К ВОПРОСУ О ТЯЖЕСТИ НАРУШЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ

К ВОПРОСУ О ТЯЖЕСТИ НАРУШЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ЭКГ ПРИЗНАКАМИ ЛЕГОЧНОГО
СЕРДЦА
Уткин М.М., Костоглотов А.В., Батыров Ф.А.
Туберкулезная клиническая больница № 7.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии РГМУ.
Стр. 313-320
Легочно-сердечная недостаточность относится к наиболее грозным и частым осложнениям
болезней сердца и легких. За последние более чем 20 лет отмечается рост больных легочным
сердцем (ЛС), что объясняется довольно частым переходом острых воспалительных
процессов легких в хронические, а также увеличением длительности хронических
заболеваний легких. Более 30% случаев смерти от застойной сердечной недостаточности
приходится на легочно-сердечную недостаточность, развившуюся у больных хроническими
обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ). И это при том, что ХОБЛ страдают не менее
3% населения земного шара 1. По данным А.Н. Зубрицкого ЛС встречается в 2/3 секций
больных ХОБЛ и его декомпенсация является нередкой причиной смерти 2. В последние
годы по распространенности и частоте летальных исходов ЛС находится почти на одном
уровне с заболеваниями сердца другой этиологии и занимает 3-е место после инфаркта
миокарда и гипертонической болезни 4. Ситуация осложняется тем, что общее количество
больных туберкулезом в мире продолжает неуклонно увеличиваться. За 1991-1997гг
заболеваемость туберкулезом в России возросла на 117,4% ,достигнув 73,9 человек на 100
тыс. населения 3. У больных туберкулезом легких смертность от декомпенсации ЛС
занимает первое место 7. В связи с этим проблема недостаточности правых отделов сердца
становится все более актуальной для врачей разных специальностей, в том числе и для
анестезиологов-реаниматологов. Вместе с этим патогенез, диагностика, лечение и
профилактика хронического легочного сердца остается трудной проблемой 5.
Комитет экспертов ВОЗ в 1961г.принял анатомическое определение хронического
легочного сердца, как гипертрофию правых отделов сердца на фоне заболеваний
поражающих структуру или функцию легких, или то и другое одновременно за исключением
случаев когда эти изменения сами являются результатом первичного заболевания левого
сердца или врожденных пороков сердца. Таким образом основным в диагностики ХЛС
является выявление структурных изменений правого желудочка. При таком подходе можно
выявить лишь конечные стадии данного заболевания характеризующиеся необратимыми
морфологическими изменениями. При рациональной терапии доклиническая стадия
легочного сердца обратима 9 ,а при сформировавшимся легочном сердце малоэффективна
4 .Отсутствие четких клинических и инструментальных критериев ранней диагностики
ХЛС препятствует эффективному его лечению4.
Наиболее
распространенным
методом
диагностики
ХЛС
является
электрокардиография, которая имеет и свои недостатки. Различными авторами предложено
более 200 ЭКГ-критериев легочного сердца (наибольшее
их количество в одной из работ
10 составило 44). По мнению В.И. Маколкина признаки гипертрофии правого предсердия
выявляются на ЭКГ в 24% случаев. По данным J.Mejer и S.Effert изменения зубца Р
оцениваются разными врачами с чувствительностью 34-75% и специфичностью 96-100%11.
З.Л. Долабчян указывает на наличие прямой зависимости между амплитудой зубца Р и
уровнем систолического давления в правом предсердии (при Р меньше 2мм - СДПП меньше
10 мм. рт. ст., при Р больше 2мм -СДПП больше 10 мм. рт. ст. )12. Однако здесь же
отмечается, что высокий и остроконечный зубец Р не всегда свидетельствует о гипертрофии
правого предсердия. Это может встречаться при коронарной недостаточности, когда
гипоксия вызывает поражение левого предсердия и в результате в общей электродвижущей
силе возбуждения предсердий преобладают правопредсердные силы. Данная ситуация
характерна для больных ХОБЛ и туберкулезом легких, у которых вследствие поражения
легких, наблюдается артериальная гипоксемия. В.Т. Корниенко и соавт. Выявили у больных
туберкулезом легких в 38,7% случаев правый тип ЭКГ, в 20% случаев вертикальную
позицию сердца (которую многие авторы считают ранним признаком гипертрофии правого
желудочка ), в 60% случаев Р-pulmonale . Тогда как легочная гипертензия (основное звено
патогенеза ХЛС ) была у 84% больных 13. Одним из факторов объясняющих невысокую
диагностическую ценность ЭКГ З.Л. Долабчян считает нарушения сократительной функции
миокарда и дистрофические изменения, которые нарушают электрические потенциалы и
снижают выраженность ЭКГ-критериев гипертрофии правых отделов сердца. Это особенно
актуально у больных туберкулезом легких, вследствие выраженной и длительно текущей у
них
туберкулезной
интоксикации.
