ЗАЯВЛЕНИЕ о добровольном медицинском страховании Страхователь _______________________________________________, в лице ________________________________________ , просит заключить на условиях, предусмотренных Правилами добровольного медицинского страхования ОАО «МАСКИ» договор медицинского Страхования по программам ____________________________________________________________________________________ с «____»________20__г по «_____»________20__г. в пользу работников _____________________________________________________________________, адрес: ________________________________________ Количество Застрахованных _____________________ С правилами страхования, страховой программой и перечнем лечебных учреждений, оказывающих помощь Застрахованным ознакомлен. Дополнительные условия заключения договора. _____________________________________________________________________________ Банковские реквизиты страхователя: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Юридический адрес : ______________________________ Телефон: ___________________________ РЕШЕНИЕ СТРАХОВЩИКА Принимается на страхование ______человека с «____»_________200_г. Страховую премию в сумме _______________руб. следует уплатить ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _ СТРАХОВЩИК ______________/Н.В.Тарабан/ «___»________20__г М.П. СТРАХОВАТЕЛЬ _________/__________/ «___»________20__г. М.П. Д О Г О В О Р № _____ добровольного медицинского страхования граждан г. Иркутск «____» _________ 20__ г. ОАО «МАСКИ» (в дальнейшем по тексту – Страховщик), в лице генерального директора Тарабан Наталии Валентиновны, действующей на основании Устава страховой организации и лицензии С № 0195 38 от «13» октября 2005г. (с приложением С № 0195 38-05), с одной стороны, _________________________________________________________ (в дальнейшем по тексту – Страхователь), в лице _______________________________ действующего(ей) на основании ____________________ , с другой стороны, в соответствии с «Правилами добровольного медицинского страхования», утвержденными 25.05.2009г. Страховщика заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1. По настоящему договору Страховщик принимает на себя обязательства по организации и оплате медицинских услуг, оказываемых Застрахованным гражданам, включенным в представленные Страхователем списки, при наступлении страхового случая. 1.2. Объем услуг, оказываемых Застрахованным, определяется предусмотренными Правилами страхования программами медицинского страхования, перечень которых прилагается к настоящему договору и является его неотъемлемой частью. 1.3. Общая численность Застрахованных указана в списках Застрахованных. Списки Застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места жительства каждого из них, прилагаются к настоящему договору. Все изменения в списках Застрахованных Страхователь согласовывает со Страховщиком. 2. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 2.1. Договор заключается сроком на один год. 2.2. Договор вступает в силу (при условии уплаты страховой премии или первого страхового взноса при уплате страховой премии в рассрочку): в день поступления страховой премии на расчетный счет Страховщика; в день внесения наличных денежных средств в кассу или представителю Страховщика. 2.3 Действие договора может быть продлено на срок, установленный соглашением сторон. 3. СТРАХОВАЯ СУММА И СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ 3.1 Общая страховая сумма составляет ___________ ( _________________________ _________________________________________) руб. 3.2. Общая страховая премия ___________________(________________________ ____________________________________________) руб. Оплата страховой премии на счет Страховщика производится по договору. 3.3 Размер страхового тарифа ___________ 4. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 4.1. Страхователь обязуется: а) обеспечить достоверность и правильность списков Застрахованных лиц; б) уплатить страховую премию в соответствии с пунктом 3.2 настоящего договора в безналичном порядке на расчетный счет Страховщика в сумме ______ (____________________________) руб. 4.2. Страховщик обязуется: а) ознакомить Страхователя с Правилами добровольного медицинского страхования; б) назначить ответственного по договору доверенного врача; в) при наступлении страхового случая оплатить медицинские услуги, оказанные Застрахованным. 5. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА 5.1. В случае изменения цен на медицинские услуги, экономических и других непредвиденных условий, изменения в договор вносятся по согласованию сторон, а при недостижении согласия договор расторгается. 5.2. Все приложения к договору являются его неотъемлемой частью. 6. ИСКОВАЯ ДАВНОСТЬ 6.1. Иск по требованиям, вытекающим из настоящего договора, может быть предъявлен Страховщику в сроки, предусмотренные гражданским законодательством Российской Федерации. 7. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ 7.1. Качество и порядок оказания медицинской помощи, соответствие ее условиям, предусмотренным в договоре страхования, контролируется врачами-экспертами Страховщика. 7.2. Спорные вопросы, возникающие в процессе оказания медицинской помощи Застрахованным, решает согласованная комиссия, в состав которой входят представители Страхователя, Страховщика и независимые эксперты. В других случаях споры, связанные со страхованием, разрешаются судом, арбитражным или третейским судами в соответствии с их компетенцией. 8. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН 8.1. Страховщика: 664003, г.Иркутск, ул.Киевская, 2 Расчетный счет 40701810618350100048 Байкальский Банк СБ РФ 8586/0136 ИНН 3807001720, КПП 380801001, БИК 042520607 Телефон: 34-01-36 Факс:34-01-33 8.2 Страхователя: адрес:______________________________ Расчетный счет________________________________________ Банк_________________________________________________ ИНН ____________, КПП ____________, БИК _____________ Телефон: ___________ Факс: ________ К настоящему договору прилагается: Программы добровольного медицинского страхования, заявление о добровольном медицинском страховании, список застрахованных лиц. Страхователь с Правилами страхования ознакомлен и один экземпляр их получил. Страховщик: Генеральный директор ОАО «МАСКИ» ______________ Н.В.Тарабан (подпись) М.П. Страхователь: ________________________________ ________________/______________/ (подпись) М.П. СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ добровольного медицинского страхования граждан №______ от _______________ г. Иркутск « » _________ 20__г. ОАО «МАСКИ» (именуемое в дальнейшем «Страховщик»), в лице генерального директора Тарабан Наталии Валентиновны, действующей на основании Устава., с одной стороны, и _______________________________________________(именуемое в дальнейшем «Страхователь»), в лице _____________________________________________, действующего на основании ________________________________________________, с другой стороны, вместе именуемые «Стороны», заключили настоящее соглашение к договору добровольного медицинского страхования граждан № _______ от ____________ (далее – Соглашение) о нижеследующем: 1. Стороны считают конфиденциальной информацию: - о персональных данных Застрахованного: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, пол, адрес проживания, место работы, должность, телефон; - о персональных данных Застрахованного специальной категории: данных о состоянии здоровья Застрахованного, о заболеваниях Застрахованного, а также о случаях его обращения за медицинской помощью. 2.Стороны примут все достаточные меры для предотвращения разглашения конфиденциальной информации. В случае нарушения обязательства сохранять конфиденциальность виновная Сторона несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. 3.Страховщик имеет право во исполнение своих обязательств по договору добровольного медицинского страхования граждан передавать указанные в п. 1 Соглашения персональные данные в медицинские учреждения, предусмотренные договором добровольного медицинского страхования граждан. При этом Страховщик подтверждает, что с указанными медицинскими учреждениями заключены договоры, в которых в обязательства медицинского учреждения вменено предотвращение разглашения персональных данных Застрахованных Страховщика и обеспечение безопасности персональных данных при их обработке. 4.Посредством направления соответствующих запросов в указанные медицинские учреждения, Страховщиком могут быть получены данные, указанные в п.1 Соглашения. При этом врачи медицинских учреждений освобождаются от обязательств конфиденциальности перед Страховщиком. 5.Передача конфиденциальной информации иным лицам или иное разглашение этой информации может осуществляться только с письменного согласия Сторон и с письменного согласия Застрахованного. 6.При извещении Страхователя о прекращении действия договора добровольного медицинского страхования граждан в отношении конкретного Застрахованного по основаниям, предусмотренным договором, Страховщик не указывает заболевания (состояния) Застрахованного. 7.Страховщик обрабатывает персональные данные Застрахованных (в том числе данные специальной категории) для осуществления добровольного медицинского страхования Застрахованных, в т.