методические разработки, инфекционные болезни
реклама
1. Грипп. Парагрипп А и В. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиническая картина. Атипичные формы. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Мероприятия в эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор. Особенности внутрибольничного распространения. Специфические и неспецифические методы профилактики. ГРИПП Грипп (Grippus) — острое респираторное заболевание, вызываемое различными типами (А, В, С) вирусов гриппа. Клинически характеризуется острым началом, лихорадкой, выраженной интоксикацией и поражением респираторного тракта. Это наиболее распространенное, высококонтагиозное и тяжелое заболевание из всех ОРЗ. Этиология. Вирусы гриппа относятся к группе РНК-содержащих ортомиксовирусов с размерами частиц 80—120 нм. В составе вирусов гриппа присутствуют различные антигены. S-антиген, или внутренний нуклеокапсид, тип-специфичен для вирусов А, В и С. Он включает в себя рибонуклеиновую кислоту и вирусный белок, составляя 40% массы вириона. Определяется S-антиген в реакции связывания комплемента (РСК). В наружной оболочке вириона содержится поверхностный Vантиген. В его составе гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N). Гемагглютинин способствует проникновению вируса в цитоплазму эпителиальной клетки. Нейраминидаза способствует выходу вируса из клетки хозяина. Изменение гемагглютинина или нейраминидазы обусловливает появление новых подтипов вируса внутри типа А. Антигенная структура вирусов гриппа типа А претерпела значительные изменения. В 1946—1957 гг. выявлены новые варианты вируса гриппа А — А1 и А2, а выделенные в последующие годы вирусы значительно отличаются по антигенным свойствам от вируса гриппа А2. Новые антигенные варианты вируса типа А вызывают более тяжелые по течению и более массовые по характеру распространения эпидемии гриппа. Вирусы гриппа типов В и С практически не изменяют своей антигенной структуры. Согласно современной номенклатуре вирусов гриппа типа А, принятой ВОЗ в 1980 году, у вирусов гриппа, выделенных от человека, установлено наличие 3 подтипов антигена Н (Н.Нг.Нз) и 2 подтипов антигена N (N1 и N2). В соответствии с данной номенклатурой вирусы гриппа, циркулирующие среди населения до 1957 г., имеют антигенную формулу A (H1N1), с 1957 по 1968 г. — A(H2N2), а с 1968 г. — A(H3N2). Современное определение штамма вируса гриппа А включает тип вируса, место выделения, номер штамма, год выделения, формулу гемагглютинина и нейраминидазы. Например: А/Сингаnyp/l/57(H2N2). Вирусы гриппа обладают слабой устойчивостью к действию физических и химических факторов и разрушаются при комнатной температуре в течение нескольких часов, в то время как при низких температурах (-25 ... 70° С) сохраняются несколько лет. Они быстро погибают при нагревании, высушивании, а также при воздействии небольших концентраций хлора, озона, ультрафиолетовой радиации. Эпидемиология. Источником гриппозной инфекции является больной человек с клинически выраженными и атипичными формами заболевания. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Выделение вируса от больных при неосложненном течении гриппа заканчивается к 4—5-му дню от начала заболевания. При пневмонии, осложняющей течение гриппа, вирус обнаруживается в организме до 2—3 нед. с момента заболевания. Вирусы гриппа постоянно циркулируют среди населения. Ведущую роль в эпидемическом процессе играет антигенная изменчивость вируса, особенно типа А. К новому антигенному варианту возбудителя у населения отсутствует иммунитет, что является причиной быстрого распространения инфекции. Эпидемии гриппа типа А 1 повторяются через 2—3 года и имеют взрывной характер (в течение 1—1,5 мес. заболевает 20—50% населения). В отличие от вирусов гриппа А вирусы гриппа типов В и С характеризуются более стабильной антигенной структурой. Эпидемии гриппа В распространяются медленнее, длятся 2—3 мес. и поражают не более 25% населения. Грипп С не дает эпидемических вспышек, заболевание носит спорадический характер. За последнее время большинство эпидемий в нашей стране было не завозного, а эндогенного характера. Местные штаммы вирусов гриппа чаще обусловливают лишь сезонный подъем заболеваемости. Ввиду того, что гриппом переболевает не все население одновременно и продолжительность иммунитета различна, периодически формируется значительная неиммунная прослойка, особенно восприимчивая к новым заносным вариантам вируса. Патогенез и патологическая анатомия. Вирусы гриппа обладают тропностью к эпителию дыхательных путей. Избирательно поражая эпителий респираторного тракта (преимущественно трахеи), они размножаются в клетках цилиндрического эпителия и вызывают их дегенеративные изменения, используя содержимое клеток для построения новых вирусных частиц. Массированный выход зрелых вирусов в межклеточное пространство нередко сопровождается гибелью эпителиальных клеток. Некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитного барьера приводят к вирусемии. Токсины вирусов гриппа вместе с продуктами распада эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую, нервную (центральную и вегетативную) и другие системы организма. Гриппозная инфекция приводит к подавлению иммунитета, а при проникновении вторичной бактериальной флоры через некротизированную поверхность слизистой оболочки дыхательных путей могут возникнуть различные осложнения. В патогенезе гриппа выделяют пять основных фаз патологтеского процесса: 1-я фаза — репродукция вируса в клетках дыхательных путей; 2-я фаза — вирусемия, токсинемия и токсико-аллергические реакции; 3-я фаза — поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком-либо определенном отделе дыхательного тракта; 4-я фаза — возможные бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем организма; 5-я фаза — обратное развитие патологического процесса, выздоровление. В основе поражения различных органов и систем при гриппе ведущую роль играют циркуляторные расстройства, причиной которых являются нарушения тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, прежде всего — капилляров. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканья, а при тяжелом течении — кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга, в альвеолы). Это проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии или геморрагическим токсическим отеком легких. Грипп приводит к подавлению иммунитета, способствуя возникновению вторичных бактериальных осложнений и обострению хронических заболеваний. Наиболее частое и серьезное осложнение гриппа — острая пневмония. Она носит смешанный вирусно-бактериальный характер вне зависимости от сроков ее возникновения. Воспалительный процесс в легких может быть обусловлен присоединением различной бактериальной флоры (чаще всего пневмококками), но в последние годы приобретают значение микоплазма, хламидия пневмонии и, особенно при тяжелом течении — грамотрицательная микрофлора и золотистый стафилококк. 2 Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч, хотя может удлиняться до 3 дней. В клинической картине заболевания выделяют два основных синдрома — интоксикации и поражения дыхательных путей (катаральный синдром). Различают следующие клинические формы болезни: типичный и атипичный (афебрильный, акатаральный и молниеносный) грипп; по тяжести течения — легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый грипп; по наличию осложнений — осложненный и неосложненный грипп. Типичный грипп начинается остро, в большинстве случаев с озноба или познабливания. Температура тела уже в первые сутки достигает максимального уровня (38—40° С). Клиническая картина проявляется синдромом общего токсикоза и признаками поражения респираторного тракта. Одновременно с лихорадкой появляется общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боли в мышцах, сильная головная боль с характерной локализацией в лобной области и надбровных дугах. Появляются болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение. Поражение респираторного тракта характеризуется появлением першения в горле, сухого кашля, саднящими болями за грудиной (по ходу трахеи), заложенностью носа, осиплым голосом. При объективном обследовании отмечается гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение. В дальнейшем может появиться герпетическая сыпь на губах и около носа. Имеется гиперемия и своеобразная зернистость слизистой оболочки зева. Со стороны органов дыхания выявляются признаки ринита, фарингита, ларингита. Особенно характерно поражение трахеи, более выраженное по сравнению с другими отделами респираторного тракта. Бронхит возникает значительно реже, а поражение легких (так называемая гриппозная пневмония) рассматривается как осложнение. При неосложненном течении гриппа аускультативно дыхание жестковатое (иногда везикулярное), могут выслушиваться кратковременные сухие хрипы. Пульс в начале заболевания чаще соответствует температуре тела, реже определяется относительная брадикардия или тахикардия. Артериальное давление в лихорадочном периоде имеет тенденцию к снижению. Отмечается приглушенность тонов сердца, особенно при тяжелых формах гриппа. На ЭКГ: снижение и зазубренность зубца Р, снижение зубца Т в разных отведениях, относительное удлинение интервала О_— Т, удлинение интервала Р—Q. Эти изменения, свойственные токсикозу, нестойкие и проходят в течение 1—2 нед. Помимо общетоксических симптомов на высоте болезни могут появиться нерезко выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), которые исчезают через 1—2 дня. В спинномозговой жидкости патологии не обнаруживается. Картина крови при неосложненном гриппе характеризуется лейкопенией или нормоцитозом, нейтропенией, эозинопенией, относительным лимфомоноцитозом. СОЭ не увеличена. В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома грипп может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой форме. Для легкой формы гриппа характерно повышение температуры тела не более 38° С, умеренная головная боль и катаральные явления. Пульс менее 90 ударов в 1 мин. Систолическое артериальное давление 115—120 мм рт. ст. Частота дыхания менее 24 в 1 мин. При среднетяжелой форме гриппа — температура тела в пределах 38,1 — 40° С. Умеренно выраженный синдром общей интоксикации. Пульс 90—120 ударов в 1 мин. Систолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст. Частота дыхания более 24 в 1 мин. Сухой мучительный кашель с болями за грудиной. Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой (более 40° С) и более длительной лихорадкой с резко выраженными симптомами интоксикации 3 (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами, иногда энцефалитическим синдромом). Пульс более 120 ударов в 1 мин, слабого наполнения, нередко аритмичен. Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Частота дыхания более 28 в 1 мин. Болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной. Очень тяжелые формы гриппа встречаются редко, характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных явлений и могут заканчиваться летальным исходом. Вариантом молниеносной формы является стремительное развитие геморрагического токсического отека легких и летальный исход от паренхиматозной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в случае несвоевременного оказания неотложной и специализированной врачебной помощи. При очень тяжелом течении гриппа у больных могут развиться неотложные (критические) состояния. Синдромы неотложных состояний, Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) является наиболее частым неотложным состоянием при очень тяжелом течении гриппа. Синдром обусловлен выраженными расстройствами микроциркуляции в головном мозге и повышением внутричерепного давления. Это - острая церебральная недостаточность, протекающая на фоне выраженной общей интоксикации, общемозговых расстройств, менингизма, иногда признаков менингоэнцефалита. Клинические проявления синдрома — сильная головная боль, рвота, оглушенность, возможно психомоторное возбуждение и расстройство сознания. В тяжелых случаях (отек-набухание головного мозга) - брадикардия и повышение артериального давления, расстройство дыхания, развитие комы. Острая дыхательная недостатогность (ОДН) — наиболее частый после ИТЭ синдром неотложных состояний при гриппе. Она может быть вентиляционной - при поражении бульбарных центров или клеток передних рогов спинного мозга, а также вследствие обтурации дыхательных путей гнойно-фибринозными массами. Паренхиматозная дыхательная недостаточность при гриппе возникает вследствие острого токсического геморрагического отека легких. Клинически проявляется в виде тяжелой одышки, клокочущего дыхания, цианоза, обильной пенистой мокроты с примесью крови, тахикардии, беспокойства больных. Инфекционно-moкcuчecкuй шок (ИТШ) развивается при гриппе не часто, в основном в случаях крайне тяжелого и осложненного пневмонией течения. Клинические проявления ИТШ на ранних стадиях — гипертермия, затем резкое снижение температуры тела, бледность кожи, появление ее мраморной окраски, цианотичных пятен и акроцианоза, быстрое снижение АД, тахикардия, одышка, возможны тошнота и рвота, геморрагический синдром, резкое снижение диуреза, прогрессирующее нарушение сознания (нарастает вялость, безучастность больных, переходящие в сопор). Острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) может протекать по типу преимущественно острой сердечной либо острой сосудистой недостаточности. Острая сердечная недостаточность развивается чаще у больных гипертонической болезнью и органическими заболеваниями сердца. Она протекает по типу левожелудочковой недостаточности и проявляется гемодинамическим отеком легких. Острая сосудистая недостаточность является следствием падения сосудистого тонуса, характерного для тяжелого гриппа, а сосудистый коллапс — проявлением инфекционно-токсического шока. Во время эпидемических вспышек грипп протекает более тяжело, с преобладанием типичных форм заболевания. В межэпидемическое время чаще наблюдаются легкие и атипичные формы гриппа, когда явления интоксикации выражены слабо, а температура тела либо остается нормальной (афебрильная форма гриппа), либо повышается не более чем до 38° С. В клинической картине болезни на первый план выступают симптомы ринита, фарингита. Если же воспалительный процесс локализуется в трахее при видимом 4 отсутствии ринита и фарингита, то речь идет о так называемой акатаральной форме гриппа. Грипп у детей отличается от заболевания у взрослых более тяжелым течением процесса, более частым развитием осложнений, снижает реактивность детского организма и отягощает течение других болезней. Нарушение общего состояния, лихорадочная реакция и поражение верхних дыхательных путей более выражены и продолжительны, достигают нередко 5—8 дней. Лица пожилого возраста болеют гриппом тяжелее, чем молодые люди. Особенностями течения гриппа у лиц пожилого и старческого возраста являются: более длительно растянутые во времени все периоды течения болезни, более тяжелое течение с частыми осложнениями. На первый план у них выступают нарушения сердечнососудистой системы (одышка, цианоз носогубного треугольника и слизистых оболочек, акроцианоз на фоне тахикардии и резкого снижения артериального давления). Явления общей интоксикации у них менее выражены и в клинической картине отступают на второй план. Продолжительность лихорадочного периода достигает 8—9 дней, температура снижается медленно, длительно оставаясь субфебрильной. Осложнения. Ни при одном инфекционном заболевании раннее выявление осложнений не представляет столько диагностических трудностей, как при гриппе Осложнения гриппозной инфекции отличаются большой частотой (10— 15% от всех заболевших гриппом). В их клиническом многообразии ведущее положение (80— 90%) занимают острые вирусно-бактериальные пневмонии, которые выявляются до 10% от всех заболевших и примерно у половины госпитализированных больных гриппом, преимущественно тяжелой и среднетяжелой формами. Грипп у пожилых и стариков осложняется пневмонией в 2 раза чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста. Второе по частоте место занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы); реже — пиелонефриты, пиелоциститы, холангиты и др. Пневмония, осложняющая течение гриппа, может развиться в любом периоде заболевания. Однако у лиц молодого возраста в 60% случаев преобладают ранние внебольничные пневмонии, возникающие на 1—5-й день от начала заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации, что значительно затрудняет своевременную диагностику этих осложнений. В типичных случаях течение осложненного пневмонией гриппа характеризуется длительной лихорадкой (более 5 дней) или возникновением второй температурной волны после кратковременной нормализации температуры тела. Нет положительной динамики в течении заболевания и самочувствии больного. Сохраняется выраженная слабость, потливость, ознобы, одышка. Присоединяется кашель с отделением слизисто-гнойной или кровянистой мокроты. При аускультации мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация могут выслушиваться в положении больного на пораженном боку (прием Куравицкого) или после коротких покашливаний. У большинства больных в крови — лейкоцитоз, повышенная СОЭ. С целью ранней диагностики (прогнозирования) острых пневмоний в самой начальной фазе до формирования отчетливых клинико-рентгенологических проявлений рекомендуется в амбулаторно-поликлинических условиях (при лечении на дому) использование комплекса клинико-лабораторных показателей, включающего повышение температуры тела выше 39° С, симптомы трахеобронхита, одышку более 24 дыханий в 1 мин, лейкоцитоз более 8 х 109 /л и СОЭ выше 13 мм/ч. Этот комплекс обнаруживался у 65% больных гриппом с последующим развитием пневмонии, подтвержденной рентгенологически. Выявление такого комплекса у заболевших гриппом дает основание для перевода этих больных в инфекционный стационар и проведения наряду с противогриппозным этиотропным и патогенетическим лечением цикла антибиотикотерапии. 5 В случае подозрения на осложнения со стороны ЛОР-органов показана консультация отоларинголога. Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности, когда клинические проявления его типичны, а удельный вес гриппа среди всех ОРЗ достигает 40—50%. В межэпидемическое время, когда преобладают атипичные формы гриппа, клинически его трудно дифференцировать от других острых респираторных инфекций. В этот период на долю гриппа приходится 3—5% от всех ОРЗ, и диагноз гриппа можно поставить только после лабораторного подтверждения. Клинический диагноз «грипп» правомочен только в период эпидемических вспышек гриппозной инфекции по клиническим признакам, особенно при возникновении групповых заболеваний со сходной симптоматикой. Для быстрой лабораторной диагностики гриппа используется экспресс-метод обнаружения вирусов гриппа с помощью флюоресцирующих антител. Исследуемый материал берется из носовых ходов в первые дни болезни. Приготовленные из него мазки обрабатываются специфическими гриппозными флюоресцирующими сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген-антитело ярко светится в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и отчетливо виден в люминесцентном микроскопе. Ответ можно получить через 2—3 ч. Серологические исследования помогают ретроспективной диагностике гриппа. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни (до 5-го дня от начала заболевания) и в период реконвалесценции с интервалом 12-14 дней. Наиболее показательными в серологической диагностике являются реакция связывания комплемента (РСК) с гриппозными антигенами и реакция торможения гемагглютинации (РТГА). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить с острыми респираторными заболеваниями и другими инфекциями, начало которых в связи с наличием интоксикации и катаральных явлений напоминает грипп. Грипп и другие ОРЗ различаются по локализации поражения дыхательных путей и ряду клинических проявлений. При гриппе страдают все отделы респираторного тракта, но чаще преобладает трахеит, проявляющийся сухим кашлем и болями по ходу трахеи. При парагриппе поражается преимущественно гортань и возникает ларингит в виде осиплости голоса и грубого сильного кашля. При аденовирусной инфекции вовлекаются в воспалительный процесс слизистые оболочки глаз, носа, глотки, миндалин с наиболее выраженными изменениями со стороны глотки. При риновирусной инфекции ведущие симптомы заболевания — ринит и ринорея. При дифференциальной диагностике с другими часто встречающимися инфекционными болезнями необходимо помнить, что в их начальном периоде может быть и синдром общей интоксикации, и катаральный синдром, не имеющие, однако, никакого отношения к гриппу. Так, при кори на фоне выраженной интоксикации всегда поражается респираторный тракт (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, иногда и бронхит). Однако ряд признаков (конъюнктивит и особенно пятна Филатова—Вельского—Коплика на слизистой щек) позволяет диагностировать корь до появления характерной коревой экзантемы. Воспалительные изменения со стороны верхних дыхательных путей, наряду с лихорадкой и общей интоксикацией, являются характерным проявлением гриппоподобного варианта начального (преджелтушного) периода вирусного гепатита А, а также катаральной формы псевдотуберкулеза. Из группы тифопаратифозных заболеваний дифференциальную диагностику надо проводить с паратифом А. В начальном периоде этой болезни нередко возникает катаральный синдром (ринофарингит, трахеобронхит, конъюнктивит). Но в отличие от гриппа паратиф А начинается постепенно, с каждым днем нарастает высота лихорадки, причем выраженные явления синдрома общей интоксикации не соответствуют 6 относительно легким воспалительным изменениям дыхательных путей. Лихорадка постоянного типа, появление на 4—7-й день болезни полиморфной сыпи исключает вероятность гриппа. Для менингококковой инфекции, ее локализованной формы — назофарингита — свойственны умеренные проявления общей интоксикации, першение, боли в горле, насморк, затруднение носового дыхания. При осмотре — яркая гиперемия и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, слизистой носа. В крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ. Возможны признаки менингизма. Постоянное наблюдение такого рода больных, повторное исследование крови и спинномозговой жидкости в динамике позволяют исключить грипп либо диагностировать переход в генерализованную форму менингококковой инфекции. Лечение. При гриппе применяется комплекс этиотропных, патогенетических и симптоматических средств, направленных на возбудителя заболевания, дезинтоксикацию организма, повышение его защитных сил, ликвидацию воспалительных и болевых проявлений, профилактику осложнений. Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводится в домашних условиях, военнослужащих срочной службы — в изоляторах медицинских пунктов частей; тяжелых и осложненных — в инфекционном стационаре. Во время лихорадочного периода больному гриппом необходимы постельный режим, тепло, обильное горячее питье с большим количеством витаминов, особенно С и Р (чай, компот, настой шиповника, фруктовые соки, морс, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой). Для профилактики геморрагических осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходим зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины (аронии), грейпфруты, а также витамины группы Р (рутин, рутозид) в сочетании с 300 мг аскорбиновой кислоты в сутки (аскорутин). Для уменьшения сильной головной и мышечной болей, укорочения проявлений токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях применяется комплексный препарат «антигриппин» (ацетилсалициловая кислота 0,5; аскорбиновая кислота 0,3; лактат кальция ОД; рутин и димедрол по 0,02) в течение 3—5 дней, по 1 порошку 3 раза в день. Можно использовать анальгин, пенталгин, панадол, темпалгин, седалгин по 1 таблетке 2—3 раза в день. Жаропонижающие средства (ацетилсалициловую кислоту более 0,5 однократно) следует принимать лишь при высокой температуре тела, достигающей 39° С и более у молодых людей и 38° С — у детей и пожилых лиц. Обязательно назначение комплекса витаминов («Аэровит», «Гексавит», «Ундевит» по 2 драже, «Декамевит» по 1 драже 2—3 раза в день), аскорбиновой кислоты до 600—800 мг/сут и укрепляющего стенки сосудов витамина Р до 150-300 мг/сут. Противовирусный препарат ремантадин эффективен при лечении гриппа, вызванного вирусом типа А, при раннем его использовании — в первые часы и сутки от начала заболевания (по ОД г 3 раза в день после еды в 1-й день болезни и по ОД г 2 раза в день на 2-й и 3-й дни болезни). Более эффективными являются арбидол и виразол (рибавирин), действующие на вирусы гриппа как типа А, так и В, при приеме их в начале заболевания по 0,2 г 3 раза в день до еды в течение 3—4 дней. Противовирусным действием при интраназальном использовании обладает интерферон лейкоцитарный человеческий, который необходимо вводить по 5 капель в каждый носовой ход не менее 5 раз в сутки, в течение первых 2—3 дней болезни. Установлено, что с лучшими результатами он используется при лечении детей, нежели взрослых. Перспективным является парентеральное применение препаратов интерферона, особенно при тяжелом течении гриппа, а также ингаляционное использование в аэрозоле в зависимости от уровня поражения респираторного тракта. Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты необходимо проведение теплых, влажных ингаляций, содержащих соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин). Ингаляции проводятся по 15 мин 2 раза 7 в день в течение 4 сут. При выраженном рините для интраназального введения используются 0,1% раствор (или эмульсия) санорина, нафтизин, галазолин. Назначение антибиотиков или сульфаниламидов для профилактики осложнений (пневмоний) у больных с неосложненным течением гриппа неоправданно, так как нередко способствует развитию этих осложнений. Комплексное лечение больных тяжелыми формами гриппа, помимо патогенетической и симптоматической, включает и специфическую этиотропную терапию. Наибольшей эффективностью обладает противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма-глобулин), вводимый в ранние сроки болезни по 3—6 мл внутримышечно с интервалом 8—12 ч (детям — 0,15—0,2 мл на 1 кг массы тела в сутки) до получения выраженного терапевтического эффекта. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина используют в таких же дозах иммуноглобулин человеческий нормальный, который также содержит, хоть и в меньших количествах, антитела против вирусов гриппа и других возбудителей ОРЗ. Дезинтоксикационная патогенетическая терапия усиливается за счет внутривенного введения гемодеза 200—300 мл, реополиглюкина 400 мл, растворов 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой, Рингер-лактата (лактасол) — всего до 1,5 л/сут. на фоне форсированного диуреза с помощью 1% раствора лазикса (фуросемида) 2—4 мл внутримышечно во избежание отека легких и мозга. При огень тяжелых формах гриппа с выраженными токсическими проявлениями назначаются кортикостероидные препараты — преднизолон 90— 120 мг/сут. или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, 10 000-20 000 ЕД контрикала в сочетании с гепарином (5000 ЕД), а также сердечные средства (0,06% раствор коргликона 1 мл или 0,05% раствор строфантина К 1 мл) внутривенно, капельно. Проводится оксигенотерапия увлажненным кис лородом через носовые катетеры. При учащении дыхания свыше 40 в 1 мин, при нарушениях ритма дыхания больных переводят на искусственную венти ляцию легких. Интенсивная терапия больных тяжелым гриппом должна начинаться с первых этапов медицинской эвакуации — на дому или в медицинских пунктах в порядке неотложной помощи при подготовке больных к направлению в инфекционный стационар. В изоляторе медицинского пункта (поликлиники, медсанчасти, лазарета), на дому, в машине «скорой помощи» в случаях крайне тяжелого течения гриппа неотложная помощь включает: введение противогриппозного (нормального) иммуноглобулина — 6 мл внутримышечно; при температуре тела выше 39,5° С — 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно; 60 мг преднизолона внутримы шечно или внутривенно; для устранения вторичной бактериальной суперин фекции после пробы на чувствительность вводят антибиотики (бензилпени- циллин или оксациллин — 1 млн ЕД внутримышечно); 2 мл кордиамина, 1 мл 10% раствора кофеина подкожно; дают увлажненный кислород, теплое питье; при психомоторном возбуждении внутримышечно вводят литическую смесь (по 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1% раствора димедрола, 1% раствора промедола) или 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата внутривенно медленно. После проведения перечисленных мероприятий больных переводят в инфекционный стационар на носилках в сопровождении врача. В полном объеме интенсивная терапия проводится в палатах (блоках, отделениях) интенсивной терапии инфекционных стационаров. Больным гриппом, осложненным пневмонией, помимо комплексного этиопатогенетического лечения гриппа, с момента установления диагноза пневмонии назначается антибактериальная терапия. Так как внебольничные пневмонии примерно в 40% случаев обусловлены пневмококком, чувствительным к пенициллину, антибиотикотерапию при нетяжелом течении лицам, госпитализированным в инфекционный стационар, начинают с бензилпенициллина (500 000—1 млн ЕД каждые 4 ч внутримышечно). Больным, получающим лечение на дому, предпочтительнее 8 назначение антибиотиков в пероральной форме. Для этого используют аминопенициллины, в частности амоксициллин по 0,5-1,0 г внутрь с интервалом 8 ч или амоксиклав (амоксициллин/клавуланат) внутрь по 1 таблетке (625 мг) 3 раза в сутки. В качестве альтернативных препаратов используются макролиды (эритромицин по 0,5 г внутрь с интервалом в 6 ч) или доксициклин (вибрамицин) по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки, особенно эффективные при пневмонии, вызванной микоплазмой или хламидией пневмонии. При отсутствии лечебного эффекта от проводимой терапии в течение 3 дней или тяжелом течении внебольничной пневмонии (независимо от возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний), обусловленном, вероятно, присоединением стафилококковой или грамотрицательной флоры, средствами выбора являются парентерально вводимые цефалоспорины III поколения - цефотаксим (1,0—2,0 г внутривенно каждые 6—8 ч) или цефтриаксон (роцефин, лендацин) по 1,0—2,0 г внутривенно 1 раз в сутки в комбинации с эритромицином (1,0 г внутривенно или внутрь с интервалом в 8 ч). Длительность эффективной антибактериальной терапии больных пневмонией 7-10 сут. и определяется состоянием больного, характером и динамикой воспалительного процесса в легких и изменений показателей периферической крови. Прогноз. При неосложненном гриппе трудоспособность восстанавливается через 7—10 дней, при присоединении пневмонии — не ранее 3—4 нед. Тяжелые формы (с энцефалопатией или отеком легких) могут представлять угрозу для жизни. Правила выписки. Переболевшие гриппом и другими ОРЗ выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, но не ранее чем через 4 дня после установления нормальной температуры тела, с предоставлением военнослужащим освобождения от работ, физподготовки и нарядов на 3 сут. Диспансеризация. За лицами, перенесшими неосложненные формы гриппа, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы гриппа (пневмонии, синуситы, отиты, мастоидиты, миокардиты, поражение нервной системы: менингит, менингоэнцефалит, токсические невриты и др) подлежат диспансеризации не менее 3—6 мес. В отношении лиц, перенесших такое осложнение гриппа, как пневмония, осуществляются реабилитационные мероприятия (в амбулаторно-поликлинических или санаторных условиях), и они подлежат обязательной диспансеризации в течение 1 года (с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 1, 3, 6 и 12 мес. после болезни). Профилактика. Сводится к изоляции больных в домашних условиях или в стационаре и ограничению заболевшими посещений общественных мест. Обслуживающие больных лица должны носить 4—6-слойные марлевые маски и использовать интраназально 0,25—0,5% оксолиновую мазь либо 5% линимент циклоферона. Для вакцинопрофилактики используются инактивированные гриппозные вакцины внутрикожно и под кожу. Химиопрофилактику гриппа А осуществляют приемом ремантадина (по 0,1 г/сут), который дают в течение всей эпидемической вспышки. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция. Оценка эффективности вакцинации против гриппа Острые респираторные инфекции являются самыми распространенными заболеваниями человека. Они регистрируются повсеместно и в любое время года, но приобретают массовый характер во время сезонного подъема заболеваемости, который охватывает период с октября по март. В последние годы большое внимание уделяется специфической профилактике гриппа, особенно в группах риска, подверженных тяжелому течению инфекции. Для 9 профилактики гриппа наиболее широкое применение находят инактивированные вакцины, содержащие антигены к трем штаммам вируса гриппа - A/H3N2, A/H1N1 и В В настоящее время существует три поколения вакцин: первое - цельновирионные (обычные), второе - расщепленные (сплит) и третье - субъединичные (наиболее современные). Цельновирионные вакцины состоят из инактивированных цельных вирионов вируса гриппа и содержат, помимо необходимых для иммунизации антигенов, большое количество балласта в виде нуклеокап-сида вируса. Расщепленные вакцины производятся из инактивированных расщепленных вирусов гриппа и содержат, наряду с поверхностными, внутренние антигены. Субъединичные вакцины содержат только поверхностные протективные антигены (гемагглютинин и нейрами-нидазу) и являются препаратами с наиболее высокой степенью очистки от компонентов вируса при равной иммуногенности с предыдущими поколениями. Вакцина Инфлювак, содержащая в 0,5 мл стандартной дозы 15 мкг гемагглютинина, в зависимости от штамма вируса, относится к субъединичным вакцинам. В литературе имеется достаточно сравнительных характеристик серологии и реактогенности различных типов вакцин. Однако в этих работах не определена профилактическая (количественная оценка активности) и противоэпидемическая (свойство вакцины предотвращать развитие эпидемии при тех или иных условиях) эффективность вакцины Инфлювак при массовом ее применении. С целью более полной оценки эффективности вакцины были проведены исследования во взрослых коллективах и у детей. В исследование, проводившееся в период предсезонного и сезонного подъема заболеваемости гриппом и острыми респираторными заболеваниями, были включены 3154 здоровых мужчин в возрасте 18-24 лет, не имеющих противопоказаний к вакцинациям и давших информированное согласие на ее проведение. Из них были сформированы 3 группы: основная (иммунизированные против гриппа вакциной Инфлювак, 1268 пациентов) и 2 контрольные, одна их которых вакцинирована против другой инфекции (1 контрольная группа, 1264 пациента), другая по условию эпидемиологического опыта была оставлена невакцинированной (2 контрольная группа, 622 пациента). Вакцинацию проводили в октябре-ноябре 1999 года слепым методом. Для оценки эффективности вакцины Инфлювак определяли показатели профилактической и противоэпидемической защиты (эффективности вакцины) на основании данных о заболеваемости гриппом и ОРЗ среди иммунизированных вакциной Инфлювак и невакцинированных участников исследования. Сезонный подъем заболеваемости гриппом и ОРЗ был зарегистрирован с декабря по май. При анализе заболеваемости за весь период наблюдения отдельно в каждой группе выявлено, что статистически значимо (р<0,05) более низкий уровень заболеваемости гриппом и ОРЗ был в основной группе, по сравнению с 1 -и и 2-й контрольными группами (рис.1). Показатели профилактической эффективности вакцины, полученные на основании показателей заболеваемости гриппом в 1-й контрольной и в основной группах, составили соответственно 4,5 и 77,7%, а на основании показателей заболеваемости гриппом во 2-й контрольной и в основной группах - соответственно 12,1 и 91,8%. При систематическом медицинском наблюдении в течение 8 мес. за 1268 иммунизированными вакциной Инфлювак ни в одном случае не выявлено необычных, редко встречающихся поствакцинальных реакций Результаты эпидемиологического анализа, проведенные в двух организованных коллективах военнослужащих, аналогичных по численности (112 и 118 человек), структуре состава и условиям их размещения, свидетельствовали о ежегодном высоком уровне заболеваемости гриппом и ОРЗ (Акимкин В.Г., 1999). Учитывая необходимость в специфической иммунопрофилактике военнослужащих, она была проведена впервые за предыдущие годы в одном из коллективов с использованием вакцины Инфлювак. Вакцинация молодого пополнения в 10 момент их прибытия и военнослужащих подразделения с различными сроками службы (октябрь-ноябрь 1999 г), проводимая в комплексе противоэпидемических мероприятий, позволила на фоне предполагаемого эпидемического подъема зарегистрировать показатели лишь на 7-12% превышающие уровень круглогодичной заболеваемости, являющиеся самыми низкими за время многолетнего наблюдения. Все клинические варианты респираторных заболеваний в наблюдаемый период (1999-2000 гг.) в иммунизированном коллективе протекали в легкой форме и не требовали активной медикаметозной терапии. Впервые за исследовательскую практику на фоне специфической иммунопрофилактики не было отмечено достоверных различий в уровне заболеваемости гриппом и ОРЗ среди лиц молодого пополнения и военнослужащих со сроками службы от 1 до 1,5 лет (р>0,05). Сумма предотвращенного экономического ущерба составила не менее 500-700 тыс рублей В аналогичном коллективе, выбранном в качестве контрольного, на фоне рутинных профилактических и противоэпидемических мероприятий уровень заболеваемости соответствовал прогнозируемому и в 4,2 раза превысил показатели в опытном коллективе (рис. 2). В третьем исследовании под наблюдением находились 127 детей (в возрасте 3-16 лет) с различной соматической патологией. Из них были сформированы 2 группы 1 - 71 пациент, в которой детям была сделана прививка вакциной Инфлювак, 2-56 человек составила контрольную группу Вакцину вводили внутримышечно в объеме 0,5 мл однократно - в связи с перенесенным ранее гриппом. Одна иммунизирующая доза вакцины содержала по 15 мкг гемагглютинина каждого из трех эпидемических штаммов вирусов гриппа А/Сидней/5/97 (H3N2), А/Пекин/262/95 (H1N1), В/Яманаши/166/98, подобный В/Пекин/184/93. Иммуногенность вакцины Инфлювак оценивали путем постановки реакции торможения гемагглютинации (РТГА) по общепринятой методике на основе результатов исследования порций крови, собранных до иммунизации и через 28 дней после введения вакцины В качестве антигенов для постановки серологических реакций использовали диагностикумы, аналогичные штаммам, входящим в состав вакцин - А/Сидней/5/97 (H3N2), А/Пекин/262/95 (H1N1), и В/Яманаши/166/98, подобный В/Пекин/184/93 Оценку антигенной активности вакцины проводили по числу диагностических приростов титров антител (в 4 раза и более), динамике уровня средних геометрических титров антител, уровню иммунологической защиты путем определения процента лиц с титрами специфических антител 1:40 и выше до и после вакцинации. Результаты постановки РТГА представлены в табл. 1 и на рис 3 4-х кратную сероконверсию регистрировали у большинства привитых вакциной Инфлювак как в исходно серонегативной, так и серопозитивной группах: от 83,3 до 92,3% и от 61,5 до 100% соответственно Особенно важно определить процент лиц с защитным титром антител 1.40 и выше (так называемую иммунную прослойку) до и после иммунизации. Как видно из табл. 2, у привитых вакциной Инфлювак ко всем трем штаммам вируса гриппа отмечалось статистически достоверное нарастание процента лиц с защитным титром антител через 28 дней после прививки по сравнению с соответствующими показателями до иммунизации (р<0,05) В то же время в контрольной группе как до, так и после вакцинации эти показатели оставались практически на одном уровне во всех случаях (р<0,5) Таким образом, вакцина Инфлювак характеризуется высокими показателями профилактической и противоэпидемической защиты, обладает слабой реактогенностью, как у детей, так и у взрослых, не вызывает необычных и побочных реакций при массовом применении После введения Инфлювака отмечается статистически достоверное увеличение процента детей с защитными титрами ко всем штаммам вируса гриппа. Наряду с этим следует отметить, что после иммунизации отмечается значительное уменьшение числа детей с низким уровнем титров антител одновременно со статистически достоверным уве11 личением числа детей с высоким уровнем титров антител, что подтверждает высокую иммуногенность Инфлювака ПАРАГРИПП Парагрипп (paragnppus) — острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, поражением верхних дыхательных путей, преимущественно гортани. Этиология. Вирусы парагриппа относятся к группе РНК-содержащих парамиксовирусов размерами 100—300 нм. В настоящее время известно 4 типа вирусов парагриппа, выделенных от человека. Им не свойственна, как вирусам гриппа, вариабельность антигенной структуры. Парагриппозные вирусы агглютинируют эритроциты человека (I группы), кур, морских свинок, обезьян. Специфические иммунные сыворотки тормозят реакцию гемагглютинации. Ге-магглютинирующие и комплементсвязывающие антитела строго специфичны. Вирусы нестойки во внешней среде, при комнатной температуре сохраняются не более 4 ч, а полная их инактивация происходит после 30-минутного прогревания при температуре 50° С. Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции является человек, больной клинически выраженной или стертой формой парагриппа. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Наряду с гриппом и аденовирусными заболеваниями, парагрипп широко распространен среди военнослужащих. Часто им болеют и дети. Вирусы типов 1, 2 и 3 распространены повсеместно и вызывают заболеваемость в любое время года. Тип 4 выделен только в США. Парагриппозные вирусы обусловливают до 20% острых респираторных заболеваний у взрослых и до 30% — у детей. Парагриппозная инфекция проявляется в виде спорадических заболеваний в течение года с подъемами заболеваемости в осенне-зимние месяцы. Она является ведущей среди ОРЗ в межэпидемический по гриппу период. У детей дошкольного возраста парагрипп встречается чаще, чем ОРЗ другой этиологии, нередко являясь причиной групповых вспышек. Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются слизистые оболочки респираторного тракта, особенно носа и гортани, где возникают выраженные воспалительные изменения. Глотка и трахея вовлекаются в процесс реже и в меньшей степени. Парагриппозные вирусы репродуцируются в клетках эпителия дыхательных путей, разрушая при этом сами клетки. Размножившиеся вирусы и продукты распада эпителиальных клеток частично проникают в кровь, способствуя развитию лихорадки и других симптомов интоксикации, которая при парагриппе слабо выражена. У детей из-за отека слизистой оболочки гортани и ее воспалительной инфильтрации может возникнуть синдром ложного крупа. В возникновении пневмоний, как и при гриппе, существенную роль играет наслоившаяся бактериальная флора. Симптомы и течение. Инкубационный период при парагриппе колеблется от 2 до 7 дней, чаще 3—4 дня. У большинства больных парагрипп протекает как кратковременное заболевание (не более 3—6 дней), без выраженной общей интоксикации. Заболевание возникает остро лишь у половины больных, у остальных оно начинается исподволь, из-за чего больные не всегда обращаются за медицинской помощью в первый день болезни. Интоксикация при парагриппе выражена нерезко, но отмечается у большинства больных. Беспокоит субфебрильная температура тела, общая слабость, головная боль. В клинической картине преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта. Частыми проявлениями парагриппа являются: боли и першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, симптомы ринофарингита. Ларингит и трахеит у взрослых встречается сравнительно редко (14—20%), значительно чаще у детей. Кроме того, у них может возникнуть острый ларингит с синдромом стеноза гортани (ложный круп). В этих случаях 12 болезнь начинается остро с высокой температуры, грубого кашля, осиплости голоса. Стеноз гортани развивается внезапно, чаще ночью, и продолжается несколько часов. Частым проявлением парагриппа у военнослужащих является увеличение и умеренная болезненность периферических лимфатических узлов: углочелюстных, заднешейных, реже — подмышечных. В крови больных неосложненным парагриппом — нормоцитоз или умеренная лейкопения. СОЭ не увеличена. Осложнения. Наиболее частым осложнением как у детей, так и у взрослых является пневмония. С ее появлением процесс приобретает остро лихорадочный характер со значительным повышением температуры, ознобом, сильной головной болью, болями в груди, усиленным кашлем с выделением мокроты, иногда с примесью крови. Выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы, чаще над нижними долями легких. Рентгенологически определяется вовлечение в воспалительный процесс от одного до нескольких сегментов, а иногда и целой доли. Такие изменения в легких обусловлены вторичной бактериальной флорой и удерживаются до 3—4 нед. и более. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Диагноз и дифференциальный диагноз. Из-за отсутствия характерных симптомов клиническая диагностика трудна. Острые респираторные заболевания по типу ринофаринголарингита вялотекущие, без выраженной лихорадки, позволяют заподозрить парагрипп. Для лабораторного подтверждения диагноза наиболее быстрым является обнаружение вирусных антигенов в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа с помощью иммунофлюоресцентного метода. Более четкие результаты дает серологический метод. При помощи РТГА и РСК исследуются парные сыворотки крови, взятой с интервалом 10—14 дней. Нарастание титра антител к какому-либо типу парагриппозных вирусов в 4 и более раз подтверждает диагноз. Однако серологический метод пригоден лишь для ретроспективной диагностики. Лечение. Больные с неосложненным течением парагриппа получают патогенетическое и симптоматическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому), военнослужащие — в изоляторе медицинского пункта части. Назначается антигриппин, десенсибилизирующие средства. Большое значение в выздоровлении больных и профилактике осложнений принадлежит физиотерапевтическому лечению, в частности аэрозольной терапии. Ее начинают с первого дня заболевания. Наиболее эффективными являются теплые, влажные ингаляции. Их проводят по 15 мин 2 раза в день в течение 4 дней. При развитии осложнений (3—4% всех больных) лечение проводится в инфекционном стационаре. При ложном крупе с симптомами стеноза гортани детям внутримышечно вводится литическая смесь (2,5% раствор аминазина с 1% раствором димедрола и 0,5% раствором новокаина — все в возрастных дозах). Внутрь — преднизолон, начиная с 15—20 мг, с постепенным увеличением дозы. Курс гормональной терапии 5—7 дней. Назначаются паровые ингаляции и горячие ножные ванны. Показана госпитализация. При пневмониях комплексное лечение усиливается антибактериальной терапией. Используются антибиотики с учетом обусловившей пневмонию микрофлоры. Длительность курса антибиотикотерапии 7—10 дней. Проводится ингаляционная терапия кислородом через носовые катетеры. В случае необходимости назначаются сердечнососудистые средства. Прогноз при парагриппе благоприятный. При развитии осложнений заболевание может затягиваться. Правила выписки. Переболевшие парагриппом выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи. Диспансеризация. За лицами, перенесшими неосложненный парагрипп, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы 13 парагриппа (как и при гриппе) подлежат диспансеризации не менее 3—6 мес., а после пневмонии — в течение 1 года. Профилактика парагриппа основана на проведении всех противоэпидемических мероприятий, необходимых при воздушно-капельных инфекциях. В детских коллективах при возникновении парагриппа рекомендуется использовать интраназально интерферон лейкоцитарный человеческий 4 раза в день в течение всего периода вспышки. Специфическая профилактика парагриппа не разработана. ПРОТИВОГРИППОЗНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ Существует две группы противогриппозных препаратов, обладающих доказанной клинической эффективностью: блокаторы М2-каналов — амантадин, римантадин - и ингибиторы вирусной нейроаминидазы — занамивир, озельтамивир. На сегодняшний день основным АМП для лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом А, является римантадин. Он был разработан в СССР путем модификации структуры амантадина. В России используется также арбидол, созданный на основе отечественных разработок. Следует отметить, что применение для лечения и профилактики гриппа многих других препаратов, таких как, дибазол, оксолиновая мазь, теброфен, флореналь, интерферон в виде носовых капель, не имеет достаточных оснований с точки зрения доказательной медицины, поскольку их эффективность не изучалась в рандомизированных клинических исследованиях. БЛОКАТОРЫ М2-КАНАЛОВ Механизм действия Противовирусный эффект амантадина и римантадина реализуется путем блокирования особых ионных М2 каналов вируса гриппа А, в связи с чем нарушается его способность проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется важнейшая стадия репликации вирусов. Амантадин оказывает дофаминергическое действие, благодаря которому может применяться при паркинсонизме. Спектр активности Амантадин и римантадин активны только в отношении вируса гриппа А. В процессе применения возможно развитие резистентности, частота которой к 5-му дню лечения может достигать 30 %. Фармакокинетика Оба препарата практически полностью, но относительно медленно, всасываются в ЖКТ. Пища не влияет на биодоступность. Максимальные концентрации в крови достигаются в среднем через 2-4 ч. Связывание с белками плазмы крови амантадина — 67 %, римантадина — 40 %. Препараты хорошо распределяются в организме. При этом высокие уровни создаются в тканях и секретах, которые первично контактируют с вирусом: в слизи носовых ходов, слюне, слезной жидкости. Концентрации римантадина в носовой слизи на 50 % выше, чем в плазме. Проходят через ГЭБ, плаценту. Амантадин проникает в грудное молоко. Римантадин примерно на 75 % метаболизируется в печени, выводится почками преимущественно в виде неактивных метаболитов. Амантадин почти не метаболизируется, выводится почками в активной форме. Период полувыведения амантадина — 11-15 ч, у пожилых людей может увеличиваться до 24-29 ч, у пациентов с почечной недостаточностью — до 7—10 сут. Период полувыведения римантадина — 1— 1,5 сут, при тяжелой почечной недостаточности может увеличиваться до 2—2,5 сут. Оба препарата не удаляются при гемодиализе. Нежелательные реакции ЖКТ: боль в животе, нарушение аппетита, тошнота. 