"ЗАЯВЛЕНИЕ на поставку природного газа"

ЗАЯВЛЕНИЕ
на поставку природного газа
1.
(Ф.И.О заявителя)
2.
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность: номер, кем и когда выдан)
3.
(дата и место рождения заявителя)
4.
(адрес места регистрации заявителя)
5.
(указывается тип помещения, газоснабжение которого необходимо обеспечить: жилой дом, квартира, надворные постройки жилого дома и т.п.)
6.
(адрес жилого дома (помещения), газоснабжение которого необходимо обеспечить)
7.
(указываются вилы потребления природного газа: приготовление пищи, отопление, в том числе нежилых помещений, подогрев воды)
8. Количество граждан, проживающих по адресу, указанному в пункте 6 настоящего заявления, составляет
9. Общая отапливаемая площадь жилых помещений, в том числе вспомогательных, составляет
Отапливаемая площадь нежилых помещений составляет
м2.
10. Состав газоиспользующего оборудования:
№№
Наименование газоиспользующего оборудования
п/п
Тип
0
человек.
м2.
Проектная
мощность
(м3/час)
Количество
1
3
11. Сведения о приборе учета природного газа (заполняются при его наличии):
Тип установленного
прибора учета газа
Место присоединения
Дата опломбирования
прибора учета газа к
прибора учета газа заводомвходящему в состав
изготовителем или
внутридомового газового
организацией,
оборудования газопроводу
осуществлявшей
последнюю поверку
прибора учета газа
Номер пломбы
Установленный срок проведения
очередной поверки
12.
(реквизиты акта об определении раздела границ собственности)
13. Контактный телефон, адрес электронной почты заявителя:
Перечень прилагаемых документов:
1. Копия основного документа, удостоверяющего личность.
2. Документ, подтверждающий право собственности заявителя в отношении помещений, газоснабжение которых необходимо
обеспечить, или иные основания пользования этими помещениями
(указываются реквизиты одного из следующих документов)
Свидетельства о регистрации права собственности, Договора социального найма, Договора найма,
Договора безвозмездного пользования, Договора аренды и т.п.
3. Документ, подтверждающий размеры общей площади жилых, в том числе и вспомогательных, отапливаемых помещений
жилого дома, а также размер (объем) отапливаемых помещений надворных построек
(указываются реквизиты технического паспорта, кадастрового паспорта либо иного документа)
4. Документ, подтверждающий количество лиц, проживающих в жилом доме (помещении)
(указываются реквизиты документа (выписка из домовой книги и т.п.) и дата его выдачи)
5. Документ, подтверждающий состав и тип газоиспользующего оборудования, входящего в состав внутридомового газового
оборудования.
6. Документ, подтверждающий тип установленного прибора учета газа, место его присоединения к газопроводу, дату
опломбирования прибора учета газа заводом-изготовителем или организацией, установившей его последнюю поверку, а также
установленный срок проведения очередной поверки (прилагается при наличии учета газа).
7. Копия договора о техническом обслуживании внутридомового газового оборудования и аварийно-диспетчерском
обеспечении.
8. Копия акта об определении границы раздела собственности.
Заявитель несет ответственность за достоверность сведений, содержащихся в предоставляемых им документах.
(должность)
(подпись заявителя)
И.О.Ф.
(подпись лица,
принявшего заявление)
И.О.Ф.
"
"
20___г.
"
"
20___г.