Некоторые вопросы исследования М

Николаев С.Г.
Некоторые вопросы исследования М-ответа и скорости проведения возбуждения по
двигательным нервам.
Медицинская компания "Эльф" ООО,
60000, г. Владимир, ул. Гагарина, д. 11.
т. (0922) 322228
Резюме: В работе представлено исследование нормативных параметров М-ответа и
скорости проведения по срединному и локтевому нерву у нормальных испытуемых.
При исследовании срединного нерва получены средние данные резидуальной латентности
2,3±0,53 мс, амплитуды М-ответа 8,5±2,43 мВ, скорости проведения по нерву в дистальном
отделе 54,7±3,99 м/с. По локтевому нерву: резидуальная латентность составила 1,8±0,53 мс,
амплитуда М-ответа – 12,2±2,5 мВ, скорость проведения на дистальном участке нерва –
56,1±5,28 м/с.
Особое место занимает анализ воспроизводимости методики исследовании данных
параметров при повторных исследованиях, сравнение показателей, полученных при
исследовании нервов правой и левой стороны.
Полученные данные предложено использовать в качестве нормативных при проведении
клинических исследований.
Ключевые слова: М-ответ, СРВм, скорость проведения возбуждения по двигательным
нервам.
Современная электромиография является полимодальным методом исследования и
включает большое количество методик. В настоящее время наиболее распространенными
являются методики исследования вызванного электрического ответа мышца (М-ответа) и
скорости проведения возбуждения по нерву. Несмотря на достаточно глубокое изучение Мответа в норме и патологии до настоящего времени этот феномен не потерял актуальности.
В настоящее время изучаются особенности формы М-ответа [7,8], выведены нормативные
параметры по амплитуде и длительности М-ответа, нормативы скоростных параметров [1,2,3].
Соотношение М-ответа правой и левой стороны предложено использовать при оценке тяжести
поражения периферических нервов и прогнозе заболевания [6]. Но остается открытым вопрос
воспроизводимости методики исследования М-ответа и СРВм. Это становится актуальным в
связи с анализом динамики М-ответа при проведении фармакологических проб у больных с
поражением нервно-мышечного аппарата, при повторных исследованиях для оценки динамики
М-ответа [3].
Основной задачей исследования является оценка нормативных значений М-ответа и СРВм
у здоровых испытуемых, оценка воспроизводимости методики при повторных исследованиях.
Критерии здоровья определялись по максимальной сохранности состояния периферических
нервов и сегментарного аппарата спинного мозга [5].
Было исследовано 61 испытуемый в возрасте от 18 до 47 лет. Из них было 41% мужчин и
59% женщин. Для определения воспроизводимости методики 26 человек были исследованы
трижды на двух разных приборах. Всего исследовано 443 нерва на руках: из них 221 срединный
нерв и 222 локтевых нерва.
При исследовании срединного нерва активный электрод ставился на середине линии
соединяющей боковую поверхность первого пястно-фалангового сустава и головку головчатой
кости. Референтный электрод устанавливался на уровне межфалангового сустава первого
пальца. При исследовании локтевого нерва активный электрод устанавливался на середине
линии, соединяющей боковую поверхность пястно-фалангового сустава пятого пальца и
гороховидную кость. Референтный электрод располагался на уровне средней фаланги пятого
пальца.
Стимуляция проводилась супрамаксимальными стимулами прямоугольной формы,
длительностью 200 мкс. Сила стимула составляла от 35 до 45 мА. Стимуляция проводилась в
трех точках по ходу нерва: на уровне запястья, на уровне локтевого сустава и на уровне
середины плеча (по медиальной поверхности).
Проводился анализ параметров М-ответа: амплитуда негативной фазы, длительность Мответа при стимуляции в дистальной точке, резидуальной латентности. Дополнительно
анализировалась скорость на дистальном и более проксимальном отрезке.
В результате исследования получены следующие данные. Средняя амплитуда М-ответа
при исследовании срединного нерва составила 8,5±2,43 мВ. Разброс амплитуды составил
3,67÷13,4 мВ (с достоверностью p<0,05). Средняя амплитуда М-ответа при исследовании
локтевого нерва составила 12,2±2,5 мВ. Разброс амплитуды составил 7,2÷17,2 мВ (с
достоверностью p<0,05). Терминальная латентность не анализировалась. Это было связано с
тем, что расстояние от точки стимуляции до активного электрода варьировалось в достаточно
больших пределах (от 5 до 9 см). Проводился анализ резидуальной латентности [3]. По
срединному нерву резидуальная латентность составила 2,3±0,53 мс. Разброс значений
резидуальной латентности составил 1,5÷3,2 мс (с достоверностью р<0,05). По локтевому нерву
резидуальная латентность составила 1,8±0,53 мс. Разброс составил 0,98÷2,69 мс (с
достоверностью р<0,05).
Проведен анализ скоростных данных. Скорость на дистально сегменте срединного нерва
(V1) составила 54,7±3,99 м/с (разброс 48,3÷61,5 м/с). Скорость на проксимальном сегменте (V2)
составила 63,7±7,05 м/с (51,7÷74,3 м/с). По локтевому нерву V1 = 56,1±5,28 м/с (47,7÷64,6 м/с),
V2 = 54,4±5,9 м/с (45÷63,9 м/с). Ниже в таблице приведены средние показатели с учетом
данных других авторов (Таблица 1).
Таблица 1 Средние значения параметров М-ответа и СРВм.
Исследуемый нерв,
показатель
Срединный нерв
Ампл. М-ответа
Резид. Латентность
Скорость (СРВм)
Локтевой нерв
Ампл. М-ответа
Резид. Латентность
Скорость (СРВм)
Автор
НИИ Общей
патологии и
патофизиологии
(Гехт Б.М., с соавт.)
Joel
A.DeLisa
[1]
8,5±2,43 мВ
Не менее 3,5 мВ*
(3,67÷13,4)*
2,3±0,53 мс
Не более 2,5 мс
(1,5÷3,2)
54,7±3,99 м/с
Не менее 50 м/с
(48,3÷61,5)
13,2±0,5 мВ
(5÷25)**
12,2±2,5 мВ
(7,2÷17,2)
1,8±0,53 мс
(0,98÷2,69)
56,1±5,28 м/с
(47,7÷64,6)
Не менее 6 мВ
6,14±1,9 мВ
(2,34÷9,94)
Не более 2,5 мс
—
Не менее 50 м/с
61,8±5,0 м/с
(53÷73)
—
Бадалян Л.О.,
Скворцов И.А.
(измерение от
пика до пика) [2]
6,26±0,263 мВ
—
56,7±3,8 м/с 61,0±1,5 м/с
(50÷67,3)
7,48±0,415 мВ
—
Примечания: В скобках указан разброс значений с достоверностью р<0,05.
* Измерение амплитуды негативного пика
** Способ измерения амплитуды не указан.
Как видно из таблицы, значения, полученные разными авторами, имеют достаточно
большую вариабельность. Относительно амплитуды М-ответа, при исследовании 206 нервов
(103 локтевых и 103 срединных) оказалось, что в 87% случаев амплитуда М-ответа при
исследовании локтевого нерва была выше, чем амплитуда М-ответа при исследовании
срединного нерва на 34±17% (6,7÷61% или в 0,89÷2,46 раза, при Р<<0,05). В 13% случаев
амплитуда М-ответа при стимуляции срединного нерва была выше, чем при стимуляции
локтевого нерва.
При сравнении правой и левой стороны по срединному нерву получены следующие
результаты. Амплитуда М-ответа может различаться до 47% (95 персентиль) (среднее 22±13),
при нормальных амплитудных значениях. Резидуальная латентность между исследованием
правой и левой стороны может отличаться до 35,4% (среднее 15±12). При этом зависимости
преобладания той или иной стороны найдено не было. По скоростным данным при
исследовании дистального отрезка разность скоростей достигает 16% (6±4), по более
проксимальному участку соотношение достигало 25% (среднее 11±7,5).
По локтевому нерву соотношение амплитудных значений М-ответа правой и левой
стороны достигало 48% (среднее 18±14), соотношение резидуальной латентности достигало
58% (среднее 27±17). Соотношение скоростных данных правой и левой стороны на дистальном
отрезке составило 21,4% (среднее 9±7), на более проксимальном отрезке – 27% (11±8).
Важным вопросом было исследование воспроизводимости полученных данных при
повторных исследованиях. Для этого было проведено исследование 26 человек. Каждый нерв
исследовался трижды с новым наложением электродов и подбором супрамаксимальной силы
стимула. Интервал между исследованиями составил 15-20 мин
При исследовании срединного нерва средняя разность повторных исследований составила
по амплитуде М-ответа 2,2±1,8 мВ. Если полученное значение соотнести со средним значением
амплитуды М-ответа мы получим процент отклонения значения при повторных исследованиях.
По амплитуде данное значение для срединного нерва составило 25,7%. Отклонение
резидуальной латентности при повторных исследованиях относительно среднего значения
составило 17%, дистальной скорости 6,6%, скорости на более проксимальном сегменте – 12,3%.
По локтевому нерву воспроизводимость методики составила по амплитуде М-ответа
10,7%, по резидуальной латентности – 18,7%, по скорости на дистальном сегменте – 7,6%,
проксимальной скорости 12%. Более подробные данные представлены в виде таблицы (Таблица
2).
Таблица 2 Средняя разность параметров, полученных при повторных исследованиях.
Нерв/показатель
Амплитуда
М-ответа
Резид. лат-ть
V1
V2
2,19±1,79
0,4±0,37
3,6±2,97
7,75±5,9
25,7%
17%
6,6%
12,3%
1,29±1,06
0,3±0,29
4,28±3,65
6,54±7,33
10,6%
18,7%
7,6%
12%
Срединный нерв
Абсолютные значения
% относительно среднего
значения параметра
Локтевой нерв
Абсолютные значения
% относительно среднего
значения параметра
Как видно, показатели, полученные при повторных исследованиях, в небольшой степени
отличаются от средних значений данных параметров. Различие амплитудных значений Мответа определяется точностью наложения электрода, точным соблюдением межэлектродного
расстояния. Разброс значений резидуальной латентности, а так же скоростных показателей
определяется, в большей степени, соблюдением методики измерения расстояния.
В целом, полученные данные можно использовать при проведении клинических
исследований.
Литература:
1. Joel A.DeLisa, Keith Mackenzie, E.M.Baran. Manual of Nerve. Conduction Velocity and
Somatosensory Evoked Potentials.– New York: Raven Press, – 1987.
2. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. – М.: Медицина,
1986. – 368c.
3. Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни.–М.: Медицина, 1982. – 350с.
4. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в
диагностике нервно-мышечных заболеваний.–Таганрог, 1997. – 370 с.
5. Николаев С.Г. Использование параметров F-волны для диагностики функционального
состояния мотонейрона // Владимирский медицинский вестник. – Владимир. – 1996. – Т.34. – С.250-256.
6. Савицкая Н.Г., Никитин С.С., Иванова-Смоленская И.А. Клинико-нейрографический
анализ рецидивирующей невропатии лицевого нерва. // Юбилейная научная конференция
с международным участием "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и
психических заболеваний". Санкт-Петербург, июнь. 2000. – СПБ, 2000. -С. 448-449.
7. Ходулев В.И. Типы М-ответов при полиневропатиях // VIII Всероссийский съезд
неврологов 21 – 24 мая. Казань, 2001. С.183
8. Ходулев В.И., Нечипуренко Н.И., Марченко С.В. Изменения формы М-ответа при
полиневропатиях различного генеза // Журнал неврологии и психиатрии им.
С.С.Корсакова. –2001. – №8.
Библиография:
Николаев С.Г. Некоторые вопросы исследования М-ответа и скорости проведения
возбуждения по двигательным нервам. // Международная конференция "Клинические
нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия". Украина, Ялта-Гурзуф, 1-10 июня.
2003. – С. 50-52.