14 ЦНС: при применении амантадина — у 14 % пациентов, римантадина — у 3-6 %: сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, нарушения зрения, раздражительность, парестезии, тремор, судороги. Показания Лечение гриппа, вызванного вирусом А. Профилактика гриппа (если эпидемия вызвана вирусом А). Эффективность — 7090 %. Дополнительно для амантадина Болезнь Паркинсона, паркинсонизм. Противопоказания Гиперчувствительность к амантадину или римантадину. Кормление грудью. Предупреждения Беременность. Амантадин и римантадин проходят через плаценту. Адекватных исследований безопасности у беременных не проводилось. Описаны аномалии развития сердечно-сосудистой системы (тетрада Фалло и др.) у новорожденных, матери которых использовали амантадин во время беременности, а также эмбриотоксические эффекты у экспериментальных животных, получавших римантадин. Назначение препаратов беременным допускается только в случаях крайней необходимости. Кормление грудью. Амантадин проникает в грудное молоко. Данные о проникновении в молоко римантадина отсутствуют. Применение при кормлении грудью не рекомендуется. Педиатрия, Адекватных исследований безопасности у детей до 1 года не проводилось, поэтому амантадин и римантадин им противопоказаны. Гериатрия, У людей старше 65 лет увеличивается риск развития HP со стороны ЖКТ и ЦНС, особенно при использовании амантадина, поэтому им не следует назначать его в дозе более 0,1 г/сут. Профилактическая доза римантадина в домах-интернатах для престарелых также не должна превышать 0,1 г/сут. Необходимо также учитывать возможное возрастное понижение функции почек, в связи с которым может потребоваться коррекция дозы. Нарушение функции печени. Поскольку римантадин метаболизируется в печени, у пациентов с выраженными нарушениями ее функции дозу этого препарата следует уменьшать до 0,1 г/сут. Заболевания ЦНС. У пациентов с эпилепсией и другими заболеваниями ЦНС, характеризующимися повышенной судорожной готовностью, возрастает риск развития выраженного тремора и судорог, особенно при применении амантадина. Предпочтительным является римантадин. Лекарственные взаимодействия Амантадин и римантадин ослабляют действие противоэпилептических ЛС. Нейротоксические эффекты амантадина усиливаются при сочетании с антихолинер-гическими и антигистаминными ЛС, антидепрессантами, производными фенотиазина, алкоголем. Амантадин усиливает действие леводопы и психостимуляторов. Гидрохлоротиазид, триамтерен, хинин, хинидин и ко-тримоксазол тормозят почечную экскрецию амантадина и могут повышать его токсичность. Адсорбенты, вяжущие и обволакивающие средства уменьшают всасывание римантади-на в ЖКТ. Циметидин ингибирует метаболизм ри-мантадина в печени и может увеличивать его концентрацию в крови. Амантадин и римантадин не влияют на выработку антител и не понижают эффективность вакцинации. Информация для пациентов 15 Амантадин и римантадин можно принимать независимо от приема пищи (до, во время или после еды), таблетки следует запивать достаточным количеством воды. Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность лечебного и профилактического приема. Не использовать препараты с истекшим сроком годности. Не употреблять алкогольные напитки в период приема амантадина или римантадина. Информировать врача при необходимости сопутствующего приема препаратов, влияющих на ЦНС. Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы. Соблюдать осторожность при головокружении. ИНГИБИТОРЫ НЕЙРОАМИНИДАЗЫ Механизм действия Нейропминидаза (сиалидаза) — один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа А и В. При ее ингибировании нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, тормозится выход вирионов из инфицированной клетки и уменьшается их устойчивость к инактивирующему действию слизистого секрета дыхательных путей, вследствие чего тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Кроме того, ингибиторы нейроаминидазы уменьшают продукцию некоторых цитокинов, препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя системные появления вирусной инфекции (лихорадка и др.). Спектр активности Вирусы гриппа А и В. Частота резистентности клинических штаммов составляет 2 %. Фармакокинетика Озельтамивир хорошо всасывается в ЖКТ. В процессе всасывания и при первом прохождении через печень превращается в активный метаболит (озельтамивира карбоксилат). Пища не влияет на биодоступность. Занамивир обладает низкой биодоступностью при приеме внутрь, поэтому используется ингаляционно. При этом 1020 % препарата проникает в трахеобронхиальное дерево и легкие. Связывание препаратов с белками плазмы низкое — 3-5 %. Метаболит озельтамивира создает высокие концентрации в основных очагах гриппозной инфекции — в слизистой оболочке носа, среднем ухе, трахее, бронхах, легких. Оба препарата экскретируются преимущественно с мочой. Период полувыведения занамивира — 2,5—5 ч, озельтамивира карбоксилата — 7— 8 ч; при почечной недостаточности возможно его значительное увеличение, особенно у озельтамивира (до 18 ч). Нежелательные реакции Занамивир Бронхоспазм (у пациентов с бронхиальной астмой или обструктивным бронхитом). ЦНС: головная боль, головокружение. Другие: синусит. Озельтамивир ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея. ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница, общая слабость. Другие: заложенность носа, боль в горле, кашель. Показания Лечение гриппа, вызванного вирусами А и В. Профилактика гриппа (только озельтамивир). Противопоказания 16 Гиперчувствительность к занамивиру или озельтамивиру. Тяжелая почечная недостаточность (озельтамивир). Предупреждения Беременность. Адекватных исследований безопасности у беременных не проводилось. В исследованиях на животных установлено, что препараты способны проникать через плаценту, а также выявлены некоторые неблагоприятные эффекты в отношении развития плода. Назначение беременным допускается только в случаях крайней необходимости. Кормление грудью. Имеются данные о проникновении занамивира и озельтамивира в грудное молоко, полученные в экспериментах на животных. Применение у женщин, кормящих грудью, допускается только в случаях крайней необходимости. Педиатрия. Адекватных исследований безопасности занамивира не проводилось у детей до 7 лет, а озельтамивира — у детей до 12 лет, поэтому каждый из препаратов противопоказан для применения в соответствующей возрастной группе. Гериатрия. Необходимо учитывать возможное возрастное понижение функции почек, в связи с которым может потребоваться коррекция дозы. Нарушение функции почек. Поскольку занамивир и озельтамивир выводятся из организма с мочой в активной форме, у пациентов с почечной недостаточностью возможна их кумуляция и повышение риска токсичности. Дозы должны корригироваться с учетом понижения клиренса креатинина. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин озельтамивир противопоказан. Обструктивные заболевания легких. У пациентов с бронхиальной астмой и обструк-тивным бронхитом имеет место повышенный риск развития бронхоспазма при использовании занамивира. Лекарственные взаимодействия Данные о взаимодействии занамивира и озельтамивира с другими Л С отсутствуют. Оба препарата не влияют на выработку антител и не понижают эффективность профилактической вакцинации. Информация для пациентов Внимательно изучить и соблюдать инструкцию о правилах ингаляционного применения занамивира. Пациенты с бронхолегочными обструктивными заболеваниями, принимающие занамивир, всегда должны иметь при себе быстродействующий бронходилататор (антогонист). Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии. Не использовать препараты с истекшим сроком годности. Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы. АРБИДОЛ Рандомизированных исследований препарата не проводилось, есть только опыт клинического применения, который свидетельствует о его эффективности и хорошей переносимости. Механизм действия Механизм противовирусного действия точно не установлен. Полагают, что препарат препятствует слиянию липидной оболочки вируса с клеточными мембранами. Обладает также интерферониндуцируюшими и имму-номодулирующими свойствами, усиливает фагоцитарную функцию макрофагов. 17 Спектр активности Вирусы гриппа А и В. Фармакокинетика Арбидол довольно быстро всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови отмечается через 1—1,5 ч. Частично метаболизируется в печени. Около 40 % препарата выводится из организма в неизмененном виде, преимущественно с калом. Период полувыведения — 17ч. Нежелательные реакции Аллергические реакции: сыпь, крапивница и др. Показания Лечение и профилактика гриппа, вызванного вирусами А и В. Противопоказания Аллергическая реакция на арбидол. Возраст до 2 лет. Предупреждения Беременность. Адекватных исследований безопасности у беременных не проводилось. Применение допускается только в случае крайней необходимости. Кормление грудью. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Применение у женщин, кормящих грудью, допускается только в случае крайней необходимости. Педиатрия. Арбидол противопоказан детям до 2 лет. У детей от 2 до 6 лет применяется только для лечения гриппа. Нарушение функции печени и почек. Нет данных об особенностях фармакокинетики ар-бидола у людей с нарушениями функции печени или почек. Лекарственные взаимодействия Данные о взаимодействии арбидола с другими ЛС отсутствуют. 2. Острые респираторные вирусные инфекции. Аденовирусная инфекция. Реовирусная инфекция. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Риновирусная инфекция. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиническая картина. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Мероприятия в эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор. Особенности внутрибольничного распространения. Профилактические мероприятия. ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — это большая группа острых инфекционных болезней, возбудители которых (вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы) проникают в организм через дыхательные пути и, размножаясь в клетках слизистой оболочки респираторного тракта, повреждают их, вызывая основной симптомокомплекс заболевания — синдром поражения респираторного тракта. Клинически ОРЗ характеризуются непродолжительной лихорадкой, слабовыраженной общей интоксикацией и доброкачественным течением. Термин «острые респираторные вирусные инфекции» (ОРВИ) нельзя считать синонимом ОРЗ, так как возбудителями этой обширной группы заболеваний являются не только вирусы, но и бактерии, микоплазмы, хламидии. Ежегодно (по данным ВОЗ) инфекционными болезнями в мире заболевают 40 млн человек, из них 90% приходится на грипп и ОРЗ. Клинические проявления гриппа и ОРЗ, вызванных тем или иным возбудителем, очень сходны, особенно спорадических случаев. В то же время, иммунитет после перенесенных заболеваний является типоспецифическим. Поэтому один и тот же человек может болеть ОРЗ несколько раз в течение года, и каждый раз заболевание вызывается новым этиологическим агентом. Особое значение в этой 18 группе инфекций имеет грипп, ибо даже при оказании своевременной и квалифицированной помощи больным гриппом отмечаются летальные исходы, обусловленные как тяжестью гриппозной инфекции и ее осложнениями, так и обострениями хронических заболеваний, особенно со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. АДЕНОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Аденовирусные заболевания (adenovirosis) — острые вирусные болезни, протекающие с преимущественным поражением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, лимфатических узлов и умеренно выраженными симптомами интоксикации. Этиология. В настоящее время известны 32 типа аденовирусов, выделенных от человека и различающихся в антигенном отношении. Вспышки заболеваний чаще обусловлены типами 3, 4, 7, 14 и 21. Тип 8 вызывает эпидемический кератоконъюнктивит. Аденовирусы размерами 70—90 нм содержат дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). Для всех типов аденовирусов характерно наличие общего комплементсвязывающего антигена. Аденовирусы сохраняются до 2 нед. при комнатной температуре, но погибают при нагревании, от воздействия ультрафиолетового облучения и хлора. Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с клинически выраженными или стертыми формами заболевания. Заражение происходит воздушнокапельным путем. Однако не исключена возможность и алиментарного пути передачи инфекции. Заболеваемость повышается в холодное время года. Чаще болеют дети и военнослужащие. Особенно высока заболеваемость во вновь сформированных коллективах (в первые 2—3 мес.). Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже — конъюнктивы. Аденовирусы размножаются в слизистой оболочке с постепенным, последовательным вовлечением в патологический процесс нисходящих отделов дыхательного тракта. Репродукция аденовирусов может происходить в ткани кишечника, лимфатических узлах. Размножение вируса в лимфоидной ткани сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов. Помимо местных изменений, аденовирусы оказывают общее токсическое воздействие на организм в виде лихорадки и симптомов общей интоксикации. Способность аденовирусов к размножению в эпителиальных клетках дыхательного тракта, конъюнктивы, кишечника с возникновением в отдельных случаях гематогенной диссеминации создает широкий диапазон клинических проявлений этой инфекции, включая появление генерализованной лимфаденопатии и распространенной экзантемы. Помимо аденовирусов в генезе острых пневмоний имеет значение присоединение вторичной бактериальной флоры, чему способствует угнетение иммунной системы. Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 4 до 14 дней (чаще 5—7 дней). Основными клиническими формами аденовирусных заболеваний являются: ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты, аденовирусная пневмония. Помимо этого, аденовирусы могут вызывать и иные клинические формы — диарею, острый неспецифический мезаденит и др. Для большинства клинических форм аденовирусной инфекции характерна совокупность поражения респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, диарея, мезаденит и др.). Исключение составляет кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно, без поражения дыхательных путей. Аденовирусные заболевания начинаются остро с повышения температуры тела, симптомов интоксикации (познабливание, головная боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли и др.). Но даже при высокой лихорадке общее состояние больных остается удовлетворительным и интоксикация не достигает той степени, которая 19 свойственна гриппу. Лихорадка в типичных случаях продолжительная, сохраняется до 6— 14-го дня болезни, иногда носит двухволновый характер. При аденовирусных заболеваниях, протекающих только с поражением верхних дыхательных путей, повышенная температура тела наблюдается в течение 2—3 дней и обычно не выходит за пределы субфебрильных цифр. Заложенность носа и насморк — ранние симптомы аденовирусного заболевания. Часто поражается глотка. Воспалительный процесс редко протекает в виде изолированного фарингита. Значительно чаще развивается ринофарингит или ринофаринготонзиллит. Редко возникают признаки ларингита, трахеита и бронхита. Острый ларинготрахеобронхит наблюдается у детей младшего возраста. Характеризуется осиплостью голоса, появлением грубого «лающего» кашля, развитием стенотического дыхания. Нередко возникает синдром ложного крупа, при котором (в отличие от дифтерийного) афонии не бывает. Поражение дыхательных путей может сочетаться с воспалением конъюнктив (см. цв. вклейку, рис. 14). Катаральные двусторонние конъюнктивиты возникают у трети больных, однако начинаются нередко как односторонние. Пленчатые конъюнктивиты встречаются преимущественно у детей дошкольного возраста. Заболевание начинается остро и протекает тяжело. Температура тела достигает 39—40° С и сохраняется до 5—10 дней. У многих больных умеренно увеличены периферические лимфатические узлы, особенно передне- и заднешейные, иногда — подмышечные и паховые. В периферической крови при неосложненных формах болезни — нормоцитоз, реже — лейкопения, СОЭ не увеличена. В целом для аденовирусных заболеваний характерна небольшая интоксикация при сравнительно длительной невысокой лихорадке и резко выраженном катаральном синдроме. Аденовирусная инфекция протекает более тяжело и длительно у детей раннего возраста с наличием повторных волн заболевания, сравнительно частым присоединением пневмонии. Лица пожилого возраста болеют аденовирусной инфекцией редко. Осложнения могут возникнуть в любом периоде аденовирусного заболевания и зависят от присоединения бактериальной флоры. Наиболее часто встречаются пневмонии, ангины, реже — гаймориты, фронтиты. С присоединением пневмонии состояние больного ухудшается, температура тела достигает 39—40° С, появляется одышка, цианоз, усиливается кашель, интоксикация. Лихорадка сохраняется до 2—3 нед., а изменения в легких (клинические и рентгенологические) до 30—40 дней от начала болезни. Диагноз и дифференциальный диагноз. Если диагностика возможна во время эпидемической вспышки (особенно в организованном коллективе), то распознавание спорадических случаев затруднено из-за полиморфизма клинической картины и сходства ее с другими ОРЗ. В расшифровке заболевания помогают характерные поражения глаз (фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты). Для раннего лабораторного подтверждения диагноза используется обнаружение специфического вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяется серологический метод (РСК с аденовирусным антигеном). Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и больше. Дифференциальную диагностику надо проводить с гриппом, парагриппом и другими ОРЗ. Лечение. Больным легкими и среднетяжелыми формами неосложненных аденовирусных заболеваний проводится, как и при гриппе, патогенетическое и симптоматическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому), военнослужащим — в изоляторе медицинского пункта. Больные тяжелыми и осложненными формами лечатся в инфекционных стационарах. Комплексная терапия этих больных включает внутримышечное введение 6 мл нормального человеческого иммуноглобулина, содержащего специфические антитела против аденовирусов, а также 20 внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (5% раствор глюкозы 500 мл с аскорбиновой кислотой, гемодез 200—300 мл), комплекс витаминов, увлажненный кислород через носовые катетеры. При поражении глаз иммуноглобулин закапывают в конъюнктивальный мешок. При пленчатых конъюнктивитах промывают глаза 2% раствором борной кислоты, закапывают 20—30% раствор сульфацил-натрия (альбуцида), 0,05% раствор дезоксирибонуклеазы (на дистиллированной воде), за края век закладывают 0,25—0,5% мазь теброфена, флореналя или 0,05% мазь бонафтона. При развитии острого ларинготрахеобронхита со стенозом гортани (ложного крупа) назначают внутримышечно литическую смесь (2,5% раствор аминазина в сочетании с 1% раствором димедрола и 0,5% раствором новокаина — все в возрастных дозах). Внутрь — преднизолон, начиная с 15—20 мг, с постепенным увеличением дозы. Курс гормональной терапии 5—7 дней. При пневмониях комплексную терапию аденовирусной инфекции усиливают назначением антибиотиков с учетом вызвавшей пневмонию микрофлоры. Прогноз благоприятный. При пневмонии процесс может затягиваться на длительное время. Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, но не ранее чем через 3 дня после установления нормальной температуры тела. Диспансеризация. За лицами, перенесшими неосложненные формы аденовирусных заболеваний, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы заболеваний подлежат диспансеризации не менее 3—6 мес., а после пневмонии — 1 год. Профилактические мероприятия: ограничение общения населения в предэпидемический период и в период эпидемии. В США с Успехом используется живая аденовирусная вакцина для иммунизации военнослужащих. Меры в эпидемическом очаге Информация о заболевшем регистрируется в амбулаторно-поликлинических учреждениях в графе «Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной или неустановленной локализации» суммарно по статистическим талонам уточненных (заключительных) диагнозов в том же журнале, что и грипп. Отчет о заболеваниях эти учреждения представляют в территориальный ценр Госсанэпиднадзора 1-го числа после отчетного месяца. Карантин не накладывается. Эпидемиологическое обследование направлено на выявление лиц, послуживших источником возбудителя инфекции, а также лиц, общавшихся с больным. Меры в отношении источника возбудителя Госпитализация больного проводится по клиническим и эпидемиологическим (общежития, казармы) показаниям, выписка - после клинического выздоровления. В основном больные изолируются на дому. Дератизация не проводится. Меры в отношении факторов передачи возбудителя Дезинфекция. Проводятся влажная уборка комнаты или палаты, где находится больной, проветривание помещения. Кроме того, рекомендуется обеззараживание личного и постельного белья и посуды больного замачиванием в 0,2-0,3% растворе хлорамина. Дезинсекция не проводится. Меры в отношении других лиц в очаге Разобщение на 10 дней после изоляции последнего выявленного больного применяется в детских коллективах. Окружающие и ухаживающие за больным лица (как в стационаре, так и на дому) должны носить четырехслойные марлевые повязки. 21 Экстренная профилактика. Ослабленным детям ясельного возраста, подвергшимся риску заражения, вводят плацентарный человеческий гамма-глобулин и лейкоцитарный интерферон. Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано. РЕОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Определение. Антропонозное острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Этиология и патогенез. Реовирусы представляют собой РНК-содержащие вирусы 3 серологических типов. Относятся к семейству Reoviridae. При температуре 56 °С сохраняют инфекционные свойства в течение 2 ч, при 4 и 21 "С — в течение 2 мес, при 37 "С — в течение 1,5 мес. Возбудитель устойчив к колебаниям рН от 2,2 до 8,0, но инактивируется 70% этиловым спиртом и 3% раствором формалина. Патогенез инфекции не изучен. Известно, что при реовирусной инфекции имеются воспалительные процессы слизистой оболочки верхних дыхательных путей и кишечника. Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции — человек; животные не имеют эпидемиологического значения, хотя вирус патогенен для многих из них. Возбудитель выделяется из зева больного человека в течение 7—10 дней, из кишечника — до 5 нед. Механизм передани — аэрозольный, не исключен алиментарный путь заражения. Известны случаи внутриутробной передачи реовирусов новорожденным. Проявления эпидемического процесса. Болезнь распространена широко, к 20—25летнему возрасту практически у всех обследуемых имеются антитела к реовирусам. Заболеваемость выше среди городского населения, отличается осенне-зимней сезонностью. В первую очередь заболевают дети раннего возраста. Восприимчивость населения к инфекции высокая, однако клинически выраженные заболевания встречаются главным образом у детей. Клиника. Инкубационный период 2—5 дней. Заболевание начинается с насморка и кашля или с рвоты, болей в животе и жидкого стула без примесей, умеренно выраженной интоксикации. Больные жалуются на слабость, познабливание, умеренную головную боль. Температура чаще субфебрильная, но иногда достигает 38 °С и выше. При осмотре отмечаются гиперемия лица, инъекция склер, нерезкая гиперемия зева. В легких выслушиваются сухие хрипы и жесткое дыхание. При пальпации живота можно определить болезненность и урчание в правой подвздошной области. У части больных увеличивается печень. Дифференциальная диагностика проводится с ОРВИ различной этиологии, энтеровирусными и бактериальными кишечными инфекциями. Лабораторная диагностика. Реовирусы можно выделить из носоглоточной слизи и испражнений, но вирусологическая диагностика непопулярна из-за сложности и длительности исследования. Лабораторная диагностика основана в большей степени на серологических исследованиях (РТГА, РСК, иммунофлюоресценция). Осложнения. Течение заболевания благоприятное. Лечение симптоматическое. Профилактика и меры борьбы такие же, как и при других вирусных респираторных заболеваниях. Средств активной профилактики не разработано. РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Респираторно-синцитиальные заболевания — острые вирусные болезни, характеризующиеся умеренной интоксикацией и поражением преимущественно нижних отделов дыхательных путей с частым развитием бронхитов, бронхиолитов, пневмоний. Этиология. PC-вирус относится к парамиксовирусам рода Metamyxovirus. Диаметр вириона 90—120 нм, в своем составе имеет рибонуклеиновую кислоту с характерной спиралевидной структурой и комплементсвязывающий антиген. Характерным свойством 22 этого вируса является способность обусловливать образование синцития или псевдогигантских клеток в культуре ткани. Размножается в культуре тканей HeLa, НЕр-2 и почки эмбриона человека. Во внешней среде не стоек, при температуре 55° С инактивируется в течение 5 мин. Эпидемиология. Респираторно-синцитиальная инфекция распространена повсеместно, регистрируется круглый год, наибольший подъем заболеваемости наблюдается зимой и весной. Источником инфекции является больной человек в остром периоде болезни. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Чаще реализуется у детей раннего возраста. При заносе этой инфекции в детские учреждения заболевают практически все дети в возрасте до одного года. Отмечается высокая восприимчивость и взрослых, у которых возникают спорадические заболевания, протекающие обычно легко. Патогенез и патологическая анатомия. Для респираторно-синцитиальной вирусной инфекции характерно поражение преимущественно нижних отделов дыхательных путей, однако нередко воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки носа и глотки, куда первоначально внедряется PC-вирус. У взрослых патологические изменения могут этим ограничиться, у детей же наблюдается поражение трахеи, бронхов, бронхиол и легких. В результате отека слизистой оболочки, спазма и скопления экссудата возникает частичная или полная закупорка просвета бронхов и бронхиол, что приводит к развитию ателектазов и эмфиземы легких. При летальном исходе заболевания находят некротическую или интерстициальную пневмонию, некроз трахеобронхиального эпителия, ателектазы, эмфизему, перибронхиальную инфильтрацию. В развитии пневмоний, помимо PC-вируса, имеет значение наслоение бактериальной инфекции. Симптомы и течение. Инкубационный период составляет 3—6 дней. У взрослых болезнь в большинстве случаев протекает в виде легкого респираторного заболевания с признаками слабовыраженной интоксикации, с ринореей, болями в горле и кашлем. Отмечается умеренная головная боль, вялость. Температура тела обычно субфебрильная, иногда достигает 38° С. В неосложненных случаях продолжительность лихорадочного периода составляет 2—7 дней. Катаральные изменения проявляются в виде ринита, умеренной гиперемии мягкого неба, дужек, реже — задней стенки глотки. У детей инфекция в 25— 40% случаев приводит к поражению нижних отделов дыхательных путей — трахеобронхиту, бронхиолиту и даже пневмонии с повышением температуры тела до 38—39° С. Постоянным и ведущим симптомом заболевания является сухой приступообразный кашель, который через 3—5 дней становится влажным и может продолжаться в течение 2—3 нед. При тяжелом течении возникает одышка экспираторного типа, приводящая к гипоксии и цианозу. При аускультации в легких выслушивается жесткое дыхание, большое количество сухих, а иногда и влажных хрипов. Наиболее тяжелые формы болезни, обусловливающие в 0,5% случаев летальные исходы, развиваются чаще у детей до одного года. Заболевание протекает с высокой лихорадкой, выраженной головной болью, рвотой, возбуждением. Характерны признаки поражения нижних отделов респираторного тракта — постоянный кашель, одышка, астматический синдром, в легких обильные разнокалиберные влажные хрипы. При осмотре ребенка отмечается бледность лица, цианоз губ, в тяжелых случаях — акроцианоз. В первые дни заболевания у детей может быть жидкий или кашицеобразный стул. Осложнения. У взрослых и детей осложнениями респираторно-синцитиальных заболеваний являются пневмонии (около 25%) и отиты, вызванные вторичной бактериальной флорой, причем у лиц пожилого возраста и детей возможно развитие тяжелых пневмоний. Лечение при неосложненном течении патогенетическое и симптоматическое. Осложнения, связанные с бактериальной флорой, требуют назначения антибактериальных 23 средств. При тяжелом течении в первые дни болезни у детей используется иммуноглобулин человеческий нормальный внутримышечно в возрастных дозах. При астматическом синдроме и дыхательной недостаточности назначают эфедрин, эуфиллин и другие бронходилататоры, сердечные средства, кортикостероиды, оксигенотерапию. В период реконвалесценции показаны физиотерапевтические процедуры. Прогноз у взрослых благоприятный. У детей при развитии бронхиолита и тяжелой пневмонии он может быть серьезным. Правила выписки. Сроки выписки реконвалесцентов определяются их полным клиническим выздоровлением. Диспансеризация. За лицами, перенесшими неосложненные формы заболевания, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы болезни подлежат диспансеризации не менее 3—6 мес. Профилактика и мероприятия в очаге. Общественная профилактика сводится к изоляции больных респираторно-синцитиальными заболеваниями в домашних условиях или в стационаре. В детских коллективах при возникновении заболевания целесообразно использовать интерферон лейкоцитарный человеческий для интраназального применения. Специфическая профилактика не разработана. РИНОВИРУСНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ Риновирусное заболевание (rinovirosis), или заразный насморк — острое респираторное заболевание, характеризующееся слабовыраженными симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением слизистой оболочки носа. Однако вирусная природа этих болезней была установлена еще в 1914 г. В. Крузе при интраназальном заражении добровольцев фильтратами носовой слизи больных простудными заболеваниями. Этиология. Риновирусы относятся к группе пикорнавирусов, содержащих РНК, и насчитывают в настоящее время 113 серотипов. Риновирусы не имеют общего группового антигена. Каждый серотип обладает своим вируснейтрализующим и комплементсвязывающим антигеном. Гемагглютинации и гемолиза риновирусы не вызывают. Вирионы имеют сферическую форму, достигая 20—30 нм в диаметре. Активно стимулируют образование интерферона у людей. Риновирусы хорошо переносят низкие температуры, но быстро инактивируются при нагревании, высыхании и воздействии дезсредств. Эпидемиология. Источником инфекции являются больные люди и вирусоносители. Путь передачи — воздушно-капельный, возможен контактно-бытовой. Риновирусное заболевание встречается в течение всего года, но увеличение заболеваемости отмечается весной и осенью. Иммунитет после перенесенного заболевания строго типоспецифический, поэтому возможны многократные заболевания, вызванные разными серотипами вирусов. Патогенез и патологическая анатомия. Попадая в верхние дыхательные пути, возбудитель риновирусной инфекции размножается в эпителии слизистой оболочки носа, вызывая местную воспалительную реакцию с резким набуханием, отечностью тканей и обильной секрецией. Гистологически определяется катаральное воспаление с полнокровием и расширением сосудов, десквамацией эпителия, умеренной инфильтрацией лимфоцитами и моноцитами слизистой оболочки носа. У детей воспалительный процесс может поражать гортань, трахею и бронхи. Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 1—6 дней (чаще 2—3 дня). Заболевание характеризуется слабовыраженными симптомами общей интоксикации. Болезнь обычно начинается остро, появляется чувство недомогания, тяжести в голове, умеренно выраженные «тянущие» боли в мышцах. Эти симптомы развиваются на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Одновременно развивается катаральный 24 синдром — чихание, чувство саднения, царапанья в горле. Появляется заложенность носа, затруднение носового дыхания. Ведущим симптомом болезни является насморк с обильными серозными выделениями, которые вначале имеют водянистый характер, затем становятся слизистыми. Наряду с ринореей часто наблюдается сухой кашель, гиперемия век, слезотечение. В среднем насморк продолжается 6—7 дней, но может затянуться до 14 дней. У больных появляется чувство тяжести в области придаточных пазух, ощущение заложенности ушей, снижаются обоняние, вкус, слух. Кожа у входа в нос мацерируется. В зеве воспалительные изменения выражены слабо и характеризуются умеренной гиперемией дужек, миндалин, слизистой мягкого неба, реже — задней стенки глотки. У детей младшего возраста болезнь протекает тяжелее, чем у взрослых, из-за более выраженных катаральных явлений. Осложнения наблюдаются редко. Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинически о риновирусной инфекции можно думать при остром респираторном заболевании, протекающем с выраженными симптомами ринита, при умеренном кашле и отсутствии симптомов интоксикации. Дифференциальная диагностика проводится с коронавирусной инфекцией, имеющей сходную клиническую симптоматику, и парагриппом. Лабораторным подтверждением диагноза служит нарастание титра антител в 4 раза и более с использованием РСК с антигенами из смеси разных серотипов риновирусов. Для серологических исследований первую сыворотку берут до 5-го дня болезни, вторую — спустя 2—3 недели. Лечение. Специфического лечения нет. Основная терапия направлена на уменьшение ринореи. Применяют щелочные ингаляции, теплое питье, УВЧ на область носа. Лечение больных неосложненными формами заболевания проводят дома, военнослужащие лечатся в медпункте части. Срок изоляции — 5—6 дней. Прогноз благоприятный. Правила выписки. Реконвалесценты, перенесшие риновирусное заболевание, выписываются после полного клинического выздоровления. Диспансеризация. За лицами, перенесшими неосложненные формы заболевания, диспансерное наблюдение не устанавливается. Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не разработана. Больных изолируют в домашних условиях, военнослужащих — в медпункте части и проводят обычные противоэпидемические мероприятия в очаге воздушнокапельной инфекции. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ ИНТЕРФЕРОН ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ человеческий Сухой (Interferonum leucocyticura humanum siccum). Получают из донорской крови человека. Пористый порошок серовато-розового цвета (иногда с коричневатым оттенком). Растворим в воде. Препарат предназначен для профилактики и лечения гриппа, а также других острых респираторных вирусных инфекций. Применяют в виде раствора, который готовят на дистиллированной или кипяченой воде комнатной температуры. Для профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций препарат следует принимать при непосредственной угрозе заражения и продолжать его прием до тех пор, пока сохраняется опасность заражения. Препарат закапывают в носовые ходы или распыляют. Ампулу перед употреблением вскрывают, вливают в нее воду комнатной температуры до черты на ампуле, соответствующей 2 мл. Содержимое 25 осторожно встряхивают до полного растворения. В каждый носовой ход вводят по 5 капель 2 раза в сутки с интервалом не менее 6 ч. При пользовании распылителем (любой системы) вводят в каждый носовой ход по 0,25 мл раствора. С лечебной целью интерферон следует принимать при первых признаках гриппа. Эффективность препарата тем выше, чем раньше начат его прием. Наиболее эффективен ингаляционный способ (через нос или рот). На одну ингаляцию используют 3 ампулы препарата, содержимое которых растворяют в 10 мл воды. Воду подогревают до температуры не выше 37 "С. Ингаляции проводят 2 раза в сутки с интервалом не менее 1—2 ч. При распылении или закапывании растворяют содержимое ампулы в 2 мл воды и вводят по 0,25 мл (5 капель) в каждый носовой ход через 1—2 ч не менее 5 раз в сутки в течение 2— 3 дней. Применяют также раствор интерферона для закапываний при вирусных заболеваниях глаз. ФОРМА ВЫПУСКА: порошок в ампулах емкостью 2 мл. хранение: список Б, В защищенном от света месте при температуре от +4 до +10 °С. Приготовленный раствор имеет красный цвет (с опа-лесценцией); его можно хранить на холоде в течение 1 — 2сут. РЕМАНТАДИН (Remantadinum). Белый кристаллический порошок, горький на вкус. Растворим в спирте, умеренно — в воде. Ремантадин — производное амантадина, или мидантана, применяемого как антипаркинсоническое средство и являющегося вместе с тем специфическим химиотерапевтическим препаратом: он оказывает профилактическое действие в отношении гриппозной инфекции, вызванной определенными штаммами вирусов (типа А2). Ремантадин по сравнению с мидантаном обладает более выраженной противовирусной активностью. Он эффективен в отношении различных вирусов гриппа А, а также оказывает антитоксическое действие при гриппе, вызванном вирусом В. Подобно мидантану, он неэффективен при других острых респираторных заболеваниях. Применяют с целью раннего лечения и профилактики гриппа в период эпидемий. Принимают внутрь (после еды), запивая водой, по следующей схеме: взрослым дают в 1-й день заболевания по 0,1 г (2 таблетки) 3 раза; во 2-й и 3-й дни — 2 раза; в 4-й день — 1 раз. В 1-й день заболевания можно принять препарат однократно в дозе 0,3 г (6 таблеток). Детям от 7 до 10 лет назначают по 0,05 г (1 таблетке) 2 раза вдень; И—14лет — Зраза вдень. Принимают в течение 5 дней. Для профилактики гриппа назначают по 0,05 г 1 раз в день ежедневно в течение 10—15 дней в зависимости от очага инфекции. Ремантадин Обычно Хорошо переносится. В отдельных случаях возможны болевые ощущения в желудке. Противопоказания: острые заболевания печени и почек, беременность, тиреотоксикоз. форма выпуска: таблетки по 0,05 г (50 мг) в упаковке по 10 и 20 штук. ХРАНЕНИЕ: СПИСОК Б. ДЕЙТИФОРИН (Deitiforinum). Белый мелкокристаллический порошок. Легко растворим в воде и спирте. По структуре является борнильным аналогом ремантадина. По механизму действия также сходен с ремантадином. Эффективен в отношении вирусов гриппа А. Назначают взрослым в качестве лечебного средства. Принимают внутрь до еды в 1й день по 0,1 гЗ раза, во 2-й и 3-й — 2 раза, в 4-й — 1 раз. В 1-й день заболевания возможен однократный прием в дозе 0,3 г. 26 При приеме дейтифорина снижается артериальное давление и появляется сонливость. Противопоказания такие же, как для ремантадина. Кроме того, не следует применять при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации и при гипотензии. Следует учитывать возможность развития сонливости. ФОРМА ВЫПУСКА: таблетки по 0,05 г в упаковке по 6 штук. ХРАНЕНИЕ: СПИСОК Б. АРБИДОЛ (Arbidolum). Кристаллический порошок от белого с зеленоватым оттенком до светло-желтого с зеленоватым оттенком цвета. Практически нерастворим в воде. Эффективен в отношении вирусов гриппа А и В. Препарат имеет особый механизм действия: оказывает специфическое влияние на вирусы, обладает интерферон-индуцирующей и иммуномодулирующей активностью, стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, оказывает также антиоксидантное действие, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям. Назначают в качестве профилактического и лечебного средства при гриппе, вызванном вирусами гриппа типа А' и В, а также при острых респираторных заболеваниях (ОРВИ), в том числе осложненных бронхитом, пневмонией. Может применяться при вторичных иммунодефицитных состояниях. Принимают внутрь в виде таблеток до еды. Для профилактики гриппа и ОРВИ (при контакте с больными) назначают взрослым и детям старше 12 лет по 0,2 г в сутки; детям б—12 лет — по 0,1 г в сутки ежедневно в течение 10—14 дней; в период эпидемии гриппа. ОКСОЛИН (Oxolinum). Белый или белый с кремовым оттенком кристаллический порошок. Легко растворим в воде. Водные растворы нестойки, в щелочной среде быстро темнеют. Обладает вируцидной активностью, эффективен при вирусных заболеваниях глаз, кожи, вирусных ринитах; оказывает профилактическое действие при гриппе. В период подъема и максимальной вспышки гриппа или при контакте с больными гриппом для индивидуальной профилактики гриппа применяют 0,25 % мазь, которой ежедневно 2 раза вдень (утром и вечером) смазывают слизистую оболочку носа (обычно на протяжении 25 дней). Для лечения аденовирусного кератоконъюнктивита свежеприготовленный (срок хранения не более суток в холодильнике при +4 °С) 0,2 % водный раствор закапывают в конъюнктивальный мешок по 2 капли 5—6 раз в день. На ночь закладывают за веки 0,25 % мазь. Лечение также можно проводить, закладывая 0,25—0,5— 1 % мазь 3—4 раза вдень; при кератитах, вызванных вирусом простого герпеса и Herpes zoster, — в первые 3— 4 дня 0,25 % мазь, в последующие дни — 0,5—1 % мазь по 3—4 раза в день. Длительность лечения обычно 2— 4 нед. При вирусных кератитах с обширными изъязвлениями роговицы закапывают в первые 3—4 дня по 2 капли 0,1 % раствора 4—5 раз в день и на ночь закладывают 0,25 % мазь. По мере эпителизации роговицы применяют 0,2 % раствор 4—5 раз в день и 1 раз закладывают в конъюнктивальный мешок на ночь 0,25 % мазь. Для лечения вирусного ринита слизистую оболочку носа смазывают 0,25 % или 0,5 % мазью 2—3 раза в день в течение 3—4 дней. Можно также закапывать 0,25 % раствор по 2 капли в каждую половину носа 3—4 раза в день. При простом и опоясывающем герпесе и контагиозном моллюске наносят на пораженную кожу 1 % или 2 % мазь 2—3 раза в день до полного выздоровления. Для удаления бородавок наносят на них 2 % или 3 % мазь 2—3 раза в день в течение 2 нед — 2 мес. Поверх мази накладывают вощаную бумагу. 27 Имеются данные об эффективности 2—3 % оксолиновой мази при лечении остроконечных кондилом. При применении мази и капель оксолина в некоторых случаях наблюдается скоропреходящее жжение слизистой оболочки носа или глаза. При нанесении мази на патологически измененную кожу может также появляться чувство жжения. ФОРМЫ ВЫПУСКА: порошок (для приготовления растворов); 0,25 %; 0,5 %; 1 %; 2 % и 3 % мазь. ХРАНЕНИЕ: список Б. При температуре не выше + 10 "С. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СПЕКТРА ХИМИОПРЕПАРАТЫ РАСШИРЕННОГО РИБАВИРИН Синтетический препарат, близкий по структуре к нуклеотиду гуанозину. Обладает широким спектром активности в отношении многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов и высокой токсичностью. Механизм действия Механизм противовирусного действия до конца не выяснен. Предполагается, что рибавирин вызывает уменьшение внутриклеточного пула гуанозина трифосфата и, таким образом, опосредовано понижает синтез нуклеиновых кислот вирусов. Спектр активности Клиническое значение имеет активность против РСВ, а также вирусов, вызывающих лихорадку Лаоса, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом и гепатит С (в комбинации с альфа-ИФН). Фармакокинетика Биодоступность при приеме внутрь — 45 %, максимальная концентрация в крови развивается через 1-1,5 ч. При ингаляционном применении высокие концентрации отмечаются в секретах ДП и значительно более низкие — в плазме. Не связывается с белками плазмы крови. Может накапливаться в эритроцитах. Проникает через ГЭБ. Метаболизируется путем фосфорилирования в печени, экскретируется преимущественно с мочой. Период полувыведения при приеме внутрь однократной дозы — 27-36 ч, при достижении стабильной концентрации — 6 сут. После ингаляционного введения 30-55 % выводится с мочой в виде метаболита в течение 72—80 ч. Нежелательные реакции Гематологические реакции: анемия, гемолитическая анемия, лейкопения, нейтропения, гранулоцитопения, тромбоцитопения. Методы контроля: клинический анализ крови каждые 2 нед. ЦНС: астенический синдром, головная боль, бессонница, ощущение усталости, раздражительность. Местные реакции: сыпь, раздражение кожи, конъюнктивит (при ингаляционном применении вследствие длительного контакта с препаратом, как у пациентов, так и у медперсонала). Легкие: пневмоторакс, диспноэ, бронхоспазм, отек легких, синдром гиповентиляции, апноэ (при ингаляционном введении), ателектаз легкого. Сердце: понижение АД, брадикардия, асистолия. Требуется соответствующий клинический и инструментальный контроль. ЖКТ: анорексия, тошнота, металлический привкус во рту, боль в животе, метеоризм. Печень: гипербилирубинемия. Показания Инфекции, вызванные РСВ (только серологически подтвержденные): тяжелый брон-хиолит и пневмония у новорожденных и детей раннего возраста, относящихся к 28 группе риска по летальному исходу (врожденный порок сердца, иммунодефицит, бронхолегочная дисплазия), на фоне тяжелого муковисцидоза или легочной ги-пертензии. Гепатит С (в сочетании с альфа-ИФН). Лихорадка Лаоса. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Противопоказания Абсолютные Гиперчувствительность к рибавирину. Тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность. Анемия. Гемоглобинопатия. Тяжелая сердечная недостаточность. Беременность. Кормление грудью. Относительные Неконтролируемая гипертензия. Пожилой возраст. Декомпенсированный сахарный диабет (с приступами кетоацидоза). Тромбоэмболия легочной артерии. Сердечная недостаточность. Заболевания щитовидной железы. Депрессия, склонность к суициду. Цирроз печени. Аутоиммунный гепатит. Предупреждения Рибавирин для ингаляционного применения используется только в специализированных ОРИТ. Медицинскому персоналу, работающему с препаратом, следует учитывать его тератогенность. Применять препарат в виде раствора для ингаляций у грудных детей, находящихся на ИВЛ, должны медицинские работники, хорошо владеющие техникой ингаляционного введения. В целях защиты медперсонала ингаляционное введение рибавирина допускается только с использованием специального ингалятора (небулайзера). Беременность. Рибавирин оказывает тератогенное действие, поэтому противопоказан при беременности и представляет опасность в случае беременности у медперсонала. Кормление грудью. Рибавирин строго противопоказан при кормлении грудью. Педиатрия. Ингаляционное введение допускается только у детей с серологически подтвержденной РСВ инфекцией. Нарушения функции почек и печени. Рибавирин противопоказан пациентам с тяжелой почечной и/или печеночной недостаточностью. Лекарственные взаимодействия Препараты, содержащие соединения магния и алюминия, а также симетикон, уменьшают биодоступность рибавирина при приеме внутрь. Не следует сочетать рибавирин с зидову-дином вследствие антагонизма: рибавирин подавляет фосфорилирование зидовудина до его активной формы — трифосфата. Информация для пациентов Строго соблюдать предписанный режим и схему лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее. Не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы, не удваивать дозы. Проконсультироваться с врачом, если появляются следующие симптомы: бледность кожных покровов, боль в горле, спине, повышение температуры тела, озноб, необычные кровотечения или кровоизлияния, болезненное или затрудненное мочеиспускание, необычная усталость или слабость и др. Соблюдать осторожность при чистке зубов, консультироваться с лечащим врачом перед стоматологическими процедурами. Избегать контакта с пациентами, страдающими бактериальными инфекциями. Регулярно контролировать картину крови. 29 Мужчины и женщины детородного возраста во время лечения рибавирином и в течение 7 мес после его окончания должны использовать эффективные контрацептивные средства. Женщины должны каждые 4 мес проводить тест на беременность. 3. Детские воздушно-капельные вирусные инфекции у взрослых. Ветряная оспа. Корь. Эпидемический паротит. Краснуха. Синдром врожденной краснухи. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Особенности клинической картины. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Мероприятия в эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор. Специфическая профилактика. Неспецифические мероприятия. ВЕТРЯНАЯ ОСПА Большинство из нас и не предполагает, что всем известная и считающаяся довольно "безобидной" детская инфекция – "ветрянка", может у взрослых проявляться в виде такого беспокойного и весьма болезненного заболевания как герпес-зостер или опоясывающий лишай. А вместе с тем это так. Ветряная оспа (chicken-pox – англ., Windpocken – нем,; varicelle, petileverole volante – франц.) – вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением, везикулезной экзантемой, длительной персистенцией вируса в виде латентной инфекции, при активации которой протекает в виде опоясывающего лишая. Возбудитель: ДНК-содержащий вирус с красивым названием Варицелла-Зостер (ВВЗ) относится к группе герпес-вирусов. Он обладает всеми "вредными" свойствами вирусов герпеса. Развитие заболевания: Собственно ветряная оспа развивается при первом попадании вируса в организм ранее не болевшего этим заболеванием человека. Чаще всего это происходит в детском возрасте. Внедряется возбудитель ветряной оспы через слизистую оболочку носа. Выраженных изменений со стороны верхних дыхательных путей не бывает. После непродолжительного накопления вирус проникает в кровь. С током крови он разносится по организму и оседает в коже и слизистых, где и начинает активно размножаться. Иммунная система, обнаружив вирус, пытается его уничтожить. Проявлением этой борьбы является последовательное образование на коже и слизистой оболочке различных органов участков покраснения, маленьких пузырьков, а затем гнойничков и эрозий, покрытых корочкой. Все виды вируса герпеса поражают нервную систему, а при нарушениях в работе иммунной системы возможно поражение мозга, печени, толстой кишки, легких и других органов. Что же происходит дальше? После стихания острых проявлений (т.е. выздоровления) вирус остается в неактивном состоянии в задних корешках спинного мозга и нервных узлах (ганглиях). При неблагоприятных для человека условиях (и наоборот – благоприятных для вируса) даже через много лет может "проснуться" вновь и привести к развитию второй формы болезни - опоясывающего лишая. Как часто встречается заболевание. Ветряная оспа – широко распространенное высокозаразное заболевание. Болеют только люди. Каждый год более 1.700.000 людей болеют ветряной оспой. Кто болеет чаще. Относительно редко болеют дети от 1 до 4 лет и с 10 до 14 лет. Около 50% всех случаев заболевания приходится на возраст от 5 до 9 лет. По данным некоторых авторов более 90% случаев приходится на детей моложе 12 лет. Возможно протекание болезни без выраженных её проявлений. 30 Пути передачи. Заражение ВВЗ происходит воздушно-капельным путём при вдыхании капелек, содержащих жизнеспособный вирус. Заражение может наступать на большом расстоянии (переносится через коридоры, с этажа на этаж и т.п.). Сезонность: Больше всего случаев ветрянки регистрируется в холодное время года (конец зимы и начало весны), когда заболевание может приобретать характер эпидемии. Часто бывают вспышки в организованных детских коллективах (ясли, сады и т.д.). Как долго больной остаётся заразным. Опасность представляют больные ещё за 48 часов до появления сыпи. Изоляция необходима до полного подсыхания корочек. Иммунитет: После перенесенной инфекции вырабатывается стойкий (нестерильный) иммунитет. Повторное заболевание встречается редко, даже у лиц с иммунодефицитом. Вы спросите, почему иммунитет называют нестерильным? Потому, что он поддерживается существованием вируса в организме в "спящем виде". Инкубационный период обычно продолжается от 10 до 21 дня (чаще 7-14 дней), у лиц с иммунодефицитом он может быть короче. Начальный (продромальный) период короткий и не имеет явных клинических проявлений, продолжается чаще всего около суток (реже 2 дня). У маленьких детей он может отсутствовать. Проявляется в виде умеренно выраженной слабости, недомогания, ухудшения аппетита, субфебрильной температуры (до 37,5оС). Период высыпаний является наиболее характерным проявлением ветряной оспы. Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи: животе, бёдрах, плечах, груди, а также на лице и голове. Элементы сыпи появляются "сериями" с интервалом между ними 24-48 часов. Новые элементы появляются между старыми и общее число их увеличивается. Для ветрянки характерно последовательное изменение характера высыпаний. Они проходят несколько "стадий развития" - от пятна до отпадающей корочки. Пятно является первым элементом ветряночной сыпи. Оно имеет округлую или овальную форму, диаметр от 5 до 10 мм. В центре пятна появляется папула – небольшое возвышение кожи красного цвета размером 2-4 мм. Через непродолжительное время (в первые сутки после появления) на месте папулы появляется пузырёк (или везикула), заполненный прозрачным содержимым. Размеры пузырьков от булавочной головки до 8 – 10 мм в диаметре, они довольно мягкие на ощупь. Чаще всего имеют различную форму (округлые, продолговатые, куполообразные). "Капли росы на лепестках розы" – так образно описывают типичный симптом ветряной оспы. Пузырьки пупкообразно втягиваются, приобретают неправильные очертания, жидкость в них мутнеет (за счет гноя) – они превращаются в пустулы. Через 8-12 часов они вскрываются. После вскрытия везикулы образуется небольшая эрозия (т.е. дефект кожи), покрытая корочкой. Корочки постепенно подсыхают и к 6-8 дню отпадает. После отпадения корочек рубцов на коже не остаётся. В тех случаях, когда присоединяется бактериальная инфекция и в месте появления пузырька развивается более выраженный воспалительный процесс, могут оставаться небольшие ручки, которые исчезают через некоторое время. Как правило период высыпаний длится около 8 дней. За это время появляется 3-4 поколения ветряночных элементов. Одновременно на коже больного можно видеть различные элементы сыпи. Иногда последнее поколение не успевает совершить полный цикл развития и после появления пятна и папулы не образуются пузырьки. Общее количество элементов сыпи может колебаться от 20 70 до 800 (!). Иногда встречаются абортивные формы заболевания, при которых сыпи нет вообще. Общее время от появления первых элементов сыпи до полного отпадения корочек составляет 2 – 3 недели. Необходимо помнить, что точно также как на коже высыпания могут появиться и на слизистой оболочки различных органов – полости рта, носовых ходах, половых органах 31 и т.д. Сыпь на слизистой оболочке называется энантемой. Появляется энантема не у всех (~ у 20 – 30%). Располагается энантема на твёрдом нёбе (см. фото), слизистой оболочке щёк, деснах, языке, на задней стенке глотки, на половых органах. Ветряночные пузырьки похожи на герпес или афты, однако пузырьки быстро вскрываются с образованием небольших поверхностных язвочек (эрозий). Появление первых элементов сыпи в большинстве случаев сопровождается повышением температуры тела (иногда до 39оС и выше) и некоторым ухудшением общего самочувствия больных. В дальнейшем повышение температуры тела может совпадать с появлением новых подсыпаний. Длительность лихорадки, как правило, 3 – 6 дней. Осложнения: Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием. Однако в ряде случаев возможно развитие осложнений (примерно у 5% больных). Чаще всего они встречаются у детей, страдающих лейкозом, лимфомами (в том числе лимфогранулематозом) или опухолями, при иммунодефиците. Чаще отмечаются осложнения со стороны кожи: нагноения, абсцессы, геморрагические и даже гангренозные формы болезни. При присоединении вторичной бактериальной инфекции может развиться сепсис. Тяжело протекает ветряночная (вирусная) пневмония. Редко встречаются ветряночный энцефалит, миокардит, кератит, нефрит, артрит, гепатит. Диагноз заболевания в большинстве случаев устанавливается на основании осмотра больного. Похожие высыпания бывают при некоторых инфекционных и неинфекционных заболеваниях: везикулёзном риккетсиозе, герпесе, опоясывающем лишае, укусах блох и других насекомых и т.д. Надёжным средством диагностики является обнаружение нарастания титра специальных защитных антител или выделение вируса с помощью специальных лабораторных методик. Специфического лечения не существует. Самым главным является предупреждение развития осложнений. В период высыпаний больные должны соблюдать постельный режим, необходимо следить за чистотой постельного и нательного белья, чистотой рук, ногти лучше коротко остричь. Пузырьки рекомендуется смазывать 5-10% раствором перманганата калия (марганцовка) или 1% спиртовым расвором бриллиантового зелёного (зелёнка). При необходимости ВРАЧ может рекомендовать прием антибиотиков. Специальные противовирусные препараты назначают, как правило, при тяжелом течении заболевания или присоединении вирусной пневмонии (валтрекс или видарабин и их аналоги). Иногда для лечения используют лейкоцитарный человеческий интерферон (рекомбинантные препараты оказались неэффективны). Профилактика заражения. Больных изолируют на дому до 5-го дня со времени появления последнего свежего элемента сыпи. Как правило в госпитализации такие больные не нуждаются. Карантин в организованных коллективах устанавливают на 21 день с момента контакта Беременным женщинам, заболевшим ветряной оспой за 5 дней до родов или через 48 часов после родов, вводят специфический иммуноглобулин. Разработана живая вакцина против ветряной оспы. КОРЬ Определение - антропонозная вирусная острая инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, этапным высыпанием пятнисто-папулезной сыпи, энантемой, катаральными явлениями со стороны конъюнктивы, носоглотки и верхних дыхательных путей Возбудитель - РНК-содержащий вирус из семейства Paramyxoviridae рода Morbilivirus. Вибрион содержит комплемент - связывающий гемагглютинирующий и 32 гемолизирующий антигены. Серотипы не обнаружены. В высушенном состоянии при температуре - мгновенно. Солнечный свет, УФ- и гамма -лучи действуют на вирус губительно. Он инактивируется раствором формалина в разведении 1:4000, чувствителен к эфиру, кислой среде (рН ниже 4,5). Резервуар и источники возбудителя: больной человек. Период заразительности источника длится с начала продромального периода (за 3-4 дня до появления сыпи) и первые 4 дня после высыпания. Механизм передачи возбудителя аспирационный; путь передачи - воздушнокапельный. Естественная восприимчивость людей чрезвычайно высокая: обычно заболевают все не иммунные лица, общавшиеся с больным; материнский иммунитет защищает до 6 мес. Постинфекционный иммунитет, как правило, пожизненный, хотя известны случаи повторных заболеваний. Основные эпидемиологические признаки. Распространение заболеваний носит убиквитарный характер. Имевшая ранее место поголовная заболеваемость в последние годы во многих странах резко снижена за счет массовой специфической иммунизации детей. ВОЗ ставит задачу ликвидации кори в Европе к 2000 г. В доиммунизационный период были характерны: периодические подъемы и спады заболеваемости с интервалами 2-4 года, высокая очаговость, преимущественная поражаемость детей до 7 лет до 7 лет (до 90 % заболевших), преобладание заболеваемости в городах, зимне-весенняя сезонность. Инкубационный период 9-11 дней, при профилактическом введении иммуноглобулина он может удлиняться до 15-21 дня, реже дольше. Диагностические критерии Опорные признаки: · пятна Бельского-Филатова-Коплика (белые пятнышки диаметром до 1 мм на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов, окруженные воспалительной зоной гиперемии). Появляются через 2-3 дня, оставляя гиперемию и разрыхленность слизистой оболочки щеки; · этапное появление сыпи на коже в течение 3 дней (лицо, туловище, конечности) на 3-4-й день от начала катарального периода; · сыпь обильная, пятнисто-папулезная, склонная к слиянию; · появление пигментации с 3-го дня высыпания на лице с последующим мелким отрубевидным шелушением на коже. Варианты клинического течения. По степени выраженности клинических симптомов выделяют типичную (см. диагностические критерии) и атипичную форму кори. К последней относится митигированная форма (корь у привитых и у детей раннего возраста). Митигированная корь возникает в тех случаях, когда введение иммуноглобулина, переливание крови или плазмы проводилось после 6-го дня инкубационного периода. В этих случаях болезнь протекает в легкой форме с нарушением этапности высыпания и слабовыраженными катаральными явлениями. Митигированная корь наблюдается и у привитых детей (при наличии остаточных антител). Особой тяжестью отличаются токсическая и геморрагические формы. Первая характеризуется тяжелой интоксикацией, гипертермией, менингоэнцефалитическими явлениями. Вторая протекает с кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, гематурией, кровавым стулом. Эти формы обычно встречаются у детей грудного возраста (после 3 мес жизни). Критерии тяжести состояния: степень повышения температуры тела, выраженности катаральных явлений, характер высыпаний (пятнистая сыпь при легком, пятнисто-папулезная при среднетяжелом и с геморрагиями при тяжелом течении кори), наличие энцефалитической симптоматики, присоединение осложнений (тяжелое течение заболевания). Осложнения. Выделяют ранние, обусловленные собственно вирусом кори, и 33 поздние, возникшие в результате присоединения вторичной инфекции, вследствие развития анергии. Наиболее часты осложнения со стороны органов дыхания (пневмонии, стенозирующие ларинготрахеиты, абсцессы легкого и т. д.), желудочно-кишечного тракта (язвенные, некротические, гангренозные стоматиты, колиты, энтероколиты), нервной системы (энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты с нарушением функции тазовых органов), отиты. Длительность заболевания. При своевременном лечении острый период составляет 6-7 дней, а продолжительность болезни до 10-14 дней, при осложнениях - до месяца. Дифференциальный диагноз Проводится с краснухой, скарлатиной, ОРВИ, энтеровирусными инфекциями с экзантемой, инфекционной эритемой Розенберга, сывороточной болезнью, менингококковой инфекцией с менингококцемией, псевдотуберкулезом, синдромом Стивенса-Джонсона и синдромом Лайелла. Формулировка диагноза Корь, типичная форма, среднетяжелое течение. Корь, атипичная (геморрагическая) форма, тяжелое течение. Осложнение: двусторонняя очаговая бронхопневмония. Лечебная тактика Догоспитальный этап Лечение больных корью проводят на дому, при этом огромное значение имеют правильно организованные гигиенические условия содержания больного, предотвращение контакта с больными и заботливый уход. Комнату, в которой находится ребенок, нужно регулярно проветривать. Необходимо обеспечить гигиеническое содержание кожи (частые обмывания кожи лица и рук, туалет видимых слизистых оболочек, частое полоскание рта). Диета больного должна быть полноценной, легкоусвояемой (молочнорастительная). Пищу дают в жидком или полужидком виде. Назначают комплекс витаминов с обязательным включением витамина А (5000-10 000 МЕ) и витамина С (100-200 мг/сут), десенсибилизирующие средства, отхаркивающие препараты (настой корня алтея, бромгексин, мукалтин, либексин, тусупрекс и др.), обязательный туалет глаз и полости рта (фурацилин - 1:5000, 2 % содовый раствор, витаминные капли в глаза). Критерии правильности лечения: нормализация температуры тела на 5-й день от начала высыпания; отсутствие осложнений. Показания к госпитализации: возраст до года; пребывание в закрытом детском учреждении; тяжелое и осложненное течение болезни; неблагоприятные бытовые условия, при которых невозможно обеспечить правильное лечение; неблагоприятная эпидемиологическая обстановка: недостаточный эффект проводимой дома терапии в первые 5-6 дней. Госпитальный этап Лечение проводят в зависимости от осложнений: при пневмонии - антибиотики широкого спектра действия с антистафилококковой направленностью (ампиокс, цефалоспорины, аминогликозиды), витамины; при поражениях нервной системы - дегидратационная терапия, борьба с гипертермическим синдромом, дезинтоксикация, антибиотики для предупреждения осложнений со стороны легких. Реабилитация. В связи с развитием астенического синдрома необходимо соблюдение охранительного режима с хорошим витаминизированным питанием и сном в дневное время. Показано назначение настойки элеутерококка, женьшеня, препаратов апилака. Профилактика и мероприятия в очаге. Вакцинация против кори проводится в 12 мес однократно, после завершения вакцинации против полиомиелита и АКДС-вакцины. Плановая ревакцинация в 6 лет перед поступлением в школу. Интервал между второй ревакцинацией против дифтерии и столбняка и ревакцинацией против кори не менее одного месяца. Прививку против кори можно проводить не ранее чем через 3 мес после или за 6 нел до введения иммуноглобулина или плазмы. Детям, бывшим в контакте с 34 больным, не болевшим корью и невакцинированным, в возрасте от 3 мес до 2 лет вводят для профилактики иммуноглобулин в дозе: до 1 года - 3 мл. от 1 года до 2 лет - 1,5 мл. После введения иммуноглобулина вакцинацию против кори проводят не ранее чем через 3 мес. Детям старше 2 лет, не болевшим корью и не имеющим противопоказаний к вакцинации, вводят противокоревую вакцину, а при наличии противопоказаний иммуноглобулин. Больного корью изолируют на 5 дней с момента появления сыпи, а при наличии осложнений - на 10 дней. Детей дошкольного возраста, не болевших корью и непривитых, контактировавших с больным, изолируют на 17 дней, если в очаге проведена активная иммунизация, а при введении иммуноглобулина - на 21 день. Школьники старше 7 лет карантину не подлежат, так же как привитые и переболевшие корью дети младшего возраста. Свинка (эпидемический паротит) Эпидемический паротит (свинка, заушница) - острое высокозаразное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, поражением слюнных желез, а иногда половых и других желез, нервной системы. Причина Возбудитель болезни - вирус, нестойкий вне организма, разрушается при нагревании и ультрафиолетовом облучении. Источник инфекции - только человек, больной с яркими признаками заболевания или без них. Больной становится заразным за 1-2 дня до появления признаков болезни и в первые 5 дней болезни. Вирус передается воздушно-капельным путем. Восприимчивость к болезни высокая. Чаще болеют дети. Лица мужского пола болеют эпидемическим паротитом в 1,5 раза чаще, чем женщины. Процесс развития болезни В организм вирус попадает через дыхательные пути. В их слизистой оболочке размножается и кровью разносится по всему организму. В железистых органах и нервной системе он находит благоприятные условия для дальнейшего размножения. После перенесенного заболевания любой степени тяжести развивается стойкая невосприимчивость к повторному заражению. Признаки Инкубационный период продолжается от 11 до 23 дней. Воспаление слюнных желез. У больного повышается температура, появляется недомогание, головная боль, боль в области уха, усиливающаяся при жевании, разговоре, сухость во рту. Одновременно или несколько позже появляется отек под одной из мочек уха без изменения цвета кожи и местного повышения температуры (воспаление околоушной слюнной железы). Увеличение железы происходит быстро и в течение 3 дней достигает максимума. На этом уровне припухлость держится 2-3 дня, а затем постепенно, в течение 7-10 дней, уменьшается. Температура тела достигает максимальной выраженности на 1-2 день болезни и продолжается 4-7 дней. В 60% случаев поражаются обе околоушные слюнные железы. Обычно через 4-5 дней после начала заболевания, когда начинается уменьшение пораженной железы, появляется набухание другой околоушной слюнной железы. Иногда поражаются подчелюстные слюнные железы. У 25% заразившихся заболевание протекает без явных признаков болезни. Воспаление яичка и его придатка. Воспаление яичка чаще бывает у взрослых - 20-35% больных. В большинстве случаев на 5-7-й день от начала заболевания температура тела вновь повышается до 39-40 о С, появляются сильные боли в области мошонки и яичка. Яичко увеличивается, достигая размеров гусиного яйца, становится болезненным. Воспаление яичка может предшествовать поражению слюнных желез или 35 возникать одновременно. Иногда воспаление яичка развивается при отсутствии поражения слюнных желез. У 3-17% больных поражаются оба яичка. В половине случаев (при отсутствии специального лечения) воспаление яичка при эпидемическом паротите через 1-2 мес вызывает его уменьшение с ослаблением функции. В случае двустороннего уменьшения яичек после воспаления при эпидемическом паротите довольно часто развивается бесплодие. Поражение центральной нервной системы при эпидемическом паротите бывает у каждого десятого ребенка, у мальчиков в 3 раза чаще, чем у девочек. В большинстве случаев на 4 -7 день болезни появляется озноб, вновь повышается температура тела до 39 о С и выше, появляется сильная головная боль, рвота. У больного развивается воспаление оболочек головного мозга. У 25-30% больных воспаление мозговых оболочек развивается одновременно с началом воспаления слюнных желез, у каждого десятого может предшествовать, а у многих больных может развиться без поражения слюнных желез. Выздоровление после воспаления мозговых оболочек при эпидемическом паротите происходит медленно. У некоторых больных наряду с воспалением оболочек головного мозга развивается воспаление головного мозга, что проявляется вялостью, сонливостью, нарушением сознания. В последующем у них могут возникнуть изменения со стороны центральной нервной системы в виде нарушения поведения, головных болей, судорог, глухоты на одно ухо, нарушения зрения. Распознавание болезни Диагноз заболевания всегда должен выставлять врач, так как увеличение слюнных желез можно спутать с отеком шеи при дифтерии, которая требует немедленного оказания больному неотложной помощи в условиях инфекционной больницы. Лечение обычно проводится на дому. Больные с поражением центральной нервной системы и воспалением яичка направляются в инфекционную больницу. Лекарственных препаратов, действующих на вирус эпидемического паротита не существует. Больные с воспалением слюнных желез нуждаются в постельном режиме, умеренно жидкой молочно-растительной пище, полоскании полости рта после каждого приема пищи. При развитии воспаления яичка требуется срочная госпитализация для проведения эффективного лечения. Предупреждение болезни. Для создания невосприимчивости к эпидемическому паротиту, предусмотрена вакцинация детей с 1,5 лет. Прививка проводится однократно. Ее следует проводить детям, подросткам и взрослым мужчинам, не болевших эпидемическим паротитом, и тем, кому в прошлом она не проводилась. Больных изолируют в домашних условиях. Изоляция прекращается через 9 дней от начала заболевания. Дети до 10 лет, соприкасавшиеся с больным, не болевшие эпидемическим паротитом, подлежат разобщению на 21 день от начала контакта с больным. КРАСНУХА Краснуха - заболевание вирусной этиологии, характеризующееся увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов, а также мелкопятнистой сыпью на кожных покровах. Классификация (В. М. Семенов и др., 1994) Форма Тяжесть болезни Течение 1.Типичная 1.Легкая Гладкое Осложненное 2.Атипичная 2.Средней тяжести а) без сыпи б) бессимптомная 3.Тяжелая при наличии осложнений 36 Краснуха вызывается РНК-содержащим вирусом, который нестоек во внешней среде и передается чаще всего воздушно-капельным путем, а также трансплацентарно при заболевании беременной. Выделяют приобретенную и врожденную краснуху. Для педиатрии наиболее актуально поражение плода с развитием синдрома врожденной краснухи, при которой развиваются уродства ребенка. Классический синдром врожденной краснухи включает в себя триаду наиболее типичных аномалий развития плода: катаракта, пороки сердца и глухота. Кроме «классического» возможен и «расширенный синдром» врожденной краснухи с множеством других аномалий: пороки развития мочеполовых органов, желудочнокишечного тракта, поражения нервной системы в виде микро- или гидроцефалии, тяжелые гормональные нарушения и др. Тератогенное действие вируса краснухи на плод зависит от времени инфицирования. Если заражение произошло на 1-й неделе беременности, то аномалии развития выявляются у 75-80 % родившихся детей, на 1-4-й неделях - у 61 %, на 5-8-й неделях - у 26-30 %, на 9-12-й неделях - у 8 %. Приобретенная краснуха у детей протекает чаще всего как легкое инфекционное заболевание. Болеют преимущественно дети 2-8 лет. У грудных детей краснуха встречается редко. Диагностические критерии Опорные признаки: · увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов; · появление на коже бледно-розовой, мелкопятнистой сыпи со сгущением на разгибательных поверхностях; · исчезновение сыпи через 2 -3 дня без пигментации и шелушения. Факультативные признаки: · повышение температуры тела до субфебрильных (чаще) или фе6рильных значений; · легкие катаральные явления: · боли в области суставов (у 1/3 больных, чаще у подростков). Лабораторные и инструментальные методы исследования Основные методы: · общий анализ крови (типично появление плазматических клеток до 10-15%); · общий анализ мочи. Дополнительные методы (чаще всего используют для диагностики краснухи у беременных женщин): · серологические тесты (РПГА, РТГА, латекс-тест, РБТЛ с краснушным антигеном, иммуноферментный и радиоиммунные анализы); · определение класса иммуноглобулинов, в которых находятся антитела к вирусу краснухи. Этапы обследования кабинете семейного врача (дома): сбор анамнеза, объективный осмотр. В поликлинике: общий анализ крови, мочи; РПГА, РТГА. В стационаре: РБТЛ с краснушным антигеном, иммуноферментный и радиоиммунные анализы; определение класса иммуноглобулинов. Течение, осложнения, прогноз Варианты клинического течения. Наряду с классическим течением болезни иногда краснуха может проявляться легким насморком, небольшим кашлем и покраснением конъюнктивы глаз. Все эти явления выражены настолько слабо, что они не привлекают внимания родителей и врача, особенно если у ребенка нет температурной реакции. Вместе с тем в редких случаях краснуха может протекать тяжело, с выраженным конъюнктивитом, болями в мышцах шеи, осложнениями со стороны нервной системы, проявляющимися менингеальным, энцефалитическим, миелитическим синдромами. 37 Врожденная краснуха. Течение болезни при внутриутробном заражении значительно отличается от обычной краснухи. К синдрому врожденной краснухи принято относить пороки развития сердца — незаращение артериального протока, дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз легочного ствола; поражение глаз — помутнение роговицы, катаракты, хориоретинит, микрофтальмия; характерна также микроцефалия, умственная отсталость, глухота. В последующие годы проявлениями этого синдрома дополнительно стали считать тромбоцитопеническую пурпуру, увеличение печени и селезенки, задержку внутриутробного развития, интерстициальную пневмонию, миокардит или некроз миокарда и поражение костей в области метафиза. Перечень этих проявлений стали именовать расширенным синдромом врожденной краснухи. У некоторых детей выявлялись признаки гуморального и клеточного иммунодефицита, в дальнейшем у лиц с врожденной краснухой развивался сахарный диабет или прогрессирующий подострый панэнцефалит. Следует отметить, что врожденная краснуха может развиться и после бессимптомной (инаппарантной) краснухи у матери. Критерии тяжести состояния: повышение температуры тела, присоединение осложнений. Осложнения: энцефалит, тромбоцитопеническая пурпура, артриты и артралгии. Длительность заболевания - острый период болезни длится 3-5 дней, при осложнениях болезнь может затягиваться до 2-3 недель. Прогноз благоприятный, редко летальный исход при энцефалитах. Дифференциальный диагноз проводится с корью, скарлатиной, псевдотуберкулезом. Формулировка диагноза Краснуха, тяжелое течение, осложнение - энцефалит. Лечебная тактика Показанием к госпитализации является присоединение осложнений. В домашних условиях проводится симптоматическое лечение (постельный режим, витамины). Профилактика первичная и вторичная После перенесенного заболевания дети допускаются в коллектив через 5 дней после появления сыпи. Дети, контактировавшие с больным, не разобщаются, но устанавливается карантин на 21 день. 4. Натуральная оспа. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиническая картина. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Эпидемиологический надзор. Карантинные мероприятия. Профилактические мероприятия. ОСПА НАТУРАЛЬНАЯ Натуральная оспа (Variola vera) — тяжело протекающее контагиозное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией и экзантемой, элементы которой последовательно проходят стадии пятна, везикулы, пустулы, корочки и рубца. В настоящее время в естественных условиях возбудитель натуральной оспы не встречается. Этиология. Известны два типа вируса — Variola major. Variola minor, первый из них вызывает натуральную оспу, второй — аластрим (более легко протекающий вариант натуральной оспы, характеризующийся низким показателями летальности). По своим биологическим и антигенным свойствам оба вируса по существу не различаются. Возбудитель натуральной оспы относится к семейству поксвирусов. К ним относятся также возбудители осповакцины, коровьей оспы, оспы обезьян (вирус ветряной оспы в эту группу не входит — он относится к вирусам герпеса). Поксвирусы являются самыми крупными (размер вириона 200—320 нм). Вирус натуральной оспы содержит РНК, размножается в цитоплазме клеток с образованием включений. Он устойчив во внешней среде, особенно к высушиванию, сохраняют его в замороженном или лиофилизированном состоянии. 38 Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек, который заразен за день до появления сыпи и до момента полного отпадения корочек. Передача осуществляется преимущественно аэрогенным путем. На ранней стадии болезни вирус содержится в отделяемом носоглотки. В разгаре заболевания возбудитель оспы в большом количестве накапливается в элементах сыпи. Он может попадать на одежду, постель, в пыль и на другие объекты, где может сохраняться месяцами. Это обусловливает необходимость тщательного проведения дезинфекционных мероприятий в окружении больного. Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних отделов респираторного тракта. Первичное накопление вируса происходит, вероятно, в лимфатических узлах и в печени. Затем развивается вирусемия. Гематогенно вирус проникает в кожу, обусловливая развитие отека эндотелия сосудов кожи, периваскулит и некротические изменения клеток в области формирующихся элементов сыпи. В отличие от ветряной оспы воспалительный процесс захватывает более глубокие отделы кожи, с чем связано развитие рубцов в периоде реконвалесценции. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет. При тяжелых формах натуральной оспы развивается тромбогеморрагический синдром («черная оспа») с множественными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы. Могут развиться гнойно-септические осложнения с формированием абсцессов в легких и других органах. При вскрытии умерших от оспы отмечаются токсико-дегенеративные изменения в печени, селезенке, почках, миокарде и других органах. Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 8 до 12 дней. Заболевание начинается остро, с ознобом повышается температура тела, появляются сильные боли в пояснице, крестце, конечностях. На 2—4-й день болезни появляется инициальная (продромальная) сыпь в области грудных мышц, паховых складок и внутренней поверхности бедер («треугольник Симона»). Чаще экзантема состоит из пятен (кореподобная), которые могут сливаться в сплошные эритематозные поля. Реже сыпь розеолезная или петехиальная. Элементы сыпи быстро исчезают. На 4-й день болезни температура тела нормализуется, состояние больного улучшается, создается впечатление, что больной уже выздоровел. Однако именно в это время появляется характерная оспенная сыпь. Элементы сыпи вначале появляются на лице и предплечьях. Они представляют собой пятна, которые затем превращаются в плотные папулы, везикулы, пустулы, корочки, рубцы. Сыпь захватывает и другие участки тела, но наиболее обильной она остается на лице и предплечьях. Появляются также болезненные эрозии на слизистой оболочке щек. Корочки отпадают обычно через 3 нед. от начала болезни. У привитых против оспы заболевание протекает легко, элементов сыпи мало (менее 100), интоксикация выражена слабо. Также легко протекает аластрим. Осложнения. Вторичная стафилококковая инфекция, кератит, орхит, энцефаломиелит, пневмония. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз должен быть подтвержден обнаружением или выделением вируса натуральной оспы. Вирус можно обнаружить с помощью электронной микроскопии в жидкости из везикул, а также с помощью реакции преципитации. Для выделения вируса используют посев на культуру клеток или развивающийся куриный эмбрион. Дифференцировать необходимо от ветряной оспы (легкое течение, полиморфизм сыпи, контакт с больными ветряной оспой, отсутствие рубцов и др.), вакцинальной экземы, осповидного (везикулезного) риккетсиоза, оспы обезьян. Лечение. Назначают витамины, антигистаминные препараты, антибиотики при наслоении бактериальной инфекции (макролиды, цифалоспорины). Рекомендуют также введение противооспенного иммуноглобулина (по 3—6 мл) и метисазон (по 0,6 г 2 раза в день в течение 4—6 сут.), однако данные об эффективности этих препаратов отсутствуют (метисазон оказывает профилактическое действие). 39 Прогноз. У привитых и при легких формах болезни прогноз благоприятный. При тяжелых формах (сливные формы, геморрагические) прогноз серьезный. Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления, но не ранее 40 дней от начала заболевания. Диспансеризация. После легких форм диспансеризация не проводится. При наличии выраженных остаточных явлений больные находятся под наблюдением невропатолога (менингоэнцефалиты), офтальмолога (кератиты, кера-токонъюнктивиты) или пульмонолога (пневмонии). Профилактика и мероприятия в очаге. Натуральная оспа относится к карантинным инфекциям. Больные натуральной оспой и лица с подозрением на это заболевание должны подвергаться строгой изоляции, клиническому и лабораторному обследованию и лечению в специальных стационарах. Медицинский персонал должен работать в защитной одежде. Проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция белья, постельных принадлежностей, помещения, где находятся больные, предметов обихода, посуды, мест общего пользования. Карантин для лиц, находившихся в контакте с больными (подозрительными) натуральной оспой, устанавливается на 17 дней. Эти лица вакцинируются против натуральной оспы. Им вводится однократно донорский иммуноглобулин в количестве 3 мл и назначается внутрь метисазон взрослым по 0,6 г 2 раза в сутки, детям — по 10 мг/кг массы тела в течение 4—6 сут. 5. Дифтерия. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клиника, особенности ее у взрослых и иммунодефицитных больных. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Мероприятия в эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор. Профилактические мероприятия. Специфическая профилактика. ДИФТЕРИЯ Дифтерия (Diphteria) — острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением организма, преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем, а также местным воспалительным процессом с образованием фибринного налета. Этиология. Возбудителем дифтерии являются токсигенные штаммы дифтерийных микробов (Corynebacterium diphteriae). Они представляют собой палочки, морфологическим признаком которых являются колбовидные утолщения на концах и расположение особей микробов друг к другу под углом в виде римских цифр V и X. Коринебактерии дифтерии в процессе жизнедеятельности выделяют экзотоксин, нейраминидазу, а также ряд продуктов, обладающих биохимической активностью. Они ферментируют глюкозу, расщепляют цистин, восстанавливают нитраты в нитриты. Наряду с этим одни штаммы возбудителей заболевания обладают способностью ферментировать крахмал (вариант gravis), другие в отношении его индифферентны (вариант mitis). Существует также и промежуточный вариант микроорганизмов (intermedius). В течение продолжительного времени с принадлежностью коринебактерий к определенному биохимическому варианту связывали их способность вызывать различные клинические формы заболевания: mitis — легкую, intermedius — среднетяжелую и gravis — тяжелую. Однако не всегда эта зависимость существует. Синтез дифтерийного токсина микробными клетками детерминирован специальным геном fox+, локализующимся в ДНК лизогенного фага. Токсин продуцируют крупных размеров особи возбудителя, в которых отмечается спонтанная продукция фага. Коринебактерий могут терять ген toy.*, а собственно, и патогенные свойства. В лабораторных условиях доказана возможность конверсии нетоксиген-ных штаммов 40 коринебактерий в токсигенные с помощью бактериофага, содержащего геном токсигенности. Наряду с коринебактериями дифтерии, существует несколько видов микроорганизмов, имеющих сходные с ними морфологические и некоторые биохимические свойства. Это так называемые ложнодифтерийные микробы (С. uke-rans, С. pseudodiphteriticae (Hofmani), C.xerosis). Эпидемиология. Источником инфекции при дифтерии являются люди — больные или здоровые носители токсигенных дифтерийных микробов. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные дифтерией зева, носа и гортани, активно выделяющие возбудителей заболевания во внешнюю среду с выдыхаемым воздухом. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Незначительную роль играют больные дифтерией глаз, кожи, раны и других локализаций, способные распространять инфекцию контактным путем (через руки, предметы быта). Тем не менее, 90% заболеваний дифтерией связаны с инфицированием от здоровых носителей коринебактерий. Различают 5 видов носительства возбудителей дифтерии: транзиторное (однократно выявляемое), кратковременное (продолжающееся до 2 нед.), средней продолжительности (от 15 сут. до 1 мес.), затяжное (до 6 мес.) и хроническое (более 6 мес.). Восприимчивость людей к дифтерии определяется наличием антитоксического дифтерийного иммунитета. Содержание в крови 0,03—0,09 А.Е./мл специфических антител обеспечивает их защиту от заболевания. Однако оно не препятствует формированию носительства патогенных микробов, а также возникновению легкой формы болезни. Патогенез и патологическая анатомия1. Входными воротами возбудителей дифтерии могут быть практически все области покровов (кожи и слизистых) макроорганизма. Однако наиболее часто ими является слизистая ротоглотки, намного реже — гортани, носа, конъюнктив, половых органов, раневая поверхность, кожа и др. Токсигенные коринебактерий фиксируются на клетках тканей, размножаются и в процессе жизнедеятельности продуцируют экзотоксин, оказывающий местное и общее воздействие, обусловливающее практически все проявления патологического процесса. Микробные клетки за пределы тканей, являющихся воротами инфекции, как правило, не распространяются и непосредственного участия в поражении макроорганизма не принимают. Дифтерийный экзотоксин состоит из нескольких фракций, каждая из которых обладает самостоятельным биологическим действием. Одна из них — гиалуронидаза: разрушает гиалуроновую кислоту капилляров и повышает их проницаемость. Это ведет к выходу за пределы сосудов жидкой части крови, пропитыванию пораженных тканей плазмой, содержащей, наряду с другими компонентами, фибриноген. Вторая — некротоксин: вызывает некроз эпителия на месте ворот инфекции, сопровождающийся выделением из эпителиальных клеток тромбокиназы, которая способствует превращению фибриногена в фибрин и образованию на поверхности пораженных тканей фибринной пленки. Небные миндалины покрыты многорядным эпителием. В результате образующаяся при дифтерии фибринная пленка проникает глубоко внутрь эпителиального покрова и плотно спаяна с тканями. Третья фракция дифтерийного токсина — истинный дифтерийный токсин (основной его компонент) состоит из части А (носитель ферментативной активности) и части В (носитель рецепторсвязывающей способности). В-фрагмент взаимодействует с рецепторами клеток, что обеспечивает поступление токсина в цитозоль посредством эндоцитоза, В кислой среде фаголизосом дисульфидные связи, объединяющие оба компонента, разрушаются. При этом фрагмент В, встроенный в мембрану фаголизосомы, облегчает проникновение фрагмента А в цитоплазму. Фрагмент А устойчив к денатурации и длительно сохраняется в цитозоле в биологически активной форме. Механизм реализации цитотоксического действия данного токсина связан с модификацией структуры белков через АДФ-рибозилирование. При этом дифтерийный токсин имеет 41 специфическую мишень — фактор элонгации 2 (ФЭ-2), являющийся трансферазой, ответственной за наращивание (элонгацию) полипептидной цепи на рибосоме. Таким образом, дифтерийный токсин катализирует перенос АДФ-рибозы от цитоплазматического никотинамиддинуклеотида к ФЭ-2, приводя к АДФрибозилированию гистидиновых остатков в молекуле фактора с необратимым блокированием элонгации полипептидной цепи, т. е. с блокированием любого белкового синтеза. Наиболее чувствительными к дифтерийному токсину являются миокард, капилляры и нервные клетки. В кардиомиоцитах развиваются явления миокардиодистрофии с последующим их некрозом, миолизом и развитием инфекционнотоксического миокардита. Действие дифтерийного токсина на сосуды сопровождается парезом капилляров. Дифтерия, вызванная высокотоксигенным штаммом возбудителей, у людей, не имеющих антитоксического иммунитета, сопровождается быстрым поступлением в организм большого количества экзоксина с развитием глубоких дистонических и дисциркуляторных нарушений сосудистого русла и связанных с ними других нарушений, клинически проявляющихся инфекционно-токсическим шоком (гипертоксическая форма). Дифтерийный токсин способен вызывать тромбоцитопению, подавлять синтез печеночных факторов свертывания крови, снижать гемостатические свойства сосудистой стенки и активировать систему фибринолиза, обусловливающих развитие геморрагического синдрома (геморрагическая форма). Одним из его проявлений является кровоизлияние в надпочечники, проявляющееся синдромом острой надпочечниковой недостаточности. Повреждение нервных клеток при дифтерии сопровождается дистрофическими изменениями шванновских клеток, демиелинизацией нервных волокон, а в ряде случаев — фрагментацией осевого цилиндра. Наряду с отмеченным, общее действие дифтерийного токсина проявляется явлениями общей интоксикации. Симптомы и течение. Классификация дифтерии основывается на сведениях о локализации местного патологического процесса и клинических его проявлениях. В соответствии с этим различают дифтерию зева, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, раны и др. Независимо от локализации патологического процесса она протекает в атипичной (катаральной) или в типичной (с наличием пленчатых налетов) формах. Типичная дифтерия, в свою очередь, бывает локализованной, распространенной и токсической. Исключением является дифтерия гортани, которая протекает только в локализованной или распространенной формах. Также существует комбинированная дифтерия, для которой характерно поражение нескольких анатомически отдаленных органов. Спорадическая заболеваемость дифтерией взрослых людей в подавляющем большинстве случаев (92%) сопровождается поражением ротоглотки (дифтерия зева), и очень редко — гортани (1%), носа (0,5%), глаз (0,3%) и кожи (0,2%). Несколько чаще (7%), чем дифтерия гортани, носа, глаза, кожи, встречается комбинированная форма заболевания (как правило, это дифтерия зева с дифтерией другой локализации). Дифтерия зева. Катаральная форма заболевания проявляется 1—2-дневной субфебрильной температурой тела, незначительной болезненностью в горле при глотании, гиперемией миндалин, увеличением до 0,5—1,0 см в диаметре углочелюстных лимфатических узлов. Отмеченные изменения постепенно (в течение 3—4 дней) исчезают или прогрессируют, и заболевание переходит в более тяжелую форму. Типичные формы дифтерии зева. Независимо от тяжести течения патологического процесса типичные формы дифтерии зева характеризуются рядом общих для них признаков. Они могут иметь как острое, так и постепенное начало. Продолжительность лихорадки при них сравнительно небольшая (3—6 сут.). При этом нормализация температуры не является признаком наметившейся тенденции к выздоровлению. 42 Инфекционный процесс часто продолжает прогрессировать на фоне нормальной температуры тела. Интоксикация характеризуется в основном тяжестью в голове, вялостью, адинамией, сонливостью и бледностью кожи. Только токсическая дифтерия может сопровождаться ознобом, головной болью. Местный воспалительный процесс сопровождается сравнительно невыраженной болью в горле при глотании, неяркой гиперемией с синюшным оттенком пораженных тканей, наличием на них пленчатого налета, а также пропорциональным его площади — отеком миндалин. Налет выступает над поверхностью тканей. В первые 2—3 дня заболевания он имеет белый цвет, а затем — серый или желтовато-серый, плотно спаян с тканями и снимается с трудом (его можно снять только с помощью пинцета). Часто на этом месте остается кровоточащий дефект ткани. Налет имеет вид пленки плотной консистенции (не растирается твердыми предметами), не способной растворяться в воде и тонущей при погружении в сосуд с водой. Изменения периферической крови при дифтерии сопровождаются нейтрофильным лейкоцитозом и повышением СОЭ пропорционально тяжести течения заболевания. Локализованная дифтерия зева протекает в виде островчатой и пленчатых форм заболевания. Она характеризуется субфебрильной (при пленчатой форме - более высокой) температурой тела, умеренно выраженными явлениями интоксикации (общей слабостью, тяжестью в голове, бледностью кожи), острым тонзиллитом, сопровождающимся сравнительно небольшой болью в горле при глотании, гиперемией (в большинстве случаев с застойно-синюшным оттенком) и отеком миндалин, наличием на их поверхности пленчатых налетов (при островчатой форме — в виде островков размером до 5 мм в диаметре, а при пленчатой — более обширных размеров). Локализованная дифтерия в течение 6—7 сут. заканчивается исчезновением основных проявлений заболевания или переходит в более тяжелую форму. Распространенная дифтерия зева может возникать первично или развиваться из локализованной. Она сопровождается фебрильной температурой тела, выраженными общей слабостью, вялостью, бледностью кожи, сухостью во рту; острым тонзиллитом: умеренной болью в горле при глотании, застойно-синюшной гиперемией и отеком миндалин, небных дужек, язычка, мягкого нёба, наличием на их поверхности пленчатого налета (см. цв. вклейку, рис. 13), увеличением до 3,0 см в диаметре углочелюстных лимфоузлов и сравнительно небольшой их болезненностью. При благоприятном течении заболевания основные его проявления сохраняются 6—10 сут. Токсигеская дифтерия зева может быть первичной или развиваться из распространенной формы заболевания. В первом случае она начинается остро, а во втором — постепенно. Токсическая дифтерия всегда имеет тяжелое течение. Отмечаются выраженные головная боль, сонливость, апатия, адинамия, бледность кожи, сухость во рту (у детей — многократная рвота и боль в животе), высокая температура тела (39,5—41° С), боль в горле при глотании, застойно-синюшного цвета гиперемия и резко выраженный отек миндалин (миндалины полностью закрывают зев), покрытых грубым пленчатым налетом, распространяющимся на окружающие ткани ротоглотки. Углочелюстные лимфатические узлы увеличены до 3,5—4,0 см в диаметре и болезненны. Вокруг них отмечается отек подкожной клетчатки, распространяющийся на другие области шеи, а иногда и на грудную клетку. Токсическая дифтерия, как правило, сопровождается быстрым прогрессированием общих и местных проявлений инфекционного процесса. Отмечается распространение отека из миндалин на мягкое, твердое нёбо, а нередко и на ткани носоглотки. Затрудняется носовое дыхание, и больные вынуждены дышать через рот. Голос часто приобретает гнусавый оттенок. В этих случаях налет на миндалинах нередко пропитывается кровью и приобретает коричневую окраску. 