ч. в целях проверки качества оказания медицинских услуг и урегулирования убытков по договору добровольного медицинского страхования граждан, администрирования данного договора, выявления фальсификации счетов или счетов не надлежащей формы, получаемых из медицинских учреждений, а так же в целях информирования Застрахованных о других продуктах и услугах Страховщика, в статистических целях и в целях проведения анализа. 8.Страховщик имеет право осуществлять все действия (операции) с персональными данными Застрахованных (в том числе с данными специальной категории), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу в медицинские учреждения, предусмотренные договором добровольного медицинского страхования граждан, обезличивание, блокирование, уничтожение. Страховщик вправе обрабатывать персональные данные Застрахованных (в том числе данные специальной категории) посредством включения их в списки и внесения в электронные базы данных Страховщика. 9.Подписывая договор добровольного медицинского страхования граждан и Соглашение, Страхователь подтверждает, что им получены от Застрахованных письменные согласия на обработку Страховщиком их персональных данных, запрошенные в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. «О персональных данных» в объеме, необходимом Страховщику в целях, указанных в п. 7 Соглашения. 10.По запросу Страховщика Страхователь обязуется Страховщику указанные письменные согласия Застрахованных. своевременно предоставить 11.В случае отзыва Застрахованным своего согласия на обработку персональных данных, переданного Страхователю, Страхователь обязан письменно уведомить об этом Страховщика с заявлением о прекращении действия договора добровольного медицинского страхования граждан в отношении такого Застрахованного. 12.Застрахованный вправе как субъект персональных данных, получить доступ к своим персональным данным, указанным в п.1 Соглашения, отозвать свои персональные данные, обжаловать действия Страховщика как оператора персональных данных и реализовать иные права, предусмотренные в Федеральном законе РФ № 152-ФЗ от 27 июля 2006 года. 13.Страхователь обязан: предоставлять Страховщику необходимую достоверную информацию, касающуюся Застрахованного; при формировании списка Застрахованных либо в случае пополнения указанного списка, а также в случаях изменений в персональных данных Застрахованных, указанных в п. 1Соглашения, получить письменные согласия Застрахованных на обработку Страховщиком их персональных данных, запрошенные в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. «О персональных данных» в объеме, необходимом Страховщику в целях, указанных в п. 7 Соглашения; - по запросу Страховщика своевременно представить письменные согласия Застрахованных; - своевременно представить Страховщику заявление на внесение изменений в договор добровольного медицинского страхования граждан в том числе заявление о прекращении действия договора в отношении лиц, отозвавших своё согласие на обработку Страховщиком его персональных данных, указанных в п. 1 Соглашения, необходимых Страховщику в целях, указанных в п.7. Соглашения. 14.Застрахованный обязан своевременно сообщить Страхователю об изменении своей фамилии и адреса фактического местожительства, заполнить и передать Страхователю новое согласие на обработку Страховщиком его персональных данных, указанных в п. 1 Соглашения необходимых Страховщику в целях, указанных в п. 7. Соглашения. 15.Соглашение является неотъемлемой частью договора добровольного медицинского страхования граждан № ______ от _________, вступает в силу одновременно с вступлением в силу договора добровольного медицинского страхования граждан № ______ от _________ и действует на период действия Договора. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ __________________________ __________________________ м.п. м.п. Приложение к договору ДМС №____ от "__"_______20___г. Список застрахованных лиц по договору №____от "__"_________20___г. № п/п Фамилия, имя, отчество Дата рождения Домашний адрес Руководитель _________________________/_____________/ Главный бухгалтер ___________________/______________/ М.П. Страховщик ______________________/ Н.В.Тарабан/ М.П. Место работы, должность служ. телефон Программа ДМС Согласие на обработку персональных данных в соответствии с ФЗ от 27.07.2006г. № 152-ФЗ "О персональных данных" Согласие на передачу в мед.учреждения и получение от мед.учреждений данных, составляющих врачебную тайну в целях осуществления контроля качества медицинской помощи