Методы диагностики нарушения слуховой функции

Каюрова Д.В.
Методы диагностики нарушения слуховой функции
Человек и окружающая среда находятся в постоянном взаимодействии.
Это взаимодействие осуществляется с помощью различных анализаторов:
зрительного, слухового, кожного, вкусового, обонятельного, двигательного.
Слуховой анализатор в ряду других анализаторов имеет одно из
первостепенных значений (И.М.Сеченов). У большинства людей, вследствие
условий воспитания их чувств, слуховые ощущения несравненно сильнее
зрительных.
Слух играет существенную роль в развитии ребенка. С помощью слуха
ребенок учится распознавать голоса, имитировать звуки и, следовательно,
говорить. Кроме того, слух дает возможность слышать сигналы опасности,
ориентироваться,
общаться
с
другими
детьми
и
приобретать
коммуникативные навыки. Еще слух играет важную роль в формировании
поведения и характера ребенка.
По данным Министерства
здравоохранения в России в настоящее
время насчитывается более 600 тысяч детей и подростков, страдающих
нарушениями слуха различной степени тяжести. Из общего числа только 150
тысяч детей состоят под диспансерным наблюдением. Значительную часть 64% - составляют дети и подростки в возрасте от 10 до 18 лет. По мнению
Загорянской М.Е. число детей-инвалидов по слуху за последние 2-3 года
выросло на 20%. Кроме того, данные российской статистики являются
неполными, т.к. отсутствует национальный регистр инвалидов по слуху.
Дети с нарушенным слухом после рождения постоянно находятся в
условиях
слуховой
депривации.
Как
свидетельствуют
исследования
отечественных дефектологов (Л.В.Неймана (1951), Р.М.Боскис (1963),
Л.П.Назаровой (1976), Е.П.Кузьмичевой (1981)), отклонения в развитии
детей, связанные с нарушением слухового анализатора сказывается на их
устной речи. Главные трудности детей с нарушенным слухом - это усвоение
слов на слух и понимание речи в целом. Слабослышащие дети поступают в
специальные (коррекционные) учреждения, где одним из важнейших
направлений обучения на начальном этапе является развитие слухового
восприятия, и, на этой базе, формирование речи. Раннее выявление снижения
слуха и обеспечение качественной звукоусиливающей аппаратурой в первые
два
года
жизни
способствуют
более
успешному
формированию
слухоречевых ассоциаций. В том случае, если сензитивный период развития
речи закончился, а речь не начала формироваться, даже если ребёнок будет
успешно
слухопротезирован,
вторичной
задержки
речевого
и
интеллектуального развития избежать не удастся.
Данные медицинских методов диагностики слуховой функции
чрезвычайно
важны,
слухопротезирования,
в
которое
первую
является
очередь,
одним
для
из
качественного
первых
условий
реабилитации лица с нарушенным слухом.
Медицинские методы исследования делятся на субъективные и
объективные. В процессе проведения субъективных методик регистрируются
различные поведенческие реакции на звуки. Объективные методики
позволяют провести регистрацию физиологических реакций разных отделов
слуховой системы на звуки.
К субъективным методикам относятся такие, как:
- регистрация безусловно-рефлекторных реакций ребенка на различные
звуки;
- условно-рефлекторная аудиометрия со зрительным подкреплением;
- игровая аудиометрия;
- тональная аудиометрия.
Условно-рефлекторная аудиометрия (метод Сузуки) регистрирует
реакции в виде поворота головы (с 5-6 месяцев), а также глаз в сторону
зрительного подкрепления при предъявлении звуков в свободном поле или
через головные телефоны. Метод начинают использовать, когда у ребенка
начинает формироваться умение локализовать звуки в плоскости «праволево» и достаточно развиты мышцы шеи.
