НЕОФИЦИАЛЬНЫЙ ПЕРЕВОД Дата: Имя интервьюера: Организация: КАТЕГОРИЯ РИСКА: СРОЧНЫЙ СРОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ требуются: I. ИНТЕРВЬЮ Резюме 1. Имя (фамилия, имя) 2. Пол Муж Жен Дата рождения (дд/мм/гг): 3. Место рождения 4. Гражданство (подданство)/обычное место жительства 5. Этническая принадлежность 6. Религия 7. Язык/Уровень образования 8. Семейное положение 9. Путешествует один/одна или с семьей или с другими? <18 Преклонного возраста Имя (имена) и родственные связи с сопровождающим членом семьи: Если сопровождает не член семьи, то кто____________________________________________ несовершеннолетний без сопровождения/розлученный с родителями несовершеннолетний в сопровождении взрослого не являющегося родственником 10. Документы (Укажите страну, которая выдала, количество, дата истечения строка действия). Укажите, хранятся ли документы у посредников/работодателей†1 11. Медицинские показатели / Результаты медицинского осмотра (пожалуйста укажите в случае беременности, нетрудоспособности, или в случае других видимых беспокойств) Обведите варианты, которые подходят: Очевидное помрачение сознания (например, ответы часто непоследовательны)/Очевидная 1 *Возможное свидетельство того, что лицо может подпадать под мандат УВКБ ООН и что УВКБ ООН надо уведомить об этом. † Возможное свидетельство того, что лицо может являться жертвой торговли людьми и что МОМ надо уведомить об этом. потеря связи с реальностью (поведение, которое считается абсурдным или странным обществом данного лица)/ Явное специфическое поведение (например, гиперактивность, импульсивность, оппозиционное поведение)/Опасность причинения вреда себе или другим Пострадавший(ая) от травмы Да 12. Срочная медицинская помощь Объясните кратко: Процесс миграции 13. Когда Вы покинули место происхождения? ___________________________________________________________________________________ 14. Почему Вы покинули место происхождения? обведите подходящий вариант/ты: Возможность получить образование / Навестить семью или друга / Воссоединение с семьей / Возможность получить работу / Брак / Обманное обещание или обман† / Бегство, чтобы избежать вреда или опасения подвергнуться вреду */Нападения без проведения различия */ Вооруженный конфликт*/ Нарушения общественного порядка* если есть другие причины, пожалуйста, укажите: __________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ Были ли Вы арестованы или задержаны в стране происхождения? Да Нет если да, пожалуйста, укажите (был ли арест основан на судебное решение?): _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 15. Каким образом Вы покинули страну происхождения? обведите подходящий вариант/ты: Самостоятельно / Оказывали содействие или помогали†/Недобровольно (похищение, принуждение, продан,)† / Усыновление / Другое если есть другие причины, пожалуйста, укажите: _______________________________________________________________________________________________________________________ 16. Вы находились в месте(местах)/стране (странах) транзита: Да Нет Если да, пожалуйста, укажите в хронологическом порядке: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Вы работали в какой-то отрасли в месте(местах)/стране (странах) транзита? если да, пожалуйста, укажите: Вы за это получили зарплату? Да Нет Вас принудили заниматься этой работой? Да Нет Да Нет 17. Вы подвергались аресту, задержанию, насилию в период проезда через територии других государств? Да Нет Если да, пожалуйста укажите: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Ситуация в стране пребывания 18. Когда Вы прибыли в Украину?_____________________________________________ 19. Вас когда-нибудь арестовывали, задерживали, к Вам применяли насилие†, Вы испытывали страх во время поездки† и/или в Украине†? Да Нет 20. Вы когда-то выступали стороной по делу в судах Украины? Да Нет Если да, укажите пожалуйста__________________________________________________________ 21. Какие средства к существованию в стране пребывания Вы имеете?_______________________ Перспективы 22. Вы собираетесь переехать в страну своего происхождения или в другую страну? Да Нет Если да, пожалуйста, уточните: __________________________________________________ 23. Что Вы думаете, с Вами произойдет, если Вы вернетесь в страну происхождения? Пожалуйста, обведите все варианты, которые подходят: Задержание / Преследование / Физическое насилие †*/ Сексуальное и гендерное насилие † / Опасение стать жертвой мести † / Боязнь возвращения * / Невозможность возвращения */ Другое (Пожалуйста, уточните) ………………….. 24. У Вас есть возможность вернуться в страну Вашего происхождения? (обведите один вариант): Да Нет Если нет, пожалуйста, обведите причину почему: не достаточно денег / нет у документов / другие причины (укажите) ____________________________________________________________________________ Установление категории АНАЛИЗ ДЕЛА 25. Пожалуйста, отметьте все варианты, которые подходят: Потенциальный искатель убежища (к вопросу 15, 26) Жертва торговли людьми (к вопросу 16, 19, 21, 25) Несовершеннолетний (пожалуйста, уточните, если: без сопровождения) (к вопросу 10) Жертва насилия или пыток (к вопросу 12, 15, 21, 25)) Здоровье и физическая неспособность (к вопросу 12) Другое (пожалуйста, объясните): Объясните кратко: Предоставленная помощь Характер помощи Организация Контактное лицо(а) Контактная информация Обращение за Дополнительной Помощью 26. Будет ли заявитель обращаться за дополнительной помощью? Если да, пожалуйста, отметьте в таблице ниже: Категории лиц с потребностями Беженец Жертва торговли людьми Женщина в ситуации риска Лицо обратилось за: Немедленное перемещение Услуги по размещению (Жилье, Гигиенический набор, Одежда, Еда…) Немедленная медицинская помощь Да Несоверш еннолетн ий Нет Пожилые люди в ситуации риска Другие Обращение к процедуре защиты жертв торговли людьми Обращение к процедуре предоставления статуса беженца Например, МОМ Наприме р, УВКБ ООН Розыск семьи/Воссоединение Другое (пожалуйста, уточните): Действия предложены _________________________________ Дата_________________________________________________ Действия разрешены __________________________________ Дата_________________________________________________