ПРОБЛЕМЫ СОСУДИСТОГО ДОСТУПА В ИНТЕНСИВНОЙ

ПРОБЛЕМЫ СОСУДИСТОГО ДОСТУПА В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Яковлева И.И.
Доктор медицинских наук, заведующая ОРИТ №6 для хирургических больных, ГКБ №1 им. Н.И.
Пирогова, Москва, Россия
Развитие современных медицинских технологий делает терапию больных, находящихся
в критическом состоянии более агрессивной. Для проведения большеобъемной инфузионнотрансфузионной терапии, различных лечебных процедур, диагностических исследований и др.
требуется создание сосудистого доступа – периферического или с использованием центральных
сосудов. По длительности функционирования все сосудистые доступы подразделяют на
временные (периферические катетеры, центральные венозные или артериальные катетеры) и
постоянные (туннельные катетеры, пуговица Бентли и др.). Катетеры различаются в
зависимости от места введения: яремный, подключичный, бедренный, периферический или
периферически введенный центральный катетер. Катетеры имеют специфические
характеристики – наличие или отсутствие муфты, импрегнированные гепарином, покрытые
антибиотиками или антисептиками. Также отличительной чертой современных катетеров,
предназначенных для катетеризации центральных сосудов, является их строение (одно-, двух-,
трех-, четырех- и пятиходовые), длинна и диаметр. Наибольшим диаметром отличаются
катетеры, применяемые для гемодиализа (максимальный диаметр 14 Fr).
В связи с частотой использования центральных венозных катетеров, возникает много
осложнений, которые носят как технический характер (пункция артерий вместо вен, гемопневмоторакс, гематомы различной локализации и глубины, кровотечения на фоне тяжелой
коагулопатии, узлообразование проводника и др.), так и медицинский (инфицирование
непосредственно места пункции, контаминация и колонизации катетера, развитие катетерассоциированных инфекций, эндокардит, абсцедирование различных органов, тромботическая
окклюзия катетера и др.). Первая часть осложнений связана с нарушением протокола
катетеризации центральных сосудов, а вторая – с нарушением протокола эксплуатации
сосудистого доступа. Инфекционные осложнения это наиболее частая проблема, с которой
приходится сталкиваться в повседневной работе в отделениях реанимации и интенсивной
терапии. По статистическим данным в США ежегодно регистрируется около 80000 катетерассоциированных инфекций кровотока; при этом стоимость лечения одного больного с таким
осложнением составляет $34.508-$56.000.
Существуют основные направления, касающиеся работы с любым сосудистым доступом;
их можно представить следующим образом:
1. общие требования: теоретические и практические знания персонала, гигиена рук, наличие
стерильных перчаток, сбор информации по различным осложнениям (в основном
инфекционным)
2. требования, касающиеся непосредственно катетеризации сосудов: соблюдение правил
асептики и антисептики, к работе с катетерами допускается специально обученный персонал,
соблюдение мер осторожности при смене центрального венозного катетера, обязательное
документальное фиксирование случая катетеризации
3. перевязка и обработка: соблюдение правил асептики и антисептики, визуальный и
пальпаторный контроль места пункции и катетеризации, выбор антисептика и перевязочного
материала
4. уход за местом пункции и периферическими атрибутами: выбор адекватного антисептика,
визуальный и пальпаторный контроль, немедленное удаление внутрисосудистых устройств
при окончании в/венной терапии, обработка портов, смена инфузионных систем и др.
5. периферические венозные катетеры: адекватное месторасположение, использование не
более 6 суток при необходимости в/венной терапии, обработка и асептические наклейки
6. артериальные катетеры: одноразовые датчики, смена катетера каждые 96 часов
7. центральные венозные катетеры и катетеры для легочной артерии: минимальное
количество портов с выделением обязательно одного для парентерального питания,
предпочтение подключичного или бедренного доступа для нетуннелированных катетеров,
использование с антибактериальным покрытием катетеров при длительной терапии и др.
8. гемодиализные катетеры: катетеры с манжетой при необходимости сосудистого доступа
более 3х недель, тщательная обработка катетеров, использовать только для гемодиализа,
предпочтительны катетеризация яремной или бедренной вены против подключичной.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) и Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee (HICPAC) рекомендуют для предотвращения катетер-ассоциированных
инфекций следующий подход:
1. подготовка и переобучение персонала, работающего с сосудистыми доступами
2. максимальное использование стерильности при создании сосудистого доступа
3. использование 2% раствора хлоргексидина в качестве антисептика
4. избегать катетеризации центральных сосудов при отсутствии необходимости с целью
предотвращения инфицирования
5. использовать импрегнированные антибиотиками и антисептиками катетеры.
Лишь при тщательном выполнении требований при катетеризации центральных сосудов
и работе с сосудистым доступом, внедрении в повседневную практику протоколов и жестком их
соблюдении удастся избежать многих осложнений.