Департамент образования и науки Приморского края наименование лицензирующего органа ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица) Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности №_____от «___»_________20_____г., серия______, номер бланка________________ (указываются реквизиты бланка лицензии) и (или) приложение(я) к лицензии №_______, номер бланка приложения _____________________ (указываются реквизиты приложения к лицензии) выданную____________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) в связи с _____________________________________________________________________________ (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности) Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица в соответствии с его уставом: __________________________________ ____________________________________________________________________________________ Организационно-правовая форма лицензиата: ____________________________________________ Место нахождения лицензиата: _________________________________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с его уставом) Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата: Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность1:________________________________________________________________________ Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность и дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН): _____________________________________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________________________________ Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: ______________________ (код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата) по следующим образовательным программам: Общее образование2 № Уровень образования п/п 1 2 1. 2. 3. № п/п 1 Коды профессий, специальностей и направлений подготовки Профессиональное образование3 Наименования профессий, Присваиваемые по специальностей и профессиям, направлений подготовки специальностям и направлениям подготовки квалификации Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы4 2 3 4 Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих 5 1. 2. 3. Программы подготовки специалистов среднего звена 1. 2. №п/п 1. 2. Код Профессиональное обучение5 Наименование профессии, квалификации Дополнительное образование6 Подвиды 2 №п/п 1. 2. Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности: №п/п Адрес места осуществления образовательной деятельности Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности: №п/п Адрес места осуществления образовательной деятельности Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, типографский номер бланка, дата, номер СЭЗ М) Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если лицензиатом является образовательная организация): №п/п Адрес места осуществления образовательной деятельности Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии7: Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в филиале: ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность1: ________________________________________________________________________ Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность и дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала: ____________________________________________________________________________ (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет) по следующим образовательным программам: Общее образование2 № п/п 1 1. 2. 3. № п/п 1 Уровень образования 2 Коды профессий, специальностей и направлений подготовки Профессиональное образование3 Наименования профессий, Присваиваемые по специальностей и профессиям, направлений подготовки специальностям и направлениям подготовки квалификации Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы4 2 3 4 Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих 5 1. 2. 3. Программы подготовки специалистов среднего звена 1. 2. №п/п 1. 2. №п/п 1. 2. Профессиональное обучение5 2 Дополнительное образование6 Подвиды 2 Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленной к лицензированию: №п/п Адрес места осуществления образовательной деятельности Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности, в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию: №п/п Адрес места осуществления образовательной деятельности Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, типографский номер бланка, дата, номер СЭЗ М) Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию: №п/п Адрес места осуществления образовательной деятельности Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности: Номер телефона (факса) лицензиата: _____________________________________________________ Номер телефона (факса) филиала лицензиата: _____________________________________________ Адрес электронной почты лицензиата:____________________________________________________ Адрес электронной почты филиала лицензиата:____________________________________________ Адрес сайта лицензиата:________________________________________________________________ Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет Дата заполнения « » (наименование должности руководителя организации) 20 г. (подпись руководителя организации) (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации) М.П. Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в части добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указанного (ых) в приложении (ях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности. 1 Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование; основное общее образование; среднее общее образование). 2 Наименование профессии, специальности, направления подготовки, присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации. 3 Данный раздел заполняется лицензиатом при изменении наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации». 4 Наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации. 5 Дополнительное образование детей и взрослых - дополнительные общеразвивающие программы, дополнительные предпрофессиональные программы (без указания наименований); дополнительное профессиональное образование - дополнительные профессиональные программы повышения квалификации; дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки (без указания наименований). 6 7 Информация указывается по каждому филиалу отдельно.