43 Классическим признаком токсической дифтерии зева является отек подкожной клетчатки шеи. При субтоксической форме заболевания он односторонний или ограничивается только околоушными областями, а при токсической - всегда двухсторонний. При токсической дифтерии I ст. отек распространяется до середины шеи, II ст. — до ключиц и III ст. — опускается на грудную клетку. В результате шея приобретает вид короткой и толстой. Исчезают подчелюстная, при токсической II ст. — и надключичная, а при токсической III ст. — также и подключичная ямки. В результате отека подкожной клетчатки шеи кожа на ней приобретает студнеобразную консистенцию (выявляется посредством постукивания по ней пальцем). Гипертокстеская дифтерия зева отличается острым началом с развитием местных изменений, характерных для токсической формы заболевания, очень быстрым нарастанием интоксикации, сопровождающейся прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью в связи с инфекционно-токсическим шоком и летальным исходом — при отсутствии своевременных и адекватных клинической форме болезни лечебных мероприятий. Теморрагигеская дифтерия зева протекает с симптоматикой, присущей токсической дифтерии в сочетании с геморрагическим синдромом (пропитывание налетов кровью, носовые кровотечения, геморрагии на коже и слизистых и т. д.), с тромбоцитопенией и снижением показателей свертываемости крови. Дифтерия зева у привитых. У людей, подвергавшихся прививкам, дифтерия зева протекает в легкой (локализованной) форме и в значительной мере атипично. Температура тела повышается до субфебрильного уровня. Налет на миндалинах хотя и носит пленчатый характер, снимается легко и не оставляет после себя дефекта ткани. В части случаев он расположен не на поверхности миндалин, а исходит из лакун. Однако и в этих случаях налет имеет плотную консистенцию и не растворяется в воде. Дифтерия зева в сочетании со стрептококковой инфекцией. Имеет острое начало с ознобом, ломотой в суставах, сопровождается выраженной интоксикацией (возбуждение, головная боль, отсутствие аппетита, гиперемия лица), фебрильной лихорадкой, острым тонзиллитом со значительной (как и при ангине) болью в горле при глотании, яркой гиперемией тканей ротоглотки, отчетливой болезненностью при пальпации углочелюстных лимфатических узлов. Только пленчатый фибринозный (плотной консистенции, тонущий в воде) налет на миндалинах клинически отличает эту форму дифтерии от ангины. Дифтерия гортани. Отсутствие клетчатки в гортани ограничивает резорбцию дифтерийного токсина и не способствует развитию лихорадки и интоксикации. В связи с этим заболевание характеризуется субфебрильной температурой тела, незначительным нарушением самочувствия, а также признаками поражения респираторного тракта, которые в течение первых двух суток проявляются кашлем с мокротой и изменением голоса (катаральный период). У части больных вскоре наступает потеря голоса, становится беззвучным кашель и затрудняется вдох. Появляется втяжение податливых мест грудной клетки на вдохе (стенотический период). Он продолжается от нескольких часов до 1—2 сут и сменяется асфиктическим периодом, который характеризуется присоединением возбуждения, потливости, цианоза, ослабления дыхания, тахикардии, аритмии, сонливости. У взрослых людей в связи со сравнительно большими размерами дыхательного отверстия локализованная дифтерия гортани крайне редко сопровождается острой дыхательной недостаточностью. Возникновение ее, как правило, является результатом распространения инфекционного процесса на трахею, бронхи, а нередко и на бронхиолы (распространенная дифтерия гортани). Дифтерия носа. Заболевание протекает на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, при отсутствии интоксикации. Первоначально поражается лишь один из носовых ходов. Из него появляется серозно-гнойное или кровянисто-гнойное 44 отделяемое. Вскоре поражается и второй носовой ход. На крыльях носа появляются участки мокнутья и корочки. Сухие корочки без воспалительной реакции возникают на щеках, лбу и подбородке. При катаральном характере поражения риноскопия выявляет разрыхление, эрозии и кровоточивость слизистой носа. При локализованной форме заболевания на переднем и среднем отделах нижних носовых раковин видны пленчатые налеты. При распространенной дифтерии носа в патологический процесс вовлекаются придаточные пазухи. При токсической дифтерии носа наблюдается отек подкожной клетчатки щек и шеи. Дифтерия глаза. Катаральная форма заболевания характеризуется теми же признаками, что и банальный конъюнктивит: умеренная гиперемия и отек конъюнктивы века, небольшое количество серозно-гнойного отделяемого из конъюнктивального мешка, а также безуспешность неспецифических терапевтических мероприятий. Пленчатая дифтерия глаза отличается от катаральной выраженным отеком век, наличием на их конъюнктиве трудно снимаемых серовато-белого цвета пленок. Токсическая дифтерия глаза, наряду с отмеченным, сопровождается также и отеком околоорбитальной клетчатки. Дифтерия раны. Для нее характерны длительное незаживление раневого процесса, гиперемия краев поврежденных тканей, наличие на них грязно-серого налета, плотная инфильтрация окружающей кожи. Осложнения. Чаще всего осложненное течение патологического процесса наблюдается при дифтерии зева (в основном при распространенной и токсической формах) и при дифтерии гортани. При дифтерии зева, как правило, регистрируются инфекционно-токсический миокардит, инфекционно-токсическая полиневропатия, инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсический нефроз и острая надпочечниковая недостаточность. Неврологические осложнения характеризуются тем, что в первую очередь (уже на 2-й неделе с момента заболевания) поражаются те нервные стволы, которые ближе к воротам инфекции (III, VI, VII, IX и X пары черепномозговых нервов при дифтерии зева). На 4—6-й неделе в патологический процесс вовлекаются отдаленные нервные проводники. В результате развиваются вялые параличи мышц туловища и конечностей. Наибольшую опасность для жизни больных представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных межреберных мышц и диафрагмы. Дифтерия гортани у взрослых людей осложняется острой дыхательной недостаточностью — в основном при распространенной форме заболевания. У этих больных также может наступать внезапная остановка дыхания с летальным исходом при выполнении операции трахеостомии. Диагноз и дифференциальный диагноз. Большая продолжительность лабораторных (микробиологических) исследований на дифтерию, а также низкая их результативность обязывает проводить раннюю диагностику заболевания на основании преимущественно клинических данных. Только катаральная форма болезни, не имеющая специфических проявлений, диагностируется при выделении из материала токсигенных коринебактерий дифтерии. Кардинальным признаком типичной дифтерии является пленчатый фибринозного характера налет на пораженных тканях (пленчатый тонзиллит — при дифтерии зева, пленчатый ларингит — при дифтерии гортани, пленчатый конъюнктивит — при дифтерии глаза и т. д.). Локализованную дифтерию зева следует дифференцировать с ангиной (островчатую дифтерию — с фолликулярной, а пленчатую — с лакунарной формами заболевания), инфекционным мононуклеозом, токсическую дифтерию зева — с паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, дифтерию гортани — с острыми респираторными заболеваниями с ларингитом. 45 Ангина отличается от локализованной дифтерии зева острым началом (с ознобом, ломотой в теле и суставах) заболевания, интоксикацией, сопровождающейся выраженными общей слабостью, головной болью, возбуждением, а также гнойным характером тонзиллита. Инфекционный мононуклеоз, в отличие от дифтерии зева, характеризуется полиаденитом, гепатолиенальным синдромом, пленчатым (с крошащимся, а не плотным налетом на миндалинах) тонзиллитом, лимфомоноцитозом с наличием в периферической крови атипичных мононуклеаров, плазматических клеток, а также положительной реакцией ХД/ПБД и пробой Гоффа—Бауера. Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс), как правило, является осложнением ангины, сопровождается односторонним поражением тканей ротоглотки с сильно выраженной (пульсирующего характера) болью в горле, усиливающейся при глотании, нередко иррадиирующей в ухо, гиперсаливацией, ограничением открывания полости рта, гиперемией кожи лица, гнилостным запахом изо рта, возможным наличием гноя в лакунах миндалин, отсутствием пленчатых налетов на тканях ротоглотки. Острые респираторные заболевания с ларингитом отличаются от дифтерии гортани выраженной (соответствующей уровню температуры тела) интоксикацией, одновременным поражением других отделов респираторного тракта (ринит, фарингит, трахеит и т. д.), выявляемым при ларингоскопии катаральным поражением голосовых связок (при типичной дифтерии — пленчатым), лейкопенией, лимфоцитозом, нормальными показателями СОЭ. Для лабораторного подтверждения диагноза дифтерии применяется бактериологический метод — выделение токсигенной культуры возбудителя заболевания. Могут использоваться для этих целей иммунохимические (окраска препаратов из материала от больного дифтерийным антитоксином, меченными флюоресцеином) и серологические (выявление нарастания титра антимикробных тел в РПГА) методы. Определенное диагностическое значение имеет определение антитоксина в крови (высокий его уровень свидетельствует не в пользу дифтерии). Практически такую же информацию дает и проба Шика (отсутствие местной реакции на внутрикожное введение 1/40 DLM токсина). Лечение. Основой лечебных мероприятий при дифтерии является нейтрализация дифтерийного токсина с помощью противодифтерийной сыворотки (ПДС). Согласно Методическим указаниям МЗ РФ 1995 г., рекомендуется применять оптимальные ее дозы (табл. 7, графа 2). В случаях отсутствия эффекта в течение 12—24 ч, а также при позднем начале лечения (после третьего дня болезни) необходимо вводить препарат повторно в той же дозе. Однако в связи с тем, что клинические проявления распространенной и токсической дифтерии в большинстве случаев развиваются лишь после третьего дня заболевания, а также в связи с наличием у значительной части населения факторов повышенного риска неблагоприятного течения болезни (не привиты против дифтерии, имеют иммунодефицитное состояние, связанное с воздействием стрессовых ситуаций, неблагоприятных алиментарных, экологических и других факторов) имеется необходимость изначально применять повышенные дозы ПДС (табл. 7, графа 3). Противодифтерийная сыворотка является гетерогенным препаратом. Поэтому рекомендуется вводить ее только при отрицательной реакции организма на внутрикожное введение ОД мл раствора препарата в разведении 1:100. Однако применение ПДС при дифтерии гортани, а также распространенной и токсической дифтерии зева является лечебным мероприятием по жизненным показаниям. Следовательно, в этих случаях ее можно вводить без предварительного выполнения аллергической пробы, защитив организм при этом от анафилактического шока с помощью глюкокортикоидов. Терапевтические мероприятия при дифтерии должны начинаться немедленно и осуществляться по всем правилам неотложной помощи и интенсивной терапии. Их объем определяется клинической формой заболевания и техническими возможностями 46 региональных органов здравоохранения (медицинской службы). В случаях, когда время госпитализации ограничивается коротким промежутком времени, неотложная медицинская помощь оказывается только при наличии неотложных (критических) состояний. В условиях, когда эвакуация больного в стационар занимает продолжительное время, ее следует оказывать практически всем больным дифтерией. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Она включает внутримышечное введение 2 млн ЕД бензилпенициллина. В случаях задержки эвакуации бензилпенициллин вводят повторно через 4 ч. При аллергии организма к пенициллину можно применять эритромицин или олеандомицин — 0,4 г внутрь, тетрациклин — 0,3 г внутрь. Всем больным среднетяжелой и тяжелой дифтерий зева также вводят парентерально преднизолон (при распространенной — 60 мг, при токсической — 90—120 мг) и противодифтерийную сыворотку (при распространенной — 60 000 ME, при субтоксической — 80 000 ME, при токсической I степени — 100 000 ME, при токсической II степени — 150 000 ME, при токсической III степени — 200 000 ME и гипертоксической - 250 000 ME. Половина дозы препарата вводится внутривенно, остальное количество — внутримышечно. При наличии признаков инфекционно-токсического шока и вторую половину применяемой дозы препарата вводят внутривенно. Одновременно с сывороткой внутривенно вводится 10 мл 10% раствора хлорида кальция. При необходимости глюкокортикоиды и хлорид кальция вводят повторно. После применения сыворотки следует в течение часа вести за больным интенсивное наблюдение с готовностью к оказанию неотложной медицинской помощи при развитии анафилактического шока или острого отека Квинке (обеспечивается внутривенное капельное введение кристаллоидных растворов). Больным дифтерией гортани вводят 90 мг преднизолона и 20 000— 40 000 ME ПДС внутримышечно. При явлениях острой дыхательной недостаточности (одышка, затруднение вдоха или вдоха и выдоха) осуществляют ингаляцию гидрокортизона — 100 мг, затем — увлажненного кислорода и вводят литическую смесь: 1 мл 1% раствора промедола + 1 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 2,5% раствора аминазина. В случаях развития асфиксии показана интубация. При невозможности ее выполнения (при нисходящем крупе) осуществляют трахеостомию. При инфекционно-токсическом шоке осуществляют комплекс противошоковых мероприятий. Эвакуацию больных дифтерией осуществляют на носилках, при наличии признаков инфекционно-токсического шока — на носилках, с приподнятыми ногами, а при дыхательной недостаточности — в полусидячем положении. Во время эвакуации продолжают мероприятия неотложной помощи. Лечение и интенсивная терапия больных дифтерией в стационаре. Всем больным дифтерией назначают постельный режим (при локализованной -10 сут., при распространенной, субтоксической и при дифтерии гортани — 15 сут., при токсической — 20—30 сут.) и немедленно вводят достаточную дозу противодифтерийной сыворотки. Больным распространенной и токсической дифтерией зева, а также дифтерией гортани, которым на догоспитальном этапе сыворотку не вводили, лечебная ее доза в стационаре должна быть увеличена на соответствующее количество. При комбинированной дифтерии разовая и курсовая дозы противодифтерийной сыворотки должны определяться путем суммирования доз препарата, рекомендуемых при каждой локализации и форме патологического процесса в отдельности. При локализованной дифтерии сыворотку вводят внутримышечно, одномоментно. При распространенной, токсической и комбинированной формах болезни половину лечебной дозы препарата применяют внутривенно, остальную — внутримышечно. 47 Таблица 7 Лечебные дозы противодифтерийной сыворотки (НДС) Дозы ПДС больным (тыс. ME) Клинические формы Способ При наличии риска введения дифтерии При неотягощенном неблагоприятного течения статусе болезни Дифтерия зева: — локализованная 15—30 20—40 в/м — распространенная 30—40 120 в/м, в/в — субтоксическая 50—60 160 в/м, в/в — токсическая 1 ст. 60—80 200 в/м, в/в — токсическая II ст. 80—100 300 в/м, в/в — токсическая III ст. 100—120 400 в/м, в/в — гипертоксическая 120—150 500 в/м, в/в Дифтерия гортани: — локализованная 15—20 40 в/м — распространенная 30—40 80—120 в/м, в/в Дифтерия носа, глаза, других локализаций: — локализованная 15—30 40 в/м — распространенная 30—40 80 в/м, в/в — токсическая 60—80 100—120 в/м, в/в В связи с большим объемом применяемой при токсической и комбинированной формах болезни сыворотки ее следует вводить в несколько приемов с интервалом в 3—4 ч на протяжении первых 18—24 ч с момента поступления больного в стационар. Больным распространенной и токсической дифтерией зева также следует проводить неспецифическую дезинтоксикацию организма (внутривенное введение 5% раствора глюкозы, полиионных растворов в общем объеме — до 1500—2000 мл в сутки, 10% раствора альбумина 200—400 мл в сутки, а также глюкокортикоидов — преднизолон по 120—250 мг/сут.) со строгим учетом суточного баланса жидкости. Второе направление медицинской помощи при дифтерии — подавление жизнедеятельности возбудителей заболевания. С этой целью всем больным (независимо от формы болезни) следует назначать антибиотики: бензилпени-циллин — по 2 000 000 ЕД через 4 ч внутримышечно, эритромицин по 0,4-0,5 г через 6 ч или рифампицин — по 300 мг 2 раза в сутки внутрь на протяжении 5 сут. Больным распространенной и токсической дифтерией зева необходимо осуществлять гипербарическую оксигенацию (по 45—60 мин в режиме 1,5— 2 эта 1—2 раза в день на протяжении 6—10 сут.). При токсической дифтерии зева также показано применение плазмафереза с эксфузией 70—100% объема циркулирующей плазмы с последующим замещением ее криогенной плазмой — 2-3 сеанса. При дифтерии гортани целесообразно применять глюкокортикоиды (пред-низолон — 60—120 мг/сут. внутрь, гидрокортизон — 100 мг в виде ингаляций 2-3 раза в сутки) и антигистаминные препараты (1% раствор димедрола — 1,0 мл 2 раза в сутки), седативные (5% раствор седуксена — по 2 мл 3—4 раза в сутки) и спазмолитические (5% раствор эфедрина по 1,0 мл и 0,1% раствор атропина по 1,0 мл подкожно) препараты. При резко выраженном возбуждении — дополнительно вводить литическую смесь (1,0 мл 1% раствора димедрола, 1,0 мл 1% раствора промедола и 2,0 мл 2,5% раствора аминазина). Обтурацию дыхательных путей фибринозными пленками устранять механическим удалением их при бронхоскопии и аспирацией с помощью электроотсоса. При 48 нарастающей дыхательной недостаточности (одышка свыше 40 дыханий в минуту, цианоз, двигательное беспокойство, тахикардия) показано выполнение оперативного вмешательства (трахеостомия, искусственная вентиляция легких — при распространенном нисходящем крупе и интубация трахеи пластиковой трубкой — при локализованном процессе). При геморрагической форме дифтерии необходимо также применять свежезамороженную плазму по 200—400 мл в сутки внутривенно, раствор дицино-на по 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно, 5% раствор аминокапроновой кислоты по 100 мл 2 раза в сутки внутривенно. Лечение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии следует проводить в стационарных условиях: применяют те же антибиотики, что и больным дифтерией. Прогноз. При катаральной и локализованной формах дифтерии, как правило, наступает полное выздоровление. При распространенной и токсической дифтерии зева, при дифтерии гортани, при несвоевременном начале лечения (после 2—3-го дня болезни), а также при неадекватном клинической форме заболевания объеме лечебных мероприятий в определенной части случаев развиваются осложнения, способные обусловливать летальный исход. Правила выписки. Реконвалесценты после дифтерии выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей заболевания (при наличии двух отрицательных посевов слизи из ротоглотки и носа, выполненных не ранее чем через 14 суток после исчезновения клинических проявлений болезни с интервалом в 2—3 дня). Носителей токсигенных коринебактерий выписывают также после получения 2 отрицательных результатов бактериологических исследований, сделанных не ранее чем через сутки после окончания лечения с перерывом в 2-3 дня. Диспансеризация. Реконвалесценты после среднетяжелой и тяжелой дифтерии подлежат восстановительному лечению в реабилитационных отделениях (центрах) или в санаториях. Переболевшие осложненной формой заболевания после окончания восстановительного лечения нуждаются в диспансерном наблюдении соответствующих специалистов. Профилактика и мероприятия в очаге. Основным способом профилактики дифтерии являются прививки дифтерийным анатоксином. Согласно действующему в нашей стране прививочному календарю их выполняют в следующие сроки: в 3-месячном (трехкратно с интервалом в 30—40 дней) и в 1,5-годовалом возрастах, а также в 6,11 и 16 лет, а затем через каждые 10 лет (в 26, 36, 46 и 56 лет). Ревакцинацию осуществляют также по эпидемическим показаниям, а также призванным на военную службу лицам, не имеющим документального подтверждения о прививке в 16-летнем возрасте. Кроме того, ее делают всем военнослужащим, находящимся в неблагополучных по этой инфекции регионах, а также при появлении в воинских частях повторных случаев заболеваний дифтерией. При эпидемическом неблагополучии в организованных коллективах также проводят бактериологическое обследование всех членов личного состава воинских частей и подвергают санации носителей токсигенных коринебактерий. 6. Герпетические инфекции. Простой герпес. Ветряная оспа/Опоясывающий герпес. Инфекционный мононуклеоз. Цитомегаловирусная инфекция. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиническая картина. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Мероприятия в эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор. Профилактические мероприятия. 49 ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (HERPES SIMPLEX) Герпетическая инфекция—группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуютсятгоражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов. Этиология. Возбудитель относится к семейству герпеса (Herpes viridae). В это семейство входят также вирусы ветряной оспы, опоясывающего лишая, цитомегаловирусы и возбудитель инфекционного мононукяеоза. Содержит ДНК, размеры вириона 100-160 нм. Вирусный геном упакован в капсид правильной формы, состоящий из 162капсомеров Вирус покрыт липидсодержащей оболочкой. Размножается внутрикпеточно, образуя внутриядерные включения. Проникновение вируса в некоторые клетки (например, в нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки. Наоборот, клетка оказывает угнетающее влияние и вирус переходит в состояние латенции. Через некоторое время может происходить реактивация, что обусловливает переход латентных форм инфекции в манифестные. По антигенной структуре вирусы простого герпеса подразделяются на два типа. Геномы вирусов 1 и 2 типа на 50% гомологичны. Вирус 1 типа обусловливает преимущественно поражениереспираторных органов. С вирусом простого герпеса 2 типа связано возникновение гениталъного герпеса и генерализованная инфекция новорожденных. Эпидемиология. Источник инфекции — человек. Возбудитель передается воздушно-капельным путем, при контакте, а генитальный — половым путем. При врожденной инфекции возможна трансплацентарная передача вируса. Герпетическая инфекция широко распространена. У 80-90%взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса. Патогенез. Воротами инфекции является кожа или слизистые оболочки. После инфицирования репликация вируса начинается в клетках эпидермиса и собственно кожи. Независимо отналичия местных клинических проявлений заболевания, репликация вируса происходит в объеме, достаточном для внедрения вируса в чувствительные или вегетативные нервные окончания. Считается, что вирус или его нуклеокапсид распространяется по аксону к телу нервной клетки в ганглии. Время, необходимое для распространения от ворот инфекции до нервных узлов, у человека неизвестно. Во время первой фазы инфекционного процесса размножение вирусов происходит в ганглии и окружающих его тканях. Затем по эфферентным путям, представленным периферическими чувствительными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. Эффектное распространение вирусов к коже по периферическим чувствительным нервам объясняет факт обширного вовлечения новых поверхностей и высокую частоту новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от участков первичной локализации везикул. Это явление характерно как для лице первичным генитальным герпесом, так и для больных орально лабиальным герпесом. У подобных больных вирус можно выделить из нервной ткани, находящейся далеко от нейронов, иннервирующих место внедрения вируса. Внедрение вируса в окружающие ткани обусловливает распространение вируса по слизистым оболочкам. После завершения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные вирусные белки. Механизм латентной вирусной инфекции, а также механизмы, лежащие в основе реактивации вируса простого герпеса неизвестны. Факторами реактивации являются ультрафиолетовое облучение, травма кожи или ганглия, а также иммуносупрессия. При исследовании штаммов вируса герпеса, выделенных у больного из различных мест поражения, установлена их идентичность, однако у больных с иммунодефицитами выделенные из разных мест штаммы существенно различались, что свидетельствует о роли дополнительной инфекции (суперинфекции). В формировании иммунитета против вируса герпеса играют роль факторы как клеточного, так и гуморального иммунитета. У лиц с ослабленным иммунитетом латентная инфекция переходит в манифестную, а манифестные формы 50 протекают значительно тяжелее, чем у лиц с нормальной деятельностью иммунной системы. Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней (чаще 4 дня). Первичная инфекция чаще протекает субклинически (первично-латентная форма). У 10-20% больных отмечают различные клинические проявления. Можно выделить следующие клинические формы герпетической инфекции: 1)герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные); 2)герпетические поражения слизистых оболочек полости рта; 3)острые респираторные заболевания; 4)генитальный герпес; 5)герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие); 6)энцефалиты и менингоэнцефалиты; 7)висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пневмония, эзофагит и др.); 8)герпес новорожденных; 9)генерализованный герпес; 10)герпес у ВИЧ-инфицированных. Герпетические поражения кожи. Локализованная герпетическая инфекция обычно сопровождает какое-либо другое заболевание (острое респираторное заболевание, пневмония, малярия, менингококковая инфекция и др.). Герпетическая инфекция развивается в разгар основного заболевания или уже в периоде выздоровления. Частота герпеса при острых респираторных заболеваниях колеблется от 1,4% (при парагриппе) до 13% (при микоплазмозе). Общие симптомы отсутствуют или маскируются проявлениями основного заболевания. Герпетическая сыпь локализуется обычно вокруг рта, па губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis). На месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Может быть наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи. Распространенное герпетическое поражение кожи может возникнуть в связи с массивной инфекцией, например у борцов при тесном контакте виру пес герпеса втирается в кожу. Описаны вспышки герпетической инфекции у борцов, которыевозникали при наличии у одного из борцов даже небольших герпетических высыпаний. Эта форма (herpes gladiatorum) характеризуется большой зоной поражения кожи. На месте высыпания появляется зуд, жжение, боль. При обширной сыпи отмечают повышение температуры тела (до 38-35°С) и симптомы общей интоксикации в виде слабости, разбитости, мышечных болей. Сыпь локализуется обычно на правой половине лица, а также на руках и туловище. Элементы сыпи могут быть в разных стадиях развития. Одновременно можно обнаружить везикулы, пустулы и корочки . Могут встречаться крупные элементы с пупковидным вдавлением в центре. Иногда элементы сыпи могут сливаться, образуя массивные корки, напоминающие пиодермию. Такой своеобразный путь передачи герпетической инфекции у спортсменов позволяет думать о возможности аналогичной передачи других инфекционкых агентов, в частности ВИЧинфекции. Варицелиформпое высыпание Капоши (герпетиформная экзема, вакциниформный пустулез) развивается на месте экземы, эритродермии, нейродермита и других хронических заболеваний кожи Герпетические элементы многочисленны, довольно крупные. Пузырьки однокамерные, западают в центре, содержимое их иногда имеет 51 геморрагический характер. Затем образуется корочка, может быть шелушение кожи. На участках пораженной кожи больные отмечают зуд, жжение, напряжение кожи. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. При этой форме нередко наблюдается лихорадка длительностью 8-10 дней, а также симптомы общей интоксикации. Помимо поражения кожи, часто наблюдаются герпетический стоматит и ларинготрахеит. Могут быть поражения глаз чаще в виде древовидного кератита. Особенно эта форматяжело протекает у детей. Летальность достигает 40%. Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта проявляются в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего афтозного стоматита. Острый стоматит характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации. На слизистых оболочках щек, нёба, десны появляются группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение и покалывание в области поражений. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1-2 нед слизистые оболочки нормализуются. Заболевание может рецидивировать. При афтозном стоматите общее состояние больных не нарушено. На слизистых оболочках полости рта образуются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом. Острые респираторные заболевания. Вирусы простого герпеса могут обусловить воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. От 5 до 7% всех ОРЗ обусловлено герпетической инфекцией. Герпетическое поражение глотки проявля§тся в виде экссудативных или язвенных изменений задней стенки глотки, а иногда и миндалин. У многих больных (около 30%), кроме того, могут поражаться язык, слизистая оболочка щек, а также десны. Однако чаще всего по клиническим проявлениям герпетические трудно отличить от ОРЗ другой этиологии. Генитальный герпес представляет особую опасность у беременных, так как обусловливает тяжелую генерализованную инфекцию новорожденных. Может способствовать таюк е в озникн овению рака шейки матки. Генитальный герпес может быть обусловлен вирусом простого герпеса как 2, так и 1-го типа. Однако генитальный герпес, вызванный типом 2, рецидивирует в 10 раз чаще, чем герпес, обусловленный вирусом типа 1. Наоборот, герпетическое поражение слизистой оболочки полости рта и кожи лица, вызванное вирусом типа 1, рецидивирует чаще, чем вирусом типа 2. В остальном, по своим проявлениям, заболевания, вызванные первым или вторым типом, не различаются. Первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита. Характеризуется умеренным повышением температуры тела, недомоганием, мышечными болями, дизурическими явлениями, болями в нижних отделах живота, симптомами вагинита, увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов. Характерно двухстороннее распространение сыпи на наружныхполовых органах. Элементы сыпи полиморфны — встречаются везикулы, пустулы, поверхностные болезненные эрозии. Шейкаматки и уретра вовлекаются в процесс у большинства женщин (80%) с первичной инфекцией. Генитальный герпес, возникший у лиц, перенесших ранее инфекцию вирусом герпеса 1-го типа, реже сопровождаются системными поражениями, изменения кожи у них заживают быстрее, чем при первичной инфекции в виде генитального герпеса. Проявления генитального герпеса, вызванного вирусом типа 1 и типа 2, весьма сходны. Однако частота рецидивов в области пораженных половых органов существенно различается. При генитальном герпесе, вызванном вирусом типа 2, у 80% больных в течение года отмечаются рецидивы '(в среднем около 4 рецидивов), тогда как при генитальном герпесе, вызванном вирусом типа 1, рецидивы наступают лишь у половины больных и не более одного рецидива за год. Следует отметить, что вирус простого герпеса удавалось выделить из уретры и из мочи мужчин и женщин даже в тот период, когда отсутствовали высыпания на наружных половых органах. У мужчин генитальный герпес протекает в виде высыпаний на половом члене, уретрита, а иногда простатита. 52 Встречаются ректальные и перианальные герпетические высыпания, обусловленные вирусами герпеса 1 и 2 типов, в частности у мужчин-гомосексуалистов. Проявлениями герпетического проктита служат боли в аноректальной области, тенезмы, запор, выделения из прямой кишки. При ректороманоскопии можно выявить гиперемию, отек и эрозии на слизистой оболочке дистадьных отделов кишки (на глубину около 10 см). Иногда эти поражения сопровождаются парестезией в сакральной области, импотенцией, задержкой мочи. Герпетическое поражение глаз наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет. Это одна из наиболее частых причин рогович-ной слепоты. Различают поверхностные и глубокие поражения. Они могут быть первичными и рецидивирующими. К поверхностным относят первичный герпетический кератоконъюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую краевую язву роговицы, к глубоким —дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокую язву с гипопионом. Заболевание склонно к рецидивирующему течению. Может обусловить стойкое помутнение роговицы. Офтальмогерпес иногда сочетается с поражением тройничного нерва. Герпетический энцефалит. Герпетическая инфекция является наиболее частой причиной спорадических острых вирусных энцефалитов в США (до 20% энцефалитов обусловлено герпетической инфекцией). Чаще заболевают лица в возрасте от 5 до 30 лет и старше 50 лет. Почти во всех случаях (свыше 95%) герпетические энцефалиты бывают обусловлены вирусом типа 1. У детей и лиц молодого возраста уже первичная инфекция может привести к развитию энцефалита. У детей энцефалит также может быть составной частью генерализованной герпетической инфекции и сочетаться со множественными висцеральными поражениями. В большинстве случаев у взрослых больных вначале появляются признаки герпетического поражения кожи и слизистых оболочек и лишь потом развиваются симптомы энцефалита. Нередко штаммы вируса герпеса, выделенные из ротоглотки и из тканей мозга, отличаются друг от друга, что свидетельствует о реинфекции, однако чаще причиной энцефалита является реактивация латентной инфекции, локализующейся в тройничном нерве. Клиническими проявлениями герпетического энцефалита является быстрое повышение температуры тела, появления симптомов общей интоксикации и очаговых явлений со стороны центральной нервной системы. Течение болезни тяжелое, летальность (без применения современных этиотропных средств) достигала 30%. После перенесенного энцефалита могут быть стойкие резидуальные явления (парезы, нарушения психики). Рецидивы бывают редко. Герпетический серозный менингит (0,5-3% всех серозных менингитов) развивается чаще у лиц с первичным генитальным герпесом. Повышается температура тела, появляется головная боль, светобоязнь, менингеальные симптомы, в спинномозговой жидкости умеренный цитоз с преобладанием лимфоцитов. Болезнь протекает относительно легко. Через неделю признаки болезни проходят. Иногда наблюдались решдивы с повторным появлением менингеальных признаков. Висцеральные формы герпетической инфекции чаще проявляются в виде острых пневмоний и гепатита, может поражаться слизистая оболочка пищевода. Висцеральные формы являются следствием вирусемии. Герпетический эзофагит может быть следствием распространения вируса из ротоглотки или проникновения вируса в слизистую оболочку по блуждающему нерву (при реактивации инфекции). Появляются загрудинные боли, дисфа-гия, снижается масса тела. При эндоскопии выявляется воспаление слизистой оболочки с образованием поверхностных эрозий преимущественно в дистальном отделе пищевода. Однако такие же изменения могут наблюдаться при поражениях пищевода химическими веществами, при ожоге, при кандидозе и др. 53 Герпетическая пневмония является результатом распространения вируса из трахеи и бронхов на легочную ткань. Пневмония возникает часто при активации герпетической инфекции, что наблюдается при снижении иммунитета (прием иммунодепрессантов и др.). При этом почти всегда наслаивается вторичная бактериальная инфекция. Болезнь протекает тяжело, летальность достигает 80% (у лиц с иммунодефицитами). Герпетический гепатит также чаще развивается у лиц с ослабленной иммунной системой. Повышается температура тела, появляется желтуха, повышается содержание билирубина и активность сывороточных аминотрансфераз. Нередко признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома, доходящего до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Из других органов, которые могут поражаться при вирусемии, наблюдалось поражение поджелудочной железы, почек, надпочечников, тонкого и толстого кишечника. Герпес новорожденных возникает в результате внутриутробного инфицирования преимущественно вирусом герпеса типа 2. Протекает тяжело с распространенными поражениями кожи, слизистых оболочек полости рта, глаз и центральной нервной системы. Поражаются также внутренние органы (печень, легкие). В большинстве случаев (у 70%) герпетическая инфекция протекает генерализованно с вовлечением в процесс головного мозга. Летальность (без этиотропной терапии) равна 65% и лишь у 10% в дальнейшем развитие протекает нормально. Генерализованная герпетическая инфекция может наблюдаться не только у новорожденных, но и у лиц с врожденными или приобретенными иммунодефицитами (больные лимфогранулематозом, новообразованиями, получающие химиотерапию, больные гематологическими заболеваниями, лица, длительно получающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные). Болезнь характеризуется тяжелым течением и поражением многих органов и систем. Характерны распространенные поражения кожи и слизистых оболочек, развитие герпетического энцефалита или менингоэнцефалита, гепатита, а иногда и пневмонии. Заболевание без использования современных противовирусных препаратов чаще заканчивается летальным исходом. Герпесу ВИЧ-инфицированных развивается обычно в результате активации имевшейся латентной герпетической инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный характер. Признаками генерализации является распространение вируса по слизистой оболочке из полости рта на слизистую оболочку пищевода, трахею, бронхи с последующим развитием герпетической пневмонии. Признаком генерализации является также появление хориоретинита. Развивается энцефалитили менингоэнцефалит. Поражения кожи захватывают различные участки кожи. Герпетическая сыпь обычно не исчезает, на месте герпетических поражений формируются изъязвления кожи. Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных не имеет тенденции к самопроизвольному излечению. Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание герпетической инфекции в типичных случаях основывается на характерной клинической симптоматике, т. е. когда имеется характерная герпетическая сыпь (группа мелких пузырьков на фоне инфильтрированной кожи). Для подтверждения диагноза используются методы выделения (обнаружения) вируса и серологические реакции для выявления антител. Материалом для выделения вируса от больного человека могут служить содержимое герпетических пузырьков, слюна, соскобы с роговицы, жидкость из передней камеры глаза, кровь, спинномозговая жидкость, кусочки биопсированной шейки матки, цервикальный секрет; при вскрытии берут кусочки мозга и различных органов. Внутриядерные вирусные включения можно обнаружить при микроскопии окрашенных по Романовскому-Гимзе соскобов основания везикул. Однако такие включения обнаруживаются лишь у 60% больных герпетической инфекцией, кроме того, их трудно дифференцировать от аналогичных включений при ветряной оспе 54 (опоясывающем лишае). Наиболее чувствительным и достоверным методом является выделение вируса на культуре тканей. Серологические реакции (РСК, реакция нейтрализации) имеют малую информативность. Нарастание титра антител в 4 раза и более можно выявить лишь при острой инфекции (первичной), при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титра. Наличие положительных реакций без динамики титров можно выявить у многих здоровых людей (за счет латентной герпетической инфекции). Лечение. Герпетическая инфекция во всех клинических формах поддается воздействию противовирусных препаратов. Наиболее действенным из них является Зовиракс (Zoviraxum). Синонимы: Aciclovir, Виролекс. Американские врачи, имеющие наибольший опыт применения противогерпетических препаратов, разработали схемы лечения больных различными формами герпетической инфекции Corey, 1989,1994). L Герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек. А Больные с ослабленным иммунитетом: 1. Остропротекающий первый или повторный эпизоды болезни: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней — ускоряет и уменьшает выраженность болей. При локальных наружных пора-жениях эффективны могут быть аппликации ацикловира в виде 5% мази 4-6 раз в сутки; 2. Профилактика реактивации вируса: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или перорально по 400 мг 4-5 раз в сутки — предотвращает рецидивы заболевания в период повышенного риска, например в ближайшем посттрансплантационном периоде. Б. Больные с нормальным иммунитетом: 1. Герпетическая инфекция половых путей: а) Первые эпизоды: ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 10- 14 дней. В тяжелых случаях или при развитии неврологических осложнений, таких как асептический менингит, ацикловир вводить внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 дней. Местно при поражении шейки матки, уретры или глотки аппликации 5% мази или крема 4-6 раз в сутки в течение 7-10 дней; б) Рецидивирующая герпетическая инфекция половых путей: ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней—незначительно укорачивает период клинических проявлений и выдел ения вируса во внешнюю среду. Не рекомендуют использовать его во всех случаях; в) Профилактика рецидивов: ацикловир перорально ежедневно по 200 мг в капсулах 2-3 раза в сутки — предотвращает реактивацию вируса и рецидив клинических симптомов (при частых рецидивах использование препарата ограничивается 6-месячным курсом). 2. Герпетическая инфекция ротовой полости и кожи лица: а) Первый эпизод: эффективность перорального применения ацикловира до настоящего времени еще не изучена; б) Рецидивы: местное применение ацикловира не имеет клинического значения, пероральный прием ацикловира не рекомендуется. 3. Герпетический панариций, исследований по изучению противовирусной химиотерапии до настоящего времени не проводилось. 4. Герпетический проктит: ацикловир перорально по 400 мг 5 раз в сутки — уменьшает длительность течения болезни Больным с ослабленным иммунитетом или при тяжелых инфекциях рекомендуется внутривенное введение ацикловира в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч. В. Герпетическая инфекция глаз: 1. Острый кератит: целесообразно местное применение трифлюоротимидина, видарабина, йодоксуридина, ацикловира и интерферона. Местное введение стероидов может усугубить течение заболевания Е Герпетическая инфекция центральной нервной системы: 55 А Герпетический энцефалит: ацикловир внутривенно в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч (30 мг/кг в сутки) в течение 10 дней или видарабин внутривенно в дозе 15 мг/кг в сутки (снижает смертность). Предпочтительнее ацикловир Б. Асептический герпетический менингит: системная антивирусная терапия не изучена. При необходимости внутривенного введения назначают ацикловир по 15-30 мг в сутки. Ш. Герпетическая инфекция новорожденных: внутривенно видарабин 30 мг/кг в сутки или ацикловир 30 мг/кг в сутки (данные о переносимости новорожденными такой высокой дозы видарабина имеются). W. Герпетическое поражение внутренних органов А Герпетический эзофагит. следует рассмотреть возможность системного введения ацикловира 15 мг/кг в сутки или видарабина 15 мг/кг в сутки. Б. Герпетическая пневмония: нет данных контролируемых исследований; следует рассмотреть возможность системного введения ацикловира 15 мг/кг в сутки или видарабина 15 мг/кг в сутки. V. Диссеминированная герпетическая инфекция: нет данных контролируемьк исследований, следует рассмотреть возможность внутриннего введения ацикловира или видарабина. Убедительных данных, что такая терапия приведет к снижению смертности, нет. VI.Мультиформная эритема в сочетании с герпетической инфекцией, отдельные наблюдения свидетельствуют о том, что пероральный прием капсул ацикловира 2-3 раза в день подавляет мультиформную эритему. Эффективность противовирусной терапии выше при раннем начале лечения и у лиц молодого возраста. Прогноз зависит от клинической формы герпетической инфекции. Он неблагоприятен при генерализованных формах у новорожденных, у лиц с ослабленным иммунитетом, при герпетических энцефалитах и поражениях внутренних органов. Профилактика и мероприятия в очаге. Для предупреждения воздушнокапельного распространения инфекции следует проводить комплекс мероприятий как при ОРЗ (см. Грипп). Соблюдать меры предосторожности для профилактики инфицирования новорожденных. Для предупреждения генитального герпеса используют презервативы, но при наличии высыпаний этого может оказаться недостаточно. Разрабатывается убитая вакцина для профилактики рецидивов герпетической инфекции. Эффективность ее еще недостаточно изучена. ГЕРПЕС ПРОСТОЙ (Herpes simplex) Определение. Вирусное заболевание с появлением болезненных пузырьков на коже, слизистых оболочках или роговице, склонное к генерализации с развитием энцефалитов и пневмоний. Этиология и патогенез. Известно более 80 представителей семейства герпесвирусов (Herpesviridae), часть из них (8 серотипов) выделены у человека и вызывают у него ряд заболеваний. Вирус простого герпеса относится к роду Herpes simplex virus (HSV) и подразделяется на типы 1 и 2 (ВПГ-1 и ВПГ-2). Вирусы герпеса содержат ДНК и быстро размножаются в пораженных клетках, активно разрушают их, долго сохраняются в латентной форме в нервных ганглиях и вызывают поражения кожи и слизистых оболочек различной локализации. Вирусы быстро инактивируются под воздействием нагревания, ультрафиолетовых лучей, но длительно сохраняются при низких температурах, устойчивы к воздействию ультразвука, повторного замораживания и оттаивания, но чувствительны к воздействию эфира. В организм человека вирус проникает через кожные покровы и слизистые оболочки и пожизненно сохраняется в клетках околопозвоночных нервных ганглиев. Рецидивы заболевания чаще возникают на фоне иммунодефицита, поэтому рецидивирующий простой герпес рассматривается как СПИД-индикаторное состояние и требует обследования больного на антитела к ВИЧ. Вирус обладает эпителиотропностью, 56 при поражении слизистой оболочки и кожи образуются везикулы, затем язвочки и корочки. При генерализованных формах вследствие выраженной вирусемии (как правило, у лиц с тяжелым иммунодефицитом) образуются очаги некрозов в центральной нервной системе, печени, надпочечниках, селезенке, легких, пищеводе, почках и костном мозге. Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции — человек (больной или носитель). Возбудитель может выделяться очень долго. Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный. Возможны половой путь передачи, а также трансплацентарная передача вируса и заражение во время родов. Проявления эпидемического процесса. Болезнь распространена повсеместно, как правило, в латентной форме. По данным ВОЗ, заболевания, вызываемые ВПГ, занимают 2-е место (15,8%) после гриппа и ОРВИ (35,8%) как причина смерти от вирусных инфекций. У 80—90% взрослых людей обнаруживаются антитела к ВПГ. Различные провоцирующие факторы (переохлаждение, стресс, травма, сопутствующее заболевание, лечение кортикостероидами, иммунодепрессантами, радиоактивное облучение и другие иммунодефицитные состояния) способствуют переходу инфекции из латентного состояния в манифестную форму. Заболеваемость выше осенью и зимой и не зависит от пола или профессии. Имеется конституциональная предрасположенность к герпетической инфекции, выражающаяся в постоянных рецидивах инфекции орофарин-геальной или генитальной локализации. Частота врожденных уродств, связанных с вертикальной передачей вируса, наибольшая при первичном инфицировании беременных, особенно в первые 20 нед беременности. Очень часто инфицирование плода происходит во время родов (85% случаев). Клиника. Первичная инфекция в большинстве случаев (до 80% и более) протекает бессимптомно. При ее клинических проявлениях встречаются следующие варианты. Первичный герпетический гингивостоматит и фарингит (заражение происходит в раннем детском возрасте) проявляются лихорадкой с выраженными признаками токсикоза, болями в горле, отеком и эритемой глотки. Везикулы появляются на слизистой оболочке рта и глотки, быстро изъязвляются и увеличиваются в количестве, захватывая слизистые оболочки мягкого нёба, щек, языка, дна полости рта, губ. Наблюдаются кровоточивость и зловонное дыхание. Боли сопровождаются слюнотечением, одновременно увеличиваются и становятся болезненными шейные лимфатические узлы. Первичный генитальный герпес — один из частых вариантов инфекции. Он может протекать бессимптомно, с длительным сохранением вируса в мочеполовой системе у мужчин или в канале шейки матки у женщин. Описание клинических проявлений генитального герпеса представлено ниже (см. Возвратный генитальный герпес). Первичный герпетический кератоконъюнктивит протекает в виде одностороннего конъюнктивита с регионарной аденопатией, древовидного кератита, иногда с пятнистым помутнением роговицы. Герпетическая экзема сопровождается диффузной сыпью, похожей на сифилитическую, быстрым появлением элементов в атонических местах (верхняя часть туловища, шея, голова), высокой лихорадкой, местным отеком, лимфа-денопатией. Везикулы могут иметь пупкообразное вдавление, превращаться в дальнейшем в геморрагические корочки или становиться пустулами. Возвратные заболевания (рецидивирующий герпес) могут проявляться в различных вариантах. Герпес губ. Провоцирующими моментами могут быть избыточная инсоляция, лихорадка, травма, менструации, стресс. До появления везикул возникают боль, жжение, зуд, а через 6—48 ч поверхность слизистой оболочки изъязвляется, покрывается корочкой. Весь процесс длится 1—2 нед. 57 Глазной герпес рецидивирует в виде кератита, блефарита или кератоконъюнктивита, сопровождается образованием древовидных язв, уменьшением роговичной чувствительности, снижением остроты зрения. Возвратный генитальный герпес у мужчин протекает в виде везикулезных высыпаний на внутреннем листке крайней плоти, в бороздке, на головке и стволе полового члена. Процесс может распространяться на уретру и мочевой пузырь. Высыпания сопровождаются жжением, болезненностью при мочеиспускании и половом акте. Развивается регионарная паховая лимфаденопатия. У женщин генитальный герпес может протекать бессимптомно или в виде вульвовагинитов, сальпингитов, уретритов, эндометритов. Беспокоят зуд и жжение в области половых органов. Морфологические элементы могут быть представлены эритематозными папулами, везикулами, при клинически выраженных формах — мокнущими язвами. Общетоксические явления при генитальном герпесе выражены нерезко и представлены недомоганием, познабливанием, субфебрилитетом. При тяжелом течении генитального герпеса развиваются эрозивноязвенные поражения, отек кожи, лихорадка с выраженными признаками интоксикации. Лабораторная диагностика. Возможно исследование мазков-отпечатков с поврежденной поверхности с обнаружением в них многоядерных гигантских клеток с внутриклеточными включениями Cowdria типа А. В ряде случаев ставят РСК в парных сыворотках, при этом нарастание титра антител в 4 раза и более говорит о первичной герпетической инфекции. По современным данным, выделение культуры вируса герпеса не дает представления об активности процесса. Лечение. Используется местная терапия — холодные компрессы с буровской жидкостью, крем зовиракс (5% ацикловир). Мази, содержащие кортикостероиды, противопоказаны. Рекомендуется ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5—10 дней или другие противовирусные препараты. При часто рецидивирующих формах герпеса в стадии ремиссии применяют иммуномодуляторы (тималин, Т-активин, пентоксил и др.), растительные адаптогены (настойки женьшеня, китайского лимонника, элеутерококка, аралии и т.д.), а также вакцинотерапию по специальным схемам. Профилактика и меры борьбы. Для предупреждения воздушно-капельного распространения инфекции рекомендован тот же комплекс мероприятий, что и при ОРВИ. Профилактика генитального герпеса осуществляется теми же способами, что и при других болезнях, передаваемых половым пугем. Для профилактики рецидивов рекомендовано внутрикожное введение инактивированной герпетической вакцины. В ряде случаев высокоэффективны применение иммуномодуляторов и противогерпетического гаммаглобулина. Мероприятия в очаге инфекции не регламентированы. Эпидемиологический надзор включает в себя оценку распространенности инфекции среди различных слоев населения, определение групп риска, сероэпидемиологический мониторинг. ОСПА ВЕТРЯНАЯ Ветряная оспа (Varicella) — вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением, везикулезной экзантемой, длительной персистенцией вируса в виде латентной инфекции, при активизации которой (чаще у лиц старше 60 лет) протекает в виде опоясывающего лишая (опоясывающего герпеса). Этиология. Ветряная оспа и опоясывающий лишай обусловлены одним и тем же вирусом, относящимся к семейству вирусов герпеса (вирус герпеса человека тип 3) и обладающим общими для этого семейства свойствами. Содержит ДНК, размеры нуклеокапсида 150—200 нм. Имеет липидную оболочку. Устойчив во внешней среде. Эпидемиология. Ветряная оспа относится к антропонозам. Единственным резервуаром инфекции является человек. Болезнь чрезвычайно контагиозная. Механизм 58 передачи возбудителя аэрозольный. Заражение может наступать на большом расстоянии (нередко через коридоры, с этажа на этаж и т. д.). Почти все люди (свыше 90%) восприимчивы к ветряной оспе, которая широко распространена во всех странах мира. Заболевание чаще наблюдается в детском возрасте. Около половины заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет. Около 10% заболеваний приходится на лиц 15 лет и старше. Больные ветряной оспой могут стать источником инфекции за 48 ч до появления сыпи и сохраняют эту способность до отпадения корок. Следует учитывать возможность инфицирования детей от больных опоясывающим лишаем. Заболеваемость повышается в холодное время года. Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, здесь происходит первичное накопление вируса, затем он проникает в кровь и разносится по всему телу обусловливая развитие генерализованной экзантемы. Вирус содержится в содержимом пузырьков. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус длительно сохраняется в организме в виде латентной инфекции. Вирус сохраняется в задних корешках спинного мозга и в спинномозговых ганглиях. При активизации латентной инфекции процесс захватывает не только кожу, но и нервную систему и внутренние органы. Развитие ветряночных пузырьков начинается с отека протоплазмы эпителиальных клеток, протоплазма клетки мутнеет, клетка превращается в пузырек. В дерме наблюдается отек, полнокровие сосудов и незначительное увеличение клеточных элементов вокруг сосудов. Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 10 до 21 дня (чаще 14—17). Начальный (продромальный) период короткий и не имеет выраженной клинической симптоматики, продолжается обычно около суток. Отмечается небольшая слабость, недомогание, ухудшается аппетит, может быть субфебрильная температура. Обычно эти проявления остаются незамеченными и кажется, что болезнь сразу начинается с появления сыпи. Период высыпания является наиболее характерным проявлением ветряной оспы. Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи. В отличие от натуральной оспы лицо поражается позже туловища и конечностей и сыпь здесь менее выражена. Элементы сыпи у больных ветряной оспой появляются как бы отдельными толчками с интервалом 24—48 ч. Новые элементы появляются между старыми, и общее число их увеличивается. Толчкообразность высыпания объясняет и полиморфизм экзантемы (см. цв. вклейку, рис. 26). Отдельные элементы проделывают следующую динамику развития. Вначале появляется пятно округлой или овальной формы диаметром от 5 до 10 мм, затем в центре пятна появляется папула, которая превращается в везикулу, заполненную прозрачным содержимым. Образовавшиеся пузырьки имеют различную форму (округлую, куполообразную, продолговатую — см. цв. вклейку, рис. 27). Размеры пузырьков от булавочной головки до 8—10 мм в диаметре. Пузырьки довольно мягкие на ощупь. В течение последующих 1—2 сут. везикула переходит в стадию подсыхания. Иногда содержимое везикулы подсыхает и образуется поверхностная корочка, которая быстро отпадает. В других случаях содержимое пузырька мутнеет, образуется пустула, на месте которой постепенно развивается светло-коричневая корочка, которая к 6—8-му дню отпадает, не оставляя после себя рубца. Лишь иногда образуются рубцы, которые чаще исчезают, и лишь в некоторых случаях остаются стойкие рубцы, заметные в течение нескольких лет. Не всегда элементы сыпи проделывают весь цикл развития. Иногда на стадии пятна начинается обратное развитие, иногда успевает образоваться папула, но без образования везикулы, элементы сыпи исчезают. Такое развитие отмечается обычно при последнем толчке высыпания (чаще бывает 3—4 таких толчка), интервал между первым и последним высыпанием обычно равен 8 дням. Общее количество элементов сыпи у 59 отдельных больных существенно различается, чаще колеблется от 20 до 70 элементов. Некоторые авторы отмечали как минимум 10 элементов и как максимум — 800 элементов. Бывают абортивные формы ветряной оспы, протекающие без сыпи, однако они остаются нераспознанными. Время, которое проходит от появления первых элементов сыпи и до отпадения корочек, обычно равно 2—3 нед. Характерным проявлением ветряной оспы является не только появление сыпи на коже (экзантема), но и на слизистых оболочках (энантема). Она развивается в те же сроки, что и экзантема, но наблюдается лишь у части больных (у 20—30%). Энантема локализуется на твердом небе, на слизистой оболочке щек, деснах, языке, на задней стенке глотки, а у девочек также на слизистых оболочках половых органов. Ветряночные пузырьки напоминают герпес или афты, однако пузырьки быстро повреждаются и образуются небольшие поверхностные язвочки (эрозии). Проявления общей интоксикации в период высыпания выражены слабо. Может быть небольшое повышение температуры тела, при тяжелых формах лихорадка достигает 39° С и выше и держится чаще 3—5 дней. Легкие формы протекают при нормальной температуре. Осложнения. Примерно у 5% больных развиваются различные осложнения, иногда очень тяжелые. Чаще развиваются кожные осложнения: нагноения, абсцессы, геморрагические формы и гангренозные формы болезни. Тяжело протекают ветряночная пневмония, энцефалиты. Редко наблюдаются: миокардит, кератит, нефрит, гепатит. Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании учитываются эпидемиологические предпосылки (заболеваемость в коллективе, контакт с больными и др.) и характерная клиническая симптоматика болезни. Дифференцировать необходимо было с натуральной оспой (в настоящее время она ликвидирована), с везикулезным (осповидным) риккетсиозом, который встречается очень редко. Он отличается развитием первичного аффекта и генерализованной лимфаденопатией. К специфическим лабораторным методам прибегать обычно не приходится. Наиболее надежным методом является выделение вируса в культуре тканей, а также 4-кратное нарастание титра специфических антител (РФА, РЭМА). Лечение. В острый период больные должны соблюдать постельный режим, необходимо следить за чистотой нательного и постельного белья, ногти следует коротко остричь. Везикулы для лучшего подсыхания нужно смазывать 5—10% раствором марганцовокислого калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При наслоении вторичной бактериальной инфекции используют антибиотики. Этиотропное лечение показано при появлении тяжелых осложнений (ветряночная пневмония и др.). Назначают внутривенно видара-бин в дозе 15 мг/кг ежедневно в виде длительной (в течение 12 ч) внутривенной инфузии. Применение ацикловира при этих формах изучено недостаточно. Отмечается эффективность от применения лейкоцитарного интерферона. Прогноз благоприятный (летальность 0,02%). При появлении тяжелых осложнений прогноз серьезный. Правила выписки. Больных изолируют на дому до 5-го дня со времени появления последнего свежего элемента сыпи. Диспансеризация не проводится. Профилактика и мероприятия в очаге. Госпитализация обычно не применяется. Дети в возрасте до 7 лет, бывшие в контакте с больным ветряной оспой и не болевшие ранее этой инфекцией, разобщаются до 21-го дня с момента контакта. Беременным женщинам, заболевшим ветряной оспой, за 5 дней до родов или через 48 ч после родов вводится специфический иммуноглобулин. Разработана живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы. 60 ГЕРПЕС ОПОЯСЫВАЮЩИЙ (Herpes zoster] Определение. Острая вирусная инфекция человека, поражающая кожные покровы и нервную систему. Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания — вирус рода Poikilovirus семейства Herpesviridae, получивший название «вирус варицелла-зостер», поскольку один и тот же патогенный агент вызывает и опоясывающий лишай, и ветряную оспу. Это крупный ДНК-содержащий вирус одного серотипа, способный к быстрому внутриклеточному размножению с разрушением инфицированных клеток, а также к длительному существованию в латентной форме, преимущественно в клетках нервных ганглиев. Имеет тесное антигенное род-» ство с вирусом простого герпеса. Как и многие другие представители семейства Herpesviridae, вирус нестоек во внешней среде: быстро гибнет при нагревании, под воздействием ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих веществ. Однако он способен долго сохраняться при низких температурах и выдерживать повторное замораживание. Заболевания в виде опоясывающего герпеса развивается у лиц, переболевших ветряной оспой в клинически выраженной или латентной форме, после длительной (от нескольких месяцев до десятков лет) латентной персистенции возбудителя. Патогенетические механизмы латентной инфекции и методы ее выявления пока не изучены. Активирование вируса и развитие клинических проявлений в виде опоясывающего герпеса могут быть спровоцированы различными факторами, например стрессовыми состояниями, физическими травмами, переохлаждением. Эпидемиология. Опоясывающий лишай встречается в основном в виде спорадических случаев, заболеваемость повышается в холодное время года. Больные с опоясывающим герпесом малозаразны для окружающих лиц. Заболевают преимущественно лица пожилого и старческого возраста, ранее перенесшие ветряную оспу. Частота заболевания варьирует от 5 до 10 на 1000 людей в возрасте 60-80 лет. У небольшой части больных заболевание возникает повторно. Среди детей, ранее не болевших и контактировавших с больным опоясывающим лишаем, развивается типичная ветряная оспа. Клиника. Заболевание может начинаться с появления болей, а также покалывания, зуда, жжения по ходу периферических нервных стволов в зоне будущих высыпаний. Эти местные субъективные начальные признаки у части больных могут быть интенсивными и сопровождаются головной болью, субфеб-рильной лихорадкой. Длительность начального периода составляет от 1 до 7 дней, чаще он наблюдается у взрослых, чем у детей. В большинстве случаев заболевание начинается остро с одновременного появления болевых ощущений, общетоксических реакций и кожных высыпаний. Температура тела может повышаться до 38—39 °С, что сопровождается головной болью, недомоганием, познабливанием. Появляется экзантема, сначала в виде ограниченных розовых пятен величиной 2—5 см, на фоне которых в тот же или на следующий день образуются мелкие, тесно расположенные везикулы с прозрачным содержимым. Экзантема в большинстве случаев сопровождается развитием регионарного лимфаденита — увеличением и болезненностью лимфатических узлов. Локализация экзантемы соответствует проекции того или иного чувствительного нерва. Чаще всего ее элементы располагаются в виде одностороннего поражения по ходу межреберных нервов, ветвей тройничного нерва на лице, реже по ходу нервов конечностей. С промежутками в несколько дней могут появляться новые пятна с последующим развитием везикулезных элементов на их фоне. В отдельных случаях очаги поражения тесно прилегают друг к другу, образуя сплошную ленту. Повышенная температура держится несколько дней, симптомы токсикоза исчезают с ее нормализацией. Тяжесть заболевания часто непосредственно связана с локализацией экзантемы. Случаи с расположением высыпаний в области иннервации надглазничного, лобного, 61 носоресничного нервов отличаются интенсивными невралгическими болями с краснотой и отеком кожи, поражением век, а иногда и роговицы. Содержимое везикул может становиться геморрагическим. Через несколько дней эритематозный фон, на котором располагаются везикулы, бледнеет, их содержимое становится мутным. При подсыхании везикул образуются корочки, они отпадают к концу 3-й недели заболевания, оставляя легкую пигментацию. Возможны абортивная форма опоясывающего герпеса с быстрым исчезновением эритематозно-папулезной сыпи и отсутствием везикул, бумезная форма при слиянии пузырьков в крупные пузыри, геморрагическая, гангренозная форма, бывают случаи заболевания с развитием серозного менингита, энцефалита и менингоэнцефалита, корешковых парезов и даже полирадикулонейропатии. Согласно современному мнению, опоясывающий герпес можно отнести к инфекционным заболеваниям в силу развития при нем типичной клинической триады "общеинфекционных симптомов, характерной экзантемы с герпетическими высыпаниями и разнообразных неврологических нарушений. Дифференциальная диагностика проводится с простым герпесом, с поражениями кожи при онкологических и гематологических заболеваниях, сахарном диабете, ВИЧинфекции. Лабораторная диагностика в практической работе не проводится. Лечение. Эффективен противовирусный препарат ацикловир (зовиракс, ви-ролекс) — избирательный ингибитор синтеза вирусной ДНК, особенно при начале терапии в первые 3—4 дня заболевания. Препарат назначают в таблетках по 0,8 г (для взрослых) 5 раз в сутки в течение 5 дней. При внутривенном введении суточную дозу препарата 15— 30 мг/кг разделяют на 3 вливания с интервалом 8 ч на 150мл изотонического раствора хлорида натрия. В качестве средств патогенетического лечения у взрослых применяют курантил по 25 мг 3 раза в день в течение 5—7 дней (тормозит агрегацию тромбоцитов) в сочетании с фуросеми-дом или лазиксом. Показано внутримышечное введение гомологичного гамма-глобулина по 1—2 дозы 2—3 раза в сутки. Назначают иммуномодулятор левамизол по 100—150 мг в день на протяжении 3—4 дней. Используют симптоматические средства — анальгетики, седативные и снотворные препараты. Везикулы обрабатывают раствором бриллиантового зеленого, корочки — 5% дерматоловой мазью. В случаях активации вторичной бактериальной флоры показаны антибиотики. Профилактика и меры борьбы. Профилактические мероприятия в очаге не проводятся. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ Инфекционный мононуклеоз (Mononucleosis infectiosa, синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка) — болезнь, обусловленная вирусом Эпштей-на—Барр, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение. Этиология. Возбудитель — вирус Эпштейна—Барр представляет собой Влимфотропный вирус человека, относящийся к группе герпеса. Вирус содержит ДНК, вирион состоит из капсида диаметром 120—150 нм, окруженного оболочкой, содержащей липиды. Вирус обладает тропизмом к В-лимфоцитам. Помимо инфекционного мононуклеоза этот вирус играет этиологическую роль в лимфоме Беркита, назофарингеальной карциноме и лимфомах у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. 62 Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек, в том числе стертой формой болезни, а также вирусоноситель. Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной (например, при поцелуях), возможна передача инфекции при переливании крови, половым путем и перинатально. Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес. после первичной инфекции, что доказано исследованиями материала, взятого из зева. Если взять смывы из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц, то у 15—25% также обнаруживается вирус Эпштейна—Барр. При отсутствии клинических проявлений вирусы выделяются во внешнюю среду периодически. При заражении добровольцев смывами зева больных инфекционным мононуклеозом отмечались лишь лабораторные изменения (лейкоцитоз, моноцитоз и др.), но развернутой клинической картины болезни не было ни в одном случае. Малая контагиозность связана с высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%). Максимальная частота инфекционного мононуклеоза отмечается в возрасте 14—18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции служит слизистая оболочка зева и ротоглотки. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет, что способствует наслоению вторичной инфекции. Вирус избирательно поражает лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезенки, появлении в крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. Повторных заболеваний не отмечается. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета. Причинами смерти при мононуклеозе чаще служит спонтанный разрыв селезенки, который связывают с циркуляторными расстройствами, обусловленными гиперплазированными клеточными элементами. Реже причиной смерти бывают расстройства нервной системы (полирадикулоневрит) или удушье в результате отека гортани, глотки и надгортанника. При вскрытии отмечается увеличение печени, селезенки, генерализованная лимфаденопатия. Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 4 до 15 дней (чаще около недели). Заболевание, как правило, начинается остро. К 2—4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наибольшей выраженности. С первых дней появляется слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже — боли в горле при глотании. Температура тела 38—40° С. Длительность лихорадки 1—3 нед., реже дольше. Тонзиллит появляется с первых дней болезни или развивается позднее на фоне лихорадки и других проявлений болезни (с 5—7-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные). Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у больных со значительным агранулоцитозом. Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже — подмышечные, паховые, кубитальные. Поражаются не только периферические лимфатические узлы. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная картина острого мезаденита. У 25% больных отмечается экзантема. Сроки появления и характер сыпи изменяются в широких пределах. Чаще она появляется на 3—5-й день болезни, может иметь макуло-папулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный. Элементы сыпи держатся 1—3 дня и бесследно исчезают. С 3—5-го дня болезни почти у всех больных 63 увеличивается печень и селезенка, увеличение сохраняется до 3—4 нед. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза. Увеличивается содержание сывороточного билирубина, повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ, повышается активность щелочной фосфатазы. В периферической крови отмечается лейкоцитоз (9—10 х 109/л), число одноядерных лейкоцитов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели достигает 80—90%. Мононуклеарная реакция сохраняется несколько месяцев (3— 6) и даже лет. Хронигеский мононуклеоз (хроническая болезнь, обусловленная вирусом Эпштейна—Барр). К этой форме болезни относят случаи при наличии следующих критериев: I. Перенесенное не более чем за 6 мес. тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом с высоким титром антител к вирусу Эпштейна—Барр. П. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов, в частности следующих: 1) интерстициальная пневмония; 2) гипоплазия элементов костного мозга; 3) увеит; 4) лимфаденопатия; 5) персистирующий гепатит; 6) спленомегалия. III. Нарастание количества вируса Эпштейна—Барр в пораженных тканях (доказанному методом антикомплементарной иммунофлюоресценции с ядерным антигеном вируса Эпштейна—Барр). Клинические проявления хронического инфекционного мононуклеоза разнообразны. Почти во всех случаях отмечается общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, небольшое повышение температуры тела, лимфаденопатия, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея. Далеко не у всех больных было увеличение печени и селезенки. Часто отмечалась герпетическая сыпь как в виде орального герпеса (26%), так и в виде генитального (38%), иногда появляются и другие элементы сыпи. При исследовании крови отмечается лейкопения, тромбоцитопения. Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпштейна—Барр, нельзя относить к вариантам течения мононуклеоза. Это самостоятельные нозологические формы, хотя и обусловленные тем же возбудителем, что и инфекционный мононуклеоз. К таким болезням относится лимфома Беркита. Заболевают преимущественно дети старшего возраста, болезнь характеризуется появлением внутрибрюшинных опухолей. Осложнения. Разрыв селезенки, аутоиммунная гемолитическая анемия, энцефалит, менингоэнцефалит, синдром Гийена—Барр, полиневрит, поперечный миелит, обструкция дыхательных путей. Критические состояния могут быть обусловлены разрывом селезенки, энцефалитом и обструкцией дыхательных путей. Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеют гематологические исследования. Характерно увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мо-нонуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Для лабораторного подтверждения диагноза используют ряд серологических реакций, представляющих модификации гетерогемагглютинации: 1) реакция Пауля— Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше, часто дает ложноположительные результаты; 2) реакция ХД/ПБД (реакция 64 Хэнгэнуциу—Дейхера—Пауля—Буннеля—Дэвидсона), положительной она считается, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки; 3) реакция Гоффа и Бауэра — агглютинация сывороткой крови больного формализированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин. Реже используют другие реакции. Из специфических методов наиболее информативным является определение антител к вирусу Эпштейна—Барр, в частности к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM. Эти антитела появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1-2 мес. Реакция положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпштейна—Барр появляются лишь через 3—6 нед. от начала заболевания (у всех больных) и сохраняются в течение всей жизни. Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать от ангины, локализованной формы дифтерии зева, от начальных проявлений ВИЧ-инфекции, от ангинозных форм листериоза, от вирусных гепатитов (желтушные формы), а также от некоторых заболеваний крови, сопровождающихся генерализованной лимфаденопатией. Лечение. При легких формах болезни можно ограничиться назначением витаминов и симптоматической терапией. Из этиотропных препаратов перспективными являются ацикловир и альфа-интерферон, которые в пробирке подавляют репликацию вируса Эпштейна—Барр, однако эффективность их в клинике при лечении больных инфекционным мононуклеозом еще не изучена. Для лечения используют кортикостероидные препараты, которые могут существенно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в зеве, однако их назначать следует лишь при тяжелых формах инфекционного мононуклеоза, а также при наличии некоторых осложнений. В частности, кортикостероиды оказывают быстрый эффект при обтурации дыхательных путей, их назначают при гемолитической анемии и при неврологических осложнениях. При выраженных некротических изменениях в зеве назначают антибиотики, подавляющие бактериальную микрофлору (пенициллины, тетрациклины). Противопоказаны левомицетин и сульфаниламидные препараты, угнетающие кроветворение. Антибиотики назначают также при осложнениях пневмонией. При разрыве селезенки необходимо немедленное хирургическое вмешательство. При хроническом мононуклеозе проводится симптоматическая и патогенетическая терапия. Прогноз. При неосложненных формах прогноз благоприятный. При тяжелых осложнениях (разрыв селезенки, обтурация дыхательных путей, энцефалиты) прогноз серьезный. Правила выписки. Выписка реконвалесцентов из стационара проводится после нормализации температуры тела, исчезновения симптомов общей интоксикации, восстановления функций органов и систем. Изменения гемограммы сохраняются длительное время и не являются противопоказанием для выписки из стационара. Диспансеризация. Длительность диспансеризации 6—12 мес. (в зависимости от тяжести болезни). Осмотр врачами КИЗ проводится в следующие сроки: 10 дней, 30 дней, затем 1 раз в месяц. В эти сроки проводится общий анализ крови. По показаниям привлекаются гематолог (длительность более 6 мес., остаточные изменения периферической крови), невропатолог (неврологические осложнения). К основным лечебно-профилактическим мероприятиям относятся: 1. Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок в первые 1-3 мес. 2. Полноценная диета. 3. Режим труда и отдыха. 4. Витаминотерапия (поливитамины) в течение 1—3 мес. 65 Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не разработана. Мероприятия в очаге не проводятся. Врачебная экспертиза. После тяжелых форм инфекционного мононуклеоза со стойкими резидуальными явлениями может возникнуть необходимость во врачебной экспертизе для определения трудоспособности. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Определение. Антропонозная оппортунистическая инфекция, протекающая обычно латентно или легко, становится опасной при различных иммунодефицитных состояниях, при беременности с риском внутриутробного заражения плода. Этиология и патогенез. Возбудитель - ДНК-содержащий вирус из рода Cytomegalovirus, семейства Herpesviridae. Известно 3 штамма вируса: Davis, AD-169 и Kerr. Медленная репликация вируса в клетке возможна без ее повреждения. Вирус инактивируется при нагревании и замораживании, хорошо сохраняется при комнатной температуре. При температуре -90°С сохраняется длительное время, сравнительно стабилен при рН 5,0—9,0 и быстро разрушается при рН 3,0. Возбудитель попадает в организм человека через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или половых путей. Способен длительно и латентно персистировать в органах, богатых лимфоидной тканью, при этом возможно подавление клеточного иммунитета путем прямого воздействия вируса на Тлимфоциты. Репликация вируса происходит в лейкоцитах и в системе мононуклеарных фагоцитов, инфицированные клетки увеличиваются в размерах (цитомегалия). При различных состояниях первичного и вторичного иммунодефицита (включая беременность) и прежде всего при нарушениях клеточного иммунитета возможна гематогенная генерализация с поражением практически всех органов и систем. Большое значение при этом имеет эпителиотропность вируса, особенно выраженная по отношению к эпителию слюнных желез. Цитомегаловирусная инфекция считается индикатором недостаточности клеточного иммунитета. Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции — человек с острой или латентной формой заболевания. Вирус может находиться в слюне, моче, испражнениях, семенной жидкости, в секрете шейки матки. Механизм передачи — многообразный, пути передачи — воздушно-капельный, контактный, трансплацентарный. Возможно заражение половым путем, при трансплантации внутренних органов (почек или сердца), при переливании крови инфицированного донора. Проявления эпидемического процесса. Болезнь встречается повсеместно, о ее широком распространении свидетельствуют специфические антитела у 50—80% взрослых. Цитомегаловирусная инфекция играет важную роль в перинатальной патологии, может быть причиной недоношенности, мертворождения, врожденных дефектов развития. У взрослых Цитомегаловирусная инфекция встречается как сопутствующее заболевание при состояниях с иммунодефицитом. В последние годы особенно актуальным стало обострение инфекции у ВИЧ-инфицированных. У беременных с латентной цитомегаловирусной инфекцией плод поражается далеко не всегда. Вероятность заражения плода значительно выше при первичном инфицировании матери во время беременности. Сезонных или профессиональных особенностей заболеваемости не выявлено. Естественная восприимчивость людей высокая, но широко распространена латентная инфекция. Клиника. Варианты клинического течения цитомегаловирусной инфекции разнообразны. В соответствии с одной из классификаций (А.П. Казанцев, Н.И. Попова, 1980) выделяют врожденную цитомегалию в острой и хронической формах и 66 приобретенную цитомегалию в латентной, острой мононуклеозной или генерализованной форме. Врожденная Цитомегаловирусная инфекция. Острая Цитомегаловирусная инфекция на ранних сроках беременности приводит к гибели плода или рождению ребенка с пороками развития: микроцефалией, микро- и макрогирией, гипоплазией легких, атрезией пищевода, аномалиями строения почек, дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородок, сужением легочного ствола и аорты и т.д. При поражении плода в более поздние сроки гестации новорожденные имеют геморрагический синдром, гемолитическую анемию, желтуху различного генеза (гепатит, цирроз печени, атрезия желчных путей). Возможны разнообразные клинические проявления поражения различных органов и систем: интерстициальная пневмония, энтериты и колиты, нефрит, менингоэнцефалит. При хронической врожденной цитомегаловирусной инфекции наблюдаются микрогирия, гидроцефалия, микроцефалия, помутнение хрусталика и стекловидного тела. Приобретенная Цитомегаловирусная инфекция в большинстве случаев протекает латентно (бессимптомное носительство или субклиническая форма). Острая форма заболевания не имеет четкой клинической симптоматики, иногда сход-ч на с гриппом или инфекционным мононуклеозом. Генерализованная форма развивается у детей до 3 лет или у взрослых с иммунодефицитными состояниями (в том числе при ВИЧ-инфекции), сопровождается поражением ЦНС (энцефалит), легких, печени, почек, желудочнокишечного тракта. При полиорганных поражениях заболевание отличается тяжелым течением, может принимать черты сепсиса. Исход часто неблагоприятный. Любые проявления цитомегаловирусной инфекции рассматриваются как индикаторные в отношении ВИЧ-инфекции и требуют обследования больного на антитела к ВИЧ. Дифференциальная диагностика затруднительна из-за отсутствия или разнообразия клинических проявлений. Лабораторная диагностика включает разнообразные методы исследования. Наиболее простой из них — цитоскопия слюны и мочи с целью выявления специфических цитомегалических клеток. Серологические методы направлены на выявление антител, относящихся к классам IgG или IgM. При наличе у плода специфических IgM-антител он считается инфицированным. Вирусологические методы (изоляция вируса на культуре клеток) в клинической прак тике не получили распространения из-за сложности. С целью идентификации вирусной ДНК в настоящее время с успехом используется полимеразная цепная реакция. Осложнения зависят от клинических вариантов течения заболевания. Лечение больных цитомегаловирусной инфекцией затруднительно, поскольк) интерфероны, ацикловир и другие противовирусные средства оказались неэффективными. В некоторых случаях их использование вызывает парадоксальные реакции. Применение гипериммунного глобулина обсуждается. Для лечения женщин с отягощенным акушерским анамнезом предлагаются мягкие иммуномодуляторы (левамизол, Т-активин). Профилактические мероприятия: предупреждение общения беременных с больными цитомегаловирусной инфекцией детьми. В случае рождения ребенка с цитомегалией следующая беременность может быть рекомендована не ранее чем через 2 года. В родовспомогательных и прочих медицинских учреждениях должен строго соблюдаться режим, предупреждающий распространение цитомегаловирусов как возбудителя внугрибольничной инфекции. Меры иммунопрофилактики не разработаны. Мероприятия в эпидемическом очаге Информация о заболевшем направляется в территориальный центр Госсанэпиднадзора в виде Экстренного извещения не позже чем через 12ч после выявления больного. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменявшее диагноз, обязано в течение 24 ч отослать новое извещение. 67 Карантин не накладывается. Эпидемиологическое обследование проводится с целью выявления больных с цитомегаловирусной инфекцией. Меры в отношении источника Госпитализация больного проводится по клиническим показаниям. Дератизация не проводится. Меры в отношении факторов передачи возбудителя Дезинфекция такая же, как при прочих аспирационных вирусных инфекциях. Дезинсекция не проводится. Меры в отношении других лиц в очаге Разобщение не проводится. Экстренная профилактика не проводится. Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано. ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ К основным противогерпетическим ЛС с эффективностью, доказанной в рандомизированных клинических исследованиях, относятся четыре близких по структуре препарата из группы аналогов нуклеозидов — ацикловир, валацикловир, пенцнкловир и фамцикловир. Причем валацикловир и фамцикловир представляют собой исходно неактивные соединения, которые в организме человека превращаются в ацикловир и пенцикловир, соответственно. Все эти ЛС блокируют синтез ДНК у размножающихся вирусов герпеса, но не действуют на вирусы, находящиеся в латентном состоянии. При резистентности ВПГ и вируса varicella zoster применяют фоскарнет в/в. Для местного применения используются ацикловир, пенцикловир, идоксуридин, фоскарнет и тромантадин. В России при офтальмогерпесе применяется отечественный препарат полудан, обладающий интерфероногенными и иммуномо-дулирующими свойствами, однако рандомизированных клинических испытаний этого препарата не проводилось. АНАЛОГИ НУКЛЕОЗИДОВ Механизм действия Ацикловир является родоначальником противогерпетических препаратов — блокато-ров синтеза вирусной ДНК. Противовирусное действие оказывает активный метаболит ацикловира — ацикловира трифосфат, который образуется в клетках, пораженных вирусом герпеса. Ингибируя вирусную ДНК-полимеразу, ацикловира трифосфат блокирует синтез вирусной ДНК. Препарат обладает очень низкой токсичностью, так как не действует на ДНК-полимеразу клеток человека и неактивен в здоровых клетках. Пенцикловир в пораженных вирусом клетках человека активируется, превращаясь в пенцикловира трифосфат, который наруЛекарственная форма для в/в введения не зарегистрирована в России шает синтез вирусной ДНК. Пенцикловир имеет длительный внутриклеточный период полувыведения (7-20 ч), что значительно выше, чем у ацикловира (менее 1 ч). Но он обладает меньшим сродством к вирусной ДНК-полимеразе, чем фосфорилированный ацикловир. В целом, все три препарата (ацикловир, валацикловир и фамцикловир) при приеме внутрь имеют сравнимую клиническую эффективность. Фоскарнет образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой герпетических вирусов и ЦМВ. Спектр активности Наиболее чувствительны к ацикловиру ВПГ 1 и 2 типа. Вирус varicella-zoster более чем в 20 раз, а ЦМВ в 470 раз менее чувствителен к ацикловиру, чем ВПГ 1 типа. 68 Пенцикловир очень близок к ацикловиру по активности в отношении к ВПГ 1 и 2 типа и вируса varicella-zoster. Резистентность к противогерпетическим препаратам является редким явлением, особенно у пациентов с нормальным иммунитетом. Ацикловирорезистентные штаммы при умеренном иммунодефиците могут встречаться у 6—8 % пациентов, а у пациентов, длительно получавших иммуносупрессивную терапию, и при СПИДе резистентность возрастает до 17%. Следует учитывать, что ацикловирорезистентные штаммы также устойчивы к валацикловиру и фамцикловиру. В этом случае препаратом выбора является фоскарнет. Фармакокинетика Для перорального применения используются три препарата: ацикловир, валацикловир и фамцикловир, а в/в вводится только ацикловир. Наиболее низкую биодоступность при приеме внутрь имеет ацикловир (15— 20 %), но даже суточная доза 0,8—1,0 г достаточна для подавления ВПГ. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира, предназначенным для приема внутрь, и имеет значительно более высокую биодоступность (54 %). В процессе всасывания в ЖКТ и в печени он превращается в ацикловир. Биодоступность фамцикловира при приеме внутрь натощак — 70-80 %. В ЖКТ превращается в пенцикловир, который затем фосфорилируется в клетках, пораженных вирусом. Пенцикловир применяют только наружно, так как при приеме внутрь он имеет очень низкую биодоступность (5 %). Ацикловир хорошо распределяется в организме. Проникает в слюну, внутриглазную жидкость, вагинальный секрет, жидкость герпетических пузырьков. Проходит через ГЭБ. При местном применении незначительно всасывается через кожу и слизистые оболочки. Как ацикловир, так и пенцикловир экскретируются преимущественно почками, на 60—90 % в неизмененном виде. Ацикловир выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Препараты имеют примерно сходный период полувыведения -2-3 ч, у детей младшего возраста — до 4 ч. При почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) период полувыведения значительно возрастает, что требует коррекции доз и режимов введения. Фармакокинетика фоскарнета при местном применении не исследована. Нежелательные реакции Ацикловир, как правило, хорошо переносится пациентами, HP развиваются редко. Местные Жжение при нанесении на слизистые оболочки, особенно при вагинальном применении; флебит при в/в введении. Системные ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея. ЦНС: у 1—4 % пациентов при в/в введении ацикловира отмечаются заторможенность, тремор, судороги, галлюцинации, бред, экстрапирамидные расстройства. Симптомы обычно появляются в первые 3 сут лечения, связаны с высоким уровнем ацикловира в сыворотке крови (более 25 мкг/мл) и постепенно исчезают по мере его понижения. Факторы риска: почечная недостаточность, сопутствующее применение других нейротоксичных препаратов, интерферона, метотрексата. Почки: вследствие кристаллизации препарата в почечных канальцах у 5 % пациентов при в/в введении развивается обструктивная нефропатия, проявляющаяся тошнотой, рвотой, болью в пояснице, азотемией. Факторы риска: детский возраст, быстрое в/в введение, большие дозы, высокие концентрации ацикловира в плазме, обезвоживание, заболевания почек, сопутствующее применение других нефротоксичных 69 препаратов (например, циклоспорина). Меры профилактики: обильное питье. Меры помощи: отмена препарата, инфузионная терапия. Другие: головная боль, головокружение (чаще у пожилых людей). Валацикловир по переносимости близок к ацикловиру для перорального приема. Особенностью являются редкие случаи развития тромботической микроангиопатии у пациентов с иммуносупрессией (больные СПИДом, онкологические пациенты), получающих множественную фармакотерапию. По профилю безопасности у взрослых фамцикловир близок к ацикловиру. Наиболее частыми HP являются головная боль и тошнота. Показания Инфекции, вызванные ВПГ 1 и 2 типа: инфекции кожи и слизистых оболочек; офтальмогерпес (только ацикловир); генитальный герпес; герпетический энцефалит; неонатальный герпес. Инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster: опоясывающий лишай; ветряная оспа; пневмония; энцефалит. Профилактика ЦМВ инфекции после трансплантации почек (ацикловир, валацикловир). Местная терапия Инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ. Противопоказания Аллергические реакции. Предупреждения Беременность. Безопасность системной терапии ацикловиром, валацикловиром и фам-цикловиром беременных полностью не доказана. Назначение ацикловира в I триместре беременности не увеличивает риска возникновения врожденных дефектов, по сравнению со средним уровнем в популяции. Результаты применения валацикловира и фамцикловира при беременности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного применения. Однако ацикловир может с осторожностью применяться у беременных внутрь как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса. Кормление грудью. Ацикловир проникает в грудное молоко, поэтому ацикловир и ва-лацикловир следует применять с осторожностью женщинам, кормящим грудью. Педиатрия. Основным препаратом для применения в педиатрии является ацикловир, так как он наиболее хорошо изучен у детей. Имеются рекомендации о возможности применения валацикловира и фамцикловира у детей старше 12 лет с иммунодефицитом. Однако валацикловир нельзя применять у детей с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ. Дозу ацикловира у детей до 12 лет лучше рассчитывать на площадь поверхности тела: 0,25 г/м2, вместо 5 мг/кг; 0,5 г/м2, вместо 10 мг/кг. Гериатрия, Учитывая возрастное понижение функции почек, перед началом терапии, особенно внутрь в больших дозах, и при в/в введении, следует оценивать клубочковую фильтрацию. Может потребоваться коррекция режима дозирования. Нарушение функции почек. Перед применением системных противогерпетических препаратов желательно определять клубочковую фильтрацию. Это обязательно следует делать при использовании внутрь в больших дозах и при в/в введении. У пациентов с нарушением функции почек дозу следует уменьшить. У пациентов, получающих гемодиализ, валацикловир применяют в дозе, рекомендуемой при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин, причем препарат лучше принимать после сеанса гемодиализа. Нарушение функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью коррекции дозы ацикловира и валацикловира не требуется, однако опыт применения этих препаратов у пациентов с тяжелым нарушением функции печени недостаточен. При печеночной недостаточности дозу фамцикловира следует уменьшить. 70 СПИД. При использовании валацикловира в больших дозах (0,8-3,2 г/сут) у пациентов со СПИДом отмечено повышение частоты развития тромботической микроангиопатии. При длительной супрессивной терапии валацикловиром в дозе 0,25-1 г/сут частота её развития не повышается. Лекарственные взаимодействия При сочетании ацикловира с аминогликозидами или другими нефротоксичными ЛС возрастает риск неблагоприятного воздействия на почки. При сочетании ацикловира с зидовудином увеличивается риск развития нейротоксических реакций. При сочетании валацикловира с циметидином увеличивается концентрация в крови ацикловира. Информация для пациентов Применение противогерпетических препаратов следует начинать как можно раньше, после появления первых симптомов заболевания. Внутрь можно принимать независимо от приема пищи. Следует строго соблюдать предписанный режим назначений во время всего курса лечения, не прекращать лечение раньше положенного срока. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее. Не принимать ее, если почти наступило время приема следующей дозы (не удваивать дозу). Необходимо проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы. Пораженные участки кожи следует содержать в чистоте и по возможности не носить плотно прилегающую к ним одежду. При герпетических высыпаниях на половых органах воздерживаться от половых контактов до полного заживления изъязвлений. Прием противогерпетических препаратов не предотвращает передачу генитального герпеса при половом контакте, поэтому рекомендуется пользоваться барьерными методами контрацепции (презерватив). Применение противогерпетических препаратов не ведет к полному излечению, так как вирус герпеса сохраняется в организме в неактивном (латентном) состоянии. ИДОКСУРИДИН Противогерпетический препарат, который применяется только в офтальмологии для лечения и профилактики инфекций, вызванных ВПГ. Нежелательные реакции Раздражение, боль, зуд краснота, отек, помутнение роговицы, появление пятен или точечных дефектов на эпителии роговицы. Аллергические реакции в редких случаях. Показания Герпетический кератит, вызванный ВПГ, особенно эпителиальная форма, поверхностная «древовидная» форма. Профилактика рецидивов герпетического кератита в раннем послеоперационном периоде после лечебной кератопластики. Противопоказания Повышенная чувствительность к препарату. Беременность. Предупреждения Не применять при глубоких формах кератита. Соблюдать осторожность при совместном применении с глюкокортикоидами. Неэффективен при аденовирусных конъюнктивитах. 