиологического фактора развития ХВН, то было установлено
следующее:
варикозная
болезнь
явилась
причиной
ТЯ
у 49
постфлебитический синдром – у23 (31,9%).
Возраст пациентов был различным, и представлен на рисунке 1.
25;
34,7%
15;
20,8%
20;
27,8%
6; 8,3%
6; 8,3%
до 39 лет
50-59 лет
старше 70 лет
40-49 лет
60-69 лет
Рис. 1. Возраст больных с ТЯ нижних конечностей.
(68,1%),
а
вот
3
Что же касается размеров ТЯ, то нам, как показано в таблице 1, были различными:
от 1 см2 до циркулярных. Важно отметить, что проводимая подготовка не зависела от
размеров язв, а от ее глубины и подвижности. Этот фактор влиял на степень иссечения
грануляционной и пораженной ткани (вплоть до надкостницы) при выполнении
оперативного лечения.
Табл. 1. Размеры ТЯ, при которых выполнялась оперативное лечение.
Размеры язв
Количество пациентов
%
До 1 см2
22
30,6
До 5 см2
26
36,1
Более 5 см2
18
25
Зажившие ТЯ
6
8,3
Всего
72
100,0
Следует подробно остановиться на строке “более 5 см2”, в которую вошли 18
пациентов. Площадь язвенного дефекта отмечалась: до 100 см2 у 6 (33,3%), до 200 см2 – у
9 (50%), циркулярные – у 3 (16,7%). Такие размеры создавали определенные трудности
при подготовке раневых поверхностей, но не влияли на выполнение оперативного
вмешательства.
Программа консервативной терапии ТЯ строго зависела от стадии язвенного
процесса.
Характерными особенностями для экссудативной фазы были: 1) выраженная
перифокальная воспалительная реакция со стороны мягких тканей, 2) обильное раневое
отделяемое и 3) бактериальная обсемененность язвенной поверхности. Основными
задачами в этой фазе являлось подавление системного и местного воспаления, а так же
санация язвенного дефекта. Инфекция в ТЯ, которая присутствовала всегда, требовала
идентификации, для чего выполнялись бактериологические исследования. Вопрос о
целесообразности применения антибиотиков был неоднозначным. Мы отказались от
неоправданного использования не только малоэффективных в настоящее время
бензилпенициллина,
полусинтетических
пенициллинов,
но
и
неправомерного
использования устаревших препаратов для местного лечения ран: гипертонического
раствора хлорида натрия, мази Вишневского, стрептоцидовой, тетрациклиновой,
фурацилиновой, гентамициновой мазей на жировой основе, так как они не обладают
необходимой антимикробной активностью, а также не обеспечивают обезболивающего,
осмотического, противоотечного эффектов.
4
Как
показывают
многочисленные
исследования,
изменилась
структура
возбудителей гнойных язв. Изменение состава микрофлоры с превалированием
анаэробных микроорганизмов, грибов и их ассоциаций с аэробами потребовали
переосмысления всей антимикробной терапии. Исходя из выше изложенного, мы чаще
всего использовали в этой фазе растворы 3% борной кислоты, хлоргексидин, гипохлорит
натрия, диоксидин, а также мази на полиэтиленгликолевой основе (левосин, левомеколь).
Выраженный болевой синдром и воспалительная реакция со стороны окружающих мягких
тканей определяли необходимость назначения нестероидных противовоспалительных
средств.
Одним из главных звеньев в комплексном лечении ТЯ были перевязки язвенных
дефектов. Ежедневный двукратный туалет раны с растворами антисептиков, постоянная
механическая
обработка
язвы
(иссечение
нежизнеспособных
тканей),
являлись
постоянным атрибутом лечения.
Приоритетным так же было физиотерапевтическое лечение (ультразвуковая
кавитация язв с антисептиками, УФО и др).
На следующем этапе, в фазу репарации, которая характеризовалась очищением
раневой поверхности от некротической ткани, снижением явлений экссудации и
воспаления окружающих тканей, основной задачей становилась стимуляция роста
соединительной ткани. В этой фазе консервативная терапия несколько иная. С целью
стимуляции
грануляционной
ткани
применяли
гиолуронат
цинка
(куриозин).
Гиалуроновая кислота, с одной стороны, является основным структурным компонентом
соединительной ткани, ионизированный цинк, с другой, – активное антисептическое
средство. Куриозин оказывая положительное влияние на раневой процесс, позволял
сокращать при этом сроки заживления ран. Положительное влияние на воспаленные
перифокальные мягкие ткани, вторичный обезболивающий эффект сказываются на
скорейшем выздоровлении больных. Не маловажно и то, что этот препарат прост в
применении и практически не обладает побочными реакциями.
Системная
терапия
корригировалась
путем
назначения
поливалентных
флеботонических препаратов (анавенол, венорутон, троксерутин, и др.), антиоксидантов
(аевит, токоферол и др.), депротеинизированных дериватов крови телят (актовегин,
солкосерил).
Большим подспорьем в этой фазе была лазеро –, магнито – , бипртронотерапия
трофических язв.
Следующая фаза – фаза эпителизации. Так как для нее характерны начало
эпителизации ТЯ и созревание соединительнотканного рубца, возникала необходимость в
5
надежной защите последний от возможного внешнего механического повреждения. Рана
должна быть укрыта повязкой. Продолжался прием поливалентных флеботоников. При
перевязках применялись раневые покрытия, стимулирующие процесс эпителизации.
Обязательным на всем протяжении лечения использования эластического бандажа
и максимально возможное соблюдение постельного режима.
Помимо традиционных клинических исследований, обязательным являлось УЗИ
исследование венозной системы, а при больших язвах и рентгенография костных
структур.
Результаты и обсуждение. Применяемая методика санации язвенных дефектов,
целью которой являлось предоперационная подготовка, позволила существенно изменить
ситуацию при лечении данного контингента пациентов. Важнейшим показателем является
длительность лечения. Анализируя таблицу 2, можно констатировать, что у большинства
больных этот период был не более 5 дней. Естественно, что циркулярные и гигантские
язвы требовали более длительной подготовки.
Табл. 2. Длительность предоперационной подготовки
Длительность предоперационной
подготовки
До 3-х дней
Количество пациентов.
%
15
20,8
4-5 дней
23
31,9
6-10 дней
15
20,8
Более 10 дней
19
26,5
72
100,0
Всего:
Изменение размеров ТЯ, как один из основных критериев предоперационной
подготовки, существенно влиял на объем хирургического вмешательства.
Табл. 3. Площадь раневых дефектов накануне операции
Площадь ТЯ
Количество больных
%
До 1 см2
26
39,4
До 5 см2
23
34,8
Более 5 см2
17
25,8
66
100,0
Всего:
6
В таблице 3 представлена площадь раневых дефектов накануне операции, при
анализе которой можно заметить, что количество пациентов составляет 66. Это
объясняется тем, что 6 человек уже поступали с язвами под струпом. Произошедшие
значительные изменения раневых дефектов определили необходимость выполнения
дерматомной пластики расщепленным кожным трансплантатом 27 больным (37,7%).
В
объем
комплексного
хирургического
вмешательства
входило:
лазерная
коагуляция притоков культи большой подкожной вены (БПВ), коагуляция БПВ, боковых
расширенных ветвей БПВ и малой подкожной вены (МПВ), а так же лазерная коагуляция
перфорантных вен голени.
При выписке, результаты дерматомных пластик оценены как “отлично” у 94,4%, то
есть ни у одного больного не было случая полного отторжения трансплантата.
Контрольные осмотры пациентов через 6-12 месяцев показали, что только в 3-х
случаях имела место частичное отторжение трансплантата.
Применяемая технология подготовки ТЯ и малоинвазивные вмешательства
позволили снизить среднюю длительность лечения до 9,3 дней.
Выводы.
1. Терапевтическое лечение язв должно включать препараты полностью
соответствующие фазе раневого процесса.
2. Можно считать не оправданным лечение до полного заживления ТЯ перед
выполнением операции.
3. Применяемые малоинвазивные технологии при коррекции вертикального и
горизонтального рефлюксов в пораженной конечности позволяют добиться
хороших результатов за небольшие сроки лечения.
4. Оптимальным методом предотвращения трофических язв является профилактика
развития тяжелых форм хронической венозной недостаточности, для чего
требуется широкомасштабное образование пациентов в отношении этой
патологии
Литература.
1. Гаврилов В.А. Комплексное лечение венозных трофических язв / В.А. Гаврилов,
А.Г. Пятницкий, Р.Г. Габборов, В.С. Хворостухин // Актуальные проблемы
современной хирургии: Тр. междунар. конгр. – М., 2003. – С. 190.
2. Гришин И.Н. Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей / И.Н. Гришин,
В.Н. Подгайский, И.С. Старосветская – Мн.: Высш. шк., 2005. – 253 с.
7
3. Васютков В.Я. Основные принципы лечения венозных трофических язв / В.Я.
Васютков // Актуальные проблемы современной хирургии: Тр. междунар. конгр. –
М., 2003. – С. 197.
4. Лечение трофических язв венозной этиологии: Пособие для врачей / Под ред. В.С.
Савельева. – М. – 2000. – С.24.
5. Швальб П.Г. Некоторые вопросы трофических язв венозного происхождения / П.Г.
Швальб, С.В. Грязнов, А.П. Швальб // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005. –
Т. 11, № 1. – С. 61-64.