На правах рукописи ФЕДОРОВА Лариса Михайловна
реклама
На правах рукописи ФЕДОРОВА Лариса Михайловна СОЦИАЛЬНАЯ ДЕТЕРМИНАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ В МЕДИЦИНЕ 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Саратов-2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Научный руководитель: доктор социологических наук, доцент Андриянова Елена Андреевна Официальные оппоненты: доктор социологических наук, профессор Деларю Владимир Владимирович, кандидат медицинских наук Поплавский Андрей Эдуардович Ведущая организация: Кемеровская государственная медицинская академия Защита диссертации состоится 18 июня 2010 года в 12.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 – 06. С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан « » _______ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доцент Л.М. Медведева 2 Актуальность темы исследования. В условиях современного общества важность эффективного функционирования социального института медицины очевидна. В контексте бурного развития инновационных биомедицинских технологий актуализируется значимость профессиональной подготовки медицинских кадров. Отличительной чертой современной медицины является возрастание уровня доказательности, экспертного характера решений, принимаемых в лечебно-диагностическом процессе. Фундаментальной ценностью в экспертной практике медицины является научная обоснованность стратегий сохранения здоровья населения и борьбы с болезнями. Доминирующая роль в ее формировании, трансляции и устойчивом воспроизводстве исторически принадлежит патологоанатомической практике. Патологическая анатомия является, вопервых, основополагающей раскрывающей вопросы базисной морфогенеза теоретической и дисциплиной, патогенеза болезней, закономерностей возникновения, распространения и особенностей течения болезней в различных географических зонах, влияния на болезни множества лекарственных препаратов и условий быта, клинико-морфологического проявления болезней и их патоморфоза. Во-вторых, она выступает институционально оформленным механизмом внутреннего контроля реализации медицинской практики. Внедрение в отечественное здравоохранение новых системных моделей управления качеством медицинской помощи, развитие медицинского менеджмента выводят на передний план проблемы аудита врачебной деятельности и, следовательно, предъявляют новые требования к профессионализации патологоанатомической практики. В обозначенных условиях формируется новая предметная область исследования – экспертная практика в медицине, освоение которой имеет высокую практическую значимость для решения стратегических задач реализации социальной политики государства в области охраны здоровья граждан. Данное 3 исследование может быть осуществлено, в первую очередь, в проблемном поле социологии медицины, так как именно в ее компетенции находятся социальные последствия трансформации профессионального пространства медицины. Актуальность проблемы профессионализации патологической анатомии требует направления, создания акцентирующего самостоятельного социальные исследовательского детерминанты текущего состояния и перспективы развития обозначенной практики. Степень разработанности проблемы. На сегодняшний день, как объект социологического исследования, патологическая анатомия является малоизученной областью медицины. Проблемы профессионализации патологической анатомии, в качестве самостоятельных, в известных нам источниках отечественной науки не поднимались, что ориентирует на поиски методологических и эмпирических исследовательских стратегий, способствующих адекватному рассмотрению обозначенного феномена. Тем не менее, в сфере внимания научного сообщества находятся различные аспекты заявленной проблемы. Так, в истории медицины исследовались процессы формирования патологоанатомических школ в рамках становления системы высшего медицинского образования в России. В этом ключе значимы работы В.Л. Дерябиной, Г. Глязера, М.П. Мультановского, И.А. Пионтковского, Д.С. Саркисова. Также исследовалась история формирования патологической анатомии как научной и учебной дисциплины. Этому аспекту посвящены работы А.И. Абрикосова, А.В. Архангельского, К.М. Быкова, И.В. Давыдовского, Г.С. Кулеша, В.В. Куприянова, Г.О. Татевосянца, С.А. Степанова. Широкие возможности институциональный подход в в исследовании теоретической медицины социологии открыл (Т. Веблен, М. Вебер, Э. Гидденс, П. Штомпка, Я. Щепаньский ), его модификации в отечественной социологии (Д.П. Гавра, М.Б. Глотов, Т.Н. Юдина), неоинституциональная теория, представленная именами Р. Коуза, Д. Норта, Д. Найта. 4 Медицина минимизирует и одновременно продуцирует существенное количество рисков, с которыми приходится сталкиваться человечеству. В общеантропогенном смысле риски становятся предметом социологического анализа. Социальный анализ рисков распадается на несколько основных направлений: проблема определения (В.И. Зубков, С.М. Никитин, риска в К.А. Феофанов, социальных Н. Луман, науках И.Б. Новик, А. Шкира); исследование категории социальных рисков (П.В. Ваганов, С.Р. Ахмеров, В.С. Ибрагимова); проблема минимизации и институционализации рисков (Э. Гидденс, С.В. Щербина); прикладные исследования проявления рисков в социуме (Ю.А. Зубок, Б.З. Докторов, Ю.М. Плотницкий). распространение в Данные менеджменте исследования получили (И.Т. Балабанов, широкое П.В. Ваганов, В.В Глущенко, Н.В. Хохлов, Jr. James, F. Short, Ch. De Neubourg), который поднимает вопросы эффективного управления рисками в организациях. Процессы профессионализации изучены в трудах П.В. АбульхановойСлавской, П.В. Романова, Е.Р. Ярской-Смирновой. Профессионализация медицины и проблемы медицинских рисков исследовались в работах Е.А. Андрияновой, В.В. Власова, М.Е. Волчанского. Формирование медицины как социального института отражено в работах А.В. Решетникова, Н.Н. Седовой, В.И. Петрова, И.А. Петровой. Однако в указанных трудах институт медицины описан как гомогенное образование. Целью исследования является выявление факторов социальной детерминации профессионализации патологической анатомии. Достижение цели исследования потребовало решить следующие научные задачи: осуществить теоретическую интерпретацию патологической анатомии как субинститута медицины; 5 провести теоретико-методологический анализ факторов социальной детерминации профессионализации патологической анатомии; описать особенности профессионализации патологической анатомии через призму институциональных изменений отечественной системе детерминации патологоанатомической практики; реализовать анализ рисков в профессионализации патологоанатомической практики; оценить на основе интервью экспертов рискогенные зоны условий реализации патологоанатомической практики; эксплицировать стратегии минимизации барьеров профессионализации патологической анатомии в образовательном пространстве медицинского вуза. Объект исследования – отечественная патологическая анатомия как субинститут медицины. Предмет исследования – факторы и тенденции развития профессионализации патологической анатомии. Гипотеза исследования. Формулируя гипотезу исследования, диссертант исходил из предположения о том, что решение задач, стоящих перед современной медициной, возможно только при институциональной зрелости патологоанатомической практики. Развитие института медицины, трактуемое в единстве внутренней положительной динамики составных элементов, детерминировано воздействием социальных факторов различного порядка. При этом различные структурные образования институционального целого подвержены влиянию указанных факторов в неодинаковой степени. Патологоанатомическая практика, как особый субинститут медицины, восприимчива к влиянию внешних и внутренних факторов. К внешним факторам относятся развитие общественного производства и становление социальных взаимоотношений, присущих обществу индустриального и затем постиндустриального типа, основой которого является обеспечение процесса 6 обмена разнообразных ресурсов, в том числе человеческих. Кроме того, к ним относится система властного контроля общественного здоровья и общественной продуктивности. К внутренним относятся когнитивноконструктивный фактор (фиксирует формирование научной методологии самой медицинской науки); фактор профессионализации (формирование базовых знаний в процессе подготовки медицинских профессионалов); фактор внутренней экспертизы медицинской практики. Оптимизация действия данных факторов обеспечивает качество процесса профессионализации патологоанатомической практики, адекватное стратегическим целям приоритетного национального проекта «Здоровье» и конвергентность его достижений институциональному контексту российского общества. Научная новизна исследования состоит в определении социальных факторов профессионализации предмета интереса патологической отечественной социологии анатомии как медицины, нового разработке рекомендаций по ее развитию и формулируется следующим образом: проведен оригинальный социологический анализ категории «субинститут» применительно к категориальному пространству социологии медицины; осуществлен патологической системный анатомии, анализ социальной позволяющий раскрыть детерминации роль и место патологоанатомической службы в современной системе медицинской помощи и охраны общественного здоровья; представлена институционализации роль факторов патологической социальной анатомии детерминации в исторической ретроспективе; выявлены пространства барьеры патологической конструирования анатомии, содержательно диссертантом в качестве профессиональных рисков; 7 профессионального раскрытые определены патологоанатомической и классифицированы практике, по риски, материалам свойственные эмпирического исследования с помощью полуструктурированного интервью; рассмотрена исследования на репрезентация основе авторского проблемных зон социологического профессионализации патологической анатомии в образовательных стратегиях студентов высшей медицинской школы. Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту: 1. Патологическая анатомия является субинститутом социального института медицины. В этом качестве она имеет некоторые признаки института, но вписана в контекст общеинституциональной практики, обслуживает ее и вне ее пределов существовать не может. Патологическая анатомия, как субинститут, подчиняется общей цели института медицины и обеспечивает реализацию контроля медицинской практики и обоснование профессиональных медицинских знаний и навыков. Трансформация отечественной медицины в постсоветский период (платная медицинская помощь, резкое ухудшение состояния медицинской науки, сужение государственного сектора социальной помощи населению, особенно молодежи, тяжелое общее экономическое положение страны) актуализирует потребности в усовершенствовании патологоанатомической службы, поднятии значимости ее субинституционального статуса. 2. Субинституционализация патологической анатомии объясняется с помощью детерминационной модели, сформулированной в рамках социологического детерминизма. В соответствии с его логикой профессионализация патологической анатомии детерминирована двумя видами системных социальных факторов. Факторы внутреннего характера связаны с необходимостью минимизации рисков, генерируемых самой медицинской профессией (риск постановки неверного диагноза, ошибок в лечении, недостаточности знаний конкретных врачей или теоретической 8 базы отрасли); они «вписывают» профессию патологоанатома в общий контекст потребностей врачебной и смежных профессий и определяют ее эволюционное развитие. Внешние факторы связаны с потребностью в минимизации профильных рисков общесоциального характера. Институционализация 3. патологической анатомии в историческом аспекте отражает историю медицинской практики как эволюцию медицинского знания. В исторической ретроспективе проявляется социальная детерминация внедрения патологоанатомической науки и практики в профессиональную программу медицинского образования. Университетская наука отражает влияние внешних факторов, а именно, социальных запросов и задач, обусловленных развитием индустриального общества и его потребностями в активном, работоспособном (в том числе и в отношении здоровья) населении. Внутренний потенциал патологической анатомии развивался в связи с задачами эпидемиологического контроля, борьбы с социально значимыми болезнями, профилактикой материнской, младенческой и детской смертности, актуализирующими научно- исследовательские программы университетской науки. Использование теории и практики социальной рискологии 4. применительно к медико-социологическому анализу профессионализации патологической анатомии дает возможность выявить наиболее важные риски как барьеры на пути ее совершенствования. Внешние профессиональные риски касаются социальной значимости и социальной полезности деятельности патологоанатома, влияющих на социальную востребованность профессии и ее имидж в глазах окружающих. К внутренним рискам относятся низкий статус патологической анатомии среди других медицинских дисциплин, состояние звеньев патологоанатомической службы, а также самооценка профессионалов-патологоанатомов и их отношение к своей профессиональной деятельности, профессиональные (диагностические) ошибки патологоанатомов. 9 Результаты исследования, проведенного методом экспертного 5. интервью, позволяют представить классификацию значимых проблемных зон профессионализации патологической анатомии. Первая зона связана со спецификой профессионального выбора, исключающего традиционных агентов профессионализации, она определена когнитивным интересом субъекта профессионализации. Вторая зона связана с низкой значимостью профессии, поддерживаемой медицинским сообществом на уровне реальных социальных практик. Третья зона связана с проблемами материальнотехнической оснащенности, заработной платы, условий труда и возможностями профессиональной ротации. Четвертая зона сопряжена с профессиональной коммуникацией и конфликтными ситуациями в медицинском сообществе. Пятая зона представлена повышенным уровнем профессиональных рисков: риски заражения, «техника травмы», неправильная постановка диагноза, психологические риски. Анализ данных, полученных в ходе анкетного опроса 6. студентов 3-6 курсов Саратовского государственного медицинского университета, показал низкую оценку респондентами статуса профессии патологоанатома среди медицинских профессий. В студенческих оценках статус патологической анатомии среди других медицинских теоретических дисциплин невысок. На 3 курсе обучения выразили желание работать в области патологической анатомии 15,1% респондентов, а специализацию «патологическая анатомия» выбрали для себя на 6 курсе обучения только 0,5% респондентов. Интерес студентов к патологической анатомии невысок, в связи с противоречием между высокими профессиональными требованиями к работе патологоанатома и низкой оплатой труда. В данной ситуации ориентация на активизацию внутренних факторов профессионализации патологической анатомии, присущих системе высшего медицинского образования, неэффективна и нецелесообразна. Методологическая база исследования. В выборе методологической базы диссертант ориентировался на парадигму научной рациональности. В 10 качестве общенаучного метода использовалась парадигма социологического детерминизма. Теоретическую основу исследования составили классические работы по теоретической социологии (Т. Веблен, М. Вебер, Э. Гидденс, П. Штомпка, Я. Щепаньский) и социологии медицины (А.В. Решетников, Н.Н. Седова). Частнонаучными методами выступили формально-логические методы, системный подход, структурно-функциональный анализ, историко- генетический подход. В качестве конкретных социологических методов использовались традиционные количественные и качественные методы сбора и анализа информации (анкетирование, интервью, наблюдение, анализ документов). Эмпирическая база исследования. В диссертации применялись традиционные методы социологии медицины: анкетный опрос, полуструктурированное интервью. Исследование проводилось в период с 2008 по 2009 гг. Диссертантом были опрошены студенты 3-6 курсов лечебного и педиатрического факультетов Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского. Общая выборка составила 471 респондент, из них 23,7% мужского пола, 76,3% – женского. Возраст респондентов: 19 лет – 2,2%, 20 лет – 27,4%, 21 год – 22,8%, 22 года – 28,9%, 23 года – 8,5%, 24-30 лет – 10,2%. Распределение респондентов по курсам обучения: III курс – 1,3%, IV курс – 39,1%, V курс – 24,6%, VI курс – 35,0% В период 2008 - 2009 гг. проведено 22 полуструктурированных экспертных интервью. Выборку для исследования составили преподавателипатологоанатомы Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского – 9 человек (из них 2 доктора медицинских наук, профессора; 7 кандидатов медицинских наук, из них 3 доцента), заведующие патологоанатомическими 11 отделениями ЛПУ г. Саратова и Саратовской области – 13 человек (из них 6 – врачи высшей категории). Теоретическая и практическая значимость исследования. В диссертации обоснован статус понятия «субинститут» в категориальном поле социологии медицины, что позволяет исследовать различные явления внутриинституционального порядка, разработана модель системы социальной детерминации профессиональной практики патологической анатомии, обозначены проблемные зоны, инициируемые влиянием факторов риска. Разработанные автором рекомендации могут быть использованы для совершенствования отечественной патологоанатомической службы. Апробация работы. Теоретические и методологические положения диссертационной работы обсуждались в рамках межвузовских, межрегиональных, российских научно-практических конференций: «Человек в пространстве болезни» (Саратов, 2009), «Интегративные методы исследования в медицине» (Саратов, 2009), «Социально-экономическое развитие России в условиях глобального экономического кризиса» (Саратов, 2009), «Модернизация системы профессионального образования на основе регулируемого эволюционирования» (Челябинск, 2008), «Отечественная социология: обретение будущего через прошлое» (МоскваСаратов, 2008). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в издании, рекомендованном ВАК, общим объемом 2,7 п.л. Структура диссертации включает введение, три главы, заключение, список литературы (155 источников), три приложения. Объем работы – 159 страниц. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, определяются его цель и задачи, формулируется научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы. Здесь же представлен 12 обзор литературы по теме диссертации, описана экспериментальная база исследования, показаны методологические основания работы. В ГЛАВЕ 1 «ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИИ ДЕТЕРМИНАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ» определен категориальный аппарат исследования, охарактеризована система детерминации профессионализации патологической анатомии. Параграф 1.1. «Профессионализация патологической анатомии как проблема социологии медицины» посвящен обоснованию категориального статуса понятия «субинститут» в предметном поле социологии медицины. Диссертант отмечает, что разработанная на сегодняшний день проблематика социальных институтов абстрагирована от неоднородности внутриинституционального пространства, что неприемлемо для исследования внутримедицинских практик. По мнению диссертанта, роль патологической анатомии в институциональном целом позволяет определить ее статус как субинституциональный. В социологическом исследовательском поле понятие «субинститут» позволяет фиксировать, именно, относительно автономные образования внутри институтов, поскольку субинститут имеет некоторые признаки института, но вписан в контекст общеинституциональной практики, обслуживает ее и вне этой практики существовать не может. Диссертант показывает, что первостепенной в социологическом определении субинститута должна быть именно цель деятельности. Субинститут подчиняется общей цели института, но он обеспечивает реализацию одной из задач (функций), необходимой для достижения цели. Самостоятельной цели субинститут не имеет, что не мешает существованию относительно автономных систем ролей, средств и санкций. Социальные функции субинститута связаны со способами включения данного явления в социальный институт, его ролями 13 во взаимодействии с другими субинститутами (если таковые есть), определяются его объективацией в системе институциональных отношений. Содержательно патологическая анатомия характеризуется диссертантом как основополагающая базисная дисциплина, раскрывающая вопросы морфогенеза и патогенеза болезней, закономерностей возникновения, распространения и особенностей течения болезней в различных географических зонах, влияния на болезни множества лекарственных препаратов и условий быта, клинико-морфологического проявления болезней и их патоморфоза. Одновременно, патологическая анатомия трактуется им как практическая деятельность, направленная на реализацию ряда предотвращение функций: развития помощь эпидемий; в прижизненной повышение диагностике; профессиональной квалификации медицинского персонала; участие в научной разработке проблем патологии человека; контроль лечебного дела. Первые четыре функции реализуются патологоанатомами когерентно с другими формами медицинской практики. Последняя функция является относительно самостоятельной для патологической анатомии. Процесс формирования субинститута в институциональном целом подчиняется определенным закономерностям, которые могут быть прояснены через выявление его базовых детерминант. В параграфе патологической 1.2. «Система анатомии» субинституционализации социальной диссертант обращается патологической анатомии детерминационной модели. Социальный фундаментальных принципов социологии, детерминизм детерминации к объяснению с – выражающий помощью один из всеобщую взаимосвязь и взаимообусловленность социальных явлений. Однако его реализация невозможна без учета характера детерминации, т.е. специфики его факторов. Диссертант полагает, что профессионализация патологической анатомии детерминирована двумя видами системных социальных факторов. 