Генеральному директору ООО «Газпром межрегионгаз Саратов» А.Б. Новицкому от

Генеральному директору
ООО «Газпром межрегионгаз Саратов»
А.Б. Новицкому
от
_______________________________________________
дата рождения: «____» _______________ _______ г.
место рождения: _______________________________
_______________________________________________
адрес регистрации: _____________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
паспорт серия _______ № ________________________
выдан:
_______________________________________________
дата выдачи: __________________
Номер мобильного телефона для связи с абонентом
+7 (_____) _____-____-____
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________________,
ФИО
являясь абонентом ООО «Газпром межрегионгаз Саратов»
( лицевой счет: ________________________,
адрес потребления:
_________________________________________________________________________________ )
прошу предоставить мне доступ через сеть «Интернет» к информации об учете потребляемого
газа, начислениях и платежах за газ по моему договору поставки газа.
Адрес электронной почты, предназначенный для направления пароля для входа в
«Личный кабинет абонента»:
Вписать печатными буквами, одна буква в ячейку
Я уведомлен о том, что хранить пароль для входа в «Личный кабинет абонента»
необходимо в безопасном месте и если он попадет в руки третьих лиц, это может привести к
несанкционированному доступу к моим данным.
V
«____» _____________ 201__ г.
_______________
личная подпись
_____________________
расшифровка подписи
В соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» от 27.07.2006 г. №152-ФЗ
своей волей и в своем интересе Обществу с ограниченной ответственностью «Газпром межрегионгаз
Саратов», зарегистрированному по адресу: Российская Федерация, Саратовская область, город Саратов,
улица М.Горького, дом 41, даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении с целью обеспечения доступа через сеть «Интернет» к указанной информации, в
том числе на передачу соответствующей информации лицам, привлекаемым к исполнениям указанных
действий.
Согласие вступает в силу с момента его подписания, действует бессрочно, и может быть
отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
V
«____» _____________ 201__ г.
_______________
личная подпись
_____________________
расшифровка подписи