Министерство охраны здоровья Украины Луганский государственный медицинский университет

Министерство охраны здоровья Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии с детскими инфекциями и
детской хирургией
Зав.кафедрой проф. Безкаравайный Б.А.
Группу ведет доц. Бондаренко Г.Г.
История болезни
Поклонской Алины Андреевны, 4года
Клинический диагноз – Острый обструктивный
бронхит, дыхательная недостаточность II степени,
среднетяжелое течение.
Куратор:
студентка V курса 16 группы
Ратушникова Татьяна
2009 г.
I ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1.
2.
3.
4.
5.
бронхит
Ф.И.О.: Поклонская Алина Андреевна
Дата рождения, возраст: 24.09.05, 4года
Домашний адрес: г. Свердловск кв. 60 лет СССР 4/66
Дата госпитализации: 20.10.09
Диагноз при направлении: ОРВИ, острый обструктивный
II ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Со слов матери беспокоят повышение температуры тела до 37,4˚С,
сухой, длительный, приступообразный кашель, одышка, возникающая о
время беспокойства и при физической нагрузке.
III АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов матери заболевание началось 16 октября с повышения
температуры до 38,5˚С, появления отделяемого из носа, затруднения
носового дыхания. За медицинской помощью не обрались, мама лечила дома,
самостоятельно. Давала ребенку нурофен, пиносол. Однако через несколько
дней присоединился сухой, длительный, приступообразный кашель,
появилась одышка. Мать обратилась за помощью в детскую поликлинику по
месту жительства, участковым педиатром была направлена в ЛОДКБ в
инфекционное отделение.
IV АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Ребенок от первой беременности, которая протекала с токсикозом в
первой половине. Роды первые, срочные. Масса при рождении 2900г.
Закричала сразу. К груди приложена в первые сутки. На естественном
вскармливании находилась до 5 месяцев. Голову держит с 1 мес., сидит с 4
мес., ходит с 10 мес. Период после года – без особенностей.
Прививки по возрасту.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Перенесенные заболевания – ОРВИ, ангина.
Жилищно-бытовые условия хорошие.
V ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
активное. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное.
Телосложение правильное.
Рост 95 см.Вес 18кг.
Цвет кожи и видимых слизистых оболочек розовый. Сыпи нет. Кожа
эластичная, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. Волосы светлые,
густые, неломкие.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена
равномерно. Отеки не отмечаются.
Доступные пальпации лимфатические узлы – поднижнечелюстные,
подмышечные и паховые – не увеличены, они единичные, округлой формы,
мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не
спаянные между собой и с окружающими
лимфатическими узлами не отмечено.
тканями,
рубцов
над
2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Деформаций грудной клетки нет. ЧДД40 за 1мин.; ритм правильный. При пальпации грудная клетка
безболезненная.
Топографическая перкуссия. Нижние границы легких:
правого легкого
левого легкого
l. parasternalis
V ребро
−−
l. medioclavicularis
V ребро
−−
l. axillaris anterior
VI ребро
VI ребро
l. axillaris media
VII ребро
VI межреберье
l. axillaris posterior
IX ребро
VII ребро
l. scapularis
VI межреберье
X ребро
l. paravertebralis
остистый отросток
остистый отросток
XIгрудного позвонка
XIгрудного позвонка
При перкуссии над всей поверхностью легких отмечается коробочный
оттенок легочного звука. При аускультации над всей поверхностью лёгких
выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие свистящие хрипы.
3. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс симметричный, ритмичный, хорошего напряжения и
наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Дефицита пульса нет.
Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен
нет.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в
области сердца не наблюдается.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
правая – в 4 межреберье на 1 см кнутри от парастернальной линии,
верхняя – в 2 межреберье слева от грудины,
левая – в 5 межреберье на 0,5см кнаружи от левой средне-ключичной
линии
При аускультации: Ритм правильный, тоны сердца приглушены.
ЧСС 92 уд/мин. АД-110/70мм.рт.ст.
4.СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык бледно-розовый, не обложен, сосочки умеренно выражены.
Слизистая ротовой полости и дёсна без особенностей.
При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
5. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочеиспускание 5 раз в день, безболезненное, без примеси крови и слизи.
6. НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное. Поведение адекватное,
к окружающему миру
относится с интересом, общительна, сон не нарушен.
Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.
Болевая и температурная чувствительность сохранены.
Менингиальные симптомы отрицательны.
Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб на повышение температуры тела до 37,4˚С, сухой,
длительный приступообразный кашель, одышку, которая возникает во время
беспокойства и при физической нагрузке, и данных анамнеза заболевания началось с повышения температуры до 38,5˚С, появления слизистого
отделяемого из носа, затруднения носового дыхания, через несколько дней
присоединился сухой, длительный, приступообразный кашель, одышка и
данных объективного исследования – частота дыхательных движений
увеличена, при перкуссии над всей поверхностью легких определяется
коробочный оттенок легочного звука, при аускультации над всей
поверхностью лёгких выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен,
сухие свистящие хрипы, можно выставить предварительный диагноз –
острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность II степени
тяжести, среднетяжелое течение.