14 Первый вид определяется внутренней логикой развития института медицины как самостоятельного социального феномена, второй – внешней для него социальной средой. В целом они связаны с необходимостью минимизации рисков, генерируемых самой медицинской профессией (риск постановки неверного диагноза, ошибок в лечении, недостаточности знаний конкретных врачей или теоретической базы отрасли). Внутренние факторы определяют значение профессии врача-патологоанатома для формирования профессионального пространства медицины. Внешние факторы связаны с потребностью в минимизации в рамках данной профессии последствий социальных рисков различного характера. Внешние факторы обусловливаются тем, что медицинская наука, находясь в русле научного развития в целом, всегда была детерминирована как общими тенденциями развития научного знания, так и системой социальных детерминант. При этом влияние социальных факторов здесь едва ли оказывается большим, нежели в других науках. Развитие медицинского знания в целом было не столько продиктовано познавательными потребностями в области устройства человеческого организма, сколько социальной потребностью в обеспечении управления здоровьем индивидов. Патологическая анатомия возникает и развивается как следствие объективных потребностей общественной жизни. Проведенный анализ позволяет выделить системные факторы социальной детерминации патологической анатомии. Это, прежде всего, развитие общественного производства и становление социальных взаимоотношений, присущих обществу индустриального и затем постиндустриального типа, основой которого является обеспечение процесса обмена разнообразных ресурсов, в том числе человеческих, а также это система властного контроля общественного здоровья и общественной продуктивности. Среди внутренних факторов выделяется когнитивно-конструктивный, фиксирующий формирование научной методологии самой медицинской науки. Поскольку медицина не является автономным образованием, она 15 вписана в систему научных отраслей, закономерным является ее подчинение общей логике развития науки. В части фундаментальной теории медицина предложила свою версию понимания проблем рассматривавшегося выше детерминизма, ибо вопросы причины и следствия являются крайне важными в практической врачебной деятельности. Второй важный внутренний фактор – фактор профессионализации. Он и по сей день остается главной социальной детерминантой патологической анатомии. Социальными проявлениями процессов профессионализации патологической сообщества анатомии выступают патологоанатомов. Под организованные влиянием экспертные данного фактора осуществляется формирование базовых знаний в процессе подготовки медицинских профессионалов. Третий внутренний фактор – внутримедицинская экспертиза врачебной деятельности, устанавливающая правильность выбора применяемых методов лечения. В Главе 2 «ИСТОРИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ» диссертант применяет авторскую модель социальной детерминации к становлению отечественной патологоанатомической практики. В параграфе 2.1. «Институционализация патологической анатомии: ретроспективный анализ» проблема социальной детерминации развития патологической анатомии обозначается диссертантом в перспективе анализа внутреннего потенциала патологической анатомии, средств и методов ее организации, формирования инструментальной и экспериментальной базы для развития профессиональной медицинской подготовки. Первая историческая ступень институционализации патологической анатомии в России связана с использованием анатомических методов исследования в медицинских школах. Следующей вехой в институционализации патологической анатомии стало открытие первых специализированных кафедр в России. В целом социальная детерминация первых этапов институционализации патологической анатомии связана с 16 расширением практики обучения врачей у постели больного, возможностями посмертных вскрытий, которые переводили предположения врача в разряд «контроля гипотез». В дальнейшем институционализация патологической анатомии жестко детерминировалась насущными потребностями практического здравоохранения и высшей медицинской школы. Научная деятельность кафедр подчинялась задачам изучения наиболее актуальных нозологических форм (как на местном, так и общегосударственном уровне). Педагогическая составляющая эволюционировала по мере специализации профессиональной деятельности патологоанатомов – от отработки навыков вскрытия до знаний о принципах деятельности патологоанатомической службы. Диссертант рассматривает процесс институционализации патологической анатомии на примере кафедры патологической анатомии Саратовского государственного медицинского университета. Саратовская научная патологоанатомическая школа, как самостоятельная ветвь общей патологии, развивалась по мере становления и развития самого вуза. С 1911г. в Саратовском университете складывалась научная школа патологоанатомов. Научный диапазон потребностями исследований ее здравоохранения. представителей определялся Существенный параметр профессионализации – педагогическая деятельность кафедры, в ходе которой осуществляется трансляция научных знаний в клиническую практику. Организация учебного процесса всегда зависела не только от образовательных программ, но и от возможностей коллектива кафедры, численности студентов, подходов к преподаванию. Диссертант отмечает, что изменения в учебном процессе наглядно показывают специализацию патологической анатомии – если в начале позапрошлого века обучение будущего врача была направлено на то, чтобы, в случае необходимости, он мог самостоятельно осуществить вскрытие, то к началу века нынешнего студент ориентирован при изучении патологической анатомии на усвоение связи анатомических явлений и прижизненных 17 наблюдений, раскрывающих сущность здоровья и болезни, а также на понимание принципов организации профессиональной патологоанатомической службы. В параграфе 2.2. «Риски как барьеры профессионализации патологической анатомии» диссертантом отмечается, что детерминация институционализации патологической анатомии проявляется не только в позитивном ключе (как создание возможностей для определенного вида деятельности). Негативные моменты детерминации проявляются в формировании барьеров конструирования профессионального пространства. Риски их формирования, как новая социологическая проблема, требуют самостоятельного описываются и рассмотрения. анализируются Посредством данной категории личностно-психологические модели поведения, а также социально-коммуникативные процессы в современном обществе. В рамках заявленной темы исследования диссертант отмечает, что профессионализация как социальный процесс, определяющий основы общественного разделения труда, также подвержена рискам, затрагивающим как субъектов, так и процессы на которые она оказывает влияние. Детерминанты, определяющие возникновение рисковых ситуаций в профессиональном пространстве патологической анатомии, можно условно разделить на две группы: внутренние и внешние. Под внутренними детерминантами риска мы понимаем те факторы, которые лежат в сфере профессиональной компетенции и профессиональной деятельности патологоанатома. Внешние же факторы касаются социальной значимости и социальной полезности деятельности патологоанатома, влияющих на социальную востребованность профессии и ее имидж в глазах окружающих. Если компетенций говорить и о внутренних профессиональной рисках, связанных деятельности с системой патологоанатомов, развитием патологической анатомии как медицинской науки, то наиболее значимыми рисками здесь выступают статус патологической анатомии среди других медицинских специальностей, состояние патологоанатомических 18 отделений и бюро, а также самооценка профессионалов-патологоанатомов и их отношение к своей профессиональной деятельности. Диссертант фиксирует, что патологическая анатомия в рамках клинических специальностей выполняет ряд уникальных, присущих только ей функций. Это, во-первых, функции внутреннего аудита относительно качества предоставления медицинской помощи. Во-вторых, врач- патологоанатом до 80% своего рабочего времени сейчас затрачивает на исследование биопсийно-операционного материала и, по своей сути, стал клиническим патологом, а его заключение (клинико-морфологический диагноз) определяет последующие лечебно-диагностические мероприятия. С другой стороны, неудовлетворительное состояние патологоанатомической службы, увеличение потребности в патоморфологических исследованиях, повышение нагрузки на врачей-патологоанатомов, вредные условия труда, повышенное психологическое давление снижают престиж службы и ограничивают приток молодых кадров. Несмотря на высокую приверженность профессии и наличие достаточного количества мест в ординатуре по патологической анатомии, преемственность в обеспечении кадров нарушена, что служит важнейшим рисковым фактором в развитии процессов профессионализации в патологической анатомии. Следующим важным фактором риска профессионализации выступают профессиональные ошибки. Врачебные ошибки имеют наиболее высокую цену, их влияние на процессы профессионализации очень значительно. По мнению диссертанта, главные ошибки патологоанатома относятся к группе диагностических ошибок. Диссертант приходит к выводу, что обеспечение процессов профессионализации в патологической анатомии невозможно без учета специфики выявленных рисковых факторов и ситуаций, которые могут создать угрозу данному процессу, и поставить под сомнение важность и самостоятельность патологической профессионального роста и развития. 19 анатомии как пространства В ГЛАВЕ 3 «ПРОБЛЕМНЫЕ ЗОНЫ ПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ» приводятся данные собственных социологических исследований диссертанта и их интерпретация В параграфе 3.1. «Экспертная репрезентация социальных проблем профессионализации патологоанатомической практики» содержатся результаты авторского социологического исследования, проведенного в период 2008 - 2009 гг. с помощью полуструктурированного экспертного интервью. В данном исследовании изучалось профессиональное поле работников патологоанатомической профессионализации службы патологической и анатомии. их оценка проблем Интервьюирование экспертов, занятых в образовательной сфере, науке и практической деятельности, позволило взглянуть на проблематику профессионализации патологической анатомии с различных точек зрения и дало возможность исследовать процесс профессионализации патологической анатомии с его начала до завершения. Ответы респондентов демонстрируют широкий диапазон в мотивации выбора профессии. Наиболее часто упоминаемыми причинами были интерес к профессии, стечение обстоятельств, профессиональные перспективы. Показателен тот факт, что никто из респондентов в качестве первичных агентов профориентации не указал школу, специализированные структуры, формальные или неформальные группы. Таким образом, выбор профессии осуществляется самостоятельно. Эксперты отмечали, что не последнюю роль в профессиональном выборе сыграла иная природа профессиональной ответственности в патологической анатомии. Если патологоанатом отвечает за медицину в целом, то врач всегда чувствует свою личную ответственность перед каждым пациентом и может тяжело переживать его смерть. Ответы респондентов показывают парадоксальную ситуацию – чтобы избежать смерти пациента, врач предпочитает работать с мертвым телом. Важную роль в профессиональной мотивации сыграло качество преподавания патологической анатомии в вузе. При ответах на вопросы о значимости профессии, респонденты единодушно 20 оценили патологическую занимающую высшее анатомию как фундаментальную науку, место в медицинской иерархии. Однако все респонденты отметили, что их представления декларативны и не разделяются медицинским сообществом. Респонденты единодушно оценили уровень заработной платы врачей-патологоанатомов как низкий, а условия труда – как тяжелые. Профессиональное взаимодействие с другими врачами они оценили с позиции заинтересованности в сотрудничестве. Среди наиболее характерных проблем обозначают нежелание врачей других специальностей идти на контакт, их уверенность в собственной правоте и стремление «спасти свое лицо» любой ценой. Конфликты между врачами и патологоанатомами трактовались экспертами как неизбежные, поскольку патологоанатом фактически проверяет работу врача, оценивает ее качество. По материалам интервью очевидна заинтересованность экспертов проблемами профессиональных рисков. К ним были отнесены три группы основных рисков в практической деятельности патологоанатома – риски заражения, «техника травмы», неправильная постановка диагноза, психологические риски. Показательно, что очень часто именно психологические аспекты работы, связанные с манипулированием мертвым телом, респонденты концептуализируют с помощью понятия «профессиональный риск». Таким образом, полученные диссертантом результаты свидетельствуют о важности и значимости патологической анатомии для медицины и, одновременно, о ее низком профессиональном статусе среди медицинских профессий и невысокой популярностью. Параграф 3.2. «Позиционирование студентов в отношении места патологической анатомии в образовательной стратегии выпускника медицинского вуза» посвящен выявлению барьеров профессионализации патологической анатомии, возникающих на этапе обучения в медицинском вузе. Диссертантом в течение 2008-2009 гг. было проведено анкетирование студентов Саратовского государственного медицинского университета. Респондентам был задан вопрос о наличии у респондентов знакомых из 21 среды представителей профессии патологоанатомов. Положительно ответили на этот вопрос 26,5% респондентов. Таким образом, профессиональная патологоанатомическая деятельность не является широко распространенной в медицинской сфере, а сама профессия может быть оценена как относительно редкая. Для выявления значