ÃËÀÂÀ 31 - Центр Компьютерной Томографии
реклама
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 31 РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ В.Л.Найдин, О.А.Максакова, О.А.Кроткова, Н.Я.Смирнова 31.1. ВВЕДЕНИЕ Эпидемиологические исследования последних лет показывают неуклонное нарастание доли черепномозговой травмы в общем списке инвалидизирующих заболеваний, причем отмечается, что страдают преимущественно представители наиболее активной и экономически эффективной группы населения (29, 31, 32). Непрекращающиеся военные действия и шквал терроризма постоянно увеличивают число жертв ЧМТ. Реабилитация как самостоятельная научная дисциплина появилась после Второй мировой войны, и периоды ее наиболее интенсивного развития так или иначе совпадают с войнами, когда основной социальный запрос связан с быстрым возвращением наибольшего числа пострадавших в строй или к станку. В России во время Великой Отечественной войны проводились фундаментальные исследования А.Р.Лурии и Н.А.Бернштейна, обосновавшие возможность направленного восстановления нарушенных функций мозга Эти исследования заложили базис отечественной нейрореабилитологии (4, 16, 17). В США окончание вьетнамской войны сопровождалось реабилитационным бумом: количество реабилитационных программ за десятилетие возросло от нескольких десятков до более полутысячи (33, 36). Развитию реабилитологии способствовала технологическая революция конца XX века. Были созданы средства и устройства, приспосабливающие среду к потребностям человека, пережившего мозговую катастрофу: противопролежневые матрасы, кресла, обеспечивающие почти автономное перемещение на любые расстояния в условиях большого города, совершенные компьютерные системы, 516 работающие на принципах биологической обратной связи и предназначенные как для восстановления и переобучения отдельных функций, так и для выполнения сложных бытовых актов. Безусловно, уровень развития нейрореабилитации связан с экономическим развитием страны. В настоящее время некоторые специализированные учреждения России располагают передовым оснащением, а достижения в восстановлении пациентов, после тяжелых травм, судя по оценкам западных коллег, соответствуют международному уровню. Это обстоятельство позволяет выделять некоторые различия в концептуальных подходах в России и на Западе. Западные реабилитологи, оценив дефициты функций пациента, максимально адаптируют окружающую среду под ограниченные возможности больного, используя разнообразные высокотехнологичные приспособления (36, 40). Отечественная реабилитология основной акцент делает на восстановительном обучении, на максимально более полном восстановлении двигательных и психических функций пациента (35). Повидимому, с практических позиций тактика реабилитационных воздействий должна находиться в «золотом сечении»: с учетом материальных и временных затрат, восстановить функции больного настолько, чтобы обеспечить возможность его адаптации в частично трансформированной среде. Нужно иметь в виду, что шкала последствий черепно-мозговой травмы чрезвычайно широка — тяжелая травма приводит к появлению грубых необратимых дефектов двигательных и психических функций, но и легкие травматические повреждения мозга не проходят бесследно. Так, по результатам лонгитюдных исследований, даже легкая травма мозга может дезадаптировать ребенка на весь Реабилитация при черепно-мозговой травме последующий период взросления — он с большими затруднениями преодолевает возрастные кризисы, осложняются социальные контакты, затормаживается процесс самореализации. Черепно-мозговая травма средней тяжести психопатологизирует взрослого человека, часто предопределяет его стремительную алкоголизацию и другие виды зависимости. Спектр потребности в нейрореабилитации, простирающийся от вегетативного состояния до посттравматической социопатии, включает сотни тысяч наших сограждан. При этом мировой опыт показывает, что у каждого пациента, перенесшего черепно-мозговую травму, есть резервы восстановления. Не только на ранних этапах, но и в отдаленные сроки (4—5 лет) после катастрофы можно существенно повысить качество жизни этих больных, сделать их менее зависимыми. Социальная значимость нейрореабилитации очень высока: даже частичное решение проблем людей, перенесших церебральную катастрофу, — это улучшение качества жизни их семей и реальный вклад в гуманизацию общественного сознания. Итак, реабилитация представляет собой систему мероприятий медицинского, психологического и социального характера, целью которых является восстановление как нарушенных функций и здоровья больного, так и его личного и социального статуса. В последние годы в реабилитологию введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» (health-related quality of life). Эта интегральная характеристика все чаще рассматривается в качестве главного ориентира при оценке эффективности реабилитационной службы (3, 10, 29, 31, 32), хотя ее ценность представляется сомнительной для индивидуального реабилитационного процесса. Многоплановость задач, имеющих отношение к восстановлению человека после нейротравмы, предполагает участие в реабилитационном процессе специалистов разного профиля. В нейрореабилитационную команду входят врач-реабилитолог (с неврологической подготовкой), психологи разных специальностей, логопед, методист лечебной физкультуры, массажист, физиотерапевт, трудотерапевт и др. Участие и роль того или иного специалиста определяются характером имеющихся у больного дефектов, причем на разных этапах реабилитации одного пациента состав команды может меняться, меняется и значимость различных профессиональных воздействий в решении стоящих на данном этапе проблем. В арсенале каждого специалиста нейрореабилитации существуют многие сотни приемов и мето- дов. В первом разделе данной главы будет представлена краткая характеристика этих способов воздействия, в литературе такой перечень часто обозначается как «реабилитационные услуги». Во втором разделе главы показано, как формируется реабилитационная команда и осуществляется ход реабилитационного процесса. В третьем разделе дана характеристика двух взаимосвязанных явлений, показано, как результаты повседневной реабилитационной работы «питают» фундаментальные представления о работе мозга, его пластичности, структурно-функциональных отношениях, и, с другой стороны, как использование данных фундаментальной науки позволяет прогнозировать процесс восстановления и повышать его эффективность. 31.2. Методы реабилитации при последствиях черепномозговой травмы 31.2.1. Дефекты двигательной сферы Спектр последствий черепно-мозговой травмы для двигательной сферы пострадавшего простирается от полной обездвиженности больного с тетрапарезом до сложных апраксических нарушений, при которых произвольные движения не достигают своей цели и, осознаваясь больным как «неверные», самостоятельно не исправляются. Методами реабилитационных воздействий при нарушениях движений являются лечебная физкультура, массаж, рефлексотерапия, мануальная терапия, протезирование и ортопедия, нейрохирургические вмешательства, специальная медикаментозная терапия, физиотерапия, трудотерапия и др. Ведущее положение в этом ряду дисциплин безусловно занимает лечебная физкультура (кинезотерапия) (3, 10, 20). Выделяют ее неспецифические и направленные эффекты. К неспецифическим последствиям лечебной физкультуры относится преодоление режима гиподинамии, стимуляция сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение обмена веществ, улучшение трофических процессов и регенерации. Занятие лечебной физкультурой — это еще и возможность отвлечь больного от мыслей о болезни, повысить его настроение, стимулировать целенаправленную активность. Правильно подобранные упражнения ЛФК показаны практически всем больным, перенесшим черепно-мозговую травму. 517 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме Направленные эффекты кинезотерапии являются результатом аналитической работы, учитывающей конкретный двигательный дефект больного, все его нарушенные и сохранные звенья, степень осознанности и произвольности в регулировании поведения, состояние когнитивных функций и преморбидных особенностей личности. Такие воздействия всегда индивидуальны, их целью является воссоздание утраченных возможностей или формирование новых функциональных систем движений в обход нарушенных. Это многие сотни приемов и упражнений лечебной физкультуры, не только индивидуально подобранных, но и меняющихся быстро и пластично с изменением статуса больного. Здесь будут даны краткие иллюстрации особенностей такого подбора при разных двигательных дефектах. Спастические парезы и параличи. Упражнения направлены на снижение мышечного тонуса, увеличение силы мышц, устранение порочных содружественных движений — синкинезий. В ранние сроки после тяжелой ЧМТ наиболее часто кинезотерапия начинается с лечения положением (постуралъные упражнения). Лечение положением предупреждает образование тугоподвижности суставов, контрактур и деформаций в паретичных конечностях, поддерживает пассивное равновесие между паретичными мышцами и их антагонистами, предупреждает перерастяжение паретичных мышц, появление патологических синкинезий и синергии. Под этим методическим приемом понимается специальная укладка конечностей, а иногда и всего туловища в определенное корригирующее положение, используются гипсовые и винипластовые лонгеты, фиксирующие повязки, лейкопластырные натяжения, валики, и др. К постуральным упражнениям можно отнести и тренировку ортостатической функции на специальном поворотном столе. Она широко применяется в раннем посттравматическом периоде у больных с грубыми парезами нижних конечностей и мышц туловища. Больной фиксируется к столу привязными ремнями и приводится в вертикальное положение (рис. 31-1.). Таким образом осуществляется тренировка сердечно-сосудистой системы, предупреждается венозный стаз, тромбофлебиты и другая венозная патология, проводится физиологически пассивная тренировка функции мочевого пузыря, в котором возникают нормальные ощущения именно при вертикальном положении туловища. Важны и психологические аспекты этого лечебного метода —- взгляду больного становится доступен окружающий его мир в комнате и за 518 Рис 31-1.Вертикализацияна поворотном столе окном, а это важный стимул его психической активизации. Лечение положением на поворотном столе предшествует следующим стадиям двигательного режима — переходу больного к стоянию и ходьбе (рис. 31-2,3,4) устраняет патологические ортостатические реакции. Логическим продолжением постуральных упражнений на ранних стадиях реабилитации является система пассивных движений паретичных конечностей. С их помощью исключаются патологические синкинезий, восстанавливаются схемы нормально совершаемых движений. Во время этих упражнений максимально используется зрительный контроль и обращение сознания больного к глубоким суставно-мышечным ощущениям. Среди специальных активных упражнений следует назвать обучение расслаблению мышц. Вначале больной обучается расслаблению мышц на здоровой конечности, а затем — на паретичной. Помимо Реабилитация при черепно-мозговой травме Рис. 31-2 а, б. Вертикализация при нарушенном контроле позы и спастическом тетрапарезе с частичной фиксацией. Рис. 31-3. Тренировка стояния: частичная фиксация, попытка выпрямиться и удержать корпус в вертикальном положении Рис. 31-4. Радость первого шага. Брусья придают пациенту чувство безопасности активного волевого усилия больного здесь используются упражнения с направленным напряжением мышц-антагонистов, локальный расслабляющий массаж и т.д. Важным методическим приемом восстановления является использование безусловнорефлектор- ных связей. Необходимо получить избирательное напряжение мышц, являющихся антагонистами пораженным мышцам. Например, в положении больного лежа на животе с поворотом головы вправо удается получить активное сокращение мышцсгибателей голени слева. Если к этому добавить еще 519 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме разгибание головы назад, регистрируется активное сокращение экстензора предплечья с одновременным снижением тонуса в его антагонисте — флексоре. Подобное комплексное упражнение нормализует взаимоотношения флексоров и экстензоров паретичной конечности, позволяет добиться активного напряжения нужной группы мышц. При перестройке функциональных систем движения в двигательном акте начинают использоваться мышцы, в нем ранее не участвовавшие. Например, для преодоления дефекта ротаторной функции плеча работа пораженной большой грудной мышцы заменяется активным напряжением широчайшей мышцы спины, иннервация которой чаще оказывается сохранной. Как при спастических, так и при вялых парезах в некоторых случаях осуществляется направленное усиление функций непораженных групп мышц, например, значительное усиление m. brachioradialis при невозможности получить достаточную функцию т. biceps brachi. Вялые парезы и параличи. Упражнения направлены на увеличение силы мышц, на создание рав- новесия между паретичными мышцами и их синергистами (антагонистами),на предупреждение и устранение суставно-мышечных контрактур и туго подвижности, предупреждение перерастяжения паретичных мышц и т.