Подготовлено в соответствии с Постановлением Правительства

Подготовлено в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.06.2014г. №599
"О порядке допуска организаций к деятельности по проведению специальной оценки
условий труда, их регистрации в реестре организаций, проводящих специальную оценку
условий труда, приостановления и прекращения деятельности по проведению
специальной оценки условий труда, а также формирования и ведения реестра
организаций, проводящих специальную оценку условий труда"
НА БЛАНКЕ
ОРГАНИЗАЦИИ
Департамент условий и охраны труда
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
127994, ГСП-4, г. Москва
ул. Ильинка, д. 21
ЗАЯВЛЕНИЕ
О регистрации в Реестре организаций,
проводящих специальную оценку условий труда
1.
Просим зарегистрировать ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
(сокращенное название организации) в реестре организаций, проводящих специальную оценку
условий труда.
2. Полное наименование и место нахождения организации: ________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
АДРЕС (ЮРИДИЧЕСКИЙ И ФАКТИЧЕСКИЙ): ___________________________________
тел. ____________, факс _______________
E-mail:__________, http:// ______________
3. Идентификационный номер налогоплательщика: ИНН _____________________________
4. Основной государственный регистрационный номер: ОГРН ________________________
5. Сведения о наличии в уставных документах организации в качестве основного вида
деятельности или одного из видов ее деятельности проведение СОУТ: Устав
___________________________________________________В пункте _________ Устава
указанно: проведение специальной оценки условий труда.
Сведения
о
наличии
в
качестве
структурного
подразделения
организации
испытательной лаборатории, которая аккредитована Росаккредитацией, с указанием
номера, даты выдачи аттестата аккредитации и области ее аккредитации,
соответствующей требованиям пункта 3 части 1 и части 2 статьи 19 426-ФЗ «О
специальной оценке условий труда»:
ИСПЫТАТЕЛЬНАЯ ЛАБОРАТОРИЯ (ЦЕНТР)
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ:
ВЫДАННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫМ ОРГАНОМ ПО АККРЕДИТАЦИИ
АТТЕСТАТ АККРЕДИТАЦИИ,
(РОСАККРЕДИТАЦИЕЙ) № ________________
ДАТА ВЫДАЧИ: ___________________.
Область аккредитации:
1)
температура воздуха - п. ____ Области аккредитации;
2)
относительная влажность воздуха - п. ____ Области аккредитации;
3)
скорость движения воздуха - п. ____ Области аккредитации;
4)
интенсивность и экспозиционная доза инфракрасного излучения - п. ____ Области аккредитации;
5)
напряженность переменного электрического поля 50 Гц - п. ____ Области аккредитации;
6)
напряженность переменного магнитного поля 50 Гц - п. ____ Области аккредитации;
7)
напряженность переменного электрического поля радиочастотного диапазона - п. ____ Области
аккредитации;
8)
напряженность переменного магнитного поля радиочастотного диапазона - п. ____ Области
аккредитации;
9)
напряженность электростатического поля и постоянного магнитного поля - п. ____ Области
аккредитации;
10) интенсивность источников ультрафиолетового излучения в диапазонах длин волн 200-400 - п. ____
Области аккредитации;
11) энергетическая освещенность в диапазонах длин волн УФ-А. УФ-В. УФ-С - п. ____ Области
аккредитации;
12) энергетическая экспозиция лазерного излучения - п. ____ Области аккредитации;
13)
мощность амбиентного эквивалента дозы рентгеновского, гамма и нейтронного излучений - п. ____
Области аккредитации;
14) радиоактивное загрязнение производственных помещений, оборудования - п. ____ Области
аккредитации;
15) уровень звука - п. ____ Области аккредитации;
16) общий уровень звукового давления инфразвука - п. ____ Области аккредитации;
17) ультразвук воздушный - п. ____ Области аккредитации;
18) вибрация общая и локальная - п. ____ Области аккредитации;
19) освещенность рабочей поверхности - п. ____ Области аккредитации
20) концентрация вредных химических веществ в воздухе рабочей зоны - п. ____ Области
аккредитации;
21) массовая концентрация аэрозолей в воздухе рабочей зоны - п. ____ Области аккредитации;
22) тяжесть трудового процесса - п. ____ Области аккредитации;
23) напряженность трудового процесса - п. ____ Области аккредитации;
24) патогенные микроорганизмы - п. ____ Области аккредитации.
6.
Сведения о наличии в организации не менее 5 экспертов, работающих по
трудовому договору и имеющих сертификат эксперта на право выполнения работ по
СОУТ, в том числе не менее одного эксперта, имеющего высшее образование по
одной из специальностей - врач по общей гигиене, врач по гигиене труда, врач по
санитарно-гигиеническим лабораторным исследованиям:
№
п/п
Должность
Фамилия имя отчество эксперта
1
Образование
(Эксперт;
Эксперт/Врач)
2
3
4
Порядковый
номер в реестре
экспертов
организаций
5
1
2
3
4
5
7.
Адрес электронной почты организации: E-mail: _______________________________________
8. Фамилия, имя и отчество руководителя организации: __________________________
Приложение на ____ листах в 1 экз.
Руководитель
_____________________
М.П.
/ФИО/
ОПИСЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Наименование документа
Копия
выписки
из
Единого
государственного реестра юридических лиц
Копия свидетельства о постановке на
учет в налоговом органе
Копия свидетельства о регистрации
юридического лица
Копия уставного документа или выписки
с целью подтверждения в качестве
основного вида деятельности или одного
из
видов
деятельности
организации
проведение специальной оценки условий
труда
Копия
аттестата
аккредитации
испытательной лаборатории
(центра) и
области
ее
аккредитации,
которая
аккредитована Федеральной службой по
аккредитации в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации
Копии трудовых договоров 5 экспертов
заявителя, имеющих сертификат эксперта
на право выполнения работ по специальной
оценке условий труда
Копии
диплома
об
образовании,
переподготовке
подтверждающего
документа
о
квалификации
эксперта
имеющего
высшее образование по
специальности – врач по санитарногигиеническим
лабораторным
исследованиям
Количество
листов в
документе
Нумерация
приложений
с ___ по ____
стр.