В
последние
годы
предпринемаются
попытки
оптимизации ЭКГ-диагностики гипертрофии правых отделов сердца. Создана программа
диагностики ХЛС для ЭВМ , которая по утверждению авторов , позволяет с вероятностью
более 80% установить ЭКГ-диагноз хронического легочного сердца14.
В настоящее время появилась функциональная концепция ХЛС 6,8 . В 1976г. Европейское
общество кардиологов и Европейское общество по клинической физиологии дыхания
приняло определение ХЛС, основанное на легочной гипертензии, сочетающейся или не
сочетающейся с гипертрофией правого желудочка, и с наличием или отсутствием
декомпенсации по правожелудочковому типу. Исходя из этого важное значение придается
выявлению повышенного давления в легочной артерии. Прямой метод определения легочной
гемодинамики путем катетеризации легочной артерии имеет большое количество
ограничений. Это высокая травмотичность, необходимость
высокой квалификации
медицинского персонала, невозможность применения данного метода для динамического
наблюдения. В 1967г. L.Burstin разработал метод косвенного определения давления в
легочной артерии по продолжительности фазы изометрического расслабления (ФИР)
правого желудочка. В нашей стране данный метод получил широкое распространение, хотя в
литературе встречаются работы свидетельствующие о слишком малой зависимости
систолического давления в легочной артерии от продолжительности ФИР правого желудочка
и соответственно о недостоверности этого метода16. Следует отметить, что за рубежом
основным направлением в диагностике легочной гипертензии было совершенствование
технических средств и повышения безопасности катетеризации легочной артерии.
В последние годы распространение получил метод тетраполярной грудной реографии (ТГР),
как основной метод определения ударного объема (УО) сердца. ТГР основана на измерении
биоимпеданса грудной клетки, который связан с динамикой кровенаполнения сердца и
крупных сосудов. При сравнении величин УО измеренных с помощью ТГР и ЭхоКГ получен
коэффициент линейной корреляции 0,8217.Некоторые авторы отмечают возможность
ошибки при определении УО до 15%, тем не менее ТГР при своей абсолютной безопасности
имеет неограниченные возможности для динамического наблюдения за УО. Методика ТГРединственная среди рекомендованных способов оценки насосной функции сердца во
фтизиатрической практике 18.
Для оценки возможных нарушений центральной гемодинамики и их выраженности, в
зависимости от наличия или отсутствия ЭКГ-критериев поражения правых отделов сердца,
было обследовано 63 больных туберкулезом легких. Параметры центральной гемодинамики
(ЦГД) определялись методом тетраполярной грудной реографии. В зависимости от
электрокардиографической картины все больные были разделены на 3 основные группы.
Группа 1: 21 больной (3 женщины и 18 мужчин) без ЭКГ-картины поражения правого
сердца, то есть отсутствовали нагрузка или гипертрофия правого предсердия (ГПП) и
правого желудочка (ГПЖ).В этой группе у 3 больных отмечена неполная блокада правой
ножки пучка Гиса (ПНПГ), но отсутствовал поворот электрической оси сердца (ЭОС)
вправо. Возраст больных колебался от 30 до 88 лет. Длительность заболевания туберкулезом
легких составила от впервые выявленного до 21 года. Преобладали впервые выявленные
формы и с длительностью заболевания до 3 лет у 8 и 5 человек соответственно,4-6 лет - 2
больных, 7-10 лет - 2 больных и более 10лет - 2 больных. Среди форм туберкулеза легких
преобладали фиброзно-кавернозный - 6, инфильтративный - 3, туберкулома - 3,
диссеменированный
-2,
туберкулезная
эмпиема
-2.В
этой
группе
отмечен
нормокинетический тип ЦГД у 8 больных, гипокинетический тип ЦГД у 12 больных и
эукинетический тип ЦГД у 1 больного. Для оценки тяжести нарушения параметров
центральной гемодинамики введена бальная шкала ( Таблица 1 ). В целом в группе
преобладали больные со среднетяжелыми и тяжелыми нарушениями параметров ЦГД.
В 1 группе были выделены: 1А подгруппа - 10 больных с сопутствующей коронарной
патологией, заключающейся в ЭКГ-картине поражения левого сердца ( гипертрофия левого
желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса, диффузные изменения миокарда левого
желудочка ) и 1В подгруппа без сопутствующей коронарной патологии. Результаты
вычисления средних величин параметров ЦГД в 1А и 1В подгруппах представлены в таблице
2. Таблица 3 отражает распределение больных в зависимости от степени тяжести нарушения
центральной гемодинамики.