Устройство
для
проведения
такого
обследования
состоит
из
аудиометра, двух динамиков (расположенных на расстоянии 75 см справа и
слева от ребенка) и приспособления для демонстрации картинок. Сначала
подается
достаточно
громкий
звук,
чтобы
вызвать
безусловно-
ориентировочную реакцию (движения головы или глаз в сторону источника
звука, мимические движения, позу замирания и др.). С небольшой задержкой
подается зрительное подкрепление, на основе которого у ребенка формируют
безусловно-рефлекторную реакцию на звук путем после 2-3 предъявлений.
При дальнейшем тестировании зрительное подкрепление включают только
после правильной реакции. Между предъявлениями звука отвлекают
внимание ребенка с помощью игрушки. Данный метод позволяет оценить
состояние слуха на разных частотах [9. 88].
Главными недостатками данного метода является:
1) небольшая
эффективность
при
обследовании
детей
с
неврологическими расстройствами;
2) не позволяет определить уровень поражения слуховой системы;
3) не позволяет оценить слух на каждом ухе при подаче звука в
свободном поле [9. 85].
Для детей старше 1,5 лет используют игровую аудиометрию с
выработкой условно-рефлекторной двигательной реакции на звук. В качестве
двигательной реакции используют бросание различных предметов в коробку,
надевание колец на пирамиду.
Дети старше 2,5 лет могут в ответ на звук нажимать кнопку. В данной
методике тестируется отдельно правое и левое ухо с помощью телефонов.
Детей старше 4 лет обследуют, подавая сигналы через телефоны
костной проводимости для диагностики сенсоневральной или кондуктивной
тугоухости.
Для получения
точной аудиограммы
процедуру несколько раз [13. 32-33].
ребенок проходит
Слух ребёнка старше 5 лет может быть проверен с помощью тональной
пороговой аудиометрии. Данный метод исследования слуха проводится с
помощью чистого тона (неречевого звучания).
Преимущества данного метода следующие:
- есть возможность определить восприятие широкого диапазона частот;
- колебания постоянные, незатухающие;
- звук можно усиливать до определенного предела;
- Недостатками являются:
- требуется специальная аппаратура;
- аппаратура немобильна;
- требуется специальное заглушение помещений.
Исследование проводится по костному и воздушному проведению,
имеется кнопка-прерыватель и каждый звук отмечается цветом.
В настоящее время в оториноларингологии и аудиологии все большее
развитие получают объективные методы исследования слуховой функции
для диагностики различной ушной патологии, среди которых выделяют:
- импедансометрию;
- аудиометрию по слуховым вызванным потенциалам;
- регистрацию вызванной отоакустической эмиссии.
Акустическая импедансометрия используется для оценки состояния
среднего уха и слуховой трубы, а также выявления некоторых порогах слуха.
Для проведения данной процедуры необходим импедансометр.
Данная методика основана на измерении акустического сопротивления
наружного, среднего и внутреннего уха в ответ на звук. В норме
человеческое ухо имеет низкий акустический импеданс. При патологии
среднего уха, отрицательном давлении в барабанной полости, утолщении
барабанной перепонки подвижность этой системы уменьшается, затрудняя
проведение звуков через среднее ухо, что приводит к повышению
акустического сопротивления.
Чаще всего используются два вида данного метода – тимпанометрия и
акустическая рефлексометрия.
Тимпанометрия – измерение значений акустического сопротивления
при измерении давления воздуха в наружном слуховом проходе с помощью
миниатюрного насоса, что позволяет оценить подвижность барабанной
перепонки и давления в полости среднего уха. Величина сопротивления
зависит от состояния среднего уха, а также частоты и интенсивности
подаваемого сигнала.
На высоких частотах импеданс больше зависит от массы системы
проведения звука, а на низких – от жесткости структур среднего уха.
Акустическая рефлексометрия – регистрация изменений сопротивления
структур наружного и среднего уха при сокращении стременной мышцы,
вызванном
громкими
звуками.
Акустический
рефлекс
–
защитная
физиологическая реакция, которая направлена на предохранение рецепторов
улитки от повреждающего действия громких звуков.
Регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов.