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1) Клинические исследования:
- анализ крови;
- анализ мочи;
- анализ кала на яйца гельминтов;
2) Биохимические исследования:
- печеночные пробы;
- почечные пробы;
3) Функциональные исследования:
- спирография;
- рентгенография грудной клетки;
Данные дополнительных методов обследования:
1)Клинические исследования:
анализ крови (20.10.09):
- эритроциты – 4,3*10¹²
- гемоглобин – 123г/л
- цветной показатель – 0,9
- лейкоциты – 10,8*10
- палочкоядрные – 6%
- сегментоядерные - 49%
- базофилы – 1%
- эозинофилы – 3%
- лимфоциты – 35%
- моноциты – 6%
- тромбоциты – 275*10
Заключение: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, лимфопения.
Анализ мочи (20.10.09): цвет – светло – желтый, реакция – нейтральная,
удельный вес – 1023, белка, сахара, слизи нет, лейкоциты единичные в п/з.
Заключение: без патологии.
2) Биохимический анализ крови(21.10.09):
- билирубин общий – 11,0 мкмоль/л
- АлАТ – 0,52ммоль/л
- АсАТ – 0,45ммоль/л
- Тимоловая проба – 2,7ед
- мочевина – 4,6ммоль/л
- креатинин – 0,048ммоль/л
- холестерин общий – 3,3ммоль/л
Заключение: без патологии.
3) Функциональные исследования:
Спирография(21.10.09):
- ЖЕЛ – 65%
- ОФВ1/ЖЕЛ – 43%
- ОФВ1 – 55
- МВЛ – 47%
- ОЕЛ – 150%
Заключение: умеренно выражен обструктивный тип нарушения
внешнего дыхания.
Рентгенография органов грудной клетки(22.10.09). Заключение:
вздутие легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, деформация
бронхососудистого рисунка – ослабление в латеральных отделах и усиление
в медиальных.
VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Обструктивный бронхит нужно дифференцировать с пневмонией и
бронхиальной астмой и бронхиолитом.
При пневмонии на первый план выступает интоксикационный
синдром, который имеет место и при обструктивном бронхите, однако слабо
выражен; ассиметрия физикальных данных: притупление перкуторного звука
в проекции очага воспаления, там же при аускультации – ослабление
дыхания и при разрешении пневмонии появление локализованных влажных
мелко- или крупнопузырчатых хрипов, тогда как для обструктивного
бронхита характерен коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое
дыхание и сухие хрипы. На рентгенограмме при пневмонии определяют
очаги инфильтрации легочной ткани, а при обструктивном бронхите вздутие легочной ткани, деформация бронхососудистого рисунка –
ослабление в латеральных отделах и усиление в медиальных.
При возникновении повторных рецидивов бронхообструкции
необходимо исключить аллергическую природу заболевания – бронхиальную
астму. При анализе жалоб родителей больного ребенка имеются указания на
связь возникшего приступа обструкции с воздействием конкретных факторов
( пищевые, медикаментозные аллергены, пыльца и др.). Основной жалобой,
как и при бронхите, является кашель. Однако, в отличие от обструктивного
бронхита, при бронхиальной астме приступообразный кашель предшествует
удушью и вновь может возникнуть после ликвидации удушья. Кроме того,
родственники этих детей, как правило, страдают аллергическими
заболеваниями: бронхиальной астмой, поллинозами, дерматитами, экземой,
нейродермитами. Во время приступа имеет место «свистящее» дыхание,
выдох удлинен. При возникновении этих симптомов ночью больные дети
испытывают испуг. Физикальные данные при обструктивном бронхите и
бронхиальной астме схожи: коробочный оттенок перкуторного звука, при
аускультации – на фоне жесткого дыхания сухие рассеянные хрипы. Однако
при бронхиальной астме имеется повышенное количество эозинофилов в
периферической крови (более 5%), что не характерно для обструктивного
бронхита.
При остром обструктивном бронхите начало заболевания обычно
острое: температурная реакция (в пределах 39˚С) и катаральные симптомы.
Общее состояние нарушается, но выраженного токсикоза, как правило, нет.
Присоединение респираторных расстройств (учащение дыхания до 40-60 в
минуту, удлинение выдоха, шумное, «свистящее» дыхание с участием
вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа, легкий
периоральный цианоз) отмечается при первом эпизоде обструкции на 3-5
день, при повторных на 1-2 день. Ребенок беспокоен, испуган, кашель
частый, непродуктивный. При бронхиолите дыхательные расстройства более
выражены: частота одышки 70-90 в минуту, выражен периоральный цианоз,
генерализующийся при крике. При перкуссии легких у детей с острым
обструктивным бронхитом отмечается коробочный оттенок перкуторного
звука над всей поверхностью, некоторое притупление в нижних отделах; при
бронхиолите притупление перкуторного звука может определяться на уровне
углов лопаток до тупости в нижних отделах легких. Аускультативно при
остром обструктивном бронхите дыхание жесткое, усилен и удлинен выдох,
обилие сухих разнотембровых непостоянных хрипов. При бронхиолите часто
выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон на фоне
ослабленного дыхания. Тяжесть нарушений бронхиальной проходимости при
бронхиолите сходна со status astmaticus. На рентгенограмме органов грудной
клетки при остром обструктивном бронхите определяется вздутие легочной
ткани, низкое стояние купола диафрагмы, деформация бронхососудистого
рисунка – ослабление в латеральных отделах и усиление в медиальных, а при
бронхиолите – усиление сосудистого рисунка,повышение прозрачности
легочной ткани за счет обтурационной эмфиземы, усиление рисунка бронхов.
IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании предварительного диагноза и данных дополнительных
методов исследования – клинический анализ крови, спирография и
рентгенография органов грудной клетки - можно выставить клинический
диагноз: острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность
IIстепени тяжести, среднетяжелое течение.
X. ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим постельный до нормализации температуры тела.
2. Диета молочно-растительная, богатая витаминами, употребление
большого количества жидкости.
3. Патогенетическая терапия:
- ß – адреноблокаторы – «Вентолин» (или «Беротек») по 1 вдоху
3 раза в день через спейсер; «Флексотид» по 1 вдоху 3 раза в день
через спейсер;
- спазмолитики – но-шпа 2%-0,5мл 2 раза в день;
4. Симптоматическая терапия:
- Отхаркивающие препараты и муколитики – «Ацетилцистеин»
по 100мг 3 раза в день после еды;
- Антипиретики при повышении температуры более 38,5˚С –
«Нурофен» 1 чайная ложка, при отсутствии эффекта – аналгин
0,4мл+ димедрол 0,4мл
5. Физиотерапия:
- Ингаляции через небулайзер – настойка эвкалипта 0,3мл +3,0 мл
0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день;
- Электрофорез с 2% раствором эуфиллина;
- Биоптрон на грудную клетку;
6. Лечебная физкультура и массаж грудной клетки.
XI.ЭПИКРИЗ
Больная Поклонская Алина Андреевна находится на стационарном
лечении в инфекционном отделении ЛОДКБ с 20.10.09.
В отделении бы выставлен клинический диагноз – острый
обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность II степени тяжести,
среднетяжелое течение.
При поступлении предъявляла жалобы на повышение температуры
тела до 37,4˚С, сухой, длительный, приступообразный кашель.
Болеет с 16.10.09. на диспансерном учете не состоит.
При объективном исследовании обнаружено: дыхание через нос
затруднено, частота дыхательных движений увеличена, при перкуссии над
всей поверхностью легких определяется коробочный оттенок легочного
звука, при аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается
жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие свистящие хрипы.
Проведены следующие дополнительные методы исследования:
1. Клинический анализ крови (20.10.09). Заключение: умеренный
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
лимфопения.
2. Спирография (21.10.09). Заключение:
умеренно выражен
обструктивный тип нарушения внешнего дыхания.
3.
Рентгенография органов грудной клетки (22.10.09) Заключение:
вздутие легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, деформация
бронхососудистого рисунка – ослабление в латеральных отделах и усиление
в медиальных.
За время пребывания в клинике проведено лечение:
- «Вентолин» по 1 вдоху 3 раза в день через спейсер;
-«Флексотид» по 1 вдоху 3 раза в день через спейсер;
- но-шпа 2%-0,5мл 2 раза в день;
- «Ацетилцистеин» по 100мг 3 раза в день после еды;
- Ингаляции через небулайзер – настойка эвкалипта 0,3мл +3,0 мл
0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день;
- Электрофорез с 2% раствором эуфиллина;
- Биоптрон на грудную клетку;
- ЛФК и массаж грудной клетки.
На фоне проведенного лечения отмечается улучшение состояния
ребенка – отсутствует отделяемое из носа, снизилась температура тела,
кашель стал более редким; наступили изменения при объективном
обследовании – дыхание через нос свободное. Однако продолжает
беспокоить сухой, приступообразный кашель.
Рекомендовано:
1. продолжить лечение по листу назначений
2. ограничение контактов ребенка в сезоны повышенной
респираторной заболеваемости.
3. лечебная физкультура.
4. профилактический прием комплексных витаминных препаратов.
XII.ПРОГНОЗ
Прогноз относительно жизни и выздоровления благоприятный.