д. Например, при глубоком парезе четырехглавой мышцы единственным способом ее тренировки будет выполнение следующего упражнения: исходное положение — лежа на противоположном боку, бедро и голень на подвесах, бедро в тазобедренном суставе разогнуто назад, голень согнута. В таком положении точки прикрепления четырехглавой мышцы максимально растянуты, а точки прикрепления мыщц-антагонистов сближены и не противодействуют движению четырехглавой мышцы. Подвес ноги на ремнях устраняет силу трения о поверхность. В этом положении малейшие функциональные возможности четырехглавой мышцы будут выявлены, продемонстрированы больному, а в последующем усилены за счет других тренировочных приемов. Специальные дыхательные упражнения (рис. 31-5), при которых больной обучается так называемому диафрашальному, грудному и смешанному типам Рис. 31-5. Дыхательные упражнения. А — Дыхательные упражнения. Вибрирующие сдавливания грудной клетки во время выдоха. Б — Обучение диафрагмальному дыханию. Движение брюшной стенки вперед с преодолением сопротивления во время вдоха. В — Локальное дыхательное упражнение. Вентилируется нижняя доля правого легкого. Г — Локальное дыхательное упражнение в положении на боку. Вентилируется нижняя доля левого легкого. 520 Реабилитация при черепно-мозговой травме дыхания, часто используются в остром периоде черепно-мозговой травмы при гипостатических и аспирационных пневмониях, для борьбы с легочными осложнениями у больных, находящихся в коматозном и вегетативном состоянии, а также при работе с парезами и параличами дыхательной мускулатуры. Атаксии. Проводимые упражнения направлены на повышение точности и меткости движений, улучшение координации между суставами и мышечными группами, тренировку равновесия и т.д. Одним из важных методических приемов при реабилитации больных с атаксиями является искусственное усиление афферентации от движущихся частей тела. Для этого осуществляется отягощение сегмента конечности (пальцы, кисть, предплечье) или всей конечности с помощью различных приспособлений — мягких металлических пластин, мешочков с песком, утяжеленных бытовых предметов. Искусственно утяжеленные ручка для письма, вилка, нож, зубная щетка существенно уменьшают амплитуду дискоординаторных размахов, увеличивают точность движений. Это же относится к утяжеленному ботинку, а также грузу, одеваемому на спину при тренировке стояния и ходьбы. Даже некоторое утяжеление головного убора изменяет проприорецепцию шейных мышц, нормализуя шейно-тонические рефлексы и помогая не только вертикализации позы больного, но и улучшая повороты всего туловища на месте и в ходьбе. Еще одним «работающим» приемом является усиление зрительной афферентации, применение так называемых «зрительных вех» (например, полосок или пятен на полу), по которым должна проходить траектория движений больного (рис. 31-6). Гиперкинезы. Лечебная гимнастика направлена на уменьшение амплитуды насильственных движений и их произвольное подавление. Так, одним из приемов является направленное обучение больного такому же тремору, в том же ритме и в той же амплитуде, в которых происходит его патологический непроизвольный тремор. Постепенно больной получает возможность произвольно, по своему желанию, останавливать дрожание или, по крайней мере, уменьшать его интенсивность. При гипокинезиях осуществляют лечение положением с целью изменения шейно-тонических связей и позы всего тела. Для этого используют всевозможные вытяжения на подвесной дороге и на петле Глиссона (в положении сидя, стоя и при ходьбе) (рис. 31-7). Парезы мимической мускулатуры. Принципы лечебной физкультуры при поражении лицевого нерва в значительной мере базируются на учете взаимодействия мышц здоровой и пораженной стороны лица, т.к. мышцы здоровой половины лица растягивают и ослабляют паретичные мышцы, создают резкую функциональную и косметическую асимметрию. Постуральные упражнения осуществляются путем Рис. 31-6 а. Работа с атаксией посредством усиления зрительной афферентации. Ходьба с уменьшением площади опоры. Рис. 31-6 б. Обучение преодолению препятствия при атаксии и спастическом правостороннем гемипарезе. 521 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме Рис. 31-7. Динамическая поддержка головы и шеи с помощью подвесной дороги и петли Глиссона при обучении ходьбе. притяжения здоровых мышц лейкопластырем к специальному шлему-маске. Мышцы-антагонисты противоположной больной стороны становятся свободными, не испытывают противотяги мышц здоровой стороны, облегчается их функциональное участие в еде, разговоре, мимических реакциях (рис. 31-8). Лечебная гимнастика связана с обучением мышц здоровой и больной стороны дозированному напряжению и расслаблению, осознанному включению различных мышечных групп в мимические реакции. Легкий массаж направлен преимущественно на расслабление мышц здоровой стороны, на повышение тонуса и улучшение трофики в мышцах пораженной стороны. Рис. 31-8. Лечение положением Натяжение мышц левой (здоровой) половины лица и правой круговой мышцы глаза лейкопластырем. 522 Нарушение функции глотания. Бульбарный или псевдобульбарный паралич при нарушении двигательной функции IX, X, XII пар черепных нервов проявляется в расстройстве функции глотания различной степени выраженности, от легкого поперхивания до полной афагии. Восстановительные упражнения строятся с учетом прямых и рефлекторных связей между мышцами шеи, гортани, языка и жевательными мышцами, содружественные действия которых составляют глотательный акт. Основные мышцы, лежащие выше подъязычной кости, а также все жевательные мышцы иннервируются VII и V черепными нервами, а щитовидно-подъязычная мышца — периферическими шейными нервами. Они не поражаются при булъбарном параличе. Активные напряжения этих мышц позволяют получить как прямые, так и «отраженные» рефлекторные сокращения паретичных мышц гортани и глотки. Необходимы напряжения и других мышц головы и шеи, сокращение которых вызывает рефлекторную деятельность паретичных мышц. Сочетание различных упражнений с логопедическими занятиями, медикаментозной терапией и дыхательными упражнениями в большинстве случаев дает быстрый эффект (10, 20, 22). Апраксин. Наибольшее значение проблема нарушения праксиса приобретает у больных с черепномозговой травмой легкой и средней тяжести. При отсутствии парезов и нарушений чувствительности наблюдается «некоторая неловкость», усиливающаяся при выполнении сложных двигательных актов (15). Больной вдруг замечает, что разучился печатать «вслепую», не может ловко шить иглой, завязать узелок на нитке без контроля зрения. Одна пациентка рассказывала, что когда она несет в одной руке две сумки и ей надо переложить их в другую, то если она в этот момент не смотрит на свои руки («сделает автоматически»), одна из сумок обязательно падает на землю. Почти все целенаправленные двигательные акты начинают успешно осуществляться только под контролем зрения (рис.31-9). Занятия лечебной физкультуры начинаются с упражнений по восстановлению схемы тела. Каждый человек имеет представление об относительной величине различных частей своего тела, их положении в пространстве и взаимосвязи. Представления о схеме тела в совокупности с текущими кинестетическими ощущениями у здорового человека преобразуются в зрительные представления собственной позы, которые возникают без какоголибо зрительного подкрепления, например, в Реабилитация при черепно-мозговой травме Рис. 31-9. Апраксин. Кинограмма задания «Положить руку в карман». А — без контроля зрения. Б — с контролем зрения полной темноте. Эта схема тела нарушается у больных с апраксией позы. На занятиях отрабатываются понятия «вверх — вниз», «влево — вправо», «к себе — от себя», выполняются соответствующие движения по отношению к различным частям тела. Без контроля зрения больной находит на теле симметричные точки, например, локти левой и правой руки. Искомые точки могут задаваться инструктором на теле больного тактильно, на рисункесхеме тела человека и по вербальной инструкции. Запоминание и воспроизведение различных поз осуществляется также в три стадии, возрастающие по сложности, — по показу и под контролем отражения в зеркале, по рисунку, только по вербальной инструкции. Параллельно с восстановлением схемы тела ведется работа по воссозданию сложных предметных действий, особое внимание уделяется пространственно-временным и ритмическим характеристикам их протекания (15)> Здесь приведены примеры лишь малой части тех приемов и методов лечебной физкультуры, которые используются в реабилитации больных, перенесших черепно-мозговую травму. Показано, как меняется выбор этих воздействий в зависимости от характера двигательного дефекта. Далее следует краткая характеристика других реабилитационных воздействий. Медикаментозная терапия в реабилитации травматических больных может условно разделяться на три направления. 1. Восстановление деятельности пострадавшего мозга (аминокислоты, ноотропы, антиоксиданты). 2. Устранение посттравматических симптомов (антихолинэстеразные, противосудорожные, противотонические препараты, лекарства, направлен ные против экстрапирамидных дефектов — тремо ра и ригидности). 3. Неспецифическая общеукрепляющая и сти мулирующая терапия (адаптогены, метаболики общего плана, витамины, ангиопротекторы). Количество препаратов в каждой группе велико и продолжает расти с каждым годом. Аналитическое искусство подбора индивидуальной терапии, учитывающей все составляющие клинической картины больного и динамику ее изменения, во многом определяется интуицией и опытом врача-реабилитолога. Физиотерапия используется для усиления функциональных возможностей уцелевших элементов нервной и мышечной систем, а также для 523 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме симптоматического воздействия на такие проявления заболевания, как боль, отек и пр. Выделяют следующие группы физиотерапевтических методов: 1. постоянный электрический ток низкого на пряжения (гальванизация, лекарственный элект рофорез, электропунктура). 2. импульсные токи постоянного и переменного направления (диадинамические токи, электросон, электростимуляция). 3. магнитные поля (постоянное магнитное поле, низкочастотное переменное магнитное поле, им пульсное магнитное поле низкой и средней час тоты) 4. электромагнитные колебания светового диа пазона (инфракрасное излучение, ультрафиолето вое излучение, лазерное излучение) 5. аэроионы (аэроионотерапия, электроаэрозольингаляпия) 6. механические колебания среды (ультразвуко вые колебания, лекарственный фонофорез, виб ромассаж). 7. атмосферное давление (пониженное атмосфер ное давление в условиях барокамеры, повышенное атмосферное давление с добавлением кислорода, или гипербарическая оксигенация). Поскольку больной с нарушением движений в течение дня, как правило, получает несколько реабилитационных процедур, важным является их правильное распределение во времени. Например, любая обезболивающая или антиспастическая физиотерапия, также как введение антихолинэстеразных препаратов должны проводиться примерно за час до занятия ЛФК. Тогда как электро- и вибростимуляция, введение энергетических препаратов и биогенных нейро стимуляторов являются самостоятельными процедурами и должны быть значительно отсрочены по времени от основного занятия ЛФК Массаж улучшает кровообращение, лимфообращение и окислительно-восстановительные процессы в мышцах, суставах и окружающих их тканях. Повышается возбудимость, сократимость и эластичность нервно-мышечного аппарата. Кроме того, массаж обращает внимание больного к его телу, корректируя и расширяя нарушенный сомато-сензорный гнозис. Важно отметить, что в нейрореабилитации все виды и приемы массажа должны оптимально сочетаться с проводимыми методиками кинезотерапии и другими лечебно-восстановительными мероприятиями. Лишь в этом случае возможно получить стойкие положительные результаты. 