Анкета для родителей 2

Анкета
(для родителей и детей )
I
1. Бывают ли головные боли (беспричинные, при волнении, физической нагрузке,
после школы).
2. Бывает ли слезливость.
3. Бывает ли слабость, утомляемость после занятий (в школе, детском саду, дома),
4. Бывают ли нарушения сна (долгое засыпание, чуткий сон, снохождение, нарушение
держания мочи, трудное пробуждение по утрам).
5. Отмечается ли при волнении повышенная потливость или появление красных
пятен.
6. Бывают ли боли, неприятные ощущения при перемене положения тела.
7. Бывают ли обмороки.
II
8. Бывают ли боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои.
9. Отмечалось ли когда-нибудь повышенное давление.
10. Бывает ли часто насморк.
11. Бывает ли часто кашель.
12. Бывает ли часто потеря голоса.
III
IV
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Бывают ли боли в животе.
Бывают ли боли в животе после приёма пищи.
Бывают ли боли в животе до еды.
Бывают ли тошнота, отрыжка, изжога.
Бывают ли нарушения стула (запоры, поносы).
Была ли дизентерия.
Была ли болезнь Боткина.
V
20. Бывают ли боли в пояснице.
21. Бывают ли когда-нибудь боли при мочеиспускании.
VI
22. Бывает ли реакция на какую-то, пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства(сыпь, отёки,
затруднённое дыхание).
23. Бывают ли реакции на прививки (сыпь, отёки, затруднённое дыхание).
24. Имелись ли проявления экссудативного диатеза (покраснение кожи, шелушение,
экзема).
* На вопросы отвечать ДА или НЕТ ! ! !
Дата заполнения анкеты ________________________________________________
Подпись заполнившего анкету (родителя) _________________________________
(ученика) ______________________
Заключение (предварительное)
Воспитатель __________ Дата