Сущность метода заключается в регистрации электрических потенциалов,
возникающих в разных структурах слуховой системы (от слухового нерва до
коры головного мозга) в ответ на звуковой сигнал, что определяет его
объективность. Наиболее широкое применение в аудиологии имеют
коротколатентные (или стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы
(КСВП).
Преимущества данного метода:
- КСВП можно зарегистрировать у детей с первых часов жизни, в том
числе у недоношенных и детей с патологией ЦНС;
- регистрация КСВП является неинвазивной (безопасной и безвредной);
- регистрация КСВП предоставляет объективную информацию о
состоянии слуховых путей и ЦНС.
Характеристики КСВП стабильны и не зависят от состояния пациента
(бодрствует он или спит, естественный это сон или медикаментозный).
Одной из разновидности методики КСВП является методика ASSR
(Auditory Steady – State Response) – способ регистрации слухового ответа на
постоянный модулированный тон. Такие слуховые ответы вызываются
частотно-специфическими стимулами у спящих детей.
Вызванный слуховой потенциал – это ответ мозга на постоянные
акустические стимулы, которые оптимизированы частотной специфичности
и более сопоставимы с чистыми тонами, чем акустические щелчки или
тональная посылка. Применяемые стимулы являют собой модулированные
тоны в диапазоне 250-8000 Гц, которые модулируются по амплитуде (АМ) и
по частоте (ЧМ). Ответ возникает, когда стимулы находятся возле или выше
порога
и
волосковые
клетки
активизируются
в
области,
которая
соответствует частоте тона. Затем, нейральная активность, распространяясь
вдоль
восходящего
слухового
пути,
вызывает
синхронизацию
ЭЭГ
активности с частотой амплитудно-частотной модуляции. Таким образом,
синхронизация активности слухового пути и последующая синхронизация
активности ЭЭГ лежит в основе возникновения последующей ASSR. ASSR –
низкоамплитудный вызванный потенциал, который можно выявить лишь у
спящего ребенка [17.86-88].
Важной
особенностью
необходимости
расшифровки
анализа
ответа
специалистом
является
графиков
отсутствие
записи
пиков
потенциала и изменения латентных периодов. Вся обработка осуществляется
компьютером, исключая возможность ошибочной субъективной оценки.
При
аудиологическом
обследовании
новорожденных
наиболее
востребованной методикой на сегодняшний день является регистрация
отоакустической
эмиссии (ОАЭ)
—
точный,
информативный
метод.
Целесообразно абсолютно всем детям на первом году жизни проводить ОАЭ.
Если она регистрируется, слух у ребенка не нарушен. Если ОАЭ не
регистрируется, то это является показанием к дальнейшему обследованию
ребенка у сурдолога.
Отоакустическая эмиссия представляет собой акустический ответ,
являющийся
отражением
нормального
функционирования
слухового
рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые
улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом
проходе при помощи высокочувствительного малошумящего микрофона.
Данные колебания являются результатом активных механических процессов,
протекающих в органе Корти, а именно в наружных волосковых клетках.
ОАЭ больше подходит для скрининга, так как занимает мало времени.
Это важно еще и потому, что добиться мобилизации ребенка на долгое время
порой оказывается невозможно. Существует несколько разновидностей
данной методики, но на практике наиболее часто используются две:
задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) и отоакустическая
эмиссия на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) [19].
Основной задачей педагогических методик исследования является
выявление нарушения слуха, определение сурдопедагогом возможной
степени потери слуха, доступных слуховому восприятию ребенка звуковых и
речевых сигналов с учётом возраста, а также индивидуальных особенностей
ребёнка.
Педагогические методы оценки слуха правильнее всего будет
разделить в соответствии с возрастом детей, для которых они предназначены:
1) методики исследования слуха у детей от рождения до полутора лет;
2) методики исследования слуха у детей от полутора до трех лет;
3) методики исследования слуха у детей дошкольного возраста;
4) методики исследования слуха у детей школьного возраста.