524 Мануальная терапия — это комплекс приемов ручного воздействия, при котором различные положения тела больного используются для устранения функциональных нарушений двигательной системы. Результатом воздействий является коррекция постурального дисбаланса мышц и неоптимального двигательного стереотипа. Для закрепления положительных эффектов мануальной терапии используются специальные упражнения лечебной физкультуры. Рефлексотерапия — разнообразные способы раздражения рефлексогенных микрозон (точек акупунктуры). В качестве воздействующих агентов применяют растительные и минеральные вещества, электропунктуру, механические, световые, звуковые, медикаментозные и другие средства. Наибольшее распространение получили воздействия при помощи акупунктурных игл (иглорефлексотерапия). Доказаны обезболивающие и стимулирующие адаптационные процессы эффекты рефлексотерапии. Ортопедия и протезирование. Наибольшее распространение в настоящее время получила ортезотерапия — лечение с помощью функциональных приспособлений, изменяющих состояние опорнодвигательного аппарата. К ним относятся различные лечебно-профилактические шины, воротники, туторы, корсеты, простейшие аппараты, предназначенные для временной надежной иммобилизации отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата, а также для компенсации функционально неполноценных конечностей и частей тела. Ортезы используются для предотвращения развития контрактур, для увеличения объема движений в суставе или растяжения спазмированной мышцы. Эластичные тяги ортезов дают больному возможность дозированно регулировать тягу по мере увеличения объема движений в суставе (рис. 31-10). Динамические ортезы при помощи специального механизма замещают двигательную функцию парализованных мышц: вслед за активным движением, совершаемым сохранной мышцей, происходит пассивное возвратное движение в направлении действия парализованной мышцы — антагониста. Трудотерапия. Лечебно-тренирующая трудотерапия направлена на нормализацию объема движений в суставах, восстановление точности и координированное™ тонких предметных движений и нарушенных схватов. Особую ценность этот метод имеет в реабилитации больных с патологией движений верхних конечностей. В отличие от методов лечебной физкультуры здесь могут быть заданы сложные серийные движения, которые выполняются больным само- Реабилитация при черепно-мозговой травме Рис. 31-10 а. Использование тутора при подготовке к ходьбе. Рис. 31-10 6. Ходьба в брусьях с использованием динамического ортеза. стоятельно (без присутствия методиста лечебной физкультуры) и имеют конкретный результат в виде изготовленного продукта. Больной совершает целенаправленные движения, а результат его усилий может быть объективно измерен. Важным аспектом проведения трудотерапии является точный биомеханический анализ выполняемых трудовых операций, адекватность их тренирующих воздействий функциональному состоянию поврежденной конечности. практике при лечении раненых во время Великой Отечественной войны показало ее высокую эффективность. В последующие годы продолжалось совершенствование теории и методов восстановительного обучения. К общим принципам восстановительного обучения относятся положения о необходимости нейропсихологической квалификации дефекта, о выделении сохранных звеньев в психологической структуре функции и сохранных афферентных звеньев функциональной системы, опора на эти звенья и на сохранные формы деятельности в восстановительной работе, внешнее программирование восстанавливаемых процессов и др. Наиболее полно к настоящему времени разработаны методы реабилитации больных с нарушениями речи, чтения и письма (1, 2, 5,21, 25, 28). Афазия — нарушение речи, возникающее при локальных поражениях корковых отделов левого (у правшей) полушария и представляющее собой системное расстройство различных видов речевой деятельности. Каждая форма афазии связана с нарушением одного из факторов и наблюдается при определенной локализации патологического процесса. Сенсорная афазия или афазия Вернике возникает при поражении задней трети височной извилины левого полушария. В основе ее лежит нарушение фонематического слуха, т.е. различения звукового состава слов. Программа восстановительного 31.2.2. Нарушения высших психических функций Возникающие в результате черепно-мозговой травмы нарушения речи, памяти, внимания, восприятия, мышления и других высших психических функций могут быть скорректированы при помощи специального психолого-педагогического восстановительного обучения. Положение о принципиальной возможности восстановления пострадавших в результате очагового поражения мозга психических функций было теоретически обосновано А.Р.Лурией (16, 17). Им были описаны внутрисистемные и межсистемные перестройки функциональных систем (перевод процесса на высший, осознанный уровень, замена выпавшего звена функциональной системы новым и др.). Применение нейропсихологической теории восстановления высших психических функций на 525 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме обучения при сенсорной афазии строится на включении процессов узнавания звуков в новую функциональную систему, на замещении непосредственного узнавания звука развернутой серией операций, объединяющих совместную работу кинестетического и зрительного анализаторов и опирающихся на смысловое значение звука. Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов левой височной области. Поражение этих зон мозга приводит к нарушению слухоречевой памяти, слово не актуализирует зрительного образа названного предмета, резко суженным оказывается и объем акустического восприятия. Восстановительное обучение направлено на создание устойчивых зрительных представлений — образов предметов и на расширение объема восприятия. Семантическая афазия возникает при поражении третичной коры теменно-височно-затылочных отделов левого полушария. У больных возникают дефекты симультанного анализа и синтеза, появляются трудности в оценке пространственных отношений, при этом теряется способность понимать логико-грамматические конструкции, отражающие эти отношения. Восстановительное обучение начинается с преодоления первичных дефектов пространственного восприятия, далее процесс понимания речи переводится на осознанный уровень. Грамматическая сущность слова и его взаимоотношения с другими словами становятся предметом сознания больного. Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов постцентральной коры левого полушария. Центральным дефектом является нарушение артикуляторного акта, его кинестетической организации. Восстановительное обучение строится с опорой на сохранную акустическую сторону речи, осуществляется переключение внимания больного с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую сторону слова. Эфферентная моторная афазия или афазия Брока возникает при поражении нижних отделов премоторной коры левого полушария мозга. В основе ее лежит нарушение кинетической организации речевых актов, трудность переключения с одного слова (или слога) на другое. Центральной задачей восстановительного обучения является преодоление патологических стереотипов в речи, борьба с персеверациями, восстановление кинетической и грамматической схемы предложения. Динамическая афазия возникает при поражении средне- и задне-лобных отделов коры левого полушария, У больных наблюдается нарушение про526 граммирования речевого высказывания, невозможность оформления мысли в предложение, речевая аспонтанность. Первой задачей восстановительного обучения является преодоление дефектов внутренней речи, функцией которой является планирование и программирование внешнего высказывания. Второй задачей является восстановление возможности актуализировать слова-глаголы, которые способствуют созданию фразы и преодолению аграмматизмов. Нарушения чтения могут возникать в рамках перечисленных афатических синдромов. Восстановительная работа в этих случаях согласуется со схемами преодоления основного дефекта в устной речи. Однако в некоторых случаях нарушения чтения возникают на фоне сохранной речи. При поражении теменно-затылочных отделов коры левого полушария возникает оптическая алексия. Больной не узнает буквенные знаки, не может соотнести оптические представления букв с их акустической и речедвигательной характеристикой. Оптическая алексия часто идет в синдроме оптической агнозии или оптико-пространственных нарушений. Методы восстановления чтения при оптической алексии прежде всего направлены на преодоление дефектов зрительного гнозиса, поэлементный анализ в восприятии знаков. Нарушения письма также могут быть связаны с факторами, вызывающими афатические расстройства, и в этом случае работа с дефектами письма является частью восстановительной работы характерной для данной афазии. Однако аграфия может наблюдаться и вне афатических нарушений. Как правило это происходит при поражении затылочных и теменно-затылочных систем левого полушария. Аграфия входит в синдром уже не речевых, а оптических, оптико-мнестических или пространственных расстройств. Зрительные образы букв распадаются, иногда больные вообще не могут написать графему, соответствующую тому или иному звуку. Центральной задачей обучения при оптической аграфии является восстановление обобщенного и константного оптического образа буквы. В некоторых случаях поражение вторичных зон теменной коры левого полушария приводит к возникновению апракто-аграфии. Написание букв распадается как рисунок, требующий определенного набора движений при его выполнении, аграфия протекает в синдроме апраксии. В этом случае проводятся специальные упражнения, способствующие организации праксиса руки. Кроме того, больного учат рисовать отдельные элементы геометрических фигур (палочки, кружки, углы и т.д.) по речевой Реабилитация при черепно-мозговой травме инструкции и речевому описанию заданного рисунка. После этого переходят к восстановлению «рисования» буквы. Афатические нарушения являются наиболее частыми и инвалидизирующими последствиями травматического поражения левого (доминантного по речи у правшей) полушария мозга. Следующим по частоте встречаемости речевым дефектом, возникающим в результате черепно-мозговой травмы, является дизартрия. Различают бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую и мозжечковую дизартрии. В отличие от афазии при дизартриях нарушается иннервация речевого аппарата (мягкого неба, языка, губ), страдает произношение, но не происходит распад речевой системы — остаются сохранными восприятие и понимание речи окружающих, процессы чтения и письма. На первый план в восстановительном обучении выступает работа с пареточными мышцами (массаж, пассивные движения речевых органов, строго дозированная их активная гимнастика, работа с синергиями). Четкое и внятное произношение приобретается за счет подавления патологических автоматизмов и перевода речи в максимально произвольный и осознанный план (22). Эффективность логопедических сеансов при дизартриях в большой степени зависит от комбинации с адекватно подобранной медикаментозной терапией. Реабилитационные программы, связанные с восстановлением речи, как правило, реализуются логопедической службой. Если же у больного имеются нарушения других высших психических функций, чаще всего проводится нейропсихологическое восстановительное обучение. Далее мы перечислим некоторые типичные для клиники черепно-мозговой травмы программы. Акалькулия — нарушение счета — возникает при поражении третичных теменно-височно-затылочных отделов коры. В основе нарушения лежат дефекты анализа и синтеза пространственных отношений. Распадается понимание разрядного строения числа, становятся недоступными счетные операции, особенно связанные с переходом через десяток. При грубой форме акалькулии у больных иногда встречается нарушение понимания связи между реальным количеством и обозначающим его числом. Восстановительное обучение начинается с понимания количественного значения чисел и с упражнений, направленных на восстановление связей чисел внутри десятичной системы. Отрабатываемые операции вначале проводятся с материальными предметами, потом — с карточками, на которых написаны цифры, затем действия пере- водятся на уровень громкой речи, шепотной речи, и лишь в самом конце обучения -речи «про себя». Такая же последовательность этапов необходима для отработки счетных операций, все арифметические действия вначале развертываются во внешнем материальном плане (27). Поражение этих же отделов мозга часто приводит к дефектам конструктивной деятельности. У боль- ного нарушается пространственное восприятие и оптико-пространственный гнозис, при решении каких-либо конструктивных задач он не может сориентировать элементы конструкции соответственно данному образцу. Работа начинается с осознания схемы тела, левой и правой частей пространства, элементарных упражнений на ориентировку в пространстве (как повернуть направо; где мы окажемся, если пройдем вперед, затем налево и т.д.). Больной пытается на бумаге передать пространственное расположение различных помещений этажа или изобразить схематично расположение мебели в комнате. В некоторых случаях полезной оказывается работа с картой города. Хороший результат дают упражнения с «кубиками Кооса», больной обучается мысленному расчленению непосредственно воспринимаемой фигуры на элементы и конструированию из них задаваемых образцом пространственных рисунков. Оперируя различными частями узора, больной овладевает понятиями «наверх», «вниз», «наружу», «внутрь» и т.д. Важно отметить, что упражнения восстановительного обучения, используемые при работе с данным дефектом, оказывают благоприятное воздействие на регресс всей симптоматики поражения третичных теменно-височно-затылочных отделов коры: семантической афазии, акалькулии, оптико-пространственной агнозии (26). Черепно-мозговая травма часто приводит к нарушению такой психической функции как внимание. Особенно выраженно эта функция страдает при поражении лобных отделов мозга. У больных нарушается ориентировочная основа действия, динамика процесса, контроль и осознание производимых операций. Решая какую-либо задачу, больной хаотично совершает первые пришедшие в голову действия. При восстановительном обучении нарушенный процесс саморегуляции замещается специально организованным управлением извне, В поле зрения больного должна находиться материализованная письменная программа (таблица). Таблица состоит из трех частей: первая часть программирует ориентировочную деятельность больного, вторая — предписывает определенную последовательность операций, третья — требует 527 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме от больного самоконтроля при решении задач. Программирование поведения больного, данное в развернутой и материализованной форме, существенно помогает ему выполнить нужную серию операций, способствует восстановлению концентрации внимания, осознанию имеющегося дефекта. Последующая работа может быть связанна с повышением произвольной регуляции процессов распределения и переключения внимания (24). Память является сложной психической функцией, так или иначе связанной с согласованной работой почти всех отделов мозга, причем каждый из этих отделов вносит в ее осуществление свой определенный вклад. Любая черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени приводит к снижению каких-либо параметров памяти. Если эти дефекты не сильно выражены, они могут быть самостоятельно скомпенсированы больным в быту, и в общей картине заболевания иметь лишь топикодиагностическое значение. При нарушениях памяти средней степени выраженности больному становится трудно запоминать происходящие с ним события, даваемые ему поручения и собственные намерения. Он забывает содержание прочитанных книг (просмотренных кинофильмов) из-за чего часто не может понять смысл произведения. Забывает имена людей, с которыми ему приходится знакомиться, а иногда — и своих старых знакомых, в ходе беседы может забыть какую-то часть разговора и т.д. При грубых дефектах памяти больные полностью дезориентированы в окружающем, не удерживают в памяти происходящих с ними событий, не могут запомнить и выполнить элементарных поручений, не узнают только что говорившего с ними человека и т.д. Мнестический дефект делает их глубокими инвалидами, зависящими от постоянной опеки окружающих (11). Традиционным реабилитационным мероприятием при нарушениях памяти является назначение ноотропных препаратов. Специальное исследование показало, что память не унитарна не только по отношению к разным мозговым структурам, но и по отношению к нейрохимическим процессам, т.е. включает в себя психологически и биологически различные элементы, которые могут быть выборочно подвергнуты влиянию фармакологических агентов. Учет этих данных позволяет значительно повысить эффективность назначаемого лечения (14,39). Однако даже после интенсивного медикаментозного лечения нарушения памяти, возникшие в результате черепно-мозговой травмы, могут оставаться весьма значительными. В этих случаях улуч528 шение качества жизни больного может быть достигнуто за счет восстановительного обучения. Программа восстановительного обучения, также как и при нарушениях описанных выше психических процессов, зависит от структуры дефекта и перестраивает психическую деятельность с опорой на сохранные звенья. Например, при модально-специфических дефектах слухоречевой памяти больной обучается перекодированию всей информации, подлежащей запоминанию, в план зрительных образов-представлений, а постепенная автоматизация этих приемов позволяет в значительной степени компенсировать существующее у него нарушение (П). 31.2.3. Эмоционально-личностные изменения Изменения эмоционально-личностной сферы почти всегда входят в состав последствий черепномозговой травмы. Их можно подразделить на три больших класса. Первый класс — это не связанные с поражением мозга реакции человека на перенесенный во время травмы стресс, срыв жизненных планов, внезапную госпитализацию, утрату здоровья, ухудшение качества жизни. Характер переживаний и изменение поведения в целом во многом определяются здесь преморбидными особенностями личности и жизненным опытом больного. Преодолеть стресс, справиться с переживаниями, сформировать конструктивные решения в сложившейся ситуации помогает психотерапевтическая служба. Второй класс эмоционально-личностных изменений — это вторичные изменения, следствие возникших в результате травмы когнитивных дефектов — снижения памяти, ухудшения внимания, трудностей восприятия обращенной речи и т.д. Когнитивные дефекты, будучи слабо выраженными, как правило, не осознаются окружающими, однако близкие пострадавшего замечают, что он изменился, стал не таким, каким был до травмы, — «не к месту шутит», «может не выполнить обещанное», «обижается по пустякам». Замедление темпа и качества мыслительных процессов не позволяют больному реагировать на происходящие события также адекватно и тонко, как это было до травмы. Такое поведение при отсутствии явно выраженных дефектов воспринимается, как ситуационное изменение характера («мы его избаловали, пока он болел», «он долго не работал, а теперь не хочет себя заставить»). В этих случаях, помимо когнитивного тренинга, описанного в предыдущем разде- Реабилитация при черепно-мозговой травме ле, требуется проведение специальной работы с родственниками больного: разъяснение причинноследственных отношений в картине поведения их близкого, формирование наиболее оптимальных для реабилитационных мероприятий межличностных отношений в семье. Третий класс нарушений непосредственно связан с поражением тех зон мозга, которые участвуют в регуляции эмоционального состояния человека, в программировании и контроле его поведения, степени осознанности и произвольности поступков. Далее будут описаны некоторые из этих нарушений, наиболее значимые для реабилитационной работы. Надо отметить, что они легко диагностируются лишь при сильной степени выраженности. Если же нарушение эмоционально-личностной сферы, вызванное очаговым поражением мозга, носит «стертый» характер, то для дифференциации его от изменений первого и второго класса требуется тщательное нейропсихологическое исследование, выявление сопутствующих симптомов дисфункции данной зоны мозга. Аспонтанность — невозможность произвольной инициации какой-либо деятельности. Возникает при двустороннем поражении лобных долей или при массивном страдании правой лобной доли. Нарушается «пусковой механизм» целенаправленной активности. Так, больной с грубой аспонтанностью, даже при отсутствии двигательных и речевых дефектов, может часами лежать в кровати, не пытаясь что-либо сделать, вступить в контакт с окружающими людьми, удовлетворить свои витальные потребности. Если в комнате включен телевизор, он будет его смотреть, но если выключить телевизор на самом интересном месте передачи, не сделает никаких попыток препятствовать этому. Реабилитационные мероприятия при таких нарушениях начинаются с медикаментозной терапии. Хороший эффект в преодолении аспонтанности в остром периоде черепно-мозговой травмы дает эндоназапьный электрофорез глютаминовой кислоты (39). На следующем этапе проводится специальный когнитивный тренинг, включающий больно го в работу через непроизвольно осуществляемые акты. Нарушенная спонтанная инициация заменяется побуждающим действием поля. Так, больной не выполняет инструкцию «подними руку» ни по показу, ни по речевому побуждению, однако если в поле его зрения начать манипулировать с каким-то ярким привлекательным объектом, он может попытаться взять этот объект. Больной не отвечает на обращенные к нему вопросы, но может непроизвольно включиться в эмоциональный разговор, ведущийся по соседству. В некоторых случаях побудительную силу поля демонстрируют краткие письменно предъявляемые инструкции. Например, больной, не выполнявший никаких заданий, получив во время занятия табличку с текстом: «Собери карандаши!», подкрепленную указательным жестом, вдруг начал собирать карандаши в коробку и довел эту работу до конца. Если грубые формы аспонтанности легко распознаются и становятся мишенью реабилитационных мероприятий, то аспонтанность в мягкой форме часто выступает, как характерологическая особенность, которая может быть изменена больным самостоятельно («он стал ленивым, безынициативным», «его ничего не интересует, может часами валяться на диване»). Однако «обращение к совести», как правило, остается безрезультатным — аспонтанность не преодолевается без соответствующей помощи. Опасность состоит и в том, что наиболее доступная больному «полевая» регуляция активности часто формирует у него различные виды зависимостей (алкогольную, наркотическую). Реабилитационные программы для больных с остаточными формами аспонтанности связаны с созданием внешней системы опор, организующих их деятельность. Например, совместно с больным обсуждается и записывается распорядок дня, в котором периоды отдыха чередуются с реабилитационными мероприятиями и посильным участием в домашних делах. Этот план вывешивается на видное место, его выполнение контролируется, а специальные психотерапевтические техники облегчают момент «включения» в работу. Больной обучается выстраиванию не только ближайших, но и отдаленных жизненных планов. Если инвалидизирующие дефекты препятствуют возвращению к прежней трудовой деятельности, помощь в структурировании времени и активности оказывает любой учебный процесс (курсы, училище, обучение прикладным навыкам и т.д.). Даже при сомнительной возможности последующего трудоустройства посещение какого-либо учебного заведения больным до 30 лет является весьма желательным, т.к. способствует закреплению навыков планирования и целеполагания, помогает преодолеть аспонтанность. В более позднем возрасте учебная деятельность может быть заменена вовлечением больного в процесс воспитания детей и внуков, посильный уход за ними, совместное обсуждение их будущего. Анозогнозия — искаженное восприятие собственных дефектов. Возникает, как правило, при поражении передних отделов правого полушария. При 529 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме грубых формах анозогнозии больной полностью игнорирует имеющиеся у него нарушения, считает себя здоровым, хочет покинуть лечебное учреждение, чтобы «немного отдохнуть дома и выйти на работу». В менее грубых случаях больной формально соглашается с наличием у него определенных дефектов и с необходимостью проведения реабилитационных мероприятий, однако в своем поведении этими знаниями не руководствуется (садится за руль автомобиля, принимает важные решения в бизнесе). Присутствует формальное знание об имеющихся нарушениях, но отсутствует их адекватное переживание и осознание болезни. Часто анозогнозия сопровождается синдромом левостороннего пространственного игнорирования. Больной игнорирует стимулы, расположенные в левой части зрительного поля, например, читает только правую часть каждой строки, отмечает бессмысленность текста, но самостоятельно ошибки не корректирует. В методике дихотического прослушивания при одновременном предъявлении стимулов в оба уха игнорирует слова, которые он услышал слева. Игнорирует левую руку в двигательных актах даже при легких гемипарезах. На занятиях лечебной физкультуры расширяются возможности левой руки, однако, они не закрепляются в предметных действиях. Например, во время еды больной не берет хлеб в левую руку, хотя это ему уже доступно, а продолжает поочередно брать правой рукой то ложку, то хлеб. В реабилитологии существует большое количество приемов преодоления синдрома левостороннего игнорирования, все они, так или иначе, идут от осознания дефекта, проговаривания его механизмов, и формирования новых действий на произвольном уровне. Например, при восстановлении правильного чтения хорошо зарекомендовал себя следующий прием. Больной кладет левую руку на левое поле читаемой страницы, а пальцем правой руки отслеживает строчку, при этом начинает движение и чтение каждой строчки только после того, как палец правой руки прикоснется к лежащей на странице левой руке. Психотерапевтическая работа с проявлениями собственно анозогнозии также ведется через осознание дефектов, через формирование адекватной внутренней картины болезни. До окончания этой работы, до преодоления всех гностических и поведенческих дефектов важные решения и поступки больного должны рассматриваться через призму неполной личностной ответственности. По этой же причине больной даже с остаточными проявлениями анозогнозии не может управлять транспорт530 ными средствами, с какой бы убежденностью он ни говорил об обратном. Эмоциональные изменения. Очаговые поражения мозга при черепно-мозговой травме часто приводят к дисбалансу эмоционального фона. В некоторых случаях он сдвигается в сторону положительных эмоций (немотивированная эйфория при поражении правого полушария), в других — в сторону отрицательных (тревожная депрессия при очагах в левой височной доле). Может наблюдаться эмоциональная лабильность — частая смена настроения, ситуационно не обусловленное изменение знака эмоций. А при массивных поражениях правого полушария мозга возникает эмоциональная уплощенность — отсутствие каких-либо эмоциональных проявлений в поведении, мимике и голосе. Нарушения эмоциональной сферы могут достигать как крайних, резко выраженных проявлений, так и иметь стертый характер, когда их бывает трудно отделить от преморбидных особенностей эмоционального реагирования (здесь обычно полагаются на свидетельства родственников о том, каким был пациент до травмы). Не всегда отмечаемые у больного эмоциональные изменения являются мишенью реабилитационных воздействий. Например, пониженный фон настроения, переживание случившегося, тревога за свое будущее являются адекватным отражением ситуации и требуют медикаментозной коррекции только в случае глубокой подавленности и суицидальных намерений. Задача психотерапевта — помочь больному выстроить иерархию целей с учетом существующих возможностей, найти скрытый психологический ресурс для достижения целей восстановительного обучения, определить зону ближайшего развития, прочувствовать опыт тяжелой болезни как позитивный. Также не требует медикаментозной коррекции повышенный эмоциональный фон. Хотя он и не является адекватным в сложившейся ситуации, но, как показывают экспериментальные исследования, на ранних стадиях реабилитации благоприятен для протекания следовых процессов, т.е. способствует хорошему закреплению двигательных и когнитивных навыков. Эмоциональная лабильность, неконтролируемые приступы плача, навязчивый смех и другие пароксизмальные проявления эмоциональной жизни поддаются коррекции специальными психотерапевтическими техниками, переводящими их на произвольный, управляемый уровень. Эмоциональная уплощенность — наиболее трудно корректируемый дефект. Больной амимичен, его Реабилитация при черепно-мозговой травме речь монотонна, эмоционально не модулирована, часто не изменяется даже по громкости, движения невыразительны. Больные ограничены в социальных контактах, они не синтонны в общении, вызывают отчуждение окружающих. Важно отметить, что иногда нарушается не только экспрессивная часть психических процессов, но и гностический, когнитивный компонент — восприятие эмоциональных проявлений у других людей. Так, на сюжетных картинках с четко выраженными реакциями гнева, страха, радости и т.д. больной не может определить не только тонкие нюансы эмоциональных проявлений персонажей, но даже знак эмоциональных переживаний. Для преодоления этих нарушений параллельно проводятся психокоррекция и специальный когнитивный тренинг. Одним из методических приемов является «озвучивание» речи персонажей на специальных сюжетных картинках. Придуманная с помощью психолога, выступающего в роли педагога, фраза произносится с интонацией, максимально приближенной к состоянию персонажа картинки. Надо отметить, что в некоторых случаях в результате реабилитационной работы удается получить такие изменения в эмоционально-личностной сфере пациента, которые могут рассматриваться как приобретение по сравнению с состоянием до болезни. Болезнь выступает как «предупредительный звонок», позволяющий по-новому взглянуть на свой образ жизни и систему ценностей. Осознается необходимость преодоления вредных привычек (алкоголь, никотин), соблюдения правильного режима сна и бодрствования, рационального питания, регулярных занятий физической культурой. Больной начинает больше времени проводить дома с семьей, появляется время для чтения и расширения кругозора. Избавление от вредных привычек, пересмотр многих жизненных позиций, стремление компенсировать некоторые потери другими, новыми приобретениями — способствуют созданию благоприятного климата в семье, открывают путь к самосовершенствованию больного. Такие случаи, безусловно, являются высшими достижениями реабилитационного процесса. Итак, в работе с описанными в данном разделе последствиями черепно-мозговой травмы главенствующее положение занимает психологическая реабилитационная служба. Психотерапия является наиболее эффективным методом реабилитационного воздействия при эмоциональной патологии, неадекватных установках и социальной дезадаптации больного. Существуют различные школы психотерапии, а внутри каждого вида — сотни психотерапевтических техник. Выбор конкретной техники вмешательства определяется тяжестью состояния пациента, характером решаемой проблемы, возрастом, образованием, мотивацией пациента, продолжительностью реабилитационной программы, а также пристрастиями самого психотерапевта к определенному виду психотерапии или техникам. Диапазон выбора весьма широк и многообразен. Так, рациональная психотерапия, стержнем которой является правильная, доступная пониманию больного трактовка характера заболевания, логическая аргументация и разъяснение значимых для пациента вопросов, используется обычно врачом-реабилитологом и мало применима в случаях измененного состояния сознания. Напротив,телесно-ориентированная терапия в разнообразных модификациях и техники процессуально-ориентированной психотерапии дают значительный эффект у пациентов, выходящих из вегетативного состояния. Многие психотерапевтические школы используют техники обучения пациента регуляции собственных функций, не только психических, но и висцеральных. Навык управления собственными процессами может закрепляться, с помощью приборов биологической обратной связи (больному без задержки при помощи специального аудиовизуального сигнала наглядно демонстрируются происходящие в ответ на его усилия изменения тренируемого физиологического процесса). Пациент обучается произвольно регулировать такие параметры, как величина артериального давления, частота сердечных сокращений, дозированное напряжение и расслабление паретичной группы мышц, амплитуда определенных частот в электроэнцефалограмме и т.д. В отдаленные сроки после черепно-мозговой травмы возрастает роль социально — психологических мероприятий. Больному часто не удается вернуться в прежнюю социальную среду, к прежней трудовой деятельности, резко сужается круг его общения. Различные формы социализации людей с ограниченными болезнью возможностями (общественно-политические мероприятия, спортивные соревнования, клубная работа и т.д.) должны рассматриваться как логическое завершение любых реабилитационных программ. По сравнению с остальными реабилитационными мероприятиями реализация этих пунктов в наибольшей степени зависит от экономических условий в регионе, политики государства, духовного потенциала и здоровья общества. 531 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 31.3. РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ КОМАНДА - ЦЕЛОСТНЫЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА Содержание предыдущего раздела показывает, как много специалистов разного профиля участвует в реабилитационном процессе. В настоящее время активно развивается стратегический подход объединения специалистов, работающих с одним больным, в команду (18, 19). Детальным анализом законов формирования команды занимается особое направление социальной психологии. Команда — это небольшая группа людей, взаимодополняющих друг друга в ходе достижения поставленных целей. О единой команде говорят в случае участия работников в самоорганизации при осуществлении совместной деятельности, при наличии взаимного контроля и взаимопомощи, ясности для всех общих ценностей и целей. Работа в команде приводит к интенсификации процессов группового принятия решений, определения ключевых проблем, к усилению ответственности за результаты труда (рис. 31-11, 12, 13). Процесс формирования реабилитационной команды проходит параллельно с углублением диагностики. Специалисты определяют, насколько пациент спонтанен, выражена ли у него истощаемость, какую роль играют в видимых двигательных или речевых дефектах нарушения памяти, внима- ния, мышления. Эти знания используются для реабилитационного диагноза и выбора тактики лечения. Клиническая реабилитация позволяет создавать стратегические планы. Стратегия лечебного процесса закладывается при определении состава реабилитационной команды. На каждом этапе дифференцируются главные и второстепенные задачи. Так, в первом раннем периоде реабилитации ведущими могут быть жизненно важные функции — дыхание, глотание, мочеиспускание, во втором раннем периоде — речь, зрение, глубокая чувствительность, в основном периоде — двигательные и высшие психические функции. Меняя приоритеты и акценты воздействий тех или иных специалистов в зависимости от состояния больного и его текущих потребностей можно добиться максимальных эффектов лечебного процесса. Важным и неизменным фактором на всех этапах реабилитационного процесса является восстановление коммуникации пациента с миром и самим собой. Превращение группы специалистов в команду, отработка слаженности действий достигается путем обсуждений реабилитационного процесса. На обсуждениях осуществляется клинический разбор, подводятся текущие итоги, определяются ближайшие задачи или противоречия в лечебных воздействиях, здесь могут звучать различные интерпретации одних и тех же фактов, их оценка с разных профессиональных позиций. Конкурентные отно- Рис. 31-11, 12 Работа реабилитационной команды с больным, находящимся в вегетативном состоянии. 532 Реабилитация при черепно-мозговой травме Рис. 31-13. Тренировка позного контроля у больного с акинетическим мутизмом. шения, проявляющиеся на обсуждениях, могут быть использованы для повышения эффективности процесса. Часто участники команды, уточняя наблюдаемые изменения и получая необходимые разъяснения других специалистов, пополняют свой багаж знаний. Обсуждение может превращаться и в групповую психотерапевтическую сессию, направленную на предотвращение синдрома «выгорания» у членов команды, что особенно необходимо при длительной работе с тяжелыми пациентами, например, находящимися в вегетативном состоянии. Правильно сформированная и развивающаяся реабилитационная команда выступает в качестве надежного средства профилактики синдрома «выгорания». Поводом для встречи всех членов команды и обсуждения реабилитационного процесса, как правило, являются события в жизни больного (появилось первое слово, впервые выразил свое желание, начал самостоятельно выполнять упражнения). Наблюдения показывают, что событийный ряд, а не календарное время соответствует реальному времени пациента (18, 19). Работу команды и ход реабилитационного процесса можно проследить на одном из примеров реабилитации больного, перенесшего тяжелую черепно-мозговую травму. Больной М., 26 лет, в результате автоаварии получил тяжелую сочетанную черепно-мозговую травму: тяжелый ушиб головного мозга, закрытый перелом левой бедренной кости. Через несколько часов после травмы пациент был оперирован: удалена эпидуральная гематома левой теменной области. В те же сроки была проведена репозиция отломков бедренной кости. Поступил в ИНХ на 14-е сутки после травмы. Три недели пациент находился в коматозном состоянии, перенес гнойный трахеобронхит. Первая реабилитационная программа была начата через месяц после травмы и проводилась в нейрохирургическом стационаре. Длительность программы — 4 месяца. Состояние больного на момент начала реабилитационных действий описывалось на языке неврологии следующим образом: «Тетрасиндром, преимущественно правосторонний гемисиндром. Стволовый синдром. Уровень сознания — вегетативное состояние с минимальными реакциями». Этот симптомокомплекс свидетельствовал о двухсторонних корково-подкорковых очагах, грубых базально-лобных нарушениях. Реабилитационный диагноз на этом этапе формулировался следующим образом: резкое снижение уровня бодрствования и отсутствие контакта с окружающим миром. Грубый двигательный дефект, представленный тетрасиндромом и усугубляющийся сложным переломом бедра. Учитывая тяжесть состояния пациента и наличие осложняющих факторов, в том числе, период гипоксии в первые часы после травмы, невролог прогнозировал низкий уровень восстановления с формированием речевых нарушений и грубых личностных дефектов. Анализируя результаты ЭЭГ-исследования, электрофизиолог в эти сроки отмечал неспецифическую реакцию мозга на предъявленные звуковые стимулы (на тон реагируют затылочные и теменные области) и условно специфическую реакцию подкорковолимбических структур мозга на эмоционально-значимый стимул (голос матери). Психотерапевт, длительно наблюдая за пациентом, видел следующее: своеобразный стереотип реакции на любые внешние возмущения: гримаса ужаса (широко открытые, застывшие глаза, открытый рот); насильственные движения (приведение головы к груди, сгибание торса); бурные вегетативные проявления (озноб, покраснение кожных покровов, тахипноэ, гипертермия до 37.8). Пациент не лежит на животе. При попытке выложить его на живот — картина нарушения дыхания. Внешне этот паттерн соответствовал примитивной непроизвольной реакции испуга (кратковременная «декортикационная» поза и выраженное 533 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме моргание), однако длительное удержание подобной картины после прекращения воздействий, а также широко раскрытые глаза больного позволяли интерпретировать его состояние как переживание ужаса и тревоги. На этом этапе ведущим фактором была фрустрация базисной потребности пациента в безопасности. Данные исследований и наблюдения за больным определили щадящую тактику его реабилитационного ведения. Занятия ЛФК, массаж и психотерапевтические сеансы проводились только в палате и только в положении лежа на спине. Тем самым у пациента поддерживалось ощущение неизменного мира, стабильной реальности. На 3-й неделе реабилитационного курса в жизни пациента появляются первые события телесного уровня: самостоятельный стул, ночной сон, намек на сопротивление при определении мышечного тонуса в руках. Вот что наблюдает в это время невролог: Во время осмотра больной лежит с открытыми глазами, взорных инструкций не выполняет, но в течение осмотра есть движение глазных яблок по горизонтали. В покое насильственных движений практически нет, лишь при ноцицептивном раздражении возникает подъем головы и тремор нижней челюсти. Сохраняется тетрапарез с высоким мышечным тонусом. Кормление через зонд. Вслед за первыми изменениями в статусе больного было проведено обсуждение реабилитационной команды. Принято решение: изменить тактику воздействий — перейти к занятиям в зале, осторожно осуществлять вертикализацию на поворотном столе, начать сеансы массажа. На занятиях кинезотерапии с больным начинают работать два специалиста — методист ЛФК и психотерапевт. Если методист просит пациента выполнить какое-то движение произвольно, то психотерапевт усиливает и облегчает непроизвольные реакции и движения пациента. Тем самым объем двигательных ответов больного во время занятия увеличивается. Состояние больного осторожно квалифицировалось как акинетический мутизм, оставалось неясным, понимает ли он обращенную речь, есть ли попытка выполнения элементарных заданий. К концу второго месяца реабилитации «соматическое состояние больного продолжает улучшаться — он спит ночью, практически не отмечается вегетативных пароксизмов (обильное потоотделение, тахикардия, одышка с переходом на преимущественно брюшное дыхание). Уменьшилось количество и выраженность насильственных движений головы, исчезли подергивания нижней челюсти. 534 Произошло важное событие — пациент впервые улыбнулся жене. На занятиях ЛФК отслеживает взглядом всех проходящих по залу (вертикальное положение, фиксирован спиной к шведской стенке, ноги также фиксированы)». Электрофизиолог на этом этапе наблюдает появление альфа-ритма, генерализацию реакции на эмоционально-значимый стимул с включением корковых структур. Мозг пациента получил возможность активной деятельности при создании эмоционального поля. Через два месяца реабилитационной программы можно было констатировать, что потребность пациента в безопасности удовлетворена. Реабилитационная команда на обсуждении приходит к решению об изменении тактики — стиль работы должен стать агрессивнее. Кроме того, было решено сменить методиста ЛФК, у которого появились отчетливые признаки синдрома выгорания (раздражение на пациента, опоздания на занятия, соматические симптомы). Следующий этап ознаменовался расширением и избирательностью экспрессивного поведения пациента. Методист ЛФК выявил на занятиях попытки произвольных мышечных реакций при разнообразных изменениях позы. Чтобы поддержать эти произвольные реакции во время вертикализации пациента, занятия стал сопровождать физиотерапевт. Он проводил электростимуляцию мышц спины, как бы демонстрируя те мышцы, которые должны включиться для удержания вертикальной позы. Ежедневно стали проводиться занятия логопеда по восстановлению глотания. Добавлено прикармливание через рот. К концу третьего месяца реабилитации глотание восстановилось, больной стал принимать твердую пищу. «Спонтанной речи еще нет, отсутствуют даже попытки артикуляции». Невролог наблюдает угасание насильственных движений в покое и изменение их интенсивности в различных ситуациях. Нарастает объем произвольных движений в конечностях: левую руку больной поднимает, удерживает, разгибает пальцы кисти. Электрофизиолог обнаруживает согласованную реакцию альфа- и тета-диапазонов, интерпретируя это событие, как объединение корковых и подкорковых структур при реакции на значимый стимул. Более того, наблюдается специализация реакции для дифференцированной оценки эмоциональной значимости. Эти изменения биоэлектрической активности мозга готовят почву для направленной работы с мотивациями пациента. Реабилитация при черепно-мозговой травме 4-й месяц реабилитационного курса характеризовался широким использованием игры в занятиях с пациентом. Игра не требует волевого потенциала. Базируясь на области сохранившихся интересов, будь то интерес к процессам собственного тела или к социальному контакту, она создает условия особой включенности пациента, стимулирует его эмоции. Несмотря на то, что реабилитационная программа осуществляется индивидуально, в зале ЛФК пациент становится на первых порах пассивным участником коллективной игры. Играют методист ЛФК, ухаживающие родственники, медперсонал, другие пациенты, сражающиеся в поле зрения пациента с собственными дефектами. Правила игры задаются вербально, жестом, показом, выполнением желаемого действия за пациента и т.д. Родственники пациента, включенные в игровой процесс, испытывают эмоции, отличные от тревоги и горя, тоски по прошлому, страха перед будущим. Игра обучает их чувству реальности, дает возможность жить «здесь и теперь». Помимо формирования утраченных двигательных и других навыков правильно выстроенное «играемое» занятие помогает упорядочить контакты пациента с социальной средой, повышает мотивацию всех участников процесса, воссоздает реальность настоящего для пациента и его близких. Реабилитационный день больного становится все длиннее: инфузионная терапия, два занятия лечебной физкультуры, сеанс общего массажа, электростимуляция мышц конечностей, логотерапия... Невролог, однако, замечает появление крупноразмашистого тремора в левой руке на фоне увеличения объема движений в левых конечностях. В правых конечностях нарос пирамидный тонус, наметилась тенденция к формированию сгибательной контрактуры в локтевом и лучезапястном суставах. Параллельное применение направленной медикаментозной терапии, специфических приемов ЛФК, а также психотерапевтическая работа с симптомом привели к уменьшению тремора, нарастанию объема движений в правых конечностях, снижению в них высокого мышечного тонуса. Видоизменилась методика нейрофизиологического исследования. Нейрофизиолог в большей степени ориентируется на анализ внутриполушарных когерентностей, которые отражают состояние отдельных функций головного мозга (речевой, двигательной). К концу первой реабилитационной программы через 5 месяцев после травмы по заключению не- вролога больной выполняет простые задания, произносит отдельные слова, пытается отвечать на вопросы, однако понять его практически невозможно изза грубой дизартрии. Расширился объем контакта, возрос объем движений в левых конечностях. Увеличился объем движений в левой руке, появилось движение в левом коленном и голеностопном суставе. В правых конечностях степень гемипареза остается прежней, с преобладанием в ноге и повышением мышечного тонуса по пирамидному типу. У пациента появилась возможность самостоятельно сидеть и стоять. Может пройти несколько шагов в брусьях с поддержкой. В течение следующих четырех месяцев пациент находился дома, родственники занимались с ним по инструкциям, полученным от кинезотерапевта и логопеда. Затем он был госпитализирован на месяц для прохождения второй реабилитационной программы. На этом этапе, через девять месяцев после травмы невролог так оценивает состояние больного: «Ориентирован в месте и времени, выполняет сложные инструкции, отвечает на вопросы, произносит простые предложения, однако речь больного невнятна, смазана, неразборчива, его могут понять только близкие родственники. Ведущими в картине двигательных дефектов стали атактические нарушения (грубая атаксия в конечностях, туловищная атаксия). Больной не может самостоятельно ходить. Остается правосторонний гемипарез, однако, по сравнению с предыдущим осмотром объем движений в паретичных конечностях нарос, особенно в ноге. В левой руке отмечается крупноразмашистый тремор при выполнении целенаправленных движений». Вторая реабилитационная программа включала: — занятия лечебной физкультурой два раза в день, утром и вечером — логотерапию по поводу дизартрии — электростимуляция мышц конечностей и гор тани — общий массаж — медикаментозное лечение Параллельно с расширением навыков и возможностей пациента изменилась эмоциональная атмосфера процесса. Нарастали проявления синдрома выгорания у родственников, конфликт семьи пациента и команды обозначился уже в самом начале курса. «Болезнь семьи» была выявлена на очередном обсуждении команды. Она усугублялась симбиотическими отношениями между пациентом и его матерью, по-видимому, существовавшими до травмы и особенно усилившимися в результате 535 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме длительной беспомощности пациента. Мать неосознанно гасила все его робкие интенции, любые проявления самостоятельности. Этот феномен достаточно типичен и может становиться основным тормозом реабилитационного процесса у больных, мотивационное поле которых становится чрезвычайно слабым в результате тяжести травмы. В связи с этим обстоятельством, в реабилитационную программу была включена семейная психотерапия, направленная как на оказание поддержки членам семьи, так и на сепарацию паииента. Главным достижением пациента во втором реабилитационном курсе по заключению невролога стала «возможность ходьбы без поддержки, увеличился объем движений в руках, особенно правой. Сохраняется тремор в левой руке при выполнении целенаправленных движений, остаются атаксия и нарушения позного контроля». Третья реабилитационная программа началась через 15 месяцев после ЧМТ и продолжалась один месяц. В это время у больного по заключению невропатолога «остаются двигательные нарушения в виде атаксии и расстройства позного контроля, грубо нарушена походка. Он произносит длинные фразы, но из-за дизартрии понять их могут только близкие родственники, которые постоянно выступают в роли переводчиков». Впервые со стороны родственников звучат жалобы на расстройства умственной деятельности у пациента. Неврологический диагноз становится недостаточным для суждений о дефектах функций. Реабилитационный диагноз расширяется за счет нейропсихологического исследования, которое выявляет дефицит когнитивных процессов: «Грубо нарушена целенаправленность деятельности. В разговоре и при выполнении заданий делает все «как придется», не переживает по поводу неправильных действий и своей несостоятельности. Эйфоричен, непоследователен в поступках, часто произносит абсурдные суждения». Нейропсихолог, помимо нарушений программирования и контроля деятельности, выявляет снижение уровня обобщения в мышлении, нарушение произвольного запоминания при относительно сохранной непроизвольной памяти, дефекты лицевого гнозиса и оптико-конструктивной деятельности. Соматическое состояние больного и уровень его работоспособности таковы, что на обсуждении реабилитационной команды принимается решение о проведении амбулаторной программы. Пять раз в неделю пациента привозят на занятия. Вот как строится его рабочий день: • 10.00—11.00 ЛФК. 536 • 11.15—12.00 занятие с нейропсихологом. • 12.00—13.00 обедиотдых. • 13.00—13.30 физиотерапевтические процедуры. Работа • 13.30— 14.00 занятие с логопедом, психотерапевта • 14.00—14.30 стабилотренинг. с семьей • 14.45—15.30 общий массаж. пациента • 15.30-16.30 ЛФК. Наиболее «продуктивное» время в расписании отдано нейропсихологическим занятиям, на это время приходится пик работоспособности больного и наилучшее закрепление информации в памяти. Основной акцент делается на формировании внешних опор целенаправленного поведения. Больной обучается анализировать ситуацию, осуществлять логические рассуждения по поводу тех или иных ее признаков и только затем выполнять задание. Моделируются условия произвольных высказываний: продумать структуру фразы, правильно выстроить ее про себя, выложить на столе ряд фишек, соответствующих разным словам, вспомнить инструкции логопеда по управлению речедвигательным аппаратом, и только теперь медленно и отчетливо произнести каждое слово. Проводится когнитивный тренинг преодоления дефектов лицевого гнозиса и оптико-конструктивной деятельности. Логопедические занятия направлены на коррекцию дизартрии, они согласуются с действиями физиотерапевта, использующего электростимуляцию речедвигательных мышц в целях преодоления пареза. Занятия ЛФК, в первую очередь, посвящены улучшению контроля позы, борьбе с атаксией. Эти же задачи решает стабилотренинг — при помощи биологической обратной связи пациент получает информацию и научается контролировать положение центра тяжести на стабилоплатформе. Все эти методы направлены на то, чтобы добиться независимости пациента в передвижении, снижении риска падений. Основным достижением этого реабилитационного курса по заключению нейропсихолога стало формирование зачатков произвольной регуляции целенаправленной деятельности. Больной научился контролировать и распределять свое внимание, оттормаживать импульсивные реакции, критично относиться к ошибкам. В моменты осознанного контроля его речь становится понятной окружающим. Увеличилась степень двигательной свободы — больной самостоятельно передвигается с палочкой. Перед завершением реабилитационной программы все специалисты дают рекомендации по продолжению самостоятельных занятий дома. Реабилитация при черепно-мозговой травме Четвертый реабилитационный курс проведен через полгода после третьего (22 месяца после ЧМТ). Он также осуществлялся амбулаторно и длился один месяц. Состав участников реабилитационной команды остался прежним. После дня обследования прошло обсуждение пациента. Реабилитационная команда заключает: «Достигнутый ранее уровень восстановления сохранился, но дальнейших изменений за истекшие полгода ни в двигательной, ни в психической сфере не произошло. Пациент охотно занимается со специалистами и с родственниками, но самостоятельно ничего для своего выздоровления не делает. На данном этапе — это основной тормоз восстановления». Психотерапевт возвращается в команду и начинает индивидуальную работу с пациентом, направленную на усиление интенций. Нейропсихолог продолжает работу с формированием приемов произвольной регуляции внимания, речи, мышления, однако акцент делает на произвольной регуляции памяти. Непроизвольная память больного сохранна, он хорошо запоминает текущие события, особенно эмоционально значимые для него, ориентирован в месте и времени, однако при необходимости произвольно запомнить некоторую информацию (инструкции, поручения, имена и т.д.) часто бывает неуспешен. Усвоение новых мнемотехнических приемов поддерживается медикаментозно. К концу реабилитационного курса отмечаются положительные изменения во всех сферах приложения действий реабилитационной команды, но качественным изменением, событием в жизни больного можно считать то, что он впервые, без напоминаний и какой-либо внешней поддержки выполнил дома упражнения, которые делал в реабилитационном отделении. Пятый реабилитационный курс проводился через 10месяцев после четвертого. Прошло почти три года после травмы. Родственники пациента, реабилитационная команда, в последнее время сам пациент сражались за его возвращение в жизнь. Достигнуты определенные успехи. Больной самостоятельно ходит, может один выйти на улицу, хотя городским транспортом пользоваться не может — остаются атактические нарушения, неправильный рисунок походки. Когда он сосредоточен и следит за своей речью, она звучит достаточно отчетливо, но стоит ему заторопиться, как проявления дизартрии делают сказанное им абсолютно недоступным для окружающих. Эти нарушения, как и общее снижение интегративной деятельности мозга, проявляющееся в обеднении ассоциативных процес- сов, ригидности процессов мышления, — полностью не будут преодолены никогда. Как жить дальше? Какие ближайшие и перспективные планы выстраивать больному и его родственникам? Как восстановить утраченные социальные связи, почувствовать себя членом общества? Эти вопросы, возникшие у пациента, стали его главным достижением за прошедшие десять месяцев, но и обусловили депрессивное состояние, более всего пугавшее его родственников. Изменение реабилитационного диагноза привело команду к необходимости смены ключевого языка описания пациента и, следовательно, ведущего участника команды. Помощь в поиске ответов на мучительные вопросы пациент получал у психотерапевта, сменившего в данной программе своего коллегу. Он следующим образом интерпретировал содержание работы с пациентом: Мотив восстановительного лечения: В процессе психотерапии пациент осознал и сформулировал те цели, ради которых необходимо прилагать усилия, затрачивать энергию, преодолевать боль и психологический дискомфорт (занятия с логопедом, ЛФК, когнитивные тренинги, самостоятельные занятия). Иерархия мотивов: Пациентом была осознана и установлена очередность этапов восстановления различных сфер жизнедеятельности (ходьба, речь, конструктивное мышление, письмо) в соответствии с физическими и психологическими ресурсами (возможностями). Этапы: 1. Ранжирование вышеназванных сфер в кон тексте восстановления в настоящем 2. Осознание ресурсов 3. Осознание очередности и последовательно сти восстановления Действия и операции: Приобретение осознанного навыка в отделении эмоциональной составляющей от когнитивной и поведенческой (копинг-стратегия по типу осознанной изоляции) — игнорирование «собственной слабости, усталости, плохого настроения». Через 3 года после тяжелой ЧМТ высказывания пациента о себе звучат следующим образом: «Я хочу заниматься, чтобы выздороветь... Человеку без цели не стоит жить. Раньше из-за отсутствия цели были мысли о самоубийстве... Внутренне (духовно) я свободен, но меня ограничивает тело. Каждый день я говорю себе и маме — «Все будет хорошо». Если внешне я покажу слабость, усталость, плохое настроение, — уменьшится моя внутренняя сила, я стану внутренне несвободен». 537 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме Ни одна реабилитационная программа не вернет этого молодого человека к его прежней физической свободе, прежнему стилю жизни, прежним интересам. Скорее всего, дискриминация, существующая в нашем обществе по отношению к инвалидам, ограничит возможности его социальной реабилитации. Но опыт, приобретенный этим человеком в его трудном и долгом пути с реабилитационной командой, поможет ему не стать аутсайдером в жизни. 31.4. НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ КАК НАУКА Безусловно, только опора на фундаментальные теоретические положения о работе мозга, его пластичности, на знание особенностей структурно-функциональных отношений мозга — может обеспечить действительную эффективность реабилитационных программ и методов. С другой стороны, современные возможности регистрации психофизиологических процессов (магнитоэнцефалография, позитронно-эмиссионная томография, функциональная магнитно-резонансная томография) в лонгитюдном сопровождении реабилитационного процесса позволяют расширять представления о фундаментальных законах, лежащих в основе восстановления нормальной работы мозга (6, 8, 9, 12, 30, 34, 37, 38, 41, 42, 43). Традиционно, при характеристике компенсаторно-восстановительных процессов рассматриваются четыре уровня их протекания. Первый уровень связан с внутриклеточными изменениями. Электронно-микроскопические исследования поврежденных нервных клеток показывают, что, несмотря на гибель части органелл клетки могут поддерживать высокий уровень биосинтетических процессов, поскольку параллельно с деструктивными изменениями усиливается внутриклеточная регенерация. Реституция, процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур путем восстановления проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активизации ферментных систем, начинается в раннем посттравматическом периоде. Этот процесс характеризуется определенным параллелизмом в улучшении двигательных, чувствительных и висцеральных функций. Как правило, «растормаживание» временно неактивных клеток возможно лишь в течение первых шести месяцев после травмы. Медикаментозная терапия в этот период в первую очередь на538 правлена на уменьшение отека, улучшение метаболизма нейронов, облегчение синаптической проводимости (10). Второй уровень компенсатор но-восстановительных процессов связан с интенсивным синапсогенезом, с регенерацией межклеточных связей, увеличением количества отростков нервных клеток, их ветвлением на периферии, установлением дополнительных коллатералей. Большое значение здесь имеют объем и интенсивность специфической для пораженного участка мозга активности. Так, при регистрации синапсогенеза в двух группах экспериментальных животных — проходивших через моторные тренировки и стесненных в двигательной активности — на препаратах мозга только тренировавшихся животных и только в сенсомоторной коре регистрировался значительный рост числа синапсов, приходящихся на каждый нейрон (34). Одним из проявлений нейропластичности являются процессы более интенсивного подключения элементов, ранее выполнявших лишь вспомогательную роль. Например, функциональная МРТ, проводившаяся у группы больных с поражением пирамидного пути, демонстрировала подключение к управлению движениями ипсилатеральных волокон. Известно, что большинство волокон пирамидного тракта перекрещивается на уровне продолговатого мозга, но около 15% — поступает в спинной мозг не перекрещиваясь. В обычных условиях ипсилатеральные кортикофугальные пути тормозятся контралатеральными, но при поражении последних могут выполнить компенсаторную роль в управлении движениями (41). Третий уровень — это уровень перестройки функции с привлечением структурных элементов, ранее в ее осуществлении не участвовавших. Компенсаторные перестройки основаны на полиредепторности функциональных систем человека и их динамической локализации. Такие изменения являются результатом активных тренировок и специальных приемов восстановительного обучения. Одним из примеров компенсаторных перестроек является викариат функции, ее осуществление симметричными отделами другого полушария. Повреждение коры одного полушария уменьшает тормозящее тоническое влияние в симметричных структурах, вызывая состояние повышенной функциональной активности этих неповрежденных структур (23). Особенно успешно викариат функции осуществляется у пациентов с левшеством или амбидекстрией, т.к. в этих случаях чаще регистрируется генетически предопределенное «сглаженное» доминирование полушарий или даже двусторонний Реабилитация при черепно-мозговой травме полушарныи контроль за одним и тем же процессом (7, 16, 17). Современные возможности объективизации происходящих в мозге больного структурно-функциональных перестроек позволяют детально описать локализацию регистрируемых изменений. Так, магнитоэнцефалографическое исследование кортикальной пластичности выявило у больного-левши с поражением лобно-теменных отделов левого полушария наличие двух сложных сомато-сенсорных зон в непораженном правом полушарии. Представленность контралатеральной части тела была в ожидаемой зоне — передних отделах теменной коры, а представленностъ ипсилатеральной правой части тела — несколько ниже первой зоны — от нижней теменной дольки до островка. Менее топографически организованно правая сторона тела была представлена и в левом полушарии (30). Позитронно-эмиссионная томография мозга, лонгитюдно проводившаяся в группе больных с сенсорной афазией, проходящих курс восстановительного обучения, показала, что постепенно в восприятии речи все более интенсивно начинают участвовать задние отделы правой верхней височной извилины и область предклинья левого полушария. ПЭТ-исследование восприятия речи выявило корреляцию показателей успешности восстановительного обучения с выраженностью изменений мозгового кровотока в данных областях мозга, тем самым показав, как специфическое восстановительное обучение приводит к функциональной реорганизации мозга (38). Неоднократно отмечалось, что важную роль в компенсаторных процессах играют третичные (ассоциативные) поля теменной коры. При повреждении проекционных зон соматосенсорной или зрительной коры ассоциативные поля включаются как дополнительные структуры в сложный комплекс деятельности поврежденного анализатора (23). Четвертый уровень — это уровень восстановления интегративной деятельности мозга в целом, согласованной работы разных его отделов и нормализации межполушарных отношений. В поведенческом плане эти процессы проявляются восстановлением сознания и самосознания, формированием соответствующих преморбидным особенностям развития характеристик мышления и принятия решений. В психофизиологических исследованиях традиционным методом интегральной оценки функционального состояния мозга является электроэнцефалография (визуальная оценка ЭЭГ, наличие альфа-ритма, математические методы анализа ЭЭГ, в том числе спектраль- но-когерентный), апробируются и новые методы объективизации функционального состояния мозга и процессов адаптации человека — стабилография, кинетография и др. (6, 8, 9, 13, 23). В одной из работ для лонгитюдной регистрации динамики функционального состояния мозга больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, использовались следующие процедуры. 1. Стандартизированное нейропсихологическое исследование. 2. Компьютеризированная диагностика моторных и сенсорных асимметрий. 3. Электрофизиологическое исследование, в рамках которого вычислялись средние уровни когерентности в левом и правом полушариях мозга и интегральные коэффициенты асимметрии когерентности ЭЭГ. Процесс реабилитации 37 больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, состоял из чередующихся периодов стационарного и амбулаторного лечения с общим сроком наблюдения за каждым больным от шести месяцев до трех лет. Исследование показало, что в ряде случаев улучшение как общего состояния больного, так и его двигательной и психической сферы, сопровождается перестройкой полушарных отношений — меняются знаки коэффициентов асимметрии, разнонаправленно изменяется полушарная нейропсихологическая симптоматика, причем показатели взаимодействия полушарий, полученные с помощью различных психофизиологических измерений высоко коррелируют между собой. Наиболее эффективное восстановление интегративной деятельности мозга наблюдается у больных, проходящих следующие фазы изменения всех коэффициентов асимметрии: фазы повышения функциональной активности правого полушария (с ЭЭГ- активацией диэнцефальных и, возможно, лимбических структур), длящейся от нескольких дней до нескольких недель, и следующей за ней фазы активизации левого полушария. Такая последовательность изменения межполушарного взаимодействия, которая наблюдалась обычно в период интенсивных реабилитационных мероприятий и направленных медикаментозных воздействий, приводила в итоге к наиболее высоким показателям общего улучшения состояния этих больных (9, 12). В последние годы все более отчетливо формулируется гипотеза о том, что перестройка полушарных отношений позволяет реализовать компенсаторные резервы мозга и выступает как базисный адаптационный механизм. Изменения коэффициентов асимметрии полушарий мозга наблюдаются в ответ на сильное переутомление, стресс, резкую сме539 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме ну климато-географических условий проживания и другие воздействия, позволяя индивиду достичь максимального эффекта адаптации. Проведенное исследование динамики психофизиологических показателей больных с черепно-мозговой травмой во время реабилитационного процесса позволило выдвинуть гипотезу о наличии базисной последовательности перераспределения активности полушарий при формировании новых функциональных систем мозга после его повреждения (9, 12). Итак, при рассмотрении компенсаторно-восстановительных процессов мозга на всех четырех уровнях их протекания обнаруживается, что реабилитация не только базируется на данных фундаментальной науки, но и сама способствует ее интенсивному развитию. Пластичность зависит от непрерывного обучения на протяжении всей жизни. Эта потенциальная способность мозга компенсировать поражение лежит в основе реабилитационных стратегий, которые базируются на нейробиологических принципах активизируя реституционные, регенеративные и компенсаторные механизмы у больных с черепно-мозговой травмой. 31.5. ОСНОВАНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ Чем отличается нейрореабилитация от других областей медицины, обслуживающих черепно-мозговую травму? I .Реабилитация профессионально многоязычна, с каждым реабилитационным процессом открывается бесконечная панорама междисциплинарного анализа событий пациента и возможностей формирования новых знаний о человеке, его здоровье и болезни. 2. В реабилитации на паритетных началах существуют дефицитарное описание больного, и описание сохранившихся возможностей и особенностей человека. Перечень функциональных дефектов и их количественная оценка (глубина нарушений сознания, выраженность пареза, вид и степень дефектов памяти) — позволяют описать мишени реабилитационных воздействий, однако построение реабилитационных мероприятий во многом основано на актуальных характеристиках двигательных и когнитивных функций и зоне ближайшего развития. Специфика реабилитации состоит в том, что работа ведется не с дефицитом, а с человеком. Человек, как цель и предмет реабилитации, многогранен, и функциональный дефект представляет лишь одно из его измерений. Какой человек перенес черепно-мозговую травму — одинокий или гла540 ва большой семьи, многоречивый или сдержанный, жизнерадостный или унылый, каков его внутренний мир, система мотивов и ценностей? Сложное взаимодействие утраченных, нарушенных и сохранных способностей пациента, понимание, принятие или игнорирование его ближайшим социальным окружением — могут явиться ключом к пониманию некоторых спонтанно возникающих явлений и компенсаций. Ъ.Реабилитолог постоянно взаимодействует с изменениями в состоянии больного и с направленной активностью своего подопечного, он должен допускать пластичность жизненного процесса наряду с представлениями о детерминированности болезни. Реабилитационное лечение требует максимального участия пациента в восстановительных мероприятиях, при этом биологические закономерности болезни оказываются под значительным и не учитываемым влиянием мотивационного поля. Естественная изменчивость реабилитационного лечения базируется на открытости, гибкости, изменчивости самой жизни. Реабилитолог работает с процессом, в котором нет ничего статичного. По большому счету, только диалектика таких рассуждений позволяет реабилитологу быть эффективным. В значительной мере реабилитация отвечает идеальному образу медицины, синтезирующему опыт целительства из далекого прошлого и сумму высоких технологий настоящего и будущего. 4.Реабилитация наиболее оптимистична в семье клинических дисциплин. Оптимистичность реабилитационной практики означает, что в работе даже с самыми тяжелыми случаями или в отдаленные сроки после травмы можно внести положительные изменения в отношения пациента со средой обитания — через формирование у него новых навыков, через обучение семьи более эффективному уходу, а также подбирая технические средства адаптации. Кроме того, как ни странно это звучит, болезнь дает возможность «встречи с собой», как с полноценно живущим и реализующим особую миссию человеком. Человек в болезни лишается групповых черт социального поведения: он разъединен с группой и, возможно, более индивидуален в своих переживаниях и представлениях. Болезнь — своя или близких — это мощный опыт приобщения к сущности бытия, к экзистенциальным ценностям. Медицина в наши дни далека от роли гида в путешествии к себе. Осваивая высокие технологии и обучаясь считать подушную стоимость своих услуг, она основательно забыла первоначальную задачу — исцеление, возвращение к целостности. Реабилитация при черепно-мозговой травме Равноправное, активное участие пациента в реабилитационном лечебном процессе открывает перед ним смысл переживаемого опыта, и, помимо восстановления — компенсации нарушенных функций, дает ему возможность расстаться со многими иллюзиями и ощутить собственную уникальную роль в реальном мире. Литература 1. АхугинаТ.В. Порождение речи. Изд-во МГУ. 1989. — 215 с. 2. Бейн Э.С., Бурлакова М.К., ВизельТ.Г. Восстанов ление речи у больных с афазией. М., Медицина. 1982.— 183 с. 3. Белова А.Н. Нейрореабилитация.М., Антидор, 2000.- 568 с. 4. Бернштейн Н.А. Физиология движений и активность. М., Наука. 1990.—495с. 5. Винарская Е.Н. Клинические проблемы афазии. М., Медицина. 1971. — 216 с. 6. Гриндель О.М. Электроэнцефалография при череп но-мозговой травме. М., Наука. 1988. — 200 с. 7. Доброхотова Т.А., Братана Н.Н. Левши. М., Книга. 1994.- 231с. 8. Жаворонкова Л.А., Лукьянов В.И., Максакова О.А., Щекутьев Г.А. Сопоставление стабил о графических, эн цефалографических и клинических данных в реабилита ционном процессе больных с черепно-мозговой трав мой. «Физиология человека» 2002, 9. Жаворонкова Л.А., Максакова О.А., Кроткова О.А., Найдин В.Л. Межполушарные соотношения когерентно сти ЭЭГ при реабилитации больных с тяжелой черепномозговой травмой. «Физиология человека» 2001, т. 27, №2, С. 5 - 14. 10. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилита ция в неврологии и нейрохирургии. М., Медицина. 1988.— 304 с. 11. Кроткова О.А. Основные направления реабилита ции больных с нарушениями памяти. В кн.: «Проблемы реабилитации нейрохирургических больных». М., 1988. С. 63-72. 12. Кроткова О.А. Межполушарное взаимодействие и процессы восстановления функций при очаговых пора жениях мозга. В кн. «1 Международная конференция памя ти А.Р. Лурия. Сборник докладов». М., 1998. С. 126—131. 13. Кроткова О.А., Максакова О.А., Дьякова Н.В. Вза имодействие полушарий мозга при запоминании ритма движений. «Физиология человека» 2002, т. 28, № I, С. 20-28. 14. Кроткова О.А., Найдин В.Л. Перспективы исполь зования нейропсихологического метода А.Р.Лурии в изу чении биохимического обеспечения высших психичес ких функций. «Вестник МГУ. Сер. 14. Психология» 1992, № 2, С. 62-66. 15. Кроткова О.А., Найдин В.Л., Дьякова Н.В. Осо бенности мозговой организации праксиса позы челове ка. «Психологический журнал», т.17, № 3, 1996. С. 119— 128. 16. Лурия А. Р. Травматическая афазия. М., Изд-во АМН СССР, 1947.- 367 с. 17. Лурия А.Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. М., Изд-во АМН СССР, 1948.— 236 с. 18. Максакова ОА. Реабилитационная команда — путь к интеграции. В кн. «Основы частной медицинской реабилитологии и восстановительной неврологии» под ред. Д.Д. Панкова. М., 1997, с. 107-115. 19. Максакова О.А. Врач и психотерапевт в работе с больным и его болезнью. В кн. «Материалы научного се минара Института человека РАН 23 января 1996» под ред. О.И. Генисарстского. М., 1996, с. 3—25. 20. Найдин В.Л. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями. М., Медици на, 1972.- 248 с. 21. ПравдинаО.В. Логопедия. М., Просвещение. L969. — 302 с. 22. Рудая Г.Б., Попова Л.Г. Восстановительное обуче ние при дизартриях у больных с поражением головного мозга. В кн.: «Проблемы реабилитации нейрохирургичес ких больных». М., !988. С. 72-77. 23. Советов А.Н. Восстановительные и компенсатор ные процессы в центральной нервной системе. М., Ме дицина, 1988.— 144 с. 24. Хомская Е.Д. Нейропсихология. Изд-во МГУ. 1987. — 288 с. 25. Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обуче ние. М., Просвещение. 1988.— 206 с. 26. Цветкова Л.С. Нейропсихологичсская реабилита ция больных. Изд-во МГУ. 1985.— 327 с. 27. Цветкова Л.С. Нарушение и восстановление счета при локальных поражениях мозга. Изд-во МГУ. 1972.— 88 с. 28. Цветкова Л.С, Глозман Ж.М., Калита Н.Г., Максименко М.Ю., Цыганок А.А. Социально-психологичес кий аспект реабилитации больных с афазией. Изд-во МГУ. 1980.-82 с. 29. Ben-Yishay Y. Reflections on the Evolution of the Therapeutic Milieu Concept. «Neuropsychol. Rehab.», L996. V. 6, № 4, P. 327-343. 30. Breier J.I., Simos P.G., Wheless J.W. A magne toenccphalography study of cortical plasticity. «Neurocase», 1999, v. 5, № 4, P. 284-290. 31. Burke D.C.: Review of subject. Models ofbrain injury rehabilitation. «Brain Injury», 1995, V. 9, № 7, P. 735—743. 32. Cope D.N.: The effectiveness of traumatic brain injury rehabilitation: A review. «Brain Injury», 1995, V. 9, № 7, P. 649—670. 33. Goldstein F.C., Levin H.S. Disorders of reasoning and problem-solving ability. In: «Neuropsyc ho logical Rehabilita tion», ed. by M.J.Mejer et all. Chirchill Livingstone, 1987. P. 327-354. 34. Kleim J.A., Barbay S., Cooper N.R. Motor learningdependent synaptogenesis is localized to functionally reorganized motor cortex. «Neurobiology of learning and memory» 2002, v. 77, № 1, P. 63—77. 35. Luria A.R., Naydin V.L., Tsvetkova L.S., Vinarskaya E.N. Restoration of higher cortical function following local brain damage. In «Handbook of Clinical Neurology», Vol. 3. Amsterdam. 1969. P. 368 - 433. 36. Mackey L.E., Bernstein B.A. Early intervention in severe head injury: long-term benefits of a formalized program. «Archives of Physical Medicine and Rehabilitation», 1992, V. 73, P. 635-641. 37. Moore C.E., Schady W. Investigation of the functional correlates of reorganization within the human somatosensory cortex. «Brain», 2000, v.123, №9, РЛ883 - 1895. 38. Musso M., Weiller C, Kiebel S. Training-induced brain plasticity in aphasia «Brain» 1999, v. 122, № 9, P. 1781-1790. 541 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 39. Naydin V., Karaseva Т., Krotkova О. Methods of aimed pharmacological correction in memory defects. «Rehabiiitacia» 1989, v. 22, № 2, P. 67-74. 40. Poser U., Kohler J.A., Schonle P.W. Historical Review of Neuropsychological Rehabilitation in Germany. «Ncuropsychol. Rehab.», 1996, V. 6, № 4, P. 257—278. 41. Roux F.E., Boulanouar K., Ibarrola D. Functional MRI and intraoperative brain mapping to evaluate brain plasticity 542 in patients with brain tumours and hemi paresis. «J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry», 2000, v. 69, P. 453—463. 42. Stefan K., Kunesch E., Cohen L.G. Induction of plasticity in the human motor cortex by paired associative stimulation. «Brain», 2000, v. 123, № 3, p. 572—584. 43. Ziemann U., MuellbacherW., Hallett M. Modulation of practice-dependent plasticity in human motor cortex. «Brain», 2001, v. 124, № 6, P. 1171-1181.