Группа 2: 10 больных (1 женщина и 9 мужчин) имели ЭКГ-картину умеренного
поражения правого сердца. У 5 больных зафиксирована перегрузка правых отделов сердца и
у 5 больных ЭКГ-заключение сформулировано как «возможно хроническое легочное сердце»
(S-тип + ГПЖ). В этой группе все больные не имели сопутствующей кардиальной патологии.
Возраст больных составил от 22 до 46 лет. Длительность заболевания туберкулезом легких
составила от впервые выявленного до 11 лет (впервые выявленный - 1, до 3 лет -3, 4-6 лет - 2,
7-10 лет - 1, более 10 лет - 1 ).Среди форм туберкулезного процесса преобладали фибрознокавернозный и туберкулома по 4 и 3 больных соответственно. Нормокинетический тип ЦГД
зафиксирован у 8 больных и гипокинетический тип ЦГД у 2 больных. В этой группе
преобладали легкие и среднетяжелые формы нарушения центральной гемодинамики по 3 и 4
больных соответственно. Средние величины параметров ЦГД представлены в таблице 2.
Группа 3: 32 человека (6 женщин и 26 мужчин ) в возрасте от 22 до 73 лет, у которых
обнаружена ЭКГ-картина выраженного поражения правых отделов сердца ( ГПП и ГПЖ у 19
больных, изолированная гипертрофия ПП и ПЖ по 7 больных ). Длительность заболевания
варьировала от впервые выявленного до 50 лет (впервые выявленный - 4, до 3 лет - 12, 4-6
лет -7, 7-10 лет - 1, 11-20 лет - 4, более 20 лет - 3). По формам туберкулеза легких
преобладали фиброзно-кавернозный - 17, инфильтративный -3, цирротический -2,
туберкулома -2. Гипокинетический тип ЦГД отмечен у 15 больных, нормокинетический - у
15 и гипо-застойный у 2 больных. Преобладали больные со среднетяжелыми и тяжелыми
нарушениями параметров ЦГД - по 13 и 8 больных соответственно. У
12 больных
обнаружена сопутствующая коронарная патология ,которые составили 3А подгруппу.
Соответственно в 3В подгруппу вошли 20 больных без сопутствующей коронарной
патологии. Средние параметры гемодинамики представлены в таблице 2.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ:
В подгруппе 1В отмечены тахикардия, снижение ударного индекса (УИ) сердца и
значение сердечного индекса (СИ) соответствующего нижней границе нормы. Это
объясняется наличием у больных туберкулезной интоксикации и перестройкой работы
сердечно-сосудистой системы в условиях артериальной гипоксемии, вследствие поражения
легких. Причем ощутимой разницы в средних показателях ЦГД в подгруппах 1А и 1В не
обнаружено. Это связано с тем, что при недостаточности правых отделов сердца довольно
часто наблюдается ухудшение функции левого желудочка. К легочной гипертензии
прекапиллярного генеза присоединяется посткапиллярная гипертензия, обусловленная
скрытой или явной левожелудочковой недостаточностью15. Это подтверждается в данном
случае тем, что индекс механической работы левого желудочка (ИМР ЛЖ) в 1А группе
несколько выше, чем в группе 1В,хотя оба значения находятся в пределах нормы. В группе 2
средние параметры ЦГД практически равны таковым в группе 1В. Видимо, в 1В группе
начальные проявления правожелудочковой недостаточности не получили своего отражения
на электрокардиограмме. Это подтверждает данные литературы об ограниченных
возможностях ЭКГ в диагностике хронического легочного сердца ( в среднем 50% ). При
сравнении результатов во 2 и 3В группах также не выявлено существенных различий, кроме
несколько большего общего периферического сопративления (ОПС) в 3В группе. Однако
ОПС в3В группе было практически равно этому показателю в 1А группе. В 3А группе (
самые выраженные нарушения сердечной деятельности по данным ЭКГ ) отмечено еще
большее снижение показателей сердечного выброса и рост общего периферического
сопративления , тенденция к застойным явлениям в малом круге кровообращения ( давление
наполнения левого желудочка 19,20 мм. рт. ст. ). В целом нарушения средних показателей
гемодинамики в 3А группе характеризуются как среднетяжелые.
ВЫВОДЫ:
1. Наличие или отсутствие ЭКГ признаков поражения правых отделов сердца и степень их
выраженности не дают возможности судить о наличии или отсутствии нарушений
параметров центральной гемодинамики и их тяжести.
2. Электрокардиография без исследования параметров центральной гемодинамики не
позволяет
точно
оценить
операционно-анестезиологический
риск
фтизиопульмонологических больных.
Таблица 1. Тяжесть нарушений ЦГД и операционно-анестезиологический риск.
