ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Фамилия, имя, отчество больного – ххх-ххх-ххх.
Возраст – 27 лет (дата рождения: 2 января 1976 года).
Адрес, телефон Профессия – частный предприниматель.
Клинический диагноз – дермоидная киста левого яичника, спаечный процесс в малом тазу,
бесплодие.
Дата поступления: 25 сентября 2003 года.
Дата курации: 29 сентября 2003 года.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ
Жалобы при поступлении в клинику – на нерегулярные менструации, прибавку в
весе 25 кг за последний год, невозможность забеременеть при регулярной половой жизни.
Жалобы на день курации – на боли в области послеоперационной раны, на
нерегулярные менструации, прибавку в весе +25 кг в течение последнего года,
невозможность забеременеть при регулярной половой жизни и отсутствии контрацепции.
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
Менструации с 13 лет, установились через 2 года. В настоящее время нерегулярные
(возможны колебания ± 2 недели), по 5-7 дней через 35-40 дней. Необильные, мажущие.
Иногда через 2 недели после менструации появляются необильные мажущие выделения в
течение 2-3 дней.
Последняя менструация – 12.09.03.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Половая жизнь с 15 лет. К контрацепции не прибегала. Перенесла гонорею.
Замужем с 18 лет. У первого мужа – бесплодие. В 25 лет – второй брак. В настоящее
время половая жизнь регулярная, приносит удовлетворение. Никакими методами
контрацепции не пользуются.
Считает себя больной с 18 лет, когда после перенесенной гонореи развилось
воспаление
придатков.
При
аппендэктомии
произведена
правосторонняя
сальпингэктомия. С 20 лет обратила внимание на то, что забеременеть не может при
регулярной половой жизни при отсутствии контрацепции.
Больная отмечает значительные колебания массы тела. За последний год
поправилась на 25 кг. Связывает это с алиментарным фактором.
Больная поступила в стационар для уточнения диагноза и удаления кисты яичника,
выявленной на ультразвуковом исследовании.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась от 1-й беременности (матери было 20 лет). Беременность протекала без
патологии. Роды протекали без осложнений.
В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Профилактические прививки
– в срок, переносились без осложнений. Аллергологический анамнез не отягощен.
Непереносимости лекарственных препаратов нет.
В детстве часто болела, перенесла ангину, ОРВИ, грипп, пневмонию, скарлатину,
корь, эпидемический паротит.
Из операций – аппендэктомия, правосторонняя сальпингэктомия.
Хронические заболевания – хронический бронхит, хронический холецистит,
патология щитовидной железы (конкретно не знает).
Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.
Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные.
Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных
наследственных
заболеваний
отрицается.
Выкидышей,
мертворожденности,
нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние удовлетворительное.
Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно. Брюшные
рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены.
Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и
нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы
Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.
Физическое развитие. Масса тела – 90 кг, длина тела – 165 см, индекс массы тела =
33.
Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами,
эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не
наблюдается. Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и
ногти обычной формы. Подкожно-жировая клетчатка. Больная повышенного питания,
подкожно-жировой слой хорошо развит, распределен равномерно. Толщина подкожножировой клетчатки в углу лопатки 5 см. Отеков и пастозности нет.
Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные
подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не
спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной
области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел,
умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.
Мышцы удовлетворительно развиты, тонус нормальный, при ощупывании и при
активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц достаточна.
Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при
надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка
обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.
Система органов дыхания. Грудная клетка симметрична, не деформирована.
Частота дыхательных движений – 18-20 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. При
сравнительной перкуссии в симметричных участках отмечается ясный легочный звук над
всеми полями, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Границы легких
соответствуют норме. При аускультации – дыхание везикулярное над всеми легочными
полями.
Система кровообращения. Пульс симметричный, среднего наполнения, 92 удара в
минуту. Пальпируется пульсация периферических артерий. Артериальное давление –
120/80 мм Hg на обеих руках. Акроцианоза не отмечается. Грудная клетка в области
сердца – не изменена, верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 2 см
кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной и абсолютной тупости сердца
соответствуют возрастной норме. При аускультации – тоны сердца ясные, ритмичные.
Шумов, расщепления тонов не выявлено.
Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски,
умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная;
кровоизлияний, афт, язвочек, не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается
умеренная гипертрофия сосочков.
Живот симметричный, увеличенный, участвует в акте дыхания; выпячиваний,
западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены
передней стенки живота не расширены. При пальпации отмечается умеренная
болезненность в гипогастрии, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых
мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации
отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.
Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1
см из-под реберной дуги. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи –
отрицательные.
Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание
безболезненно.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наружные половые органы развиты правильно. Зев не рожавшей. Влагалище
свободно. Цервикальный канал закрыт. Шейка матки цилиндрическая. Матка нормальных
размеров, плотная, ограниченно подвижная.
Левые и правые придатки: четко не пальпируются из-за толщины передней
брюшной стенки.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Биохимический
Глюкоза
анализ
4,9
крови
(17.09):
ммоль/л
АлАТ
АсАТ
Билирубин
Мочевина
Креатинин
Белок
Тромбиновый
Фибриноген 3,5 г/л
225
39
общий
нмоль/л
нмоль/л
мкмоль/л
ммоль/л
0,079
г/л
97
11
5,5
69
индекс
Электрокардиография:
синусовая
аритмия,
горизонтальное
положение
электрической оси сердца, локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости.