71 ТРОМАНТАДИН Тромантадин является производным амантадина, применяющегося для терапии гриппа. Противовирусное действие обусловлено торможением репликации герпесвирусов. В настоящее время вместо тромантадина применяют более активные препараты из группы ациклических нуклеозидов (ацикловир и др.). Нежелательные реакции Контактный дерматит. Показания Инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ и varicella-zoster. Противопоказания, Аллергические реакции на препарат. Предупреждения Данные о безопасности применения тромантадина при беременности и кормлении грудью отсутствуют. ПРОТИВОЦИТОМЕГАЛОВИРУСНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ Данная группа включает следующие АМП — ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет и цидофовир. Ганцикловир по структуре, метаболизму и механизму действия очень близок к ацикловиру, но значительно более токсичен. Для индукции эффекта при ЦМВ ретините ганцикловир применяется в/в, для поддерживающей терапии — внутрь. В зарубежных странах также имеется специальная лекарственная форма в виде внутриглазных имплантатов, которая применяется при ЦМВ ретините у пациентов со СПИДом. Валганцикловир представляет собой пролекарство для перорального приема, которое в организме превращается в ганцикловир. В отличие от последнего имеет значительно более высокую биодоступность (60 %). Фоскарнет (тринатрия фосфоноформат) является органическим аналогом неорганического пирофосфата. Вводится в/в, обладает высокой нефротоксичностью. Активен в отношении не только ЦМВ, но и против ВПГ, резистентных к ацикловиру (см. Противогерпетические препараты). Цидофовир является производным цитозина, ингибирует вирусную ДНКполимеразу. Вводится в/в, обладает высокой нефротоксичностью. Применяется при ЦМВ ретините у пациентов со СПИДом. Не зарегистрирован в России "В России зарегистрирован только крем ГАНЦИКЛОВИР Механизм действия В клетках, пораженных ЦМВ, ганцикловир превращается в активную форму — ган-цикловира трифосфат, который ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Спектр активности Главное клиническое значение заключается в действии на ЦМВ. Фармакокинетика Ганцикловир как правило вводится только в/в, реже применяется внутрь. Период полувыведения в плазме составляет 3,5 ч, внутриклеточный — 12 ч, по сравнению с 1-2 ч у ацикловира. Ганцикловир для перорального приема имеет более длительный период полувыведения (5ч), низкую биодоступность (8-9 %), поэтому применяется исключительно для поддерживающей (супрессивной) терапии. Ганцикловир практически не метаболизируется и выводится почками. Нежелательные реакции HP при приеме противоцитомегаловирусных препаратов отмечаются довольно часто и требуют особого внимания. 72 Гематологические реакции (до 40 %): нейтропения, анемия, тромбоцитопения. Отмечены случаи тяжелой персистирующей нейтропении, осложненной фатальной инфекцией. Фактор риска: СПИД. Меры профилактики: регулярный контроль картины крови, коррекция дозы в случае необходимости. Меры помощи: отмена препарата, применение гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. ЖКТ: диарея (44 %), анорексия, рвота. Нервная система: нейропатия (9 %). Местные реакции: флебит, катетерассоциированные инфекции. Меры профилактики: вводить медленно, не менее чем за 1 ч. Общие реакции: лихорадка (у 48 % пациентов), озноб, потливость, зуд, вторичная бактериальная инфекция У животных описана мутагенность, тератогенность, нарушения сперматогенеза при приеме больших доз, вплоть до бесплодия. Показания ЦМВ ретинит у пациентов с иммунодефицитом, включая СПИД. Профилактика ЦМВ инфекции после трансплантации внутренних органов (в/в и внутрь). Противопоказания Аллергические реакции. Предупреждения Общие. Эффективность и безопасность ганцикловира не установлена при лечении других форм этой инфекции (кроме ЦМВ ретинита). Ганцикловир также не применяется у пациентов без нарушения иммунитета. Беременность. Ганцикловир может применяться при беременности только в том случае, если польза от его применения превышает потенциальный риск. Кормление грудью. При применении ганцикловира следует прекратить кормление грудью. Педиатрия. Использование ганцикловира у детей возможно только в том случае, если польза от его применения превышает потенциальный риск. Гериатрия. Ганцикловир следует применять с осторожностью пожилым людям в связи с возможным понижением функции почек и наличием сопутствующих заболеваний. Нарушение функции почек. Пациентам с нарушением функций почек следует проводить коррекцию дозы ганцикловира. Нарушение функции печени. Коррекция дозы не требуется. Однако следует помнить о возможности развития гепатита при передозировке ганцикловира. Лекарственные взаимодействия Повышение концентрации ганцикловира в сыворотке крови вызывают циклоспорин и амфотерицин В. Ганцикловир, в свою очередь, ведет к росту концентрации циклоспорина в крови. Не следует сочетать ганцикловир с имипенемом, ввиду повышения риска развития судорог. Информация для пациентов При терапии ЦМВ ретинита может отмечаться прогрессирование заболевания, поэтому следует проводить регулярное обследование у офтальмолога. Препарат может вызвать лихорадку, озноб, тошноту, рвоту, понижение аппетита. При применении ганцикловира часто отмечается нейтропения, анемия, тромбоцитопения. Может повышаться уровень креатинина. Ганцикловир вызывает уменьшение образования спермы у животных и может вызвать бесплодие у мужчин. Ввиду того, что ганцикловир может вызвать аномалии развития у плода, его нельзя принимать во время беременности, а при использовании у женщин детородного возраста следует применять эффективные методы контрацепции. Мужчины должны пользоваться презервативами во время и в течение 3 мес после терапии ганцикловиром. 73 Так как Ганцикловир вызывал опухоли у животных, у человека он рассматривается как потенциальный канцероген. Капсулы ганцикловира принимать внутрь во время еды. 7. Коронавирусные инфекции. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиническая картина. Тяжелый острый респираторный синдром. Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Мероприятия в эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор. Профилактические мероприятия. Особенности внутрибольничного распространения. ИНФЕКЦИЯ КОРОНАВИРУСНАЯ Определение - антропонозная вирусная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется явлениями острого респираторного заболевания, профузного насморка или гастроэнтерита, у детей кроме того - бронхитом и пневмонией. Возбудитель - РНК-содержащий вирус (HCV) из семейства Coronaviridae рода Coronavirus. По антигенным свойствам коронавирусы человека подразделяются на 4 группы, Мало устойчивы в окружающей среде, разрушаются эфиром, этанолом и другими органическими растворителями, инактивируются при кислых и щелочных значениях рН, при нагревании до 56°С утрачивают инфекционность через 10-15 мин, при 50°С в течение 1 ч разрушается около 90% вирусных частиц, при 37°С выживает несколько дней, при 4°С - в течение нескольких месяцев. Резервуар и источники возбудителя: человек, больной или носитель. Период заразительности источника неопределенно долгий. Механизм передачи возбудителя аспирационный; путь передачи - воздушнокапельный; возможны и другие механизмы передачи, например фекально-оральный. Естественная восприимчивость людей высокая: у более чем 80% обследуемых людей обнаруживаются антитела к коронавирусам. После перенесенной инфекции остается гуморальный иммунитет. Основные эпидемиологические признаки. Болезнь распространена повсеместно. Отмечаются спорадические случаи и эпидемические вспышки. Заболеваемость преобладает среди городских жителей. Болеют преимущественно дети и подростки, а также новобранцы. Заболевания отмечаются в течение всего года, но характерна зимневесенняя сезонность. Инкубационный период от 1 до 10 дней. Основные клинические признаки: острое начало, кашель, профузный насморк, конъюнктивит, головные и мышечные боли, у детей нередки бронхиты и пневмонии. Возможно течение заболевания по типу гастроэнтерита с тошнотой, рвотой, болями в животе и диареей. Лечение: симптоматическое и патогенетическое. Лабораторная диагностика. Выделение вируса затруднено в связи со сложностями адаптирования его к культурам тканей. В основном лабораторная диагностика основана на серологических исследованиях с использованием РСК, РТГА, РН в парных сыворотках, взятых в первые дни и на 2-4-й нед от начала заболевания. Профилактические мероприятия такие же, как при гриппе. Меры иммунопрофилактики не разработаны. Мероприятия в эпидемическом очаге такие же, как при гриппе. Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано 74 8. Менингококковая инфекция. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Мероприятия в эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор. Профилактические мероприятия. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Менингококковая инфекция (meningitis cerebrospinalis epigemica) — острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком Neisseria meningitidis, с капельным (аэрозольным) механизмом передачи возбудителя; клинически протекающее в виде локализованной формы (назофарингит) и генерализованных форм (менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит и их сочетания). Может протекать в виде так называемого «здорового» бактерионосительства. Этиология. Возбудитель болезни — менингококк Вексельбаума (Neisseria memngitidis). Он представляет собой грамотрицательный диплококк, неподвижный, жгутиков и капсул не имеет, спор не образует. Культивируется на средах, содержащих человеческий или животный белок. Оптимум температуры для роста 37,5° С. Аэроб и факультативный анаэроб. В реакции агглютинации различают серотипы А, В, С, дополнительно описаны другие серогруппы (X, Y, Z и др.). Помимо этого встречаются нетипируемые штаммы. Эпидемиология. Длительность последней эпидемии (более 30 лет) во многом обусловлена сменой серотипа А, вызвавшего подъем эпидемии, серотипами В и С, в результате чего коллективный иммунитет к одному из серотипов не может привести к резкому снижению циркуляции менингококка и заболеваемости. Менингококковая инфекция — классический антропоноз. Поэтому менингококк, как биологический вид, существует за счет циркуляции от человека к человеку. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Эпидемиологическими предпосылками к заражению менингококком являются тесный контакт людей в замкнутых помещениях, высокая температура и влажность воздуха, пониженная концентрация кислорода и повышенная — углекислого газа и сероводорода. В этих условиях количество носителей менингококка и больных назофарингитами в коллективах (воинских, детских и пр.) увеличивается до 20-50% и появляются генерализованные формы заболевания. Генерализации менингококковой инфекции способствует ряд возбудителей, вызывающих респираторные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, паротита, аденовирусы, энтеровирусы, микоплазма), которые синергидны с менингококком и помогают ему преодолеть местные защитные барьеры организма. Поэтому при вспышках и эпидемиях этих инфекций число генерализованных форм менингококковой инфекции повышается. Генерализация инфекции происходит, как правило, при снижении естественной резистентности организма на фоне психических и физических перегрузок, а также переохлаждений, особенно часто встречающихся в военное время. Их влияние, так же как и воздействие ионизирующей радиации, сказывается опосредованно и проявляется недостаточностью иммуногенеза (снижение IgA в секрете слизистых оболочек дыхательных путей и IgG в крови). Поэтому традиционно болезнь относится к «военным» инфекциям, поскольку рост заболеваемости прямо коррелирует с войнами, а также крупными катастрофами и авариями. Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки носоглотки. Примерно у 20—30% заразившихся возникают клинически манифестированные формы (назофарингит с интоксикацией и повышением температуры тела), у большинства — легкие и стертые формы местной реакции слизистых 75 носоглотки. Однако носительство менингококка может продолжаться от 1 до 6 мес. Основной путь распространения в организме — гематогенный. Бактериемия может быть транзиторной или длительной (менингококцемия), фактически являясь менингококковым сепсисом: поражаются ткани нервной системы, сердце (эндокард, миокард, перикард), легкие, печень, почки, надпочечники, сосудистая оболочка глаз, суставы, кожные покровы и слизистые). В центральной нервной системе воспалительный процесс развивается вначале в мягкой и путинной оболочках (обусловливая синдром менингита), а затем может периваскулярно распространяться в вещество мозга, чаще ограничиваясь наружным слоем коры, а иногда достигая белого вещества (синдром энцефалита). Характер воспаления в первые часы серозный, затем гнойный. Выпадение фибрина и образование гноя происходит к 5—8-му дню. Локализация экссудата: на поверхности лобных и теменных долей, на основании головного мозга, на поверхности спинного мозга, во влагалищах начальных отрезков черепных нервов и спинномозговых корешков (невриты). При переходе воспаления на эпендиму желудочков возникает эпендиматит. При нарушении циркуляции ликвора экссудат может скапливаться в желудочках, что приводит (у маленьких детей) к гидроцефалии или пиоцефалии. Развиваются гиперпродукция ликвора, проникновение экссудата в межклеточное пространство и в клетки (отек и набухание тканей мозга), увеличение массы мозга и внутричерепного давления, что может приводить к смещению мозга вдоль церебральной оси и вклиниванию миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого мозга (смерть от бульбарного паралича дыхания). Поражение других органов и тканей характеризуется первичными нарушениями в мелких сосудах по типу тромбоваскулита: с образованием мелких тромбов, кровоизлияний, экссудативно-дегенеративных очаговых процессов. В патогенезе менингококцемии ведущей является интоксикация, обусловленная массивной бактериемией с интенсивным распадом микробов и выделением эндотоксина. Воздействие токсина на центральную и вегетативную (симпатоадреналовую) нервную систему приводит при тяжелом течении менингококкового сепсиса к инфекционнотоксическому шоку. Развиваются расстройства гемодинамики: спазм венул и дилятация капилляров, уменьшение объема циркулирующей крови с застоем ее в тканях и легочном круге кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность, что сопровождается глубокими метаболическими расстройствами (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия). Развиваются резкие нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови: вначале преобладает процесс гиперкоагуляции (увеличение содержания фибриногена и других факторов свертывания), затем происходит выпадение фибрина в мелких сосудах с образованием тромбов. Как следствие кровоизлияний в надпочечники (нередко по типу инфаркта) и некрозов ткани возникает острая недостаточность коры надпочечников, при поражении тканей сердца — эндокардит, миокардит (инфаркт миокарда), перикардит. В результате тромбозов возникают некрозы носа, ушей, пальцев и конечностей. Резкое снижение содержания фибриногена в крови (коагулопатия потребления) может стать причиной массивных кровотечений и кровоизлияний в различные ткани и органы. Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней (чаще 4—6 дней). Согласно клинической классификации В. И. Покровского выделяют: 1) локализованные формы (острый назофарингит и менингококконосительство; 2) генерализованные формы (менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная); 3) редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит). Острый назофарингит может быть продромальной стадией гнойного менингита или самостоятельным клиническим проявлением менингококковой инфекции. Характеризуется умеренным повышением температуры тела (до 38,5° С), которая держится 1—3 дня, слабо выраженными симптомами общей интоксикации (разбитость, 76 головная боль) и назофарингитом (заложенность носа, насморк, першение и боли в горле, гиперемия и отечность миндалин, дужек, слизистой оболочки задней стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов, увеличение углочелюстных и шейных лимфатических узлов), в крови умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и увеличение СОЭ. Менингит. Возникновению менингита, примерно у половины больных, за 2-5 дней предшествуют симптомы назофарингита. Менингит начинается, как правило, остро, с резкого озноба и повышения температуры тела до 38—40° С. Появляются общая слабость, боли в глазных яблоках, особенно при движении, затем появляется головная боль в лобновисочных, реже — затылочных областях. Головная боль быстро нарастает, становится разлитой, мучительной, давящего или распирающего характера. Исчезает аппетит, возникает тошнота, периодически повторяется рвота, не приносящая больному облегчения, беспокоит жажда. Отмечаются нарушения сна (бессонница ночью и сонливость днем). Наблюдается повышенная чувствительность (гиперестезия) ко всем видам внешних раздражителей. Быстро развиваются нарушения сознания: вначале заторможенность (сомноленция), при тяжелом состоянии появляются общемозговые расстройства в виде глубокой заторможенности вплоть до сопора, с психомоторным возбуждением и бредом, затем — кома. Через 6—12ч от начала болезни появляются объективные симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, Гийена), которые быстро нарастают, на 2—3-е сутки появляется характерная «менингеальная» поза: больные лежат на боку с запрокинутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами С первых часов болезни отмечаются снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномерность (анизорефлексия). Поражения черепных нервов выявляются в первые дни болезни и отличаются обратимостью. Чаще всего поражаются глазодвигательные (III, IV и VI пары), реже - подъязычный, лицевой, тройничный и слуховой нервы. В первый день болезни может появиться пятнистая сыпь на кожных покровах, на 4-й день — герпетические высыпания на губах, коже лица и туловища. Резко выраженных изменений внутренних органов нет. В крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз (до 25 тыс. в 1 мм3 и более) со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Спинномозговая жидкость вытекает под давлением (до 300 мм водного столба и более), в первые часы ликвор прозрачный, цитоз повышен за счет лимфоцитов, к концу первых суток ликвор мутный, цитоз — до 10—20 тыс. клеток в 1 мм3 за счет нейтрофилов, белок повышен до 1—3% (клеточно-белковая диссоциация). В ликворе уменьшается содержание сахара и хлоридов, глобулиновые реакции (Панди, Нонне—Аппельта) резко положительны. Менингоэнцефалит характеризуется тяжелым течением. В клинической картине на фоне выраженных общеинтоксикационного и менингеального синдромов на первый план выступают признаки энцефалита, чаще в виде очаговой симптоматики, вследствие поражения пирамидной системы: резкие патологические симптомы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.); резкие и грубые поражения черепных нервов; выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов; парез мимической мускулатуры по центральному типу; ранние спастические теми- и парапарезы, реже — параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения. Могут появляться корковые расстройства: нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессивное состояние. Менингококкцемия без менингита регистрируется редко, в основном у больных, госпитализированных в первые часы болезни, чаще на фоне менингококкцемии бурно развивается менингит. Начало острое с повышением температуры тела до 39—41° С и резко выраженными признаками общей интоксикации (слабость, головная боль, отсутствие аппетита, жажда, тошнота и рвота). Через 5—6 ч от начала болезни появляется геморрагическая экзантема: вначале в виде единичной петехиальной сыпи в области 77 голеностопных суставов, затем в течение нескольких часов становится обильной и распространяется на кожу голеней, бедер, верхних конечностей и туловища, в последнюю очередь — появляется на лице (в этот период, как правило, состояние больного становится тяжелым). Геморрагические высыпания появляются также на слизистой оболочке ротовой полости, на конъюнктивах. Петехиальные элементы быстро приобретают звездчатый характер (неправильной формы, плотные на ощупь, выступают над уровнем кожи), при дальнейшем увеличении элементы сыпи достигают размера 3—7мм в диаметре, а при тяжелых формах — до 5—15см и более с некрозом кожи (см. цв. вклейку, рис. 6). Могут наблюдаться и другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния. Наблюдаются тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления. В легких могут выявляться признаки пневмонии (сначала менингококковой, затем смешанной этиологии). Редко встречаются менингококковые поражения суставов, воспаление сосудистой оболочки глаз (иридоциклохориоидит). В крови — гиперлейкоцитоз (до 20—40 тыс. в 1 мм3), резкий нейтрофилез, сдвиг влево (иногда до промиелоцитов), анэозинофилия, увеличение СОЭ, уменьшение количества гемоглобина, тромбоцитов. Течение генерализованных форм менингококковой инфекции во многом зависит от возраста и своевременности и правильности лечения. У детей, особенно грудных, характерно бурное течение менингококцемии с развитием инфекционно-токсического шока в первые сутки болезни (часто до появления гнойного менингита) и высокой летальностью (до 30%). У лиц молодого возраста чаще встречается гнойный менингит (менингоэнцефалит, в том числе в сочетании с менингококцемией и развитием критических состояний (отек-набухание головного мозга, инфекционно-токсический шок) к началу 2—3-х суток болезни). У лиц пожилого возраста чаще регистрируется гнойный менингит (менингоэнцефалит) с более вялым течением и развитием отека-набухания головного мозга к 4—6-м суткам болезни. Течение болезни у лиц молодого возраста, поступающих в стационар позже первых суток болезни, чаще тяжелое и крайне тяжелое. После окончания лечения могут оставаться органические изменения нервной системы (парезы, параличи, рассеянная очаговая микросимптоматика, ликвородинамические нарушения, церебрастения, нарушения психического статуса) у 15% больных, чаще имеют место летальные исходы (3,0—3,5% больных). Осложнения. Наиболее грозными и часто встречающимися осложнениями являются острый отек и набухание головного мозга, инфекционно-токсиче-ский шок, иногда сочетающийся с острой надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауза—Фридериксена). Из других специфических осложнений раннего периода могут иметь место: отек легких; церебральная гипотензия, параличи и парезы, дуральный выпот; лабиринтит; острая почечная недостаточность; желудочно-кишечное, носовое, маточное кровотечение; мио-, эндо-, перикардит (описаны случаи инфаркта миокарда); паренхиматозные-субарахнои-дальные кровоизлияния; из неспецифических: пневмония, пиелоцистит, лекарственная болезнь, межмышечные абсцессы и др. В позднем периоде могут регистрироваться также: некрозы участков кожи, носа, ушей, пальцев, глубоких тканей конечностей; эпендиматит; эпилепсия; гидроцефалия и др. Острый отек и набухание головного мозга возникает при молниеносной форме болезни уже в первые часы (с летальным исходом на 1—2-е сутки). На фоне бурного течения менингита с резкими признаками интоксикации, общемозговыми расстройствами и психомоторным возбуждением у больного наступает полная потеря сознания. Появляются и нарастают местные или генерализованные клонико-тонические судороги. Отмечаются угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и вялая реакция их на свет. Нарастает брадикардия, повышается артериальное давление. Появляется резкая одышка (до 40- 60 дыханий в минуту), дыхание поверхностное, шумное, с участием вспомогательных мышц, затем аритмичное. В терминальной фазе пульс учащается, 78 менингеальные симптомы угасают, снижается давление спинномозговой жидкости, возникают гемипарезы, отек легких, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Смерть наступает при остановке дыхания в результате паралича дыхательного центра, сердечная деятельность может продолжаться еще 5-10 мин. Ифекционно-токсический шок возникает на фоне бурного течения менингококкцемии. У больных с высокой лихорадкой и выраженным геморрагическим синдромом температура тела критически падает до нормальных или субнормальных цифр. Появляются тягостные ощущения холода, возникают головокружения, боли в мышцах, суставах, пояснице, животе, рвота (часто кровавая), поносы (иногда с примесью крови). В первые часы больные находятся в полном сознании. Характерна резкая гиперестезия, общее возбуждение. Кожа бледная. Пульс частый, едва уловимый, артериальное давление стремительно падает. Нарастают цианоз, одышка. Прекращается мочеотделение (острая почечная недостаточность). Возбуждение сменяется прострацией с потерей сознания, возникают судороги. Без интенсивного лечения смерть может наступить через 6—30 ч с момента появления первых признаков шока. Инфекционно-токсический шок в сочетании с острым отеком и набуханием головного мозга нередко наблюдается у молодых людей в условиях экологопрофессионального стресса (в военное время). На фоне резкой интоксикации и общемозговых расстройств появляются геморрагическая сыпь и нарушения сердечнососудистой деятельности. Кожа бледная, цианоз губ и ногтевых фаланг. Тахикардия нарастает, артериальное давление стремительно снижается. Резко усиливаются признаки общемозговых расстройств, дыхание учащается до 40 и более в 1 мин, наступает полная потеря сознания, возникают общие клонико-тонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, зрачки сужаются и почти не реагируют на свет. Возникает анурия. Летальный исход наступает через 8—20 ч после появления первых признаков сочетанных осложнений. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика основывается на клинических и эпидемиологических данных. К числу наиболее важных клинических признаков относятся: острое начало болезни, выраженные симптомы общей интоксикации — высокая температура тела, озноб, отсутствие аппетита, нарушения сна, боли в глазных яблоках, мышцах всего тела, оглушенность или возбуждение; нарастающий менингеальный синдром — головная боль, общая гиперестезия, тошнота, рвота, изменения брюшных, сухожильных и периостальных рефлексов, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Учитывая молниеносное течение менингококковой инфекции, оптимальными сроками диагностики следует считать первые 12 ч от начала болезни. Рациональное лечение, начатое в эти сроки, приводит к полному выздоровлению больных. Однако следует учитывать, что в первые часы болезни могут отсутствовать некоторые опорные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др.). В стационаре особое диагностическое значение имеет люмбальная пункция. В первые часы болезни ликвор прозрачный, давление повышено, умеренный цитоз за счет лимфоцитов. К исходу первых суток болезни ликвор, как правило, уже мутный с высоким цитозом за счет нейтрофилов, клеточно-белковой диссоциацией, положительными глобулиновыми реакциями (Панди, Нонне—Аппельта), уменьшением содержания сахара и хлоридов. В периферической крови — высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, со вторых суток — резкое повышение СОЭ. Необходимы бактериологические исследования: бактериоскопия осадка ликвора и посевы на питательные среды ликвора, крови, соскобов из геморрагических элементов сыпи, слизи из носоглотки, а также выявления нарастания титра противоменингококковых антител в сыворотке крови. Однако отрицательные результаты бактериологических исследований на менингококк ни в коей мере не исключают диагноза менингококковой 79 инфекции, если заболевание протекает клинически в типичной форме. На фоне эпидемической вспышки возможен клинико-эпидемиологический диагноз. Дифференциальная диагностика проводится с менингитами, вызванными различной бактериальной флорой: пневмококками, гемофильной палочкой, стафилококками, стрептококками и др. Менингококцемию необходимо отличать от кори, краснухи, болезни Шенлейн—Геноха и др. Лечение, Рано начатая и адекватная терапия позволяет спасти жизнь больного и определяет благоприятный социально-трудовой прогноз. На догоспитальном этапе после постановки предварительного диагноза врач обязан немедленно начать мероприятия по оказанию неотложной помощи и эвакуации больного в стационар. Всем больным с менингеальным синдромом обязательно вводится внутримышечно 3000 000 ЕД пенициллина, комплекс диуретиков: 2 мл 1% раствора фуросемида внутримышечно и 2 мл 20% раствора кофеина-бензоата натрия подкожно, 30 мг преднизолона внутримышечно. При психомоторном возбуждении и сопоре вводится литическая смесь (1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина) внутримышечно, дозы фуросемида и преднизолона увеличиваются в два раза. При снижении артериального давления (менее 100 мм рт. ст.) внутривенно вводится 500 мл реополиглюкина или полиглюкин с преднизолоном (120 мг), при резком падении артериального давления дополнительно внутривенно следует ввести 1 мл 1% раствора мезатона в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Инфузионная терапия проводится одновременно с эвакуацией больного в лечебное учреждение. В инфекционном стационаре проводится интенсивная терапия, включающая комплекс этиотропных и патогенетических средств. При среднетяжелых формах менингококковой инфекции комплекс включает пенициллин в суточной дозе 200 000— 250 000 ЕД/кг массы тела с интервалом между введениями в 4 ч (чередуя внутривенные и внутримышечные инъекции) и лекарственные средства, обладающие синергидным фармакокинетическим эффектом (повышающие проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотика): внутривенно капельно кофеин-бензоат натрия (в разовой дозе 2 мл 20% раствора), лазикс (2—4мл 1% раствора), изотонические глюкозо-солевые растворы (1,0-1,5 л) с интервалом между введениями 8 ч. Коррекция водно-электролитного баланса проводится с учетом показателей суточного диуреза, гемато-крита, содержания калия в плазме. Если контроль электролитного баланса неосуществим, необходимо вводить не менее 3—4 г хлористого калия в сутки (100-150 мл 3% раствора хлорида калия в 400мл 10% растворе глюкозы и 15 ЕД инсулина). Для устранения тромбогеморрагического синдрома назначаются: гепарин 10—15 тыс. ЕД (внутривенно), 10мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно, три раза в сутки). Повторные вливания гепарина проводятся под контролем времени свертывания крови (при времени свертывания не более 20 мин) до 4050 тыс. ЕД в сутки. При тяжелых формах менингита добавляются оксибутират натрия по 10 мл 20% раствора через 8 ч, литические смеси (до исчезновения психомоторного возбуждения, судорог), преднизолон по 30 мг через 6 ч в течение 1—3 сут. (до прояснения сознания), оксигенотерапия. Показана гипербарическая оксигенация (по 1,5 эта — 45 мин) в течение 5 дней. Длительность интенсивной терапии обычно 7—8 сут. Уменьшение дозы пенициллина, так же как и отмена инфузий патогенетических средств, повышающих проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотика, недопустимы. Показанием для отмены является уменьшение цитоза в ликворе ниже 100 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов. Антибиотиками резерва являются левомицетина сукцинат (по 1,0—1,5 г через 8ч внутривенно или внутримышечно), канамицина сульфат (по 1,0 г через 8ч внутримышечно), рифампицин (по 0,6 г через 8ч перорально), цефтриаксон (0,4 г один раз в сутки внутривенно). Эти препараты можно использовать при индивидуальной 80 переносимости пенициллина, отсутствии лечебного эффекта или для долечивания больных. При менингоэнцефалите суточные дозы пенициллина увеличиваются до 400 000 ЕД/кг массы тела, целесообразна его комбинация с канамицина сульфатом или с рифампицином в указанных выше дозировках, эффективно интра-каротидное введение канамицина (по 100 000 ЕД ежедневно). При возникновении симптомов отека и набухания мозга усиливают дегидратационную и дезинтоксикационную терапию: увеличивают разовые дозы лазикса (до 4—6 мл 1% раствора), преднизолона (до 60—90 мг), оксибутирата натрия (до 20 мл 20% раствора), применяют эуфиллин (по 10—20 мл 2,4% раствора). При инфекционно-токсическом шоке этиотропную терапию целесообразно начинать с левомицетина сукцината, обладающего бактериостатическим действием, вплоть до выведения из шока, затем заменять его пенициллином. Внутривенно вводятся глюкокортикоиды (по 120 мг преднизолона и 250 мг гидрокортизона), плазмозамещающие (по 400 мл реополиглюкина или полиглюкина) и изотонические глюкозо-солевые растворы (по 1,0—1,5 л) через каждые 6—8 ч, щелочные растворы (500 мл 5% гидрокарбоната натрия или 3,66% трисамина). При отсутствии достаточно быстрого эффекта (в течение 2—3 ч) на фоне инфузионной терапии вводятся внутривенно капельно 1 мл 1% раствора мезатона или 1 мл 0,2% раствора норадреналина. При подозрении на некроз коры надпочечников внутримышечно вводят дезоксикортикостерон ацетат (ДОКСА) по 5—10 мг 4 раза в сутки. Общее количество введенной жидкости, глюкокортикоидов, минералокортикоидов регулируется в зависимости от уровня артериального давления и диуреза, а щелочных растворов — от степени ацидоза. При острой почечной недостаточности следует прибегать к возможно более раннему гемодиализу. В условиях сухого жаркого климата и горно-пустынной местности, особенно при наличии у больных дефицита массы тела, терапия имеет некоторые особенности, связанные с более тяжелым течением инфекции и более частым развитием сочетанных осложнений в виде инфекционно-токсического шока на фоне смешанной (изотонической и гипертонической) дегидратации в сочетании с отеком и набуханием головного мозга. В этих случаях нецелесообразно применение коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин и др.) в связи с опасностью развития острой сердечной недостаточности и отека легких. Для купирования преимущественно гипертонической дегидратации предпочтительным является применение изотонических кристаллоидных растворов. В периоде ранней реконвалесценции тотчас после отмены интенсивной этиотропной и патогенетической терапии назначаются: 1) препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах головного мозга (трентал или эмоксипин по 2 драже три раза в день или доксиум по 0,25 г три раза в день) в течение 3 нед.; 2) препараты «ноотропного» действия, нормализующие процессы тка невого метаболизма головного мозга (пантогам по 1 таблетке три раза, или пи- рацетам по 2 капсулы три раза, или аминалон по 2 таблетки три раза в день) в течение 6 нед.; 3) после завершения лечения препаратами, улучшающими микроциркуляцию, назначаются (с 4-й недели восстановительного лечения) средства адаптогенного действия: пантокрин по 30— 40 капель два раза в день, или левзея по 30—40 капель два раза в день, или элеутерококк по 30—40 ка пель два раза в день в течение 3 нед. На протяжении всего периода восстано вительного лечения больные получают поливитамины (ундевит, гексавит), глицерофосфат кальция по 0,5 г два раза в день и глютаминовую кислоту 1 г два раза в день. При затяжной санации ликвора (более 30 сут. от начала лечения) назначаются алоэ по 1 мл подкожно ежедневно в течение 10 дней или пирогенал внутримышечно через день (дозы необходимо подбирать индивидуально — начальная доза составляет 25—50 МПД, затем устанавливается доза, вызывающая повышение температуры тела до 37,5—38,0° С, и повторяется ее введение до прекращения повышения температуры, после чего дозу 81 постепенно повышают на 25-50 МПД; курс лечения состоит из 10 инъекций), показан курс гипербарической оксигенации по 1 сеансу (1,5 ата в течение 45 мин) в течение 10 дней. Прогноз. Число летальных исходов колеблется от 5—6 до 14—16% (с учетом летальных исходов у детей, а также в сельской местности и отдаленных районах). В Вооруженных силах летальность в 8—10 раз меньше. Выписка. Реконвалесценты, перенесшие менингококковую инфекцию, выписываются из инфекционного отделения после клинического выздоровления, стойкой нормализации спинномозговой жидкости и отрицательных результатов посевов слизи зева на менингококк. Диспансеризация. За перенесшими менингококковый менингит и менингококкцемию устанавливается диспансерное наблюдение в течение 12 мес. (с участием невропатолога). Профилактика и мероприятия в очаге. Основными профилактическими мероприятиями являются раннее выявление и изоляция больных, лечение больных менингококковым назофарингитом и санация выявленных менингококконосителей (бензилпенициллин по 300 тыс. ЕД внутримышечно через 4 ч в течение 6 дней или бициллин-5 1,5 млн ЕД внутримышечно однократно, или левомицетин по 0,5 г четыре раза в день в течение 6 дней), соблюдение правил личной и общественной гигиены, закаливание и предупреждение переохлаждений. Хороший эпидемиологический эффект отмечается в результате вакцинации отечественными и импортными вакцинами против менингококков серогруппы А и В. 9. Микоплазменная респираторная инфекция. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Профилактические и противоэпидемические мероприятия. МИКОПЛАЗМОЗЫ К микоплазмозам относятся заболевания, вызываемые различными видами микоплазм, характеризующиеся поражением органов дыхания, мочеполовой и других систем. Этиология. Микоплазмы — микроорганизмы, отличающиеся небольшими размерами (150—220 нм), выраженным полиморфизмом особей из-за отсутствия у них ригидной клеточной стенки, потребностью в холестерине, ростом на бесклеточной среде, чрезвычайно простой организацией клетки, имеющей минимальное количество органелл (цитоплазматическую мембрану, похожую на таковую у эукариот, прокариотный нуклеотид и рибосомы), разнообразием форм репликации, имеющих аналоги с L-формами бактерий, зависимостью их жизненного цикла и метаболизма от клеток хозяина, с которым они связаны, способностью персистировать и паразитировать на мембранах клеток и клеточных стенках, тропизмом к строго определенным тканям, чувствительностью к тетрациклинам, а некоторых — и к макролидным антибиотикам. Согласно одной из наиболее подтверждаемых фактами точек зрения, микоплазмы эволюционировали от общего с грамположительными микробами предка. Из более чем 40 видов встречающихся в природе микоплазм 12 выделяют от людей. Из них 5 — М. pneumoniae, М. hominis, М. genitalis, М. incognitos и U. urealyticum — патогенны для человека. U. urealyticum первоначально были названы Т-штаммом, что обусловлено их более мелкими размерами, чем других микоплазм. Однако в последующем выяснилось, что при соблюдении оптимальных условий культивирования они приближаются к размерам классических микоплазм. Наиболее характерными свойствами U. urealyticum являются способность гидролизовать мочевину и продуцировать фермент протеазу, вызывающую деградацию IgA человека. В настоящее время известно 16 серотипов U. urealyticum, которые разделены на 2 серогруппы. 82 М, pneumoniae — поражает органы дыхания, М. hominis, M. genitalis, U. urealyticum — мочеполовую систему, а М. mcogmtus вызывает системное заболевание в основном у ВИЧ-инфицированных. Эпидемиология. Источником М. pneumoniae, M. hominis, M. genitalis, M. incognitos и U. urealyticum является человек — больной микоплазмозом или здоровый носитель микробов. М. pneumoniae передается преимущественно воздушно-капельным путем. Инфицированию способствует скученное размещение людей, находящихся в организованных коллективах. За 2—3 мес. пребывания в них у половины лиц происходит выраженный рост уровня антител к М. pneumonias. Этот микроб является этиологическим фактором 10—25% острых респираторных заболеваний и 6—25% — пневмоний. Чаще страдают дети, подростки и люди молодого возраста. В целом, заболеваемость носит цикличный характер. Ее повышение в различных странах и регионах регистрируется каждые 3—5 лет. Также отмечается рост заболеваний в период эпидемий гриппа, связанный с активацией путей передачи возбудителя и иммунодепрессивным действием вируса этого заболевания на людей. Встречающиеся случаи эпидемий респираторного микоплазмоза развиваются медленно и длительно — в течение 6—12 мес., что объясняется сравнительно низкой контагиозностью микроба. В этот период значительно увеличивается удельный вес больных с пневмонией (до 3—4%). М. hominis, M.genitalis, и U. urealyticum передаются половым путем. В связи с этим они чаще всего встречаются у людей сексуально активного возраста, являясь этиологическими агентами 25—40% хронических баланопоститов, уретритов, более 20% простатитов, частой причиной хронических вагинитов, цервицитов, кольпитов, эрозий шейки матки, сальпингитов, эндометритов, внематочной беременности, патологического течения беременности (невынашивания плода, преждевременных родов и др.), болезней новорожденных (интерстициальной пневмонии, гломерулонефрита, гидроцефалии, менингита, пороков развития и т. д.), бесплодия и т. д. Патогенез и патологическая анатомия. Воздушно-капельный механизм распространения М. pneumonias обусловливает инфицирование людей через слизистую дыхательных путей. Являясь мембранными паразитами, микоплазмы фиксируются к эпителиальным клеткам и на их поверхности осуществляют свою жизнедеятельность. Инфекционный процесс протекает в латентной или манифестной формах. В первом случае отсутствуют какие-либо признаки поражения организма, однако отмечается формирование иммунитета. Во втором — прикрепившись к эпителиальным клеткам респираторного тракта, особи М. pneumoniae повреждают реснички, оказывают цитопатическое действие, ведут к слущиванию клеток в просвет бронхов. Фагоцитированные макрофагами особи М. pneumoniae остаются жизнеспособными в вакуолях клеток. Микоплаз-менные антигены вызывают пролиферацию лимфоцитов, проявляющуюся образованием моноцитарно-лимфоцитарных инфильтратов вокруг сосудов и бронхов, сопровождающихся отеком слизистой дыхательных путей, утолщением межальвеолярных перегородок, костальной и междолевой плевры. В мелких сосудах образуются тромбы, сопровождающиеся в отдельных случаях образованием очагов ишемии и некроза ткани. Микробные клетки обладают способностью преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать менингит и менингоэнцефалит. Тяжесть и характер клинических проявлений респираторного микоплазмоза определяются в наибольшей степени вирулентностью возбудителя и потенциалом иммунологической защиты и неспецифической резистентности макроорганизма. Наличие в М. pneumoniae поверхностных антигенов, перекрестно реагирующих с антигенами тканей организма людей,— легких, головного мозга, гладких мышц, лейкоцитов и эритроцитов — сопровождается формированием аутоиммунных и иммунопатологических реакций в 83 организме больных. С ними связывается возможность развития сыпи, тромбоза сосудов, миокардитов, перикардитов, неврологических осложнений, артритов. Половой путь распространения М. hominis, M. genitalis и U. urealyticum обусловливает инфицирование слизистой мочеполового тракта. Инфекционный процесс также протекает в латентной или в манифестной формах. Манифестно протекающий мочеполовой микоплазмоз сопровождается преимущественно местной воспалительной реакцией без проникновения возбудителей заболевания за пределы ворот инфекции. Симптомы и течение заболеваний, вызываемых М. pneumoniae. Продолжительность инкубационного периода составляет от 4 до 25 сут. Заболевание протекает в форме острого респираторного заболевания или пневмонии. Острые респираторные заболевания. Чаще всего ими болеют студенты и военнослужащие в первые 3 мес. после поступления в коллективы. Инкубационный период продолжается 4—8 сут. Обычно заболевание протекает по типу фарингита или ринофарингита. Температура тела повышается до субфебрильного уровня, развивается умеренно выраженная интоксикация в виде незначительной общей слабости. При рините отмечают серозные выделения из носовых ходов, умеренную их заложенность, а при фарингите — першение или боль в горле при глотании (исчезающую на некоторое время после приема теплого питья), гиперемию, отечность и небольшую зернистость слизистой мягкого неба, язычка, небных дужек, задней стенки глотки, поверхности небных миндалин. Эти изменения продолжаются до 5—7 дней. Реже заболевание протекает по типу ларингофарингита, ларинготрахеита или трахеобронхита. В этих случаях температура тела повышается до 38,1—39,0° С. Интоксикация характеризуется выраженной слабостью, нарушением аппетита, умеренно выраженными мышечными болями. Ларингит проявляется изменением голоса, приступами лающего кашля, трахеит — сухим кашлем, сопровождающимся царапаньем за грудиной, бронхит — кашлем и сухими рассеянными хрипами под легочными полями грудной клетки. Проявления болезни сохраняются до 7-10 сут. Пневмоническая форма заболевания. Инкубационный период продолжается до 2 недель. Заболевание имеет острое начало с повышения температуры тела с ознобом и мышечно-суставными болями, появления общей слабости, головной боли, нарушением аппетита, выраженного сухого, а затем влажного кашля со скудным количеством слизисто-гнойной или ржавой (с примесью крови) мокроты. Максимальная температура тела в большинстве случаев достигает 39,0—39,5° С. Лихорадка носит послабляющий, а при тяжелой форме болезни — неправильный характер с большими суточными размахами, сопровождающимися ознобами при повышении температуры тела и потливостью при понижении. У большинства больных отмечается бледность кожи лица, инъекция сосудов склер или умеренно выраженный конъюнктивит. Иногда бывают полиморфная сыпь на коже туловища, конечностей и заднешейный лимфаденит. Частота пульса соответствует уровню температуры тела или несколько отстает от нее. У 1/3 части пациентов увеличены размеры печени. Тоны сердца приглушены, артериальное давление имеет тенденцию к понижению. У отдельных больных — умеренно выраженный ринит (выделения из носовых ходов) или фарингит (першение или умеренная боль в горле при глотании, диффузная гиперемия слизистой ротоглотки), ларинготрахеит (осиплость голоса, приступообразный лающий кашель, неприятные ощущения за грудиной). У всех больных имеются признаки бронхита (над легкими множество сухих рассеянных хрипов) и пневмонии (умеренно выраженное учащение частоты дыхательных экскурсий грудной клетки). Над нижними отделами легких — крепитация, а затем — влажные хрипы, иногда притупление перкуторного звука. У 3/4 части больных односторонняя (правосторонняя) нижнедолевая пневмония, у остальных — двусторонняя. Клиническое исследование периферической крови у половины больных не выявляет изменений, у остальных — увеличение количества лейкоцитов до 10—15 х 109/лВ отдельных случаях отмечают лейкопению. СОЭ увеличена до 25-50 мм/ч. 84 Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет интерстициальные или паренхиматозные изменения в легких. У отдельных больных выявляют слияние нескольких инфильтратов с образованием массивных очагов, сопровождающихся ателектазом. Клинические изменения в легких сохраняются 2—3, а рентгенологические 3—6 нед. Бывают случаи рецидивов заболевания. У 3—5% больных микоплазмы проникают через гематоэнцефалический барьер и вызывают воспаление мозговых оболочек. На фоне лихорадки, интоксикации появляются менингеальные симптомы, развивается различной степени выраженности лейкоцитоз, сравнительно высоко увеличивается СОЭ. При спинномозговой пункции ликвор вытекает под повышенным давлением. Он может быть как гнойным (цитоз до 5000—6000 клеток), так и серозным (100—200 клеток в мкл) с преобладанием в нем лимфоцитов. Симптомы и течение заболеваний, вызываемых М. hominis u U. игеа-fyticum. Оба возбудителя поражают органы мочеполовой системы. Заболевание проявляется подостро текущим уретритом. Больных беспокоят дискомфорт, умеренно выраженные жжения или зуд в мочеиспускательном канале. Отмечается покраснение наружного отверстия уретры. Периодически у части больных по утрам имеется скудное бесцветное отделяемое из мочеиспускательного канала. Исследование материала, взятого из его поверхности, выявляет увеличение количества лейкоцитов (в 2—5 раз, по сравнению с физиологическими показателями). Симптомы заболевания сохраняются в течение 1—2 недель, а затем исчезают. Через некоторое время они возобновляются (чаще всего после воздействия провоцирующих факторов — приема алкоголя, возникновения острых респираторных заболеваний и др.). У значительной части случаев мочеполовой микоплазмоз длительное время протекает бессимптомно. Заболевание, вызываемое М. incognitus, M. incognitos, поражает в основном больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных. Заболевание проявляется лихорадкой, интоксикацией, лимфаденитом, диареей, пневмонией, явлениями сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности. Осложнения. При микоплазмозе, протекающем в виде острого респираторного заболевания, возникают синуситы, отиты, а при пневмонической форме болезни — плеврит, тромбофлебит и крайне редко — полиневрит, перикардит, миокардит, отек легкого, гемолитическая анемия, тромбогеморрагический синдром. Мочеполовой микоплазмоз осложняется простатитом, реже — эпидидимитом или везикулитом, мочекаменной болезнью (U. ureatyticum), цервицитом, эрозией шейки матки, патологическим течением беременности и др. Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинические проявления заболеваний респираторного тракта микоплазменной этиологии не имеют достоверных отличий от подобных заболеваний, вызываемых другими возбудителями. Поэтому нозологическая их диагностика основывается преимущественно на результатах лабораторных исследований. Лабораторную экспресс-диагностику заболеваний, связанных с М. pneumoniae, можно осуществлять путем обнаружения антигенов микроба в сыворотке крови больного с помощью ИФА в «сендвич-тесте» или в реакции агрегатгемагглютинации (РАГА), а также путем выделения специфического фрагмента ДНК методом полимеразной цепной реакции. Ретроспективно подтвердить диагноз респираторного микоплазмоза представляется возможным с помощью серологических реакций (РСК и РИГА), выполняемых с пробами сыворотки крови больных, взятых в первые 4-6 дней болезни и через 10—14 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титра микоплазменных антител в 4 раза и больше. Выделение М. pneumoniae из материала, взятого из дыхательных путей больных, не имеет большого диагностического значения ввиду часто встречающегося здорового носи-тельства микроба. Заболевания мочеполового тракта микоплазменной этиологии имеют большое сходство с болезнями, вызываемым Ch. trachomatis и некоторыми другими возбудителями. Поэтому их нозологическая диагностика также должна основываться на 85 результатах лабораторных исследований. Поскольку мочеполовой микоплазмоз протекает преимущественно в виде местного патологического процесса, иммунологические сдвиги к антигенам этих микробов не развиваются. Поэтому серологические исследования не проводят. Применяют культуральные методы выделения микроба из соскоба со слизистой уретры и обнаружение фрагментов его ДНК в полимеразной цепной реакции. Лабораторную диагностику заболевания, вызываемого М. incognitos, осуществляют культуральным и серологическими методами. Лечение. При пневмонической форме микоплазмоза, при подозрении на микоплазменную пневмонию, при мочеполовых заболеваниях, вызванных U. urealyticum, этиотропное лечение осуществляют тетрациклином по 0,3 г 4 раза в день, доксициклином по 0,1—0,2 г 2 раза в сутки, эритромицином по 0,5 г 4 раза в день, мидекамицином по 0,4 г 3 раза в день, спирамицином по 3 млн ЕД 2—3 раза в день, клацитромицином по 0,5 г 2 раза в день или азитромицином по 0,5 г 1 раз в день в течение 10—14 сут. При мочеполовых болезнях, связанных с М. hominis, этиотропное лечение проводят тетрациклиновыми препаратами или офлоксацином по 0,2 г 2 раза в день в течение 10 сут. Одновременно с этиотропными мероприятиями следует проводить патогенетическое лечение. При респираторном микоплазмозе оно включает соблюдение режима питания, согласно столу № 2, применению поливитаминов, отхаркивающих средств, оксигенотерапии, физиотерапевтических процедур — по показаниям. При мочеполовом микоплазмозе, сопровождающемся осложненным течением (простатит, болезни органов малого таза и др.), целесообразно дополнять лечение иммуномодулирующими мероприятиями (амиксин — 0,125 г по 1 драже в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18-й дни лечения, метилурацил — 0,5 г 3 раза в день). Прогноз. При всех формах микоплазмозов прогноз благоприятный. Правила выписки. Стационарному лечению подлежат больные микоплаз-мозом с поражением легких, а также лица из организованных коллективов с острым респираторным заболеванием. Сроки их выписки определяются клиническим выздоровлением. Диспансеризация. Реконвалесценты после тяжелой формы микоплазмоза с пневмонией подлежат врачебному наблюдению в течение 3 мес. Профилактика и мероприятия в очаге. В отношении респираторного микоплазмоза она включает те же мероприятия, которые предусмотрены при острых респираторных заболеваниях. Специфической профилактики нет. Профилактические мероприятия при мочеполовом микоплазмозе такие же, как и при венерических болезнях. 10. Стрептококковые инфекции. Стрептококковые ангины. Скарлатина. Рожа. Сепсис. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Диспансерное наблюдение. Особенности внутрибольничного распространения. Мероприятия в эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор. Профилактические мероприятия. ИНФЕКЦИЯ СТРЕПТОКОККОВАЯ (ангина, скарлатина, рожа, импетиго, пищевая энтерококковая токсикоинфекция, пневмококковая пневмония) Определение - группа антропонозньгх бактериальных инфекционных болезней. Характеризуется многообразием механизмов передачи возбудителей и разнообразными клиническими проявлениями заболеваний. Возбудитель - бактерии, относящиеся к семейству Streptococсасеае рода Streptococcus. Стрептококки - грамположительные микроорганизмы, сферические или 86 овальные, неподвижные, растут в виде цепочек различной длины, являются аэробами, лучше размножаются при пониженном содержании кислорода. Бактериальные виды, входящие в род Streptococcus, условно подразделяют на 3 группы: 1) -гемолитические; 2) -гемолитические; 3) негемолитические. Серологическая классификация стрептококков построена на группировании их по антигенным свойствам С-полисахарида или тейхоевой кислоты. Существует около 20 серогрупп, обозначаемых буквами латинского алфавита, из которых наибольшее эпидемиологическое значение имеют стрептококки групп А, В, С, D, G. Каждая из серогрупп на основе Т- и М-антигенов подразделяется на серотипы (например, серогруппа А включает около 80 серотипов, однако в каждой стране ведущими являются всего 5-6). Стрептококки группы A (Streptococcus pyogenes) имеют наибольшее значение в патологии человека. Они вызывают скарлатину, ОРЗ с явлениями фарингита и тонзиллита, разнообразные септические процессы, гнойные осложнения (лимфадениты, синуситы, отиты, абсцессы и т.п.), заболевания кожи (импетиго и др.), а также различные негнойные осложнения острой инфекции (ревматизм, гломерулонефрит, рожа). Стрептококки группы В (Str. agalactiae) вызывают патологию урогенитального тракта у женщин, септическую инфекцию и менингит у новорожденных; группы D, или энтерококки (Str. faecalis), могут вызывать гнойно-воспалительные процессы различной локализации: поражения желчевьгводящих путей, острый и хронический эндокардит и др.; групп С (Str. equisimilis), G и F (Str. anginosus) - спорадические случаи респираторных заболеваний, заболеваний мочеполовой системы, неонатальный сепсис, пневмонии, менингиты, поражения кожи; Str. pneumoniae (пневмококки, грамотрицательные диплококки; известно более 80 капсульных типов, однако заболевания обусловливают лишь около 25 из них) вызывают пневмонии. Стрептококки долго сохраняются при низких температурах, устойчивы к высушиванию (в гное, мокроте, на белье и предметах обихода сохраняются месяцами); нагревание до температуры 56°С убивает их в течение 30 мин. Среди них встречаются более (энтерококки) и менее устойчивые (пневмококки). Резервуар и источники возбудителя: человек, больной или носитель. Носительство стрептококков группы А среди населения достигает 10-30%, стрептококки других групп обнаруживаются среди нормальной флоры человека, лишь при определенных условиях вызывая заболевания. Стрептококки групп В, С и G могут быть причиной заболеваний животных, например, маститов у коров (описаны вспышки ангин в результате употребления молока от коров со стрептококковым поражением вымени). Период заразительности источника зависит от серогруппы возбудителя и формы течения инфекции. Например, при скарлатине наиболее опасен больной в первые дни болезни, тогда как в периоды выздоровления количество стрептококков на слизистой оболочке меньше, чем у больных, в 3-5 раз. У здоровых носителей число микроорганизмов в зеве в 100 раз меньше, чем у больных. Механизм передачи возбудителя определяется локализацией его в организме. При локализации стрептококков в глотке основным является аспирационный механизм передачи, реализуемый через воздушно-капельный путь и в значительно меньшей мере – через воздушно-пылевой. Определенное значение имеют бытовой (через контаминированные руки) и алиментарный (через продукты питания, главным образом молочные) пути. В-стрептококки могут передаваться половым путем, а также при прохождении плода через родовые пути. Инфекция может развиться и эндогенным путем. Естественная восприимчивость людей во многом зависит от серогруппы возбудителя, а также от общей резистентности организма. Считается, например, что скарлатиной заболевает около 40% лиц, подвергшихся риску заражения. К группе риска относятся лица, у которых удалена или врожденно отсутствует селезенка. Повторные ангины, рожистые воспаления, хронические процессы (тонзиллиты, нефриты, ревматизм) обычно развиваются в сенсибилизированном организме. 87 Основные эпидемиологические признаки. Распространение болезни носит убиквитарный характер. Полиэтиологичность стрептококковой инфекции и многообразие механизмов и путей передачи ее возбудителей определяют разнообразие эпидемических процессов. Условно можно полагать, что на территориях с умеренным и холодным климатом зимой и ранней весной чаще возникают стрептококковые заболевания дыхательных путей, способные осложняться ревматизмом и гломерулонефритом, тогда как заболевания кожи преобладают на территориях с жарким климатом и отмечаются в конце лета и начале осени. Высокая плотность людей в помещениях и формирование новых организованных коллективов способствуют распространению возбудителя. Инфекция, вызванная стрептококками группы А, преимущественно поражает лиц в возрасте до 20 лет, В-стрептококки в первую очередь определяют патологию неонатального периода. Инкубационный период от нескольких часов до 2 сут при ангине (чаще 10-12 ч), от 1 до 12 сут (обычно 2-7 сут) при скарлатине (при экстрабуккальной форме короче - 1-3 сут), от нескольких часов до 5 сут (чаще 3-4 сут) при роже и т.д. Основные клинические признаки. Разнообразие клинических форм стрептококковой инфекции определяется биологическими свойствами возбудителя, локализацией его в организме и статусом инфицированного организма. При поражении дыхательных путей наиболее частыми клиническими проявлениями инфекции являются ангина и скарлатина. Стрептококковая ангина обычно начинается остро: появляются озноб, головная боль, чувство разбитости, лихорадка (до 40°С). На фоне общей интоксикации иногда лишь к концу первых суток появляются боли при глотании и объективные признаки острого тонзиллита, увеличение углочелюстных лимфатических узлов. Лихорадочный период длится 3-5 дней. По характеру и выраженности изменений зева различают катаральную, фолликулярно-лакунарную и язвенно-некротическую ангины. При катаральной ангине отмечаются гиперемия и отечность нёбных дужек, язычка и миндалин. Если при этом видны нагноившиеся фолликулы, значит, это фолликулярная ангина, а при наличии гноя в лакунах - лакунарная (нередко эти формы являются лишь отдельными этапами заболевания). При некротической ангине слизистая оболочка миндалин покрыта грязносерым налетом. Частое осложнение - миокардит; следствиями ангины бывают ревматизм, ревматоидный артрит, острый нефрит и др. Скарлатина обычно начинается остро: появляются озноб, рвота, головная боль, температура тела за несколько часов поднимается до 38-40°С. Отмечаются яркая гиперемия зева, отечность нёбных миндалин и налеты на них. К концу 1-х, на 2-е сутки на фоне гиперемии кожи возникает обильная мелкоточечная сыпь, часто с геморрагическим компонентом, особенно интенсивная в кожных складках. Возможен зуд. Бледный носогубный треугольник, белый дермографизм, «малиновый язык». Лихорадочный период продолжается 5-7 дней. На 2-й нед болезни происходит пластинчатое шелушение кожи кистей и стоп. При экстрабуккальной скарлатине (раневая, ожоговая, послеродовая) отмечается яркая сыпь вокруг ворот возбудителя инфекции; ангина отсутствует. Осложнения скарлатины: лимфаденит, отит, мастоидит, нефрит; последствия: ревматизм, миокардит, гломерулонефрит. Рожа начинается остро: появляются озноб, головная боль, миалгия, рвота, температура тела повышается до 38-40°С. Одновременно или чуть позже возникает чувство жжения кожи в очаге поражения (обычно голень, лицо), который имеет вид розового пятна, быстро увеличивается в размерах, становится интенсивно-красным. Кожа в зоне поражения горячая, блестящая, мягкие ткани отечны. Очаг резко отграничен от окружающей кожи. Отмечается регионарный лимфаденит. Длительность заболевания 7-12 дней, возможны рецидивы в период от нескольких дней до 2 лет после предыдущего заболевания. Осложнения могут быть как общими для всех форм стрептококковой 88 инфекции, так и специфическими: некрозы, язвы, абсцессы, флегмоны, тромбофлебиты и др. Пищевая токсикоинфекция, вызываемая S.faecalis (энтерококк), чаще характеризуется болями в кишечнике и жидким стулом 2-5 раз в сутки. Однако при молочных вспышках, особенно у детей, неблюдаются тяжелые формы заболевания с повышением температуры тела до 38-39°С, многократной (до 10-12 раз) рвотой, абдоминальными и головными болями, частым стулом. Характерно сочетание этих симптомов с ангиной. Пневмококковая пневмония характеризуется лихорадкой, диспное, плевральным выпотом, бронхопневмонией. Может переходить в хроническую форму, а у детей раннего возраста осложняться менингитом, сепсисом. Летальность достигает 20-40%. Лечение: симптоматическое, из этиотропных средств наиболее эффективны антибиотики пенициллинового ряда. Лабораторная диагностика с использованием микробиологического метода имеет невысокое диагностическое значение ввиду широкой распространенности стрептококкового носительства. Из серологических реакций диагностическую ценность имеют в первую очередь 3 теста: выявление и оценка динамики антител к полисахариду стрептококков группы А в иммуноферментном анализе; тест на антитела к стрептолизину О; тест на антитела к ДНКазе. Профилактические мероприятия. Решающее значение придается мерам, направленным на обезвреживание источника возбудителей стрептококковой инфекции (больные, реконвалесценты, носители), которые одновременно оцениваются как меры профилактики постстрептококковых осложнений, в первую очередь ревматизма. Согласно рекомендациям ВОЗ, сущность их состоит в использовании антибиотиков пенициллинового ряда (при аллергических реакциях пенициллин может быть заменен эритромицином) для лечения больных со стрептококковыми заболеваниями. Против большинства форм меры иммунопрофилактики не разработаны. Против пневмококков в США создана полисахаридная вакцина на основе пневмококков 23 капсульных типов, применяемая для контингентов риска, особенно лиц пожилого возраста и детей с нефротическим синдромом, аспленией и т.п. Мероприятия в эпидемическом очаге наиболее полно и детально регламентированы в отношении скарлатины. Информация о заболевшем скарлатиной, а также на каждый случай гнойносептических заболеваний новорожденных или родильниц и послеоперационных инфекций направляется в территориальный центр Госсанэпиднадзора в виде Экстренного извещения не позже чем через 12 ч после выявления больного. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, обязано в течение 24 ч отослать новое извещение. Карантин не накладывается. Эпидемиологическое обследование направлено на выявление источника возбудителя инфекции, предметов, которые могли послужить факторами передачи возбудителя, и определение круга лиц, подвергшихся риску заражения. Меры в отношении источника возбудителя Госпитализация. Обязательна госпитализация больных с тяжелой и среднетяжелой формами скарлатины, а также больных, которым нельзя обеспечить изоляцию и правильный уход в домашних условиях. Эпидемиологическими показаниями к госпитализации являются наличие в семье детей в возрасте от 3 мес до 7 лет и школьников первых двух классов, не болевших скарлатиной, а также взрослых, работающих в детских дошкольных учреждениях, первых двух классах школ, хирургических и родильных отделениях» детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, при невозможности отделения их от заболевшего. Изоляцию больного (в больнице или на дому) прекращают после клинического выздоровления, но не ранее чем через 10 дней от начала заболевания. 89 Больные ангинами из очага скарлатины (дети и взрослые) не допускаются в перечисленные выше учреждения в течение 22 дней со дня заболевания (как и больные скарлатиной). Посещение детьми-реконвалесцентами дошкольных учреждений и первых двух классов школ допускается после дополнительной изоляции на дому в течение 12 дней после клинического выздоровления. Реконвалесценты из закрытый учреждений (дома ребенка, детские дома, санатории, школы-интернаты) со дня выписки из стационара под лежат дополнительной изоляции на 12 дней в том же учреждении. Реконвалесцентывзрослые, работающие в учреждениях, перечисленных выше, с момента клинического выздоровления переводятся на другую работу (где они с эпидемиологической точки зрения не опасны) на срок 12 дней. Дератизация не проводится. Меры в отношении факторов передачи возбудителя Дезинфекция. В помещении, где находится больной стрептококковой инфекцией, проводится регулярная текущая дезинфекция 0,5% раствором хлорамина; посуду и белье регулярно кипятят. Меры в отношении других лиц в очаге Разобщение. Не болевшие скарлатиной дети, посещающие дошкольные детские учреждения и первые два класса школ, не допускаются в эти учреждения в течение 7 дней с момента изоляции больного. За детьми, переболевшими скарлатиной, а также школьниками старших классов и взрослыми, работающими в дошкольных детских учреждениях, в первых двух классах школ, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях устанавливается медицинское наблюдение на 7 дней после изоляции больного. В случае общения с больным в течение всего периода болезни дети, не болевшие скарлатиной, посещающие дошкольные детские учреждения и первые два класса школ, не допускаются в указанные учреждения в течение 17 дней от начала общения с заболевшим. Дети, переболевшие скарлатиной, и взрослые, работающие в учреждениях, перечисленных выше, и проживающие в одной семье с заболевшим, допускаются в детские учреждения и на работу. За ними устанавливается ежедневное медицинское наблюдение в течение 17 дней от начала общения с заболевшим, Экстренная профилактика с использованием пенициллина (бицилин-3) проводится с целью пресечения подъма заболеваний в коллетивах, особенно при появлении первых случаев скарлатины или ангины. Массовая антибиотикопрофилактика целесообразна в начале подъема заболеваемости в дозе 1 500 000 ЕД (по 750 000 ЕД с интервалом в 14 дней). Бициллин также эффективно предупреждает возникновение эпидемий пиодермии, а следовательно, и острого гломерулонефрита. Диспансерное наблюдение за переболевшим ангиной и скарлатиной проводится КИЗ в течение 1 мес после выписки из стационара. В течение 5-7 дней реконвалесценту назначается прием ацетилсалициловой кислоты (1,5-2,0 г/день), аскорбиновой кислоты, витаминов группы В и измерение температуры тела. Через 7-10 дней проводят клиническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям - ЭКГ. При благополучной картине проводят повторное обследование через 3 нед, после чего снимают с диспансерного учета. При наличии отклонений со стороны сердечнососудистой системы переболевшего передают под наблюдение ревматолога. Диспансерное наблюдение за переболевшим первичной рожей осуществляют в течение 1 года с осмотром 1 раз в квартал, при рецидивах - в течение 3-4 лет. АНГИНА Ангина — острое инфекционное заболевание стрептококковой этиологии, характеризующееся явлениями интоксикации, лихорадкой, воспалительными изменениями в лимфоидных образованиях ротоглотки (чаще в небных миндалинах) и регионарных лимфатических узлах. 90 Этиология. Ангину вызывают бетагемолитические стрептококки группы А (Str. pyogenes). Известно более 80 сероваров этих микробов. Стрептококки представляют собою грамположительные коккообразные микроорганизмы, располагающиеся в препарате под микроскопом попарно или в виде цепочек. При выращивании на кровяном агаре они образуют колонии диаметром до 1-2 мм с большой зоной полного гемолиза эритроцитов. В клеточной стенке стрептококков содержатся антигенные вещества (глюкуроновая и липотейхое-вая кислоты, М-, Т- и R-протеины, липопротеиназа, полисахарид, пептидогликан и др.), которые вместе с экстрацеллюлярными продуктами (стрептококковый экзотоксин, стрептолизины — О и S, гиалуронидаза, протеиназа и т. д.) играют важную роль в патогенезе ангины и метатонзиллярных заболеваний. Эпидемиология. Источником инфекции являются больные ангиной, скарлатиной, а также здоровые носители стрептококков. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные ангиной и скарлатиной, которые при разговоре и кашле выделяют во внешнюю среду большое количество стрептококков. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Способность возбудителей ангины размножаться на некоторых видах пищевых продуктов (молоко, сметана, компоты, салаты с вареными яйцами и др.) может служить предпосылкой возникновения пищевых вспышек заболевания. Ангина наблюдается обычно в виде спорадических заболеваний, преимущественно в осенне-зимние месяцы. Чаще болеют люди, проживающие в общежитиях, казармах. В организованных коллективах (учебные заведения, воинские части и др.) заболеваемость ангиной может приобретать эпидемический характер. Обычно это наблюдается через 1—2 мес. с момента организации коллектива или его обновления (полного или частичного). Восприимчивость людей к ангине составляет примерно 10—15% (для организованных коллективов). Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются лимфоидные образования кольца Пирогова. Содержащаяся в оболочке бетагемолитических стрептококков липотейхоевая кислота обладает сродством к эпителию лимфоидного аппарата ротоглотки и тем самым обеспечивает фиксацию этих микроорганизмов на поверхности миндалин или на других скоплениях лимфоидной ткани. М-протеин стрептококков, являясь основным фактором их вирулентности, подавляет способность фагоцитов поглощать и переваривать микроорганизмы. Размножение стрептококков в организме сопровождается продукцией ими токсинов, вызывающих воспалительную реакцию тканей миндалин. Проникновение стрептококков и продуктов их жизнедеятельности по лимфатическим путям в лимфатические узлы вызывает регионарный (углочелюстной) лимфаденит. При недостаточности барьерной функции тканей, окружающих миндалины, стрептококки могут проникать в околоминдаликовую клетчатку и вызывать ее воспаление (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс). Стрептококковые продукты, всасываясь в кровь, вызывают нарушение терморегуляции, токсическое поражение центральной нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, желчевыделительной и других систем. Стрептококковый токсин стрепто-лизин-0 оказывает кардиотоксическое действие (блокирует процессы тканевого дыхания в мышце сердца). Стрептококковая протеиназа вызывает мукоидное набухание соединительно-тканных структур сердца. Стрептокиназа — превращает плазмин крови в плазминоген, оказывающий фибринолитическое действие и повышающий проницаемость антимикробных барьеров. Воздействие стрептококковых антигенов на иммунную систему приводит к формированию гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Взаимодействие стрептококковых антител с циркулирующими стрептококковыми антигенами ведет к образованию большого количества циркулирующих иммунных комплексов антигенантитело, способных при определенных условиях оседать на базальной мембране почечных клубочков, вызывая их поражение. Сенсибилизированные против некоторых стрептококковых антигенов Т-лимфоциты способны вступать в перекрестные реакции с 91 антигенами капилляров почечных клубочков. Аутоиммунные и иммунопатологические факторы чаще встречаются и больше выражены при повторной стрептококковой ангине, чем при первичной. В связи с тем, что иммунные сдвиги достигают наибольшей выраженности в стадии ранней реконвалесценции, метатонзиллярные заболевания возникают в период, когда клинические признаки ангины уже исчезли, и реконвалесценты считают себя полностью здоровыми. С первого дня болезни стрептококковые токсины вызывают воспалительную реакцию слизистой мягкого неба, язычка, небных дужек и тканей миндалин. Они обусловливают гибель лимфоцитов лимфоидных фолликулов миндалин. Некротизированные лимфоидные фолликулы превращаются в гнойную массу (фолликулярный тонзиллит). Основная часть лимфоидных фолликулов сосредоточена на участках миндалин, образующих лакуны. Гнойное расплавление их сопровождается появлением гнойного содержимого в лакунах (лакунарный тонзиллит). Токсины высоковирулентных стрептококков способны подвергать некрозу также и соединительную ткань миндалин (некротический тонзиллит). В этих случаях очаг некроза неправильной формы темно-серого цвета и имеет четкую границу с остальными тканями. Симптомы и течение. Инкубационный период при ангине составляет 1— 2 сут. Начало заболевания острое. Появляется озноб, общая слабость, головная боль, ломота в суставах, боль в горле при глотании. Озноб продолжается в течение 15 мин — 1 ч, а затем сменяется чувством жара, при тяжелых формах болезни озноб повторяется. Головная боль тупая, не имеет определенной локализации и сохраняется в течение 1—2 сут. Нарушается аппетит и сон. Одновременно возникает боль в горле, вначале незначительная, беспокоит только при глотании, затем постепенно усиливается и становится постоянной. В других случаях у больных вначале появляются только общие симптомы (озноб, чувство жара, лихорадка, головная боль, ломота в суставах и в пояснице), и лишь через 6-12 ч (не позднее 1-х сут.) присоединяется боль в горле при глотании. Значительно реже ангина начинается с воспалительных изменений в миндалинах, а общетоксические симптомы наступают несколько позже. В этих случаях вначале больных беспокоят боли в горле при глотании, к которым в течение суток присоединяются лихорадка, общая слабость, головная боль и другие. Температура тела в течение суток достигает максимальной величины (38-40° С). Лихорадка продолжается 3—6 дней. Более длительное повышение температуры тела свидетельствует о присоединении осложнения. В лихорадочный период кожа лица гиперемирована, а с нормализацией температуры тела приобретает бледно-розовую окраску. При тяжелой форме болезни отмечается бледность кожи с первых дней заболевания. Сыпи не бывает. При выраженных колебаниях температуры тела отмечается потливость. При неосложненной ангине открывание рта свободное. Нёбные дужки, язычок, миндалины, а иногда и мягкое нёбо — в первые дни болезни ярко ги-перемированы. Миндалины отечные («сочные»). В первый день болезни изменения в ротоглотке этим и ограничиваются (катаральный тонзиллит). Обычно № 2-го дня на гиперемированных и «сочных» миндалинах появляются белого цвета фолликулы размером 2—3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани (фолликулярный тонзиллит). С 3-го дня болезни, наряду с наличием на поверхности миндалин белого цвета фолликулов, в лакунах появляется желтовато-белого цвета гнойное содержимое. При тяжелой форме ангины часто развивается некротический тонзиллит. Пораженные участки имеют темносерый цвет. После их отторжения образуется глубокий дефект ткани размером 1-2 см в поперечнике, часто неправильной формы с неровным бугристым дном. В ряде случаев могут поражаться другие лимфоидные образования кольца Пирогова: язычная миндалина (ангина с поражением язычной миндалины), лимфоидная ткань задней стенки глотки (ангина с поражением боковых валиков), лимфоидная ткань гортани (ангина с поражением гортани). Ангина любой локализации проявляется 92 лихорадкой, токсикозом и местными воспалительными явлениями. Диагностировать ангину с поражением гортани и язычной миндалины можно только после осмотра ротоглотки с помощью гортанного зеркала, а ангину боковых валиков — путем обычной фарингоскопии. В последнем случае на боковых поверхностях задней стенки глотки видны два гиперемированных валика толщиной около 4—6 мм, на поверхности которых — единичные точечные фолликулы или налет белого цвета. Ангина сопровождается увеличением углочелюстных лимфатических узлов. Обычно они достигают размеров от 1,0 до 2,5 см в диаметре, мягкие, болезненные при пальпации, с окружающими тканями не спаяны, подвижны. С первых дней заболевания выявляются нарушения функций сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушенность или ослабление сердечных тонов). С нормализацией температуры тела тахикардия сменяется брадикардией. Глухость или ослабление сердечных тонов становятся еще более выраженными. У отдельных больных появляются загрудинные боли, преимущественно в вечернее время, а у половины — извращенная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку: при легкой физической нагрузке ударный и минутный объем не увеличиваются, как это наблюдается у здоровых, а наоборот — уменьшаются. Артериальное давление снижается. У 1/3 реконвалесцентов при электрокардиографическом исследовании выявляются признаки гипоксии миокарда, реже — нарушение внутрижелудочковой проводимости. Печень и селезенка увеличены крайне редко и только в первые 2—3 дня заболевания. У 1/5 части больных ангиной в острой стадии болезни выявляются микрогематурия, которая обусловлена воздействием токсинов на ткань почек. Как правило, с исчезновением синдрома интоксикации эти нарушения исчезают. В крови в остром периоде заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (9—15 х 109 клеток в литре). В большинстве случаев он исчезает на 5—6-е сутки нормальной температуры тела. СОЭ же в это время, как правило, остается повышенной (14—20 мм за час). В последующем она относительно быстро нормализуется. Однако при возникновении осложнений может повышаться еще больше. Различают ангину первичную и повторную. Первичной следует условно считать болезнь, возникшую впервые или не раньше, чем через 2 года после ранее перенесенной. К повторной относятся заболевания, наблюдаемые на протяжении двух лет после первичной. Повторная ангина является результатом реинфицирования стептококками людей, как правило, обладающих к ним повышенной восприимчивостью. Осложнения. У больных ангиной могут наблюдаться осложнения — паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, синусит, отит и др. Они, как правило, возникают у людей, которые госпитализированы в относительно поздние сроки — после 3—5-го дня с момента заболевания. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс имеют сходную симптоматику. Характеризуются высокой лихорадкой, преобладанием односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающихся при глотании, повышенной саливацией, затруднением и болезненностью открывания полости рта, односторонним отеком и гиперемией мягкого нёба, отеком нёбной дужки на стороне поражения, а также смещением к центру пораженной миндалины и асимметрией язычка. Кроме осложнений при ангине могут возникать метатонзиллярные заболевания — ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, холецистохолангит, гломерулонефрит. Они в 4 раза чаще возникают при повторной ангине, чем при первичной. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ангины базируется на клинических и клинико-лабораторных данных: острое начало заболевания, лихорадка, гнойный (фолликулярный, лакунарный) или некротический тонзиллит с углочелюстным лимфаденитом, а также нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Для лабораторного подтверждения диагноза ангины используется посев материала из зева 93 больного на 5% кровяной агар, дающий обильный рост бетагемолитического стрептококка, а также серологические исследования, выявляющие нарастание титра антител к стрептолизину-0, стрептококковому полисахариду, стрептокиназе в крови, взятой в первые дни и на 10— 12-е сутки заболевания. Дифференциальную диагностику ангины следует осуществлять с заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита — с локализованной дифтерией зева, скарлатиной, инфекционным мононуклеозом, ангинозной формой туляремии, ангиной Симановского—Венсана, лейкозами, агранулоцитозом, гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями, протекающими с острым фарингитом, герпангиной, кандидозом ротоглотки, обострением хронического тонзиллита. Дифтерия зева в основном отличается от ангины фибринозным (в виде пленки, имеющей плотную консистенцию и тонущей на дно сосуда с водой) характером налета в зеве и умеренно выраженной интоксикацией, проявляющейся слабостью, сухостью во рту и бледностью кожи. Ангина Симановского—Венсана (фузоспирохетоз) характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфеб-рильная температура тела, отсутствие интоксикации), поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5—10мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому— Гимза веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит мало выражен. Лечение. Основу лечения больных ангиной составляют этиотропные мероприятия. Наиболее эффективным противострептококковым препаратом является бензилпенициллин. Его следует вводить внутримышечно по 4500 ЕД/кг массы тела больного (300 000 ЕД для взрослого человека) через каждые 4 ч в течение 3 сут. На 4-е сутки однократно вводят бициллин-3 (1,2 млн ЕД) или бициллин-5 (1,5 млн ЕД). При ангине, осложненной паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, отитом и другими гнойными осложнениями, курс лечения пенициллином продолжается до 5 сут., на 6-е сутки вводят бициллин-3 и бициллин-5 в указанных дозах. Такой же эффективностью обладают полусинтетические пенициллины: оксациллин, внутрь по 11 000 ЕД/кг (0,75 г взрослому человеку), и метициллин внутримышечно по 7000 ЕД/кг (по 0,5 г), применяемые через каждые 6ч в течение 3 сут. с последующим (на 4-е сутки) назначением бициллина-3 или бициллина-5. Применение феноксиметилпенициллина или бициллина менее эффективно, чем бензилпенициллина. При наличии у больных аллергии к пенициллину этиотропное лечение целесообразно осуществлять антибиотиками-макролидами (эритромицином или олеандомицином по 400 000 ЕД — 6 000 ЕД/кг внутрь через 6 ч на протяжении 5 сут.). Выздоровление больных при таком лечении наступает несколько медленнее, чем при пенициллинотерапии. В случае аллергии к пенициллинам и макролидам целесообразно этиотропное лечение проводить линкосамидами: клиндамицином по 0,15 г (2500 мкг/кг через каждые 6 ч или линкомицином по 0,5 г (7500 мкг/кг), через каждые 8 ч, применяемыми внутрь на протяжении 5 сут. Тетрациклиновые и сульфаниламидные препараты при стрептококковой ангине малоэффективны и не должны применяться. Кроме этиотропного лечения в комплексной терапии больных ангиной используются патогенетические методы и средства: лечебное питание (стол № 2 — в острой стадии и № 15 -в период выздоровления), витамины (в общепринятых дозах). Больным среднетяжелой и тяжелой формами заболевания с целью дезинтоксикации дополнительно следует вводить 2—3 л жидкости в сутки (в виде теплого питья или инфузий). Салицилаты и пиразолоны при ангине могут быть рекомендованы лишь как жаропонижающие средства (профилактического действия в отношении метатонзиллярных заболеваний они не оказывают) и только при высокой температуре тела, сопровождающейся значительным нарушением самочувствия больного. 94 Физиотерапевтические процедуры (согревающая повязка, токи УВЧ и другие) рекомендуется назначать при выраженном лимфадените. Прогноз. Прогноз ангины при своевременном и рациональном лечении больных — благоприятный (ревматизм и полиартрит не возникают, а другие метатонзиллярные болезни наблюдаются крайне редко). Правила выписки. Выписку реконвалесцентов на работу следует осуществлять не ранее 7-го дня нормальной температуры тела (9—12 сут. с момента заболевания) при условии полного клинического выздоровления и нормализации клинических показателей крови, мочи и электрокардиограммы, исследованных на 5—6-е сутки нормальной температуры тела. Выписка реконвалесцентов, у которых выявляют значительные изменения этих показателей, задерживается. Контрольные исследования крови, мочи, ЭКГ повторяются через 3—4 дня. Если к этому времени выявлявшиеся при контрольном исследовании нарушения исчезают, реконвалесцентов выписывают, а если же они сохраняются — этих людей консультируют у терапевта. Особого внимания заслуживают реконвалесценты, у которых микрогематурия выявляется и при повторных исследованиях мочи. Мочевой синдром нередко является лишь единственным признаком начинающегося очагового нефрита или пиелонефрита. Диспансеризация. Переболевшие ангиной военнослужащие в течение 1 мес. находятся под наблюдением врача воинской части с целью своевременного распознавания у них метатонзиллярных болезней. Профилактика. Для предупреждения стрептококковой инфекции большое значение имеет своевременная изоляция больных ангиной. Не менее важную роль играет и осуществление комплекса профилактических мероприятий контингенту людей, обладающих повышенной восприимчивостью к стрептококкам. К ним относятся лица, болеющие ангиной ежегодно (несколько раз). Им следует проводить тонзиллэктомию. Болеющим повторной ангиной реже или имеющим противопоказания к удалению миндалин в период эпидемического неблагополучия по стрептококковой инфекции (в течение первого месяца после организации или обновления коллектива повышение уровня заболеваемости ангиной в нем и др.) рекомендуется проводить бициллинопрофилактику вводить бициллин - 1,2 млн ЕД бициллина-3 или 1,5 млн ЕД бициллина-5. При эпидемической заболеваемости ангиной проводится бициллинопрофилактика всем членам коллектива. СКАРЛАТИНА Скарлатина — острое стрептококковое заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, явлениями острого тонзиллита и обильной точечной сыпью. Исторические сведения. Скарлатина известна с глубокой древности. Однако до XVI в. ее смешивали с другими экзантемными болезнями. Впервые она выделена в самостоятельное заболевание — «россания»— в 1556 г. сицилийским врачом Инграссиасом. Первое клиническое описание болезни под названием «скарлатина» (uman. scarlatto — багровый) сделано в 1661 г. неаполитанским врачом Сиденгэмом. В 80-е годы XIX столетия установлено, что она связана со стрептококками, а в 1924г.— конкретизировано, что с бета-гемолитическими стрептококками группы А. Этиология. Возбудителем скарлатины являются токсигенные (продуцирующие экзотоксин, токсин Дика, скарлатинозный токсин) стрептококки группы А. Так же как и нетоксигенные штаммы этих микроорганизмов, возбудители скарлатины содержат в клеточной стенке глюкуроновую и липотейхоевые кислоты, М-, Т-, R-протеины, липопротеиназу, групповой полисахарид, пептидоглюкан, а в процессе жизнедеятельности продуцируют стрептолизины-О и S, глюкуронидазу и некоторые другие вещества, способные оказывать биологическое действие на макроорганизм. Эпидемиология. Источником инфекции чаще всего служат больные скарлатиной, реже — ангиной, и носители токсигенных штаммов стрептококков (здоровые или 95 реконвалесценты после стрептококковых заболеваний). Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Второстепенное значение имеет реализация контактно-бытового и алиментарного путей передачи инфекции (через предметы быта, ухода, перевязочный материал, пищу). Патогенез и патологическая анатомия. Патологический процесс при скарлатине связан с взаимодействием макроорганизма с клеточными антигенами и продуктами жизнедеятельности возбудителей заболевания, характерным для других стрептококкозов (см. «Ангина»). Наряду с этим, он также обусловлен механизмами, связанными со скарлатинозным токсином (токсином Дика). Токсин Дика состоит из термолабильной (эритрогенной), оказывающей токсическое влияние на организм, и термостабильной, обладающей аллергенными свойствами, фракций. Эритрогенный токсин обладает пирогенностью, цитотоксичностью, способностью подавлять функцию ретикуло-эндотелиальной системы, повышать проницаемость клеточных мембран, вызывать расширение капилляров кожи и острое воспаление верхних слоев дермы с последующими некробиотическими изменениями клеток эпидермиса. В организме людей, ранее не болевших скарлатиной (не имеющих антитоксического иммунитета), он в течение нескольких часов вызывает повышение температуры тела, явления интоксикации, острого тонзиллита и обильной точечной сыпи. Морфологически сыпь характеризуется острым воспалением верхних слоев дермы с резким расширением капилляров и последующим некрозом эпителия. После перенесенного заболевания формируется стойкий (пожизненный) антитоксический иммунитет. Поэтому скарлатиной, как правило, болеют раз в жизни, чаще всего — в детском возрасте. Повторная скарлатина встречается в 2—4% случаев. Восприимчивость к скарлатине детей составляет в среднем 20-40%. Симптомы и течение. Инкубационный период при скарлатине продолжается от 1 до 12 сут. (чаще всего 1—3 дня). Начало заболевания острое. Среди полного здоровья появляются озноб, общая слабость, головная боль, боль в горле при глотании, нарушается аппетит и в течение нескольких часов повышается (до 38—39° С) температура тела. В последующем усиливаются общая слабость и головная боль, боль в горле при глотании, исчезает аппетит, у детей присоединяются тошнота и рвота. Обнаруживаются симптомы острого тонзиллита (гиперемия слизистой ротоглотки и поверхности небных миндалин, увеличение и болезненность углочелюстных лимфатических узлов). Через 6—12ч с момента заболевания на коже появляется сыпь. Вначале — более интенсивная на шее, верхней части туловища, проксимальных отделах конечностей и отсутствует в области носогубного треугольника. Сыпь располагается на гиперемированном фоне кожи и состоит из множества сливающихся точечных элементов. В связи с этим, тело больного скарлатиной напоминает человека, которого окрасили при помощи кисти красной краской. Наиболее интенсивная по выраженности и количеству элементов сыпь отмечается на коже внутренней поверхности бедер, нижней части живота и подмышечных областей. Особенно выраженное сгущение сыпи наблюдается в естественных складках подмышечных областей и локтевых ямок (симптом Пастиа). Иногда сыпь на кистях, реже на других участках имеет вид мелких пузырьков, наполненных прозрачным содержимым (милиарная сыпь). При тяжелой форме скарлатины сыпь нередко приобретает геморрагический характер. Практически всегда она сопровождается зудом. Экзантема, как правило, достигает максимальной выраженности на 2—3-й день болезни, а затем к концу недели угасает, на ее месте появляется шелушение кожи, интенсивность которого соответствует выраженности элементов сыпи. На туловище оно носит отрубевидный, на ладонях, стопах, пальцах кистей и стоп — пластинчатый характер. При скарлатине практически всегда отмечается белый дермографизм. Постоянным признаком скарлатины является тонзиллит. Он характеризуется яркокрасной гиперемией, отеком слизистой ротоглотки и ткани миндалин. Гиперемию тканей сравнивают с заревом и поэтому воспалительные изменения в ротоглотке называют 96 «пылающим зевом». Во всех случаях нёбные миндалины выглядят гиперемированными, отечными, содержащими на поверхности большое количество серозного экссудата. При легкой и среднетяжелой форме заболевания тонзиллит носит катаральный характер и более редко — гнойный. При тяжелой форме скарлатины он сопровождается некротическими изменениями. В части случаев некроз распространяется на прилегающие к миндалинам ткани. Исчезновение признаков тонзиллита в значительной мере коррелирует с динамикой элементов экзантемы. С 3—4-го дня болезни кончик языка очищается от имевшегося в первые дни налета и приобретает зернистую поверхность («малиновый язык»), которая сохраняется в течение 7—10 дней. В периферической крови при скарлатине отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (до 10—12 х 109/л) и повышенная СОЭ. С 5—7-го дня болезни присоединяется эозинофилия. Легкая форма скарлатины характеризуется субфебрильной температурой тела, незначительно выраженными и непродолжительными симптомами интоксикации и элементами сыпи, катаральным тонзиллитом. Среднетяжелая скарлатина сопровождается фебрильной лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации (у детей также 1—3-кратной рвотой), тахикардией (130—140 уд/мин), ярко выраженной экзантемой, катаральным или гнойным тонзиллитом, сохраняющимся в течение 6—8 сут. Тяжелая скарлатина протекает с преобладанием токсических или септических проявлений болезни. При токсической скарлатине лихорадка достигает 40-41° С. Интоксикация — резко выражена и сопровождается анорексией, нарушением психического статуса (возбуждением или заторможенностью), многократной рвотой, иногда — судорогами, менингеальными симптомами и потерей сознания, тахикардией в пределах 140—160уд./мин, артериальной гипертензией, точечно-геморрагической экзантемой, катарально-гнойным тонзиллитом и частым развитием инфекционнотоксического шока. Септическая скарлатина отличается от токсической некротическим характером тонзиллита, резко выраженным углочелюстным лимфаденитом, нередко с периаденитом и возможностью нагноения пораженных лимфоузлов (аденофлегмона). При экстрабуккальной скарлатине отсутствуют изменения в ротоглотке, но имеется регионарный к воротам инфекции лимфаденит и все остальные характерные для нее симптомы. Осложнения. Наиболее тяжелые осложнения скарлатины — стрептококковый сепсис, аденофлегмона, отит, мастоидит — при применении современных эффективных в отношении стрептококков этиотропных средств не развиваются. В настоящее время иногда возникают ревмокардит, миокардит, гломерулонефрит. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз скарлатины основывается на клинических (острое начало заболевания, лихорадка, интоксикация, острый катаральный (катарально-гнойный или некротический) тонзиллит, обильная точечная сыпь с 1-го дня болезни), эпидемических (контакт с больными скарлатиной, ангиной) и лабораторных (нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, выделение бета-гемолитических стрептококков из материала поверхности миндалин, нарастание титра антител к стрептококковым антигенам в динамике заболевания) данных. Дифференциальную диагностику следует вести с болезнями, протекающими с точечной экзантемой,— краснухой, псевдотуберкулезом, инфекционным мононуклеозом, энтеровирусными заболеваниями и др. Лечение. Госпитализация больных осуществляется по эпидемическим (проживание в общежитии, интернате, казарме, коммунальной квартире, наличие в семье детей и т. д.) и клиническим (среднетяжелая — тяжелая форма) показаниям. Не допускается размещение вновь поступающих больных в палатах ря реконвалесцентов. 