ПАРАМЕТР
ЧСС (частота
сердечных
сокращений)
Единицы
измерения
Нормальные
значения
Уд.в мин
60-90
Границы
параметра
Для
гиперкинетического
типа
60-90
>90100
>100120
>120
ИМР ЛЖ (индекс Кгм/мин/м 2,5-5,5
2,5-5,5
механической
2
>5,5
<2,52,2
работы левого
<2,21,5
желудочка)
1,5
УИ(ударный
Мл/м2
30-55
30-60
индекс)
3020
60
20
СИ(сердечный
2,2-4,0
2,2-4,0
Л/минм2
индекс)
2,21,5
4
1,5
ОПС(общее
Динссм- 1200-2000 10002000
периферическое
5
1000
20003000
сопротивление)
3000
ДНЛЖ(давление
Мм.рт.ст.
12-20
12-20
наполнения левого
2025
желудочка)
25
Сумма баллов Операционно-анестезиологический риск
1-2
Малый риск. Незначительные нарушения ЦГД
3-5
Средний риск. Нарушения ЦГД средней
тяжести
Баллы
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
у
6-8
9-14
Высокий риск. Тяжелые нарушения ЦГД
Крайне высокий риск. Крайне тяжелые
нарушения ЦГД
Таблица 2. Средние показатели параметров ЦГД в зависимости от выраженности ЭКГ
признаков ХЛС.
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Параметр
1А
1В
3А
3В
Частота
сердечных
93,6
101,98
102,7
90,53
101,92
сокращений
(уд/мин)
Сердечный
индекс
2,256
2,257
2,572
2,082
2,383
(л/минм2)
Общее
переферическое
1973
1840
1550
2065
1825
сопративление
(динссм-5)
Давление
наполнения
левого
16,63
16,56
16,93
19,20
16,56
желудочка
(мм. рт. ст.)
Ударный индекс
23,48
24,37
23,24
23,56
23,45
(мл/м2)
Индекс
механической
работы левого
3,179
2,775
2,729
2,652
2,983
желудочка
(кгм/мин/м2)
Таблица 3. Тяжесть нарушений ЦГД в зависимости от выраженности ЭКГ признаков
ХЛС
Группа 1А
Группа 1В
Группа 2
Группа 3А
Группа 3В
К-во больных
К-во
К-во
К-во
К-во
больных
больных
больных
больных
0 бал.
1 (9,1%)
2 (20%)
1 (10%)
2 (16,7%)
0 (0%)
1-2 бал.
2 (18,2%)
0 (0%)
3 (30%)
2 (16,7%)
4 (20%)
3-5 бал.
4 (36,3%)
3 (30%)
4 (40%)
3 (25%)
10 (50%)
6-8 бал.
3 (27,3%)
3 (30%)
2 (20%)
3 (25%)
5 (25%)
9-14 бал. 1 (9,1%)
2 (20%)
0 (0%)
2 (16,7%)
1 (5%)
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин А. Г. / Терапевтический архив 1988 №9 с 3-9.
2. Зубрицкий А. Н. «Морфометрия легочного сердца при хронических неспецифических
заболеваниях легких» М. 2000
3. Визель А. А., Чурылева М. Э. «Туберкулез» М. 1999
4. Яковлев В. А., Шишмарев Ю. Н., Куренкова М. Ю. «Современные методы диагностики и
лечения легочного сердца» М. 1990
5. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н., Черейская Н. К. / Кардиология 1988 №9 с 5-9.
6. Замотаев И. П. «Легочно-сердечная недостаточность» М. 1978
7. Визель А. А., Попкова И. Н. / Проблемы туберкулеза 1987 №2 с 46-48
8. Мухарлямов Н. М. «Хроническое легочное сердце» М. 1973
9. Арсеньев Ф. В., Школовой С. В. / Кардиология 1989 №8 с 102-104.
10. Аракчеев А. И. / Кардиология 1973 №12 с 94-95.
11. Majer J., Effert S. /Dtsch. med. Wschr. 1974 Bd 99 S. 1329-1333
12. Долабчян З. Л. «Гипертрофия миокарда и электромеханическая активность сердца» М.
1973
13. Корниенко В. Т., Гаврилов В. В., Свиридов А. А. / Проблемы туберкулеза 1980 №9 с
49-51
14. Евдокимов В. Г., Варламов Н. Г., Попов А. Е. / Терапевтический архив 1999 №1 с 51-54
15. Силиверстов В. П., Суворова Ю. А., Семин С. Н., Марциповский В. Ю. /
Терапевтический архив 1991 №3 с 103-108.
16. Гаврисюк В. К., Ячник А. И., Аббасов Н. А. и соавт. / Терапевтический архив 1992 №9
с 72-74
17. Гольдберг Г. А. и соавт. / Кардиология 1987 №2 с 102-103
18. Нефедов В. Б. и др. «Определение показателей функционального состояния легочносердечной системы у больных туберкулезом легких: Методические рекомендации»
М.1988