Педагогическое исследование слуха у детей до полутора лет
основывается на регистрации безусловных ориентировочных реакций
ребёнка на звук. Исследование проводят два человека: один подает звуковые
сигналы, другой наблюдает за реакциями ребенка [22.28].
Безусловно-ориентировочные реакции выражаются:
- в слуховом сосредоточении;
- активизации или торможении общих или сосательных движений;
- в расширении глазных щелей;
- в повороте глаз или головы в сторону источника звука или наблюдателя,
крике [6.18].
Для исследования используются разночастотные неречевые (барабан –
низкочастотный
звук,
дудка
–
среднечастотный
звук,
шарманка
–
высокочастотный звук) и речевые звучания (слоги, слова). Звуки подаются на
расстоянии от 1 до 3-4 метров (в зависимости от возраста ребенка – чем
младше ребенок, тем меньше расстояние). Внимание ребенка обращается на
яркую игрушку, а помощник подает сигналы слева и справа. В ходе
исследования выявляется наличие нарушения и предполагается его тип
[22.28-37].
После полутора лет в ходе исследования используются неречевые
звучания и 10 речевых единиц, которые есть в словаре ребенка. Это могут
быть лепетные и усеченные слова или звукоподражания. Речевой материал
предъявляется голосом шепотной и разговорной громкости.
Таким образом, в ходе диагностического обследования выявляются
реакции ребенка на звучащие игрушки, голос и шепот [6.20-22].
В дошкольном и школьном возрасте простым и доступным методом
является исследование слуха речью.
Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в
специальных приборах и оборудовании, а также в его соответствии основной
роли слуховой функции у человека — служить средством речевого общения.
При исследовании слуха речью применяется шепотная и громкая речь.
Практически в обычных условиях исследования слух считается нормальным
при восприятии шепотной речи на расстоянии 6—7 м. Восприятие шепота на
расстоянии меньше 1 м характеризует весьма значительное понижение слуха.
Полное отсутствие восприятия шепотной речи указывает на резкую
тугоухость, затрудняющую речевое общение.
При исследовании слуха говорящих дошкольников используют 3 списка
по 10 слов, автором которых является Нейман. Каждый список содержит 5
низкочастотных и 5 высокочастотных слов. Исследования проводят на
каждом ухе отдельно и бинаурально. При отсутствии или резком понижении
восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью.
Исследование шепотной речью начинают проводить на расстоянии 6 метров,
приближаясь при отрицательной реакции на 0,5 метра. В протоколе около
каждого слова фиксируется количество метров, на котором ребенок услышал
данное слов. С помощью этих данных предполагается степень потери слуха
ребенка.
При исследовании слуха говорящих дошкольников, не вступающих в
контакт, используют те же списки слов, но также подбирается наглядность.
При исследовании ребенок не повторяет услышанное слово, а показывает
соответствующую картинку.
Для исследования слуховой функции неговорящих дошкольников
используют
условно-рефлекторную
методику
с
двигательным
подкреплением, в ходе которой проводится предварительная работа по
выработке условного рефлекса, и лишь затем приступают к исследованию,
которое проводится с использованием неречевых разночастотных звучаний и
речевых единиц (слогов, лепетных и усеченных слов) разговорной и
шепотной громкостью на расстоянии 0,5 метра, постепенно отдаляясь от
ребенка до того момента, пока он не перестанет давать реакцию на звук [15.
35-37].
При исследовании слуха у школьников используют 3 списка по 20
разночастотных слов, автором которых является Нейман. Исследование
проводят шепотной и разговорной речью на расстоянии 6 метров
бинаурально, на каждое ухо отдельно, со слуховыми аппаратами и на голое
ухо 6.20-22.
Список использованной литературы:
1.
Авдеева Е.Ю., Пелымская Т.В., Шматко Н.Д. Использование
звукоусиливающей аппаратуры при обучении дошкольников с
нарушенным слухом //Дефектология, 1999. - № 4. – С. 77-80;
2.
Басова А.Г., Егоров С.Ф. История сурдопедагогики: учебное
пособие. М., 1984;
3.
Богомильский М.Р., Сапожников Я.М. Современные методы
диагностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты у
детей. – М.: Владос, 2001. – 271с.;
4.
Боскин Р.М. Глухие и слабослышащие дети. - М., 1963;
5.
Выготский Л.С. Собрание сочинений: в 6 т. - М., 1983. Т.5:
Основы дефектологии.;
6.
Выявление детей с подозрением на снижение слуха.
Младенческий, ранний, дошкольный и школьный возраст:
Методическое пособие/ Под ред. Г.Л. Таварткиладзе, Н.Д.
Шматко.—2-е изд. — М,: Издательство «Экзамен», 2004.- 96
с, (Серия«Ранняя помощь»);
7.
Головчиц Л.А. Дошкольная сурдопедагогика: воспитание и
обучение дошкольников с нарушениями слуха: учеб. пособие
для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Гуманит. Изд. центр
ВЛАДОС, 2001 – 304 с.;
8.
Козлов М.Я., Левин А.Л. Детская сурдоаудиология. Л.:
Медицина, 1989;
9.
Королева И.В. Диагностика и коррекция нарушений слуховой
функции у детей раннего возраста. – С-Пб., 2005;
10.
Левин А. Л., Жилинский Ю.П. Звукоусиливающее устройство
для людей с дефектами слуха// Авторское свидетельство №
559486 от 28.01.1977.;
11.
Левина Р.Е. Основы теории и практики логопедии. М.,
Просвещение, 1974.;
12.
Леонгард Э.И., Самсонова Е.Г., Иванова Е.А. Я не хочу
молчать! – М., 2003.;
13.
Лях
Г.С.,
Марусева
А.М.
Аудиологические
основы
реабилитации детей с нейросенсорной тугоухостью. – Л., 1979;
14.
Назарова Л.П. Методика развития слухового восприятия у
детей с нарушенным слухом (под ред. В.И. Селиверстова). –
М.: ВЛАДОС, 2001.;
15.
Нейман Л.В., Богомильский М.Р. Анатомия, физиология и
патология органов слуха и речи: Учеб. для студ. высш. пед.
учеб. заведений / Под ред. В.И. Селиверстова. - М.: ВЛАДОС,
2001.;
16.
Основы специального обучения слабослышащих детей / под
ред. Р.М. Боскис. – М., 1968 - 311 с.;
17.
Пашков А.В. Частотно-специфическая оценка функции слуха
по данным регистрации слухового ответа на постоянный
модулированный
тон
//Российская
оториноларингология
(медицинский научно-практический журнал), 2004. - № 2. – С.
86-88.;
18.
Руленкова
Л.И.,
Смирнова
О.И.
Аудиология
и
слухопротезирование. Учебное пособие. – М., 2003;
19.
Современные подходы к комплексной реабилитации детей с
нарушенным слухом (сборник материалов Всероссийской
научной конференции с международным участием). // СГПУ
ИКП. – С., 2009.;
20.
Сурдопедагогика: Учебник для студ. Высш. Учеб. Заведений /
Л.В. Андреева; Под науч. ред. Н.М. Назаровой, Т.Г.
Богдановой. – М.: издательский центр «Академия», 2005. – 576
с.;
21.
Сурдопедагогика: учебник для студ. Высш. Пед. Учеб.
заведений / [И.Г. Багрова и др.] ; под ред. Е.Г. Речицкой. – М.,
Гуманитар. изд. центр ВЛАДОС, 2004. – 655 с.;
22.
Шматко Н.Д., Пелымская Т.В. Если малыш не слышит… - М.,
2003.;
23.
http://www.defectology.ru;
24.
http://www.istok-audio.com/;
25.
http://ligasluha.ru;
26.
http://www.lorinfo.ru;
27.
http://lor-med.ru;
28.
http://www.siemens-hearing.ru;
29.
http://www.surdology.ru;
30.
http://www.raduga-zvukov.ru.