97 Основу лечебных мероприятий составляет применение этиотропных средств, эффективных в отношении стрептококков группы А (см. «Ангина»). Патогенетические мероприятия включают соблюдение постельного режима в первые 3—5 дней болезни, применение лечебного питания (в острый период стол № 2, а в период реконвалесценции — № 15), неспецифической дезинтоксикации организма с помощью частого приема обильного горячего питья, а при тяжелой форме — инфузий кристаллоидных растворов, приема официнальных поливитаминных препаратов (по 1—2 драже 3 раза в день). Прогноз. При своевременном и рациональном лечении больных осложнения не развиваются. После клинического выздоровления полностью восстанавливается состояние организма. Правила выписки. Реконвалесцентов после скарлатины выписывают после клинического выздоровления, но не ранее 7-го дня с момента нормализации температуры тела при условии бактериальной санации, нормализации клинических показателей крови и мочи, электрокардиограммы. Диспансеризация. Переболевшие скарлатиной нуждаются в освобождении от физических нагрузок в течение 7—14 дней. Военнослужащие подлежат диспансерному наблюдению врача воинской части — сроком 1 месяц. Профилактика включает раннее активное выявление и изоляцию больных, являющихся источником скарлатины. Кроме того, дети дошкольного возраста и школьники 1—2-х классов, перенесшие скарлатину, подлежат разобщению на 12 дней (на 22 дня с момента заболевания). При эпидемическом по скарлатине неблагополучии в детских учреждениях подлежат изоляции также больные ангиной дети и взрослые. Допускать их в детские коллективы разрешается через 22 дня с момента заболевания. В группах детей дошкольных учреждений и 1—2-х классов школ, контактировавших с больным скарлатиной, устанавливают обсервационные мероприятия продолжительностью 7 дней с момента изоляции последнего больного. РОЖА Рожа — острое инфекционное заболевание, вызываемое гемолитическими стрептококками, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией и воспалением четко ограниченных участков кожи. Этиология. Возбудителем рожи считается бета-гемолитический стрептококк группы А (его характеристика представлена в разделе «Ангина»). Эпидемиология. Источник инфекции — больной стрептококковой инфекцией или бактерионоситель. Нередко установить источник при роже не представляется возможным. Механизм передачи возбудителя — контактный или аэрозольный. Патогенез и патологическая анатомия. Как правило, инфицированию стрептококками подвергается поврежденная кожа. В отдельных случаях заболевание возникает и без нарушения целостности покровов. Микробы попадают на кожу от людей, являющихся их источником (экзогенная инфекция) или же проникают различными путями (гематогенно, воздушно-капельно, посредством контакта) из очагов собственного организма (эндогенная инфекция). Во всех случаях обязательным условием для возникновения заболевания является наличие к нему предрасположенности. Предполагается, что в ее основе лежит сенсибилизация определенных участков кожи к антигенам стрептококка. Патогенное действие стрептококков при роже проявляется местными и общими изменениями в организме. Местный процесс характеризуется серозным или серозногеморрагическим воспалением, сопровождающимся гиперемией, отеком и инфильтрацией пораженных участков кожи и подкожной клетчатки. При тяжелом течении заболевания патологический процесс может осложняться гнойной инфильтрацией соединительной 98 ткани, вплоть до образования абсцессов (флегмонозная форма), а также некрозом участков ткани (гангренозная форма). В патологический процесс также вовлекаются лимфатические (лимфангоит), артериальные (артериит) и венозные (флебит) сосуды. Пораженные лимфатические сосуды выглядят отечными, расширенными за счет накопления в них серозного или геморрагического экссудата. По ходу лимфангоита отмечается отек подкожной клетчатки. Общее действие стрептококковой инфекции при роже проявляется лихорадкой, интоксикацией, токсическим поражением внутренних органов. Распространяющиеся по лимфатическим и кровеносным сосудам стрептококки при определенных условиях могут вызывать вторичные гнойные осложнения. Симптомы и течение. Инкубационный период при роже продолжается от нескольких часов до 6 сут. Заболевание имеет острое начало с появления озноба, общей слабости, головной боли, мышечных болей, в части случаев — тошноты и рвоты, тахикардии, а также повышения температуры тела до 39—40° С. У отдельных больных развиваются делириозное состояние, судороги и явления менингизма. Через 12—24 ч с момента заболевания присоединяются местные проявления заболевания — боль, гиперемия и отек пораженного участка кожи. Местный процесс при роже может располагаться на коже лица, туловища, конечностей и в отдельных случаях — на слизистых оболочках. При эритематозной форме рожи пораженный участок кожи характеризуется яркой гиперемией, отеком и болезненностью. Эритема имеет равномерно яркую окраску, четкие границы, тенденцию к периферическому распространению и возвышается над интактной кожей. Ее края — неправильной формы (в виде зазубрин, «языков пламени» или другой конфигурации). В последующем на месте эритемы может появляться шелушение кожи. Эритематозно-буллезная форма заболевания начинается так же, как и эритематозная. Однако спустя 1—3 сут. с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корки. После их отторжения появляется молодая нежная кожа. В отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы. Буллезно-геморрагическая форма имеет практически те же проявления, что и эритематозно-буллезная форма заболевания. Отличия состоят только в том, что образующиеся в процессе заболевания на месте эритемы пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом. Эритематозно-геморрагическая форма рожи протекает с теми же симптомами, что и эритематозная. Однако в этих случаях на фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи. Кроме приведенной симптоматики рожи, отмечается увеличение и болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи лимфатических узлов (регионарный лимфаденит). Наряду с этим, на коже между очагом воспаления и пораженными лимфоузлами появляются продольной формы изменения, сопровождающиеся гиперемией, уплотнением и болезненностью ее (лимфангоит). Изменения периферической крови при роже сопровождаются лейкоцитозом, нейтрофилезом с палочкоядерным сдвигом, повышением СОЭ. Общие симптомы заболевания (лихорадка, интоксикация и др.) сохраняются 3—10 сут. Воспалительные изменения кожи при эритематозной форме заболевания сохраняются 5—8 сут., а при других — 10—25 сут. и более. Легкая форма заболевания протекает с кратковременными лихорадкой и интоксикацией и эритематозным поражением кожи одной анатомической области. Среднетяжелая рожа отличается продолжительной (4—6 сут.) лихорадкой, выраженной 99 интоксикацией, обширным эритематозным, эритематозно-буллезным или эритематозногеморрагическим поражением больших участков кожи. Тяжелая форма болезни характеризуется еще более продолжительными (более 7 сут.) и выраженными лихорадкой, интоксикацией, эритематозно-буллезным или буллезно-геморрагическим поражением обширных участков кожи. Часто может осложняться флегмоной, гангреной пораженных тканей, сепсисом, пневмонией, инфекционно-токсическим шоком или инфекционнотоксической энцефалопатией. Рецидивирующей считается рожа, возникшая на протяжении 2 лет после первичного заболевания на прежнем участке кожи. Повторная рожа развивается более чем через 2 года после предыдущего заболевания. Осложнения. В современных условиях они встречаются в 5—10% случаев, преимущественно при тяжелой форме заболевания. Чаще всего — это флегмоны, абсцессы (флегмонозная и абсцедирующая рожа), некроз тканей пораженного участка (гангренозная рожа), тромбофлебиты, хроническое нарушение лимфотока и лимфостаз (с развитием при повторных заболеваниях слоновости), инфекционно-токсическая энцефалопатия и инфекционно-токсический шок. У людей преклонного возраста, а также страдающих иммунодефицитным состоянием могут возникать вторичные пневмонии и сепсис. У молодых людей иногда развивается ревматизм или гломерулонефрит. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз рожи основывается в основном на клинических данных: острое начало болезни с выраженной интоксикацией, лихорадкой и своеобразными проявлениями местного воспалительного процесса. Дифференциальную диагностику следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися локальной гиперемией кожи — эризипелоидом, дерматитами, экземой, узловатой эритемой, флегмоной, абсцессом и другими. Лечение. В первые 5 дней, а при поражении нижних конечностей — в течение всего периода заболевания рекомендуется соблюдение постельного режима. Среди лечебных мероприятий большое значение имеет рациональная этиотропная терапия. Наиболее эффективны антибиотики пенициллинового ряда: бензилпенициллин по 500 000 ЕД через 4 ч (внутримышечно), оксациллин, ампиокс по 1,0 через 6ч (внутримышечно или внутрь), метициллин по 1,0 г через 6 ч (внутримышечно) в течение 5—7 дней. По окончании курса лечения антибиотиками пенициллинового ряда с целью профилактики рецидивов заболевания вводится 1500 000 ЕД бициллина-5 или 1200 000 ЕД би-циллина-3. При аллергии организма к антибиотикам пенициллинового ряда применяются препараты группы макролидов: эритромицин или олеандомицин по 0,6 г через 6ч 7—10 сут. В случаях аллергии к пенициллинам и макролидам наиболее целесообразно назначать антибиотики группы линкосамидов: клиндамицин по 0,15 г через 6 ч или линкомицин по 0,5 г через 8 ч, внутрь в течение 5-7 сут. В течение всего периода болезни назначаются витаминные препараты (поливитамины по 2 драже 3 раза в день). После нормализации температуры тела рекомендуется применять на пораженный очаг и окружающие его участки здоровой кожи (до 5 см) эритемные дозы ультрафиолетовых лучей. При тяжелой форме рожи целесообразно применять глюкокортикоиды (преднизолон по 30—40 мг/сут. внутрь в течение 5—10 сут.). При затяжном течении заболевания также назначаются внутримышечно пирогенал 1 раз в 3— 4 дня: 5-7 мкг — при первом введении, увеличивая на 5—10 мкг — при последующих, № 5, а также прием внутрь амиксина по 0,125 г через день — № 10, а также аутогемотерапия. Показаниями для назначения других видов иммунокорригирующих мероприятий являются соответствующие изменения иммунограммы. Прогноз. Крайне тяжелое течение рожи с летальным исходом отмечается только у детей первых месяцев жизни, а также у пожилых и ослабленных людей, страдающих иммунодефицитом. Заболевание имеет склонность к рецидивирующему течению, чаще — 100 у людей старшего возраста, страдающих хроническими соматическими болезнями (сахарный диабет и др.). Правила выписки. Реконвалесцентов после рожи можно выписывать после полного клинического выздоровления, но не ранее 7-го дня нормальной температуры тела. Диспансеризация. Реконвалесцентов после первичной рожи ставят на учет врача кабинета инфекционных болезней (врача воинской части) в течение 3 мес., а перенесших рецидивирующую форму заболевания — не менее чем на 2 года. Профилактика. Она предусматривает предупреждение микротравм, опрелостей, переохлаждений, тщательное соблюдение личной гигиены, лечение грибковых и гнойничковых заболеваний кожи, а также соматических болезней, способствующих иммунодефицитному состоянию. Для профилактики рецидивирующей рожи важно эффективное лечение первично возникшего заболевания. Страдающим рецидивирующей рожей показана бициллинопрофилактика. При наличии сезонности в возникновении заболевания ее начинают за 1 мес. до начала неблагоприятного сезона (ежемесячно вводят по 1500 000 ЕД бициллина-5 внутримышечно в течение 3—4 мес.). При частых рецидивах рожи, не связанных с сезоном, рекомендуется непрерывная (круглогодичная) бициллинопрофилактика. Бициллин-5 вводят на протяжении 2—3 лет. СЕПСИС Сепсис (Sepsis) — инфекционная болезнь, обусловленная различными возбудителями, которая развивается у лиц с резко сниженными защитными силами организма. Характеризуется наличием первичного очага, из которого происходит повторная гематогенная диссеминация возбудителя с поражением различных органов и систем, в связи с этим процесс теряет цикличность, характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению. Изучением сепсиса занимались различные специалисты (хирургический сепсис, гинекологический, сепсис новорожденных и др.). Отмечена связь развития сепсиса с некоторыми медицинскими процедурами (ИВЛ, длительная катетеризация сосудов). В 1983 г. М. И. Лыткин и Н. Н. Шихвердиев предложили термин «ангиогенный сепсис». В 80-х годах в Тбилиси был организован Республиканский противосепсисный центр, в котором объединены усилия инфекционистов, хирургов, гинекологов и педиатров. Были разработаны принципы диагностики и лечения сепсиса, которые позволили существенно снизить летальность при этом заболевании. Этиология. Сепсис может быть вызван различными микроорганизмами преимущественно бактериальной природы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, эшерихии, сальмонеллы, энтерококки, синегнойная палочка и др.). Возбудители, вызывающие сепсис, ничем не отличаются от возбудителей, выделенных при других клинических формах болезни. Например, пневмококк может вызвать легко протекающую пневмонию, тот же серотип может обусловить развитие тяжелого сепсиса. Характеристика отдельных микроорганизмов приведена в соответствующих разделах учебника. Эпидемиология. Возникновение сепсиса обусловлено не столько свойствами самого возбудителя, но и недостаточностью различных факторов иммунитета. Нередко сепсис относят к внутрибольничным инфекциям, что связано с циркуляцией в стационарах особых «больничных» штаммов микроорганизмов, как правило, полирезистентных к антибиотикам (метициллинрезистентные штаммы стафилококка, больничные штаммы сальмонелл и др.). Особенно часто сепсис развивается в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При обследовании 10 038 больных, лечившихся в ОРИТ 12 стран Западной Европы, бактериемия выявлена у 12% больных и типичная картина сепсиса у 2% больных. Чаще сепсис был обусловлен энтеробактерами 101 (34,4%), золотистым стафилококком (30,1%), преимущественно метициллинрезистентным, синегнойной палочкой (28,7%), реже другими бактериями и грибами. Основными факторами развития сепсиса были: длительное пребывание в ОРИТ (более 48 ч), ИВ Л, катетеризация центральных артерий, легочной артерии и мочевые катетеры. Возбудители внутрибольничной инфекции могут передаваться через инфицированные руки медицинского персонала, через перевязочный материал и инструменты, а также через воздух. Потенциально опасные микробы содержатся примерно в 60% проб воздуха, взятых в больничных палатах. Сепсис встречается во всех странах, за последние года заболеваемость сепсисом существенно возрастает. Патогенез и патологическая анатомия. Ворота инфекции при сепсисе весьма разнообразны. Место проникновения микроба и локализация первичного очага служат критерием в клинической классификации сепсиса. Сходство клинических проявлений сепсиса определяется общностью его патогенеза. Кратковременное нахождение микробов в крови (бактериемия) наблюдается довольно часто даже при относительно легких заболеваниях (панариций, фурункулы, ангина, пневмония) и не может рассматриваться как проявление сепсиса. О развитии сепсиса можно говорить, когда имеются следующие факторы: 1) наличие первичного септического очага, который связан (постоянно или периодически) с кровеносным или лимфатическим сосудом; 2) постоянное или периодическое (многократное) проникновение возбудителя из первичного очага в кровь; 3) гематогенная диссеминация инфекции и формирование вторичных септических очагов (метастазов), из которых возбудитель также периодически поступает в кровь; 4) ациклическое течение, обусловленное неспособностью организма к локализации инфекции в очагах воспаления и к эффективным иммунным реакциям. Развитию сепсиса способствуют различные факторы, угнетающие иммуногенез. Это наличие каких-либо заболеваний (гематологические, онкологические, диабет, рахит, травма, ВИЧ-инфекция и др.). К ним могут относиться и некоторые терапевтические мероприятия (длительное применение кортикостероидов, иммунодепрессантов, цитостатиков, рентгенотерапия, ИВ Л и др.). Вторичные очаги (метастазы) могут быть в виде крупных абсцессов, гнойников, менингита, эмпиемы (септикопиемия), в других же случаях крупных гнойников нет и метастазы представлены в виде мелких гематогенных очажков во многих органах (септицемия). Локализация метастазов зависит от локализации первичного очага. Например, если первичный очаг расположен на клапанах левого сердца, нередки метастазы в мозг и почки. При иной локализации инфицированные тромбы чаще всего образуют мелкие инфаркты и метастазы в легких. При отсутствии тромбоэмболического процесса возбудитель может заноситься в любые органы и ткани. Кровоизлияния в надпочечники обусловливают развитие острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридриксена). Тяжесть заболевания нередко связана с развитием септического шока (инфекционно-токсический шок, эндотоксический шок). В начальной (гиперкинетической) фазе шока снижается периферическое сопротивление при нормальном или даже несколько увеличенном сердечном выбросе. АД и венозное давление резко падают. Во второй (гипокинетической) фазе шока уменьшается периферическое сопротивление, сердечный выброс, а также содержание кининов в крови при высоком уровне катехоламинов. В терминальной фазе шока нарастает сердечная недостаточность, связанная с гипоксией, ацидозом и нарушением водно-электролитного баланса. Септический шок сопровождается нарушением функции легких, печени и почек, изменением свертывающей системы крови, приводящим к развитию тромбогеморрагического синдрома (синдром Мачабели). Патологоанатомическим проявлением сепсиса является генерализованный васкулит, генерализованная деградация лимфатической системы и тромбогеморрагический синдром, возникающие вследствие генерализованной инфекции, 102 не имеющей склонности к самовыздоровлению. Гнойные очаги могут быть в самых различных органах. Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до нескольких дней. По клиническому течению различают: 1) острейший (молниеносный) сепсис, протекающий бурно с развитием септического шока и приводящий к летальному исходу в течение 1—2 дней; 2) острый сепсис (до 4 нед.); 3) подострый (до 3—4 мес.); 4) рецидивирующий сепсис, протекающий в виде обострений и ремиссий до 6 мес.; 5) хрониосепсис (до 1 года и более). Различают сепсис по виду возбудителя (стафилококковый, пневмококковый, сальмонеллезный и др.), а также от ворот инфекции (чрезкожный сепсис, акушерско-гинекологический, тонзилогенный, отогенный, сепсис вследствие хирургических вмешательств и диагностических манипуляций и криптогенный, при котором ворота инфекции выявить не удалось). Клиническая картина сепсиса многообразна. Она складывается из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным очагом и метастазами. Сепсис, как правило, начинается остро, однако у части больных (около 25%) до развернутой характерной картины сепсиса наблюдается состояние, которое В. Г. Бочоришвили расценивал как «предсепсис». Он выделил три варианта предсепсиса: 1) затяжной субфебрилитет, который довольно быстро сменяется высокой лихорадкой неправильного типа и появлением других симптомов сепсиса; 2) «беспричинные» 2—3часовые подъемы температуры тела до фебрильных цифр с ознобом и последующим проливным потом 1—2 раза в неделю; 3) в течение 1—3 мес. наблюдаются лихорадочные волны с апирексиями между ними, затем волны учащаются, лихорадка увеличивается и развивается характерная картина сепсиса. Адекватная терапия уже в этот период существенно улучшает прогноз заболевания. Признаки, связанные с воротами инфекции и первичным очагом не всегда обнаруживаются достаточно отчетливо. Интоксикация проявляется лихорадкой, чаще интермиттирующего характера с резко выраженным ознобом, сменяющимся чувством жара и резкой потливостью. Реже бывает лихорадка постоянного типа и держится на высоких цифрах. Состояние больного быстро становится тяжелым. Кратковременное возбуждение в начале болезни сменяется заторможенностью. Нарастает анемия, кожа становится бледновато-субиктеричной. Пульс частый, лабильный, одышка, не связанная с поражением органов дыхания. На коже появляется экзантема в виде пустул, пузырьков, мелких и более крупных кровоизлияний. Геморрагии могут быть также в конъюнктиву склер и в слизистые оболочки полости рта. Развиваются артриты, остеомиелиты, миозиты и абсцессы мышц. Пульс учащается до 120—150 в 1 мин, АД снижается; границы сердца расширены, тоны сердца приглушены. При поражении клапанов сердца выслушиваются органические шумы. Возможны инфаркт, абсцесс и гангрена легкого, гнойный плеврит. Очень часто в результате эмболии развивается геморрагический нефрит. Занос инфекции в почки может вызывать циститы, пиелиты, паранефриты. В головном мозге наблюдаются абсцессы с разнообразной общей и очаговой симптоматикой, могут быть и гнойные менингиты Прогрессирует анемия (за счет угнетения кроветворения). Число лейкоцитов часто повышается до 12—20 х 109/л, однако в тяжелых случаях может развиться лейкопения. Характерен нейтрофилез со сдвигом ядерной формулы влево (до юных и миелоцитов), СОЭ повышена (до 30—60 мм/ч). Отмечается повышенное содержание билирубина (до 35—85 мкмоль/л и более) и остаточного азота в крови. Свертываемость крови и протромбиновый индекс понижены, снижено также содержание кальция и хлоридов в крови. Содержание общего белка снижено, особенно за счет альбуминов, уровень глобулинов повышается. В моче белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, содержание хлоридов понижено, мочевины и мочевой кислоты — повышено. 103 Этиология сепсиса отражается на клинической симптоматике. Стафилококковый сепсис встречается наиболее часто, протекает тяжело и характеризуется рядом особенностей. Острейший (молниеносный) стафилококковый сепсис наблюдается редко, но протекает очень тяжело, с потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, тяжелейшей интоксикацией, цианозом, быстрым падением АД. Может привести к смерти больного в течение 1—2 дней. Метастазов при этой форме не образуется. Чаще стафилококковый сепсис протекает в острой форме. Воротами инфекции служат поражения кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, пустула, импетиго, панариций) или слизистых оболочек зева, респираторного тракта и мочевых путей. Температурная кривая гектического, неправильного, реже постоянного типа. На коже отмечаются геморрагии, ломкость сосудов повышена, может быть гнойничковая сыпь. Кровоизлияния в слизистые оболочки. Рано увеличиваются печень и селезенка. Часто наблюдаются многочисленные гнойные метастазы (в почках, эндокарде, мышцах), остеомиелиты, артриты, панариции. Стафилококковый гной густой, гомогенный, желтоватого цвета. В крови лейкоцитоз (10— 20 х 109/л) со сдвигом формулы влево, СОЭ повышена. Может наблюдаться рецидивирующее течение, когда лихорадка и обострения (связаны с формированием новых очагов) сменяются ремиссиями. Эти формы длятся до 6 мес. и более. Хронический стафилококковый сепсис может длиться несколько лет, сопровождается множественными метастазами и приводит к развитию амилоидоза внутренних органов. При сепсисе, обусловленном Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), на первый план выступают признаки общей интоксикации, хотя он развивается как осложнение локализованной инфекции (раны, ожоги и др.). При этом отделяемое часто окрашивает повязки в сине-зеленый цвет, такого же цвета могут быть фибринозные налеты на раневой поверхности. Обильное жидкое отделяемое имеет гнилостный запах. Сепсис развивается чаще при ожогах III и IV степени, после флегмон, перитонита и др. Лихорадка и проявления общей интоксикации резко выражены и быстро нарастают. Вторичные очаги (метастазы) могут локализоваться в легких, суставах, мочеполовых органах. Анаэробный сепсис чаще начинается с локальных поражений в области головы и шеи (язвенно-некротический гингивит, тонзиллиты, синуситы, отиты, остеомиелиты), а также после операций на органах брюшной полости. Сепсис начинается бурно, протекает тяжело. Температура тела достигает 40° С и выше, лихорадка чаще гектическая с большими суточными размахами. Может развиться септический шок. Вторичные очаги характеризуются быстрым абсцедированием. Развиваются абсцессы мозга, печени, легких. При ангиогенном сепсисе метастатические гнойные очаги чаще локализуются в легких (у 36% больных), почках (55%), миокарде (26%), печени (11%), реже в других органах. Осложнения. Инфекционно-токсический (септический) шок, инфекционнотоксическая энцефалопатия, острая почечная недостаточность, которые обусловливают развитие критических состояний. Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание сепсиса часто вызывает трудности. Решающая роль в диагностике принадлежит тщательному анализу клинических симптомов болезни. Для подтверждения диагноза и адекватной терапии большое значение имеет выделение микробов из крови. Посевы крови лучше делать во время озноба, который возникает во время поступления микробов в кровь из очагов. Оригинальную методику исследования предложил В. Г. Бочоришвили. Кровь лихорадящего больного следует засевать сразу в две колбы с питательной средой (чтобы отличить рост в результате загрязнения от истинной бактериемии). Такие посевы делаются 5 раз в сутки (через 2 ч) в течение первых двух суток пребывания больного в стационаре. Получают 10 двойных посевов крови. Если будет выделен возбудитель в 5 и более из 10 двойных посевов, то это явится достоверным подтверждением сепсиса. Для посева берут 5—10 мл крови, используют сахарный бульон, среду Тароци, 104 мясопептонный бульон, асцит-агар и др. Особые трудности возникают при выделении анаэробов, так как необходимы методики посевов, исключающие даже кратковременный контакт исследуемого материала с воздухом. Дифференцируют сепсис от тифопаратифозных заболеваний, генерализованной формы сальмонеллеза, бруцеллеза, лимфогранулематоза и других заболеваний, протекающих с длительной лихорадкой неправильного типа. Решающее значение в диагностике сепсиса имеет тяжесть болезни, ациклическое течение, прогрессирующее ухудшение, нарастающая анемизация, неправильная лихорадка с повторными ознобами и профузным потом, развитие септического шока, появление новых очагов, лейкоцитоз. Лечение. Терапия сепсиса должна быть ранней, комплексной и энергичной. В комплексе лечебных мероприятий должны быть использованы следующие компоненты: 1) хирургическая санация гнойных очагов; 2) подавление микробов и их токсинов; 3) антикоагулянтные препараты; 4) подавление протеолитических ферментов; 5) пассивная иммунотерапия; 6) экстракорпоральная детоксикация. Проводят санацию первичного септического очага (вскрытие и дренирование абсцесса, удаление больных зубов и т. д.). При необходимости проводят хирургическое лечение и вторичных гнойных очагов. После установления вида возбудителя нужно как можно раньше начать этиотропное лечение. Следует определить чувствительность к антибиотикам. Применяют длительные курсы и большие дозы антибиотиков, чтобы создать достаточную концентрацию не только в сыворотке крови, но и в очагах, где она обычно ниже. Так, при назначении ампициллина в дозе 50 мг/кг концентрация его в сыворотке крови равна 100 мкг/мл, а в абсцессе — лишь 20,5 мкг/мл. При пневмококковом, стрептококковом, менингококковом сепсисе эффективен пенициллин. Бензилпенициллина натриевую соль вводят внутривенно по 20—40 млн ЕД в сутки в течение 2 нед. Больным стафилококковым сепсисом предпочтительно назначать оксациллин (внутривенно по 2 г каждые 4 ч). В первые 48—72 ч добавляют гентамицин (1 мг/кг каждые 8 ч) при учете функции почек. Курс лечения не менее 2 нед. При рецидивах курс повторяют. Больным протейным и синегнойным сепсисом назначают карбенициллин по 2—3 г через каждые 4 ч. Из других антибиотиков назначают левомицетина сукцинат натрия внутривенно или внутримышечно по 1 г через 6 ч, эритромицин по 0,5 г через 4—6 ч, цефалоспорины. При сепсисе, вызванном грамотрицательными палочками, эффективнее является амикацин, который применяют внутримышечно или внутривенно. Внутримышечно вводят в дозе 15 мг/кг/сут в 2—3 приема в течение 7—10 дней. Внутривенно препарат применяют в тех же дозах в 5% растворе глюкозы (0,5 г антибиотика на 200 мл раствора), вводят медленно (в течение 30—60 мин). При лечении больных анаэробным сепсисом наилучшие результаты дает метронидазол, оказывающий бактерицидное действие в концентрации 1,2— 11,5 мкг/мл, которая достигается при назначении обычной дозы (0,5 г 3 раза в день). Препарат хорошо проникает в спинномозговую жидкость. Предлагалось также при отсутствии эффекта от 7дневной антибиотикотерапии назначать метронидазол в течение последующих 7 дней. При анаэробном сепсисе эффект проявляется уже в ближайшие 48—72 ч. Учитывая, что при сепсисе всегда развивается тромбогеморрагический синдром, больным назначается гепарин (в дозе от 20 до 80 тыс. ЕД/сут.). При очень тяжелом течении сепсиса гепарин следует вводить каждый час капельно с раствором глюкозы. Гепаринизация проводится под контролем клинических проявлений и с учетом показателей свертывающей системы крови. Резко выраженный геморрагический синдром служит противопоказанием к применению препарата. Назначаются также ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал) по 20-40 тыс. ЕД/сут. Важное место в лечении больных сепсисом занимают мероприятия, направленные на повышение неспецифической и специфической резистетности организма. Показаны аскорбиновая кислота по 1 г/сут., витамины Е1 и В2 по 10 мг, РР — по 60 мг, 105 биофлавоноиды по 300 мг в сутки. Назначаются антигис-таминные препараты (пипольфен, димедрол и др.), 10% раствор хлорида кальция, оксигенотерапия. При лейкопении применяют средства, стимулирующие лейкопоэз: пентоксил по 0,3 г, метилурацил по 0,5 г, лейкоген по 0,02 г на прием 3 раза в день. Используют и специфические препараты, содержащие противостафилококковые антитела,— противостафилококковый иммуноглобулин и плазму. Человеческий противостафилококковый иммуноглобулин вводят в дозе 20— 30 МЕ/кг через день. Курс лечения — 3—5 инъекций. Более быстрый эффект дает внутривенное введение противостафилококковой плазмы в дозе 4— 6 мл/кг. Можно использовать и нормальный плацентарный (противокоревой) иммуноглобулин, который также содержит противостафилококковые антитела. Для лечения применялся и гетерогенный (лошадиный) противостафилококковый иммуноглобулин, но он часто сопровождался побочными реакциями (сывороточной болезнью). Стафилококковый анатоксин при остром сепсисе не используется, но его можно включать в комплекс терапевтических мероприятий при лечении хронического сепсиса в периоде реконвалесценции, когда восстанавливается функция иммунной системы. Прогноз серьезный, летальность достигает 15—50%. При длительном наблюдении установлено, что сепсис является причиной смерти не только в острый период, но существенно повышает риск смерти в последующие 5 лет. Смерть наступает от различных хронических болезней, что, вероятно, связано с существенным снижением иммунитета. Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления и нормализации основных лабораторных показателей. Диспансеризация. Диспансерное наблюдение проводится в течение 2 лет, по показаниям консультации невропатолога, кардиолога, хирурга и других специалистов. Профилактика и мероприятия в очаге. Строгое соблюдение асептики при различных вмешательствах, лечение гнойничковых заболеваний. Иммунизация стафилококковым анатоксином, противопневмококковой вакциной. Мероприятия в очаге не проводятся. 11. Стафилококковые инфекции. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Диспансерное наблюдение. Особенности внутрибольничного распространения. Мероприятия в эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор. Профилактические мероприятия. ИНФЕКЦИЯ СТАФИЛОКОККОВАЯ (стафилококковая пищевая интоксикация, пищевое стафилококковое отравление) Определение - группа антропонозных бактериальных гнойно-воспалительных инфекционных болезней. Характеризуется многообразием механизмов передачи возбудителя и клинических проявлений (от легко протекающих гнойных заболеваний наружных покровов до сепсиса и токсемии). Возбудитель - шаровидные неподвижные хемоорганотропные факультативно анаэробные грамположительные бактерии семейства Micrococcaceae рода Staphylococcus. В патологии человека наибольшую роль играют золотистый (St. aureus) и эпидермальный (St. epidermidis) стафилококки. По схеме фаготипирования золотистые стафилококки разделяют на три лити-ческие (I, II, III) и три серологические (А, В, F) группы, внутри каждой из которых выделяют 8 фаговаров. В I литической группе выделяют фаговары, во II - 4, в III - 10; имеется также четыре внегрупповых фага. Во время внутрибольничных вспышек чаще выделяют стафилококки фаговаров 80 (I группа) 106 и 77 (III группа). Стафиллококки хорошо растут на простых органических средах при температуре 6,5-46°С (оптимум 35-40°С) и рН 4,2-9,3 (отимум 7,0-7,5). Патогенное действие стафилококка связано с выработкой им 4 гемолизинов, (а, (3, у и 8), лейкоцидина, двух экзотоксинов (летального и эксфолиативного) и 5 эндотоксинов (А, В, С, D, Е), обладающих энтеропатогенностью. Коагулазоположительные стафилококки вырабатывают также стафилокиназу, липазу, гиалуронидазу, ДНКазу, лецитовителлазу, фосфатазу. Стафилококки хорошо переносят высушивание, при температуре 70-80°С они погибают в течение 30 мин, в сухожаровой камере -через 2 ч. Растворы 3% фенола и 1 % сулемы убивают стафилококки в течение 30 мин, 1% хлорамина - в течение 2-3 мин, 50% этилового спирта - в течение 10 мин. Резервуар и источники возбудителя: человек, больной или носитель. Среди больных наиболее опасны страдающие гнойно-воспалительными стафилококковыми заболеваниями кожи, а также острыми катаральными процессами стафилококковой этиологии в дыхательных путях и кишечнике. Основным источником возбудителя стафилококковой инфекции в больничных стационарах являются носители из состава медицинского персонала (от 15 до 72% обследованных). Носитель при понижении резистентности организма может и сам стать жертвой эндогенной, метастатической инфекции и аутоинфекции. Золотистые стафилококки являются также облигатными паразитами крупного рогатого скота, лошадей, свиней, собак, обезьян, изредка птиц. Известны случаи инфицирования молока при стафилококковом мастите у коров с последующей вспышкой пищевого отравления у людей. Период заразительности источника. Больной заразен в течение наличия у него гнойно-воспалительных явлений, носитель может быть заразен в течение неопределенно долгого времени. Механизм передачи возбудителя аспирационный; пути передачи - воздушнокапельный и воздушно-пылевой. Часто реализуется бытовой путь, когда фактором передачи служат загрязненные стафилококками руки, перевязочный материал, инструментарий. При обсеменении пищевых продуктов может реализоваться алиментарный путь передачи стафилококкового энтеротоксина. Естественная восприимчивость людей не очень высока, однако постоянно реализуемый риск заражения стафилококками приводит к тому, что более чем у 40% обследуемых обнаруживают антитела к ним. Улиц с иммунодефицитом стафилококковая инфекция развивается чаще, чем у других лиц. Основные эпидемиологические признаки. Распространение стафилококковой инфекции имеет убиквитарный характер. Заболевания возникают в течение всего года. Регистрируются спорадические случаи и эпидемические вспышки. Последние характерны при проявлении стафилококковой инфекции как госпитальной. Источником возбудителя инфекции в подобных случаях чаше всего служит медицинский персонал с наличием на руках стафилококковых гнойно-воспалительных проявлений, а факторами передачи перевязочный материал, белье, инструментарий или руки. Эпидемические очаги стафилококковой инфекции иногда возникают на производстве в связи с различными профессиональными факторами, способствующими травматическому нарушению целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Довольно широко распространены пищевые отравления стафилококковой этиологии (пищевые интоксикации, или токсикозы), возникающие как в виде спорадических случаев, так и групповых заболеваний. Источником возбудителя инфекции обычно является человеке гнойничковыми поражениями кожи, чаще пальцев рук, принимающий участие в кулинарной обработке пищевых продуктов. Последующее хранение контаминированных стафилококком продуктов вне холодильника может привести к быстрому накоплению в них энтеротоксина. Факторами передачи чаще служат молоко и молочные продукты, а также блюда, содержащие сахар: торты, пирожные, 107 мороженое и др. Широко распространены стафилококковые гнойничковые заболевания кожы, возникающие в быту и на производстве. Инкубационный период длится обычно от 4 до 16 дней, при пищевом отравлении стафилококковой этиологии - 2-4 ч, иногда сокращается до 30 мин и редко увеличивается до 6 ч, при синдроме токсического шока (СТШ) - от 12 до 48 ч, при других формах, включая раневую, инфекции глаз и ЦНС - от 48 до 72 ч, у новорожденных - до 4-5 дней, у недоношенных - до 3 нед. Основные клинические признаки. Стафилококки обусловливают около 120 клинических форм заболеваний. Клинические проявления стафилококковой инфекции разделяют на 3 группы: местные, системные и генерализованные. К местным первично-гнойно-воспалительным процессам кожи и мягких тканей относят фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны, пиодермии, импетиго и др. В группу системной стафилококковой инфекции входят острые и хронические поражения глаз (конъюнктивиты, язвы роговицы), уха, носоглотки и придаточных пазух (отиты, тонзиллиты, фронтиты, гаймориты, ларинготрахеиты), легких (пневмонии), сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, миокардиты), пищеварительного тракта (аппендициты, парапроктиты, перитониты, энтериты, колиты), желчевыводящих (холециститы) и мочевыводяших путей (пиелонефриты, уретриты, циститы), опорнодвигательного аппарата (артриты, остеомиелиты), ЦНС (менингиты, абсцессы мозга) и др. Генерализованная стафилококковая инфекция в виде сепсиса и селтикопиемии (обычно как результат генерализации местных или системных стафилококковых процессов), а также СТШ, сопровождается высокой (до 80%) летальностью. В клинической картине СТШ характерны внезапный подъем температуры, рвота, понос, распространенные миалгии и артралгии, фарингит, конъюнктивит, бледно-розовая пятнистая сыпь, наклонность к гипотензии, ортостатический коллапс, шоке почечной недостаточностью. Лечение: трудности при лечении связаны с множественной антибиотикорезистентностью стафилококка. В основном используют полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин). Эффективна иммунотерапия антистафилококковым иммуноглобулином. Большое значение имеет симптоматическая, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Лабораторная диагностика является решающей при постановке диагноза стафилококковой инфекции. Для бактериологического исследования в зависимости от клинической формы берут кровь, мочу, мокроту, фекалии, слизь из зева и носа, спинномозговую жидкость, пунктаты гнойников, рвотные массы, промывные воды и др. Мазки окрашивают по Граму, а также делают посев материала на МПА и желчно-солевой агар. Для идентификации стафилококков их гемолитические свойства определяют на агаре с 5% кроличьей или бараньей дефибринированной кровью, способность расщепления манита на среде Гиса. Определяют также фаговар стафилококка и тип продуцируемого им токсина, способность коагулировать плазму, лецитиназную активность, токсигенность и резистентность к различным антибиотикам. Вспомогательными методами являются определение нарастания титров антистрептолизина и агглютининов в парных сыворотках, взятых с интервалом 7-10 дней, а также внутрикожная проба со стафилококковым аллергеном, которая считается положительной при наличии через 24 ч инфильтрата диаметром более 15 мм. Профилактические мероприятия: предупреждение возникновения стафилококковой инфекции в быту, на производстве, стафилококковых пищевых отравлений, внутрибольничной стафилококковой инфекции. Профилактика стафилококковой инфекции в быту заключается в строгом соблюдении правил личной гигиены, регулярном мытье тела, смене нательного и постельного белья, закаливании организма. 108 Профилактика гнойничковых заболеваний кожи у промышленных рабочих, помимо соблюдения правил личной гигиены, заключается в снижении и ликвидации профессионального травматизма, в немедленной обработке всех микротравм кожи йодной настойкой или раствором бриллиантового зеленого, в обеспечении рабочих мест индивидуальными шкафами для спецодежды, водой, мылом, полотенцем. Для профилактики стафилококковых пищевых интоксикаций необходимо отстранение от работы, связанной с непосредственной обработкой пищевых продуктов и их изготовлением, лиц с гнойничковыми заболеваниями, фарингитами, ангинами и другими проявлениями стафилококковой инфекции. Следует обеспечить на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания строгое соблюдение технологических норм при обработке пищевых продуктов, их транспортировке и хранении. Профилактика внутрибольничной стафилококковой инфекции входит в систему профилактики внутрибольничных инфекций в целом. В этой системе на первое место ставится предупреждение вероятности экзогенного инфицирования больных и медицинского персонала, особенно облигатно-патогенными возбудителями и больничными эковарами условно-патогенных микроорганизмов, в том числе стафилококков. В связи с этим важное значение имеют выявление, учет и лечение больных стафилококковой инфекцией и санация носителей из числа медицинского персонала. Носителей санируют полосканием глотки растоврами фурациллина (1:50 000), риванола (1:5 000), 1% борной кислоты, 0,1% лизоцима, люголя, 3% перекиси водорода; в нос закапывают 1% гексахлорофеновую мазь. Санацию проводят также путем иммунизации очищенным адсорбированным стафилококковым анатоксином (ОАСА) двукратно по 0,5 мл подкожно с интервалом 30-45 дней и ревакцинируют через 3 мес и 1 год. Осуществляют разрыв путей передачи возбудителей путем применения белья и инструментария одноразового использования, дезинфекции и стерилизации объектов больничной среды, особенно повреждающих покровы тела и соприкасающихся с ними; антисептической обработки рук оператора и операционного поля пациентов; обеспыливания и обеззараживания воздуха больничных помещений; регулярной и тщательной гигиенической уборки больничных помещений; сбора, обеззараживания и удаления отбросов; упорядочения транспорта больных и материалов, передвижения медицинского персонала; ограничения эндоскопических, оперативных и других парентеральных вмешательств и др. С целью повышения невосприимчивости к стафилококковой инфекции иммунизируют беременных и больных, подлежащих плановому хирургическому вмешательству. В женской консультации вводят ОАСА по 0,5 мл подкожно на 32-34-й неделе беременности, повторно - на 37-38-й неделе; третью прививку делают в родильном доме. Хирургических больных вакцинируют дважды за 3-4 нед до поступления, третий раз - в стационаре. Мероприятия в эпидемическом очаге Информация о заболевшем гнойно-септической инфекцией новорожденном или родильнице, о каждом случае послеоперационных инфекций, а также о случае пищевой токсикоинфекции установленной этиологии направляется в территориальный цент Госсанэпиднадзора в виде Экстренного извещения не позже чем через 12 ч после выявления больного. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, обязано в течение 24 ч отослать новое извещение. Карантин не накладывается. Эпидемиологическое обследование направлено на выявление источника возбудителя инфекции среди больных, но прежде всего среди здоровых носителей. Устанавливают обсемененность стафилококками объектов окружающей среды (в том числе воздуха в больничных палатах), которые могли послужить фактора ми передачи возбудителя. При этом широко используют метод бактериологического исследования, 109 включая фаготипирование выделенных штаммов стафилококков. При вспышке стафилококковой токсикоинфекции обязательно исследуют остатки пищевых продуктов, которые могли послужить факторами передачи возбудителя инфекции. Меры в отношении источника возбудителя Госпитализация обязательна в отношении больных с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания, в том числе больных, которым невозможно обеспечить изоляцию и правильный уход в домашних условиях. Дератизация не проводится. Меры в отношении факторов передачи возбудителя Дезинфекция. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию 0,5% раствором хлорамина; посуду и белье кипятят. Дезинсекция не проводится. Меры в отношении других лиц в очаге Разобщение. Выявленные при эпидемиологическом обследовании в детских дошкольных учреждениях, в больницах и родильных домах, а также в учреждениях общественного питания носители отстраняются от работы и подвергаются санации. Экстренная профилактика не проводится. Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано. 12. Инфекция гемофилус инфлюэнца. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Профилактические мероприятия. ИНФЕКЦИЯ ГЕМОФИЛУС ИНФЛЮЭНЦА (менингит гемофилус инфлюэнца, пневмония гемофилус инфлюэнца, конъюнктивит гемофилус инфлюэнца, эпиглотит гемофилус инфлюэнца) Определение - группа антропонозных бактериальных инфекционных болезней. Характеризуется многообразными клиническими проявлениями, в частности, пневмонией, менингитом, эпиглотитом, остеомиелитом, конъюнктивитом. Возбудитель - бактерия HaemopMlus influenzae из семейства Pasteurellaceae, серовар В (Hib). Конъюнктивит также способны вызывать H.influenzae, биогруппы aegyptius. Палочка отличается выраженной гголиморфностью: ее форма варьирует от коккобациллярной, укороченных размеров, до длинной, изогнутой. Обладает капсульным полисахаридом. Выделено 6 сероваров (а, b, с, d, e,). В окружающей среде малоустойчива, в растворах дезинфицирующих веществ гибнет через несколько минут. Резервуар и источники возбудителя: инфицированный человек. Период заразительности источника неопределен, поскольку возбудитель является компонентом нормальной флоры слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Механизм передачи возбудителя аспирационный; путь передачи - воздушнокапельный. Конъюнктивит возникает в результате реализации бытового пути передачи через контаминированные выделениями больных руки, предметы обихода, медицинский инструментарий. Естественная восприимчивость людей высокая, хотя выражена зависимость заболеваемости от иммунодефицита. Основные эпидемиологические признаки. Распространение заболеваний носит убиквитарный характер, хотя уровень заболеваемости выше в развивающихся странах. В современный период эта инфекция является ведущей причиной детского менингита в мире. Поражаются преимущественно дети в возрасте от 2 мес до 5 лет с пиком в возрасте от 6 до 12 мес. Заболевают главным образом дети из семей с низким социально110 экономическим статусом. Регистрируются спорадические заболевания и эпидемические вспышки в семьях и детских учреждениях. Инкубационный период, по-видимому, составляет от 1 до 4 дней. Основные клинические признаки: менингит (как следствие бактериемии) с неврологическими и менингеальньгми явлениями, прогрессирующим ступором или комой. Летальность достигает 50% в группе детей до 1 года и 75% - в целом в группе до 2 лет. Другими проявлениями инфекции могут быть эпиглотиты, пневмонии, а также септические артриты, перикардиты, эритемы, остеомиелиты. Один из клинических синдромов - острый конъюнктивит, поражающий один или оба глаза, который может длиться от 2 дней до 2-3 нед. Лечение: хлорамфеникол, ампициллин, ампиокс, сульфаниламиды. Лабораторная диагностика основана на бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости, крови, отделяемого слизистой оболочки верхних дыхательных путей, конъюнктивы при посеве их на шоколадный агар. Профилактические мероприятия: соблюдение правил личной гигиены. В США создана протеин-полисахаридная конъюгативная вакцина против инфекции гемофилюс инфлюэнца, предназначенная для профилактической иммунизации детей в возрасте старше 18 мес. Мероприятия в эпидемическом очаге Информация о заболевшем не регламентирована. Карантин не накладывается. Эпидемиологическое обследование направлено на выявление источников возбудителя инфекции и круга лиц, подвергшихся риску заражения. Меры в отношении источника возбудителя Госпитализация больного осуществляется по клиническим показаниям. Дератизация не проводится. Меры в отношении факторов передачи возбудителя Дезинфекция, как при других острых бактериальных респираторных инфекциях. Дезинсекция не проводится. Меры в отношении других лиц в очаге Разобщение. Детям с острым конъюнктивитом в разгар клинических проявлений болезни не рекомендуется посещать детский организованный коллектив. Экстренная профилактика: рифампин (один раз в день по 20 мг/кг в течение 4 дней) всем членам семей, где есть дети в возрасте до 4 лет. Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано. 111
