Результаты хирургической стимуляции овуляции у пациенток с

Результаты хирургической стимуляции овуляции у пациенток с синдромом
поликистозных яичников
Грудницкая Елена Николаевна аспирант кафедры акушерства и гинекологии
Белорусской медицинской Академии последипломного образования
АННОТАЦИЯ
Представлен ретроспективный анализ результатов лапароскопической резекции яичников
у 90 пациенток в возрасте от 19-38 лет с синдромом поликистозных яичников. Критерием
эффективности
проведенной
хирургической
стимуляции
яичников
явилось
восстановление генеративной функции. Установлено, что коррекция сопутствующей
генитальной и экстрагенитальной патологии в предоперационный период повышает
частоту наступления беременности.
Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, хирургическая стимуляция
овуляции, лапароскопия, фертильность.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), характеризуется широким спектром
метаболических, биохимических нарушений и вариабельностью клинических проявлений.
В мире от этого заболевания страдает 3-10% женщин фертильного возраста [12, 20]. Оно
является одной из наиболее частых причин эндокринного бесплодия,
достигая, по
данным разных исследователей, 75% [4, 14]. До сих пор окончательно невыяснено
является ли СПКЯ монофакторным или мультифакторным заболеванием. Некоторые
исследователи считают, что в патогенезе синдрома поликистозных яичников основное
значение
имеет
повышение
частоты
и
амплитуды
пульсационных
выбросов
лютеонизирующего гормона (ЛГ) [4, 16]. Другие авторы связывают развитие СПКЯ с
генетическими дефектами [2, 22]. При этом многие исследователи главную роль в генезе
заболевания отводят резистентности к инсулину [6, 11, 13].
Несмотря на значительные достижения в исследовании патогенеза синдрома
поликистозных яичников поиск эффективных способов восстановления генеративной
функции у этих женщин остаётся актуальным. В последние десятилетия расширился
перечень препаратов для консервативной стимуляции овуляции. Появились различные
комбинации применения гонадотропинов, что, однако, не привело к решению проблемы
наступления беременности [11, 18]. Последняя, по данным литературы, в циклах
индукции овуляции гонадотропинами не превышает 33-38% [6, 13].
Использование
1
хирургической стимуляции яичников, по мнению различных авторов, способствует
наступлению беременности ещё у 10-30% пациенток [13, 15]. Поэтому оперативный этап
лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников широко применяется во всём
мире. Однако до сих пор остаются открытыми вопросы, оптимизации предоперационной
подготовки к хирургическому лечению и продолжительности стимулирующего эффекта
самой операции.
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности лапароскопической
резекции яичников у больных с СПКЯ в зависимости от особенности проведения
предоперационной подготовки.
Материал и методы
Проведён клинико-статистический анализ исходов 90 операций резекции яичников у
пациенток с СПКЯ, выполненных в родильном доме Минской области в период с 2004 по
2007 годы. Длительность контроля эффективности лечения составила 2,5 года (30
месяцев).
Всем
пациенткам
перед
операцией
проводилось
клинико-лабораторное
обследование, подтверждавшее правомочность диагноза СПКЯ. Тесты функциональной
диагностики
контролировались
в
течение
трёх
последовательных
циклов.
При
ультразвуковом сканировании (УЗС) органов малого таза оценивался объём яичников,
расположение фолликулов, подсчитывалось их
количество. В сыворотке крови
определялся уровень половых гормонов в первую фазу менструального цикла. Кроме того
выявлялись и санировались очаги инфекций передаваемых половым путём. Половой
партнёр консультировался андрологом с определением фертильности спермы (96,7%). Во
всех случаях диагноз был верифицирован патоморфологическими исследованиями
биоптатов яичников полученных во время операции.
Возраст женщин варьировал от 19
до 38 лет и составил в среднем 26±0,4 года.
Основной жалобой у всех пациенток было бесплодие. Первичное бесплодие
отмечалось у 84,4% больных, вторичное – у 15,6%. Регулярный менструальный цикл
наблюдался
у 35,5%, нарушения менструального цикла у 64,5% женщин. У всех
пациенток при помощи УЗС и проведения тестов функциональной диагностики
диагностирована ановуляция.
Всем
этим
пациенткам
помимо
лечения
сопутствующей
генитальной
и
экстрагенитальной патологии была проведена гормональная коррекция нарушений
ведущего
патогенетического
гиперпролактинемии,
звена
гиперандрогении,
развившегося
поликистоза
инсулинорезистентности.
Для
яичников:
достижения
2
нормализации гормональных нарушений применяли следующие препараты: агонисты
дофамина
(бромокриптин,
контрацептивы
с
хинаголид,
антиандрогенным
каберголин),
действием,
комбинированные
кортикостероидные
оральные
препараты
(дексаметазон, преднизолон), инсулиносенситайзеры: бигуаниды (метформин, глюкофаж,
сиофор) и тиазолидиндионы (розиглитазон).
Лапароскопия осуществлялась аппаратурой и инструментами фирмы «Storz», «Wolf»,
«Axioma», «MGB».
При лапароскопии у всех пациенток наблюдалось увеличение
яичников, гладкая плотная васкуляризированная капсула и наличие периферических
фолликулов диаметром 5-8 мм или диффузно атретических диаметром до 10 мм. Для
гемостаза использовалась монополярная и биполярная коагуляция. Интраоперационных и
постоперационных осложнений у пролеченных пациенток не было. Всем пациенткам
была произведена клиновидная резекция яичников.
Критерием эффективности
оперативного этапа лечения считали наступление беременности, как абсолютного
показателя восстановления генеративной функции.
Анализ результатов проводился с помощью критерия Стьюдента. Различия между
статистическими показателями считались достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Обследованные пациентки были разделены на две группы в зависимости от
достигнутого
уровня
санации
организма
при
сопутствующей
генитальной
и
экстрагенитальной патологии в предоперационный период. В первую группу были
включены 40 пациенток (44,4%) у которых сопутствующей патологии не было, либо она
была полностью устранена. У части женщин удалось нормализовать массу тела при
помощи медикаментозной терапии, гипокалорийной диеты и лечебных физических
нагрузок. У части пациенток путём проведения комплексной терапии инфекций
передающихся половым путём достигнуты критерии их излечения, получена длительная
ремиссия хронического аднексита, полное заживление эктопии шейки матки.
Во вторую группу вошли
50 пациенток (55,6%)
у которых
проявления
сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии в той или иной степени
сохранялись ко времени выполнения операции или проявились вскоре после неё.
Патология была представлена следующими нозологическими формами: хронический
аднексит - 21,1%; ожирение (I и II степени) - 17,8%; рецидив инфекций передающихся
половым путём - 10%; эрозия шейки матки - 6,7%; миома матки (субсерозная или
интрамурально-субсерозная) - 4,5%; аномалия матки (двурогая, седловидная) и
гипоплазия матки - 4,5%; генитальный эндометриоз - 3,3%; спаечный процесс в малом
3
тазе - 5,6%; патология щитовидной железы (гипотиреоз, хронический аутоиммунный
тиреоидит) - 4,5%; другие заболевания: бронхит, гастрит, язвенная болезнь желудка,
пиелонефрит, миокардитический кардиосклероз - 6,7%.
После хирургической стимуляции овуляции из 90 пациенток, находившихся под
наблюдением, беременность наступила у 21 женщины (23,3%), причем у всех в первые 24
месяца. В течение первых 6 месяцев - у 10 пациенток (47,6% от ставших беременными), в
течение последующих 6 месяцев - у 6 (28,6%), а на протяжении второго года после
операции - всего у 5 (23,8%) пациенток. То есть приблизительно столько же сколько было
положительных результатов на протяжении второго полугодия после операции.
При сравнении результатов хирургической стимуляции овуляции по факту наступления
беременности выявлено, что она преимущественно наступила у тех женщин, которые
имели СПКЯ как изолированное заболевание или у полноценно санированных накануне
операции женщин (первая группа). Так, среди этих пациенток процент беременностей
составил 37±7,6% (p<0,05). Тогда как среди пациенток второй группы суммарный процент
беременностей был только 12±4,6% (p<0,05).
В первой группе за период наблюдения беременными стали 15 пациенток, что
составило 71,4% от всех женщин. Причём в первые шесть месяцев после хирургической
стимуляции овуляции беременность наступила у половины пациенток - 46,6%, в
последующие 6 месяцев у трети - 33,4%, а в следующие 12 месяцев у оставшихся 20%
женщин.
Во второй группе за период наблюдения беременность наступила у 6 (28,6%)
женщин. Причем количество женщин ставших беременными в первые шесть месяцев,
последующие шесть и последующие 12 месяцев после хирургической операции составило
одинаковое количество – по 2 (33,3%) пациентки соответственно.
Таким образом, полученные данные указывают
на
нестойкость
эффекта от
хирургической стимуляции овуляции, подверженность его внешним неспецифическим
влияниям, а также на необходимость полноценной санации пациентки с СПКЯ при
необходимости стимуляции овуляции.