ХОД ОПЕРАЦИИ
Премедикация
Sol.
Promedoli
Sol.
Atropini
Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml
2%
0,1%
–
–
(внутримышечно):
1,0
ml
1,0
ml
Операция:
Произведена лапаротомия, рассечение спаек, удаление дермоидной кисты левого
яичника, левосторонняя сальпингостомия. Дренирование брюшной полости.
Тело матки нормальных размеров и формы, правая маточная труба отсутствует,
яичник справа со сглаженной капсулой, левые придатки представлено дермоидной кистой
5ґ6 см, спаяной с гидросальпинксом 3-ґ8 см. Киста удалена, ложе ушито. Произведена
сальпингостомия, туалет, дренирование.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Дермоидная киста левого яичника, спаечный процесс в малом тазу, бесплодие,
ожирение 2 степени. Хронический холецистит, хронический бронхит.
Диагноз дермоидная киста яичника поставлен на основании морфологического и
гистологического исследования материла, взятого в ходе проведения операции. Спаечный
процесс обнаружен в ходе операции. Вероятно, связан с перенесенной гонореей. Это
отчасти подтверждается жалобами больной до операции на нерегулярность
менструального цикла.
Диагноз бесплодие поставлен на основании жалоб больной на невозможность
забеременеть в течение нескольких лет при регулярной половой жизни без контрацепции,
на основании выявления спаечного процесса в малом тазу, на основании отсутствия
правой маточной трубы в результате правосторонней сальпингэктомии.
Диагноз ожирение 2 степени поставлен на основании несоответствия роста (165 см)
и веса (90 см) больной, на основании больших видимых равномерных жировых
отложений в области живота, конечностей. Индекс массы тела = 33, что характерно для 2
степени ожирения.
Хронический холецистит, хронический бронхит – на основании указания на эти
заболевания в анамнезе.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дермоидная киста яичника дифференцируется с раком яичника на основании того,
что рак яичника наблюдается чаще у женщин старшего возраста (более 50 лет),
сопровождается интоксикационным синдромом, расстройствами стула и мочеиспускания.
Дермоидная киста и рак дифференцированы в результате цитологического исследования.
Дермоидная киста яичника дифференцируется с серозными кистомами на
основании цитологического исследования.
Бесплодие трубного генеза дифференцируется с эндокринным бесплодием
вследствие наличия спаечного процесса в малом тазу, отсутствия правой маточной трубы
и дермоидной кисты левого яичника.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
У данной больной важнейшими этиологическими факторами, приведшими к
бесплодию являются спаечный процесс специфического генеза (как следствие
перенесенной гонореи), что привело к правосторонней сальпингэктомии, наличие
дермоидной кисты левого яичника, спаянной с гидросальпинксом. Таким образом,
бесплодие у данной больной обусловлено невозможностью созревания яйцеклетки в
левом яичнике и отсутствием правой маточной трубы.
Ожирение у данной больной может быть связано с алиментарным фактором, с
малоподвижным образом жизни, с патологией щитовидной железы (необходимо
исследование: УЗИ, Т3, Т4, ТТГ).
ЛЕЧЕНИЕ
При дермоидных кистах рекомендуется хирургическое лечение.
Произведено оперативное вмешательство: лапаротомия, рассечение спаек, удаление
дермоидной кисты левого яичника, левосторонняя сальпингостомия, дренирование
брюшной полости. В послеоперационном периоде назначена антибактериальная терапия.
ДНЕВНИКИ
Дата: 30.09.2003 Состояние больной удовлетворительное. Жалуется на боли в
области послеоперационной раны. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в
гипогастрии. Газы отходили. Диурез в норме. Выделения сукровичные. Спала хорошо.
T=36,4°C
ЧД=18
в
1
мин
ЧСС=92 в 1 мин
Дата: 1.10.2003 Состояние больной удовлетворительное. Спала хорошо. Живот
мягкий,
безболезненный.
Диурез
в
норме.
T=36,8°C
ЧД=16
в
1
мин
ЧСС=74 в 1 мин
ПРОГНОЗ
Для жизни – благоприятный. Для трудоспособности – благоприятный. Для
деторождения – сомнительный.
ЭПИКРИЗ
ххх-ххх-ххх, 27 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на
нерегулярные менструации, прибавку в весе 25 кг за последний год, невозможность
забеременеть при регулярной половой жизни. На основании жалоб, данных анамнеза,
объективного исследования поставлен диагноз: Дермоидная киста левого яичника,
спаечный процесс в малом тазу, бесплодие, ожирение 2 степени. Хронический
холецистит, хронический бронхит. Произведена операция: лапаротомия, рассечение спаек,
удаление дермоидной кисты левого яичника, левосторонняя сальпингостомия,
дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде назначена
антибактериальная терапия.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Гинекология /Под ред. Л.Н. Василевской.- М.: Медицина, 1985.- 432 с., ил.
Регистр лекарственных средств России. РЛС-Энциклопедия лекарств.- 9-е изд., перераб. и доп. /Гл.
ред. Ю.Ф. Крылов.- М.: РЛС-2002.- 1504 с.
Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т.1.: Пер. с англ. /Под ред. Р. Беркоу, Э.
Флетчера.- М.: Мир, 1997. xxxiv + 1045 с.