Необходимые методы визуальной диагностики, предшествующие I
реклама
I Необходимые методы визуальной диагностики, предшествующие эндоскопическому ультразвуковому исследованию 1. ЭГДС (изменения просвета, предшествующие операции) 2. УЗИ 3. КТ или МРТ II Особенности подготовки при коротком тощевом периоде – парентеральное питание III Ход эндоскопического ультразвукового исследования при подозрении на нейроэндокринную опухоль (НЭО) поджелудочной железы. 1) для выявления НЭО – полное полипозиционное и полиплоскостное сканирование паренхимы и контура поджелудочной железы 2) при выявлении опухоли – a. стереотопография опухоли i. определение локализации выявленной опухоли по отделам железы с указанием точного расстояния от анатомических ориентиров (крупные сосуды, проекция прилежащих органов), в сомнительных случаях – биплановое сканирование опухоли: для головки – ближе к перешейку или к крючковидному отростку для перешейка – справа/слева от конфлюэнса ii. определение расположения опухоли по отношению к поверхности железы, iii. расстояние от опухоли до близко расположенных протоков или сосудов, или стенки кишки b. оценка опухоли i. геометрические параметры: форма – правильная (округлая и т.п.) /дольчатая контуры – ровные/бугристые, гладкие/узурированные, замкнутые/прерывистые, наличие отрогов размеры (минимум-2 взаимоперпендикулярных) ii. ультразвуковые характеристики в В-режиме (серая шкала): гомоэхогенность уровень эхогенности (в сравнении с окружающей паренхимой) наличие гиперэхогенных включений наличие анэхогенных лакун наличие хало (гипо- или анэхогенный контур) iii. допплерография: уровень васкуляризации опухоли сосудистый рисунок (в виде клубка по поверхности опухоли, сосуды в опухоли в виде спиц телеги и т.п.) наличие питающего сосуда iv. эластография: уровень плотности опухоли однородность плотности опухоли, с указанием размеров очагов размягчения или уплотнения 3) после выявления одной опухоли – a. продолжение тщательного полипозиционного и полипроекционного сканирования поджелудочной железы: i. при обнаружении других опухолей → пункт 2) ii. определение локализации, размеров и эхохарактеристик очаговых изменений паренхимы железы iii. допплерография всей железы и, особенно, очаговых изменений iv. оценка и описание зон, заподозренных предшествующими методами визуальной диагностики b. сканирование зон возможного метастазирования i. при наличии очагов в печени: локализация форма размеры уровень эхогенности ii. при наличии эхопозитивных лимфоузлов: локализация форма размеры уровень эхогенности деление на корковое и мозговое вещество c. исключение наличия свободной жидкости в доступной сканированию брюшной полости d. сканирование левого надпочечника (особенно при МЭН-I) IV Опорные пункты заключения васкуляризованность образование/очаг признаки деструкции или кистозный компонент локализация влияние на важные органы и структуры (сдавление, оттеснение, прилегание) лимфаденопатия – вероятнее инфламаторная/метастатическая анализ зон, заподозренных предшествующими методами визуальной диагностики – при расхождении хотя бы двух методик IV Примеры протокола ЭндоУЗИ и Заключения (НАДО ИЛИ НЕТ?) Комментарии и аргументы Подготовка к исследованию и необходимые предшествующие исследования для оценки доступности сканированию всей железы: – для оценки проходимости верхних отделов ЖКТ – для исключения или уточнения типа операции на проведение ЭГДС желудке (при выявлении или исключении НЭО в теле и хвосте железы, мы всё равно не можем исключить наличие второй или единственной НЭО в головке) проведение – для оценки расположения и формы неинвазивных поджелудочной железы методов визуальной – для уточнения подозрительных участков, при диагностики расхождении результатов различных неинвазивных методик парентеральное при коротком тощевом периоде (некоторые НЭО питание требуют частого приёма пищи или введения глюкозы) Ход исследования – для выявления достоверной опухоли, а полиплоскостное сканирование также опухолей с незамкнутым контуром железы и для исключения артефактов, для уточнения количества опухолей НЭО может являться спорадической, продолжение тщательного что, однако, не исключает возможность сканирования поджелудочной наличия нескольких опухолей; чаще железы даже после бывает множественной в случае МЭН-I. достоверного определения Может быть несколько НЭО с разной одной опухоли гормональной продукцией. для обнаружения оценка васкуляризации гиперваскуляризированных изоэхогенных паренхимы всей железы и опухолей подозрительных очагов тщательное сканирование контура железы определение расположения опухоли по отношению к поверхности железы, расстояние от опухоли до протоков, стенки кишки и сосудов для исключения т.н. стебельчатых инсулином (парапанкреатических) – для решения вопроса о возможности энуклеации железы определение локализации выявленной опухоли и подозрительных очагов по отделам железы с указанием расстояния от анатомических ориентиров (сосуды, проекция прилежащих органов) биплановое сканирование опухоли оценивать форму и контуры опухоли эхо-характеристики (однородность и уровень эхогенности по отношению к прилежащей паренхиме) васкуляризацию опухоли и наличия питающего сосуда сканирование зон возможного метастазирования выявление и описание очаговых изменений паренхимы поджелудочной железы – для лучшего взаимопонимания с хирургами и др. диагностическими методиками важно для определения типа вмешательства, а также для того, одну и ту же опухоль определяют разные методики, или опухолей – несколько для опухолей с сомнительной локализацией, особенно при сканировании радиальным эхоэндоскопом опухолей перешейка и головки железы может быть несколько рядом расположенных опухолей или скопление микроаденом помимо гомогенно-гипоэхогенных НЭО встречаются изоэхогенные, а также – с признаками деструкции, которые также можно выявить при динамическом наблюдении гиперваскуляризация опухоли повышает вероятность того, что это – НЭО. наличие питающего сосуда – предупреждение возможных осложнений при энуклеации. в зависимости от типа опухоли частота их злокачественного роста составляет от 15 до 80% и при этом, более чем у половины этих пациентов выявляют метастазы в регионарных лимфатических узлах, печени и костях. для отбора пациентов на дообследование другими методами: некоторые НЭО, особенно при МЭН-I на УЗ-картине выглядят как очаговые изменения Время эндоскопического ультразвукового исследования при подозрении на НЭО поджелудочной железы – 45 мин (Kann P. H. et al. Preoperative diagnosis of insulinoma: low body mass index, young age, and female gender are associated with negative imaging by endoscopic ultrasound // European Journal of Endocrinology 2007; 157: 209–213)