Положительные результаты от двусторонней резекции поликистозных яичников
стали известны ещё в начале XX века [8, 15]. С 30-х по 60-е годы операции на яичниках
при СПКЯ проводили путем открытой операции – лапаротомии, и хотя авторы сообщали
о довольно высокой частоте наступления беременности (до 58-85%), однако оказалось,
что риск образования спаек и повреждения фолликулярного аппарата при этом достаточно
высок. Благодаря широкому внедрению в гинекологию эндоскопических методов лечения
эта операция претерпела изменения, однако суть вмешательства осталась прежней:
4
частичное разрушение кистозно-изменённых яичников при доказанном снижении риска
образования спаек [8, 9, 10].
После этого временно восстанавливаются механизмы
регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, что способствует реализации
репродуктивной функции в среднем у 10-30% пациенток с синдромом поликистозных
яичников [1, 12]. В последнее время стало известно, что в ответ на повреждение ткани
яичника в нём синтезируются ростовые факторы, такие как инсулиноподобный фактор
роста-1. Он может повышать чувствительность яичника к циркулирующему в крови
фолликулостимулирующему гормону, способствуя полноценному фолликулогенезу.
Кроме того, уменьшение концентрации андрогенов в периферических разрушенных слоях
фолликулов, вызывает снижение синтеза коллагена и, тем самым,
уменьшает
склерозирование коры яичника. Это позволяет малым фолликулам, не подвергшимся
атрезии, развиваться и приближаться к капсуле яичника [7]. Лапароскопические методы с
минимальным объёмом вмешательства являются актуальными ещё и в связи с тем, что, по
мнению разных авторов, имеют ряд преимуществ перед гормональной стимуляцией. К
ним относятся множество овуляций, достигаемых однократной процедурой, отсутствие
риска наступления многоплодной беременности и синдрома гиперстимулированных
яичников, отсутствие необходимого мониторинга цикла, снижение общей стоимости
лечения, а также возможность обнаружения и устранения при хирургическом
вмешательстве сопутствующих патологических изменений органов мало таза (спайки,
генитальный эндометриоз, миома матки) [13, 15].
Выводы
В ходе проведенного ретроспективного анализа ближайших и отдалённых
результатов хирургического лечения пациенток с синдромом поликистозных яичников мы
пришли к следующим выводам.
1.
Эффективность хирургической стимуляции овуляции повышается в три раза (с
12±4,6% до 37±7,6%), если в предоперационный период проведена коррекция имеющихся
генитальных и экстрагенитальных нарушений.
2.
Наступление половины всех беременностей после хирургической стимуляции
овуляции происходит в первые 6 месяцев после операции. По истечении 24 месяцев
возможность спонтанного наступления беременности становится чрезвычайно низкой.
Важно
подчеркнуть,
что
помимо
лечения
сопутствующей
генитальной
и
экстрагенитальной патологии (ожирение, инфекции передающиеся половым путём, эрозия
шейки матки, хронический аднексит) в предоперационную подготовку целесообразно
включать гормональную коррекцию нарушений ведущего патогенетического звена
5
развившегося
поликистоза
яичников:
гиперпролактинемии,
гиперандрогении,
инсулинорезистентности.
Таким образом, учитывая изложенное выше, полноценная предоперационная
подготовка пациенток с СПКЯ, включающая коррекцию генитальных, экстрагенитальных
нарушений, а также сопутствующих синдрому поликистозных яичников гормональных
нарушений, повышает эффективность хирургического лечения.
Литература
1. Андреева Е.Н. Хирургические методы лечения синдрома поликистозных яичников
(обзор литературы) /Е.Н. Андреева // Проблемы репродукции. - 2005. - Т.11, №6. - С. 2125.
2. Андреева, Е.Н. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза синдрома
поликистозных яичников / Е.Н. Андреева // Проблемы репродукции. – 2007. - №6. – С. 2935.
3. Вихляева, Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева. - Москва:
Медицинское информационное агентство, 1997. - 768 с.
4. Геворкян М.А. Восстановление фертильности после оперативной лапароскопии у
женщин с синдромом поликистозных яичников / М.А. Геворкян // Проблемы
репродукции. - 2002. - Т.6, №2. - С. 19-22.
5. Данилова Л.И., Мурашко Н.В. Метаболический синдром: учеб. пособие / Л.И.
Данилова; Минск, 2005. – 24 с.
6. Дедов, И.И. Синдром поликистозных яичников: Руководство для врачей / И.И. Дедов,
Г.А. Мельниченко. – Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. –
158-169, 335 с.
7. Деркач Д.А. Хирургическое лечение ановуляции (обзор литературы) / Д.А. Деркач//
Проблемы репродукции. - 2009. - Т.10, №2. - С. 67-72.
8. Дубницкая Л.В. Диагностическая ценность трансвагинальной гидролапароскопии при
обследовании пациенток с бесплодием / Л.В. Дубницкая // Проблемы репродукции. 2006. - Т.12, №1. - С. 11-14.
9. Краснопольская К.В. Характер изменений андрогенсекретирующей функции яичников
после хирургического лечения синдрома поликистозных яичников и его влияние на
эффективность
последующего
экстракорпорального
оплодотворения
/
К.В.
Краснопольская // Акушерство и гинекология. - 2009. - №1. - С. 49-52.
10. Манухин И.Б. Дифференцированный подход к выбору методики хирургического
лечения больных с поликистозными яичниками I и II типов / И.Б. Манухин // Проблемы
репродукции. - 2004. - Т.10, №2. - С. 20-25.
11. Манушарова, Р.А. Синдром поликистозных яичников: клиника, диагностика, лечение /
Р.А. Манушарова // Лечащий врач. – 2005. - №10. – С. 36-41.
12. Назаренко, Т.А. Обоснование дифференцированного подхода к индукции овуляции
при лечении бесплодия у больных с синдромом поликистозных яичников / Т.А.
Назаренко, Т.Н. Чечурова, Э.Р. Дуринян, А.А. Смирнова // Проблемы репродукции. –
2002. - №3. – С. 52-56.
13. Назаренко, Т.А. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к
диагностике и лечению бесплодия / Т.А. Назаренко. – Москва: МЕДпрессинформ, 2005. –
435 с.
14. Овсянникова Т.В. Синдром поликистозных яичников, как причина нарушения
репродуктивной функции / Т.В. Овсянникова // Русский медицинский журнал. - 2000. №18. - С. 755-758.
6
15. Пищулин А.А. Результаты лечения синдрома поликистозных яичников методом
лапароскопической электрокаутеризации /А.А. Пищулин // Проблемы репродукции. 1999. - Т.5, №5. - С. 49-52.
16. Сметник, В.П. Синдром поликистозных яичников: этиология, патогенез, клиника,
диагностика, лечение / В.П. Сметник // Медицинские новости. – 2001. - №9. – С. 42-43.
17. Тихомиров, А.Л. Синдром поликистозных яичников: факты, теории, гипотезы / А.Л.
Тихомиров // Фарматека. – 2003. - №11. – С. 8-19.
18. Чернуха Г.Е. Применение орлистата и пиоглитазона при синдроме поликистозных
яичников и ожирении / Г.Е. Чернуха // Медицинский научно-практический журнал. 2005. - №10. - С.2-7.
19. Шаргородская, А.В. Синдром поликистозных яичников в возрастном аспекте (обзор
литературы) / А.В. Шаргородская // Проблемы репродукции. – 2003. - Т.9, №11. – С. 28-32.
20. Шилин Д.Е. Синдром поликистозных яичников: международный диагностический
консенсус и современная идеология терапии / Д.Е. Шилин // Фарматека. – 2004. - №12. –
С. 12-19.
21. The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group 2004 Revised
2003 consensus on polycystic ovary syndrome (PCOS) // Hum Reprod.- 2004.- Vol.19.- P.41-47
22. Escobar-Morreale H.F., Luque-Ramires M., San Millan J. The molecular-genetic basis of
functional hyperandrogenism and the polycystic ovary syndrome // Endocrine Reviews.- 2004.Vol. 4.- P. 32-34
7
Результаты хирургической стимуляции овуляции у пациенток с синдромом
поликистозных яичников
Грудницкая Елена Николаевна аспирант кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО
Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра акушерства и
гинекологии, УЗ «Родильный дом Минской области».
Грудницкая Елена Николаевна
Т.р. 263-60-54, т.м. 8-0295-60-53-61, т.д. 283-72-56.
grudnickaja@mail.ru
8
Results of surgical ovulation stimulation in female patients with polycystic ovary
syndrome
Hrudnitskaya Elena Nikolaevna the post-graduate student of Belarusian Medical Academy of
Postgraduate Education
Annotation
The retrospective analysis of laparoscopic ovarium resection results in 90 patients, aged 19-38
with polycystic ovary syndrome is presented. The criterium of performed surgical ovarium
stimulation effectiveness was the restoration of regenerative function. There was based that the
correction of concomitant genital and extragenital pathology in pregnancy thrice.
Key words: polycystic ovary syndrome, surgical ovulation stimulation, laparoscopy, fertility.
9