АНКЕТА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ Дата и время назначенной консультации: Фамилия, имя, отчество, дата/месяц/год рождения: Адрес: квартира, дом, улица (переулок, бульвар, проспект и т.д.) индекс, страна, город, область, край: Телефон - домашний: - мобильный: e-mail: Напишите точное подробное название (по медицинской карте) имеющегося заболевания или группы заболеваний. Сформулируйте другие причины обращения (имеющиеся у вас диагнозы или состояния): Опишите (по возможности более подробно) все имеющиеся на данный момент жалобы в порядке их значимости для вас: Опишите жалобы, которых сейчас не наблюдается, но так же послужившие поводом для обращения: Уточните: - от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды), когда (время суток, время года), гд е (в помещении, на воздухе, в лесу, у водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит уменьшение жалоб и улучшение самочувствия: - от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды), когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит усиление жалоб и ухудшение самочувствия: - когда и с каких признаков началось текущее заболевание: Ваше собственное мнение о возможной причине заболевания: Перечислите - по порядку все перенесенные с детства до данного момента заболевания, с указанием возраста, а также все случаи обращения (и их причины) за медицинской помощью: - известные вам болезни ваших родителей, сестер, братьев и ближайших родственников по линии отца и матери: - какие лекарственные препараты, антибиотики, гормоны, травы и биодобавки вы принимали в последние 6 месяцев: - имеющиеся у вас аллергические реакции (кожные, дыхательные) на различные вещества (пищевые продукты, лекарства, запахи, шерсть) и факторы (солнце, холод, вода и др.): ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ: Телосложение, вес, рост, цвет кожи, волос, глаз: Психические и эмоциональные особенности до возникновения заболевания и их изменение по ходу заболевания: Вегетативные нарушения (потливость; приливы; сердцебиение; бессонница; покраснение, побледнение лица; состояние зрачков): Состояние кожных покровов, имеющиеся пятна, трещины, бородавки (точное место их расположения, время и порядок их появления): Особенности и состояние дыхательных путей (нос, выделения из носа, носовое дыхание, бронхи, легкие, ощущение удушья); кашель (какой и когда, с мокротой или без), реакции на какие запахи: Пищевые пристрастия и отвращения (если они есть): Состояние и заболевания полости рта (состояние зубов, десен, языка, слизистых оболочек, суставов челюстей); наличие протезов: Имеющиеся привкусы во рту, нарушения вкуса, сухость, характер слюноотделения, качества слюны (вязкость, тягучесть): Особенности работы и имеющиеся наруш ения органов пищеварения (отрыжки, изжоги, боли, запоры, характер стула, вздутие живота, непереваривание отдельных продуктов) геморрой, трещины ануса: Состояние мочевыделительной системы, перенесенные заболевания (циститы, уретриты), характер мочеиспускан ия (частота днем и ночью, болезненность) и качество мочи (цвет, запах, пенистоть, осадок): Особенности и состояние суставов и костей (перенесенные заболевания, переломы, боли в костях и суставах): Состояние половой системы у женщин (менструальный цикл – с какого возраста, характер месячных, наличие выделений, зуда); перенесенные заболевания, операции, аборты. Состояние молочных желез (перенесенные заболевания, операции, наличие болезненности, выделений из сосков, другие жалобы): Состояние половой системы у мужчин (перенесенные заболевания, операции), боли в промежности, струя мочи, потенция, эрекция, семяизвержение (преждевременное, болезненное и др.): Имеющиеся нарушения обмена веществ (отеки, локализация жировых отложений), имеющиеся заболевания эндок ринных желез: Вредные привычки и профессиональные вредности: Ваша дополнительная информация: