ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО КЛИЕНТА (ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА) Наименование клиента_________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Государственный регистрационный номер_________________________________________ Адрес местонахождения (юридический адрес) ____________________________________ _____________________________________________________________________________ Какие органы управления Вашей организации присутствуют по указанному выше адресу местонахождения (отметьте выбранные варианты): □ Руководитель □ Правление (дирекция) □ Иные лица, имеющие право действовать от имени Вашей организации без доверенности ____________________________________________________________________________ □ По указанному юридическому адресу органы управления компании отсутствуют Укажите, пожалуйста, сведения о лице, открывающем счет для юридического лица: Фамилия, имя, отчество: Дата и место рождения: Адрес места жительства (регистрации): Адрес места пребывания: Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия и номер, кем выдан (с указанием кода подразделения (если имеется), дата выдачи, срок действия): Как часто Вы планируете совершать свои операции? □ Ежедневно □ Еженедельно □ Несколько раз в месяц □ Несколько раз в квартал □ Несколько раз в год В каком объеме Вы планируете совершать свои операции? □ До □ До □ До □ До ___________/ (рубли) ___________/ (рубли) ___________/ (рубли) ___________/ (рубли) ___________ (ин.валюта) ___________ (ин.валюта) ___________ (ин.валюта) ___________ (ин.валюта) в неделю, в т.ч. в наличной форме в месяц, в т.ч. в наличной форме в квартал, в т.ч. в наличной форме в год, в т.ч. в наличной форме __________/ (рубли) __________/ (рубли) __________/ (рубли) __________/ (рубли) __________ (ин.валюта) __________ (ин.валюта) __________ (ин.валюта) __________ (ин.валюта) Планирует ли Ваша организация осуществление следующих операций: переводы клиентом-резидентом денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентаминерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов резиденты в уполномоченные банки представляют товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан? □ Да □ Нет Планирует ли Ваша организация совершать операции к выгоде других лиц, действуя в качестве агента на основании агентского договора, комиссионера на основании договора комиссии, поверенного на основании договора поручения, доверительного управляющего на основании договора доверительного управления? □ Да □ Нет Укажите, пожалуйста, основные виды Вашей деятельности □ Аудиторская деятельность □ Издательское дело □ Внешнеэкономическая деятельность □ Строительство □ Деятельность, связанная с реализацией предметов искусства и антиквариата □ Жилищно-коммунальное хозяйство □ Игорный бизнес □ Здравоохранение и физическая культура □ Промышленность □ Реклама и маркетинговые исследования □ Инвестиционная деятельность □ Наука □ Информационно-вычислительное обслуживание □ Культура и искусство □ Торговля недвижимым имуществом □ Туристическая деятельность □ Юридические и консалтинговые услуги □ Транспорт и связь □ Общественное питание □ Торговля драгоценными металлами, камнями и ювелирными изделиями □ Розничная торговля ____________________________ (укажите) □ Сельское хозяйство □ Оптовая торговля □ Посреднические услуги □ Страхование □ Прочие виды деятельности Какие виды банковских услуг Вы хотели бы получить? □ Безналичные расчеты в рублях □ Безналичные расчеты в иностранной валюте □ Операции по покупке/продаже иностранной валюты □ Прием и выдача наличных денежных средств □ Операции с ценными бумагами ООО КБ «ПЛАТИНА» □ Депозиты □ Кредитование □ Аренда индивидуальных банковских сейфов □ Депозитарные услуги □ Другие (укажите) __________ Укажите, пожалуйста, банки, клиентом которых Вы являетесь: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Имеете ли Вы лицензии (разрешения) на осуществление своей деятельности (операций)? □ Да □ Нет Укажите какие Номер лицензии Вид деятельности, на которую выдана лицензия Дата выдачи лицензи и Орган, выдавший лицензию Кто Ваши основные контрагенты и партнеры? Наименование Место нахождения (страна, город) Является ли Ваша компания филиалом, дочерним или зависимым обществом? □ Да □ Нет Назовите головную организацию ____________________________________________________________________________ Имеет ли Ваша компания филиалы и представительства, дочерние и зависимые общества? □ Да □ Нет Укажите их Наименование Место нахождения (страна, город) Обслуживающие банки Почему Вы выбрали ООО КБ «ПЛАТИНА» в качестве обслуживающего»? □ Рекомендация знакомых □ Приемлемые стоимостные условия услуг □ Качество и культура обслуживания клиентов □ Удобное место расположения □ Наличие контрагентов, обслуживающихся в ООО КБ «ПЛАТИНА □ Другие (укажите) ___________________________________________ Руководитель ___________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) « » _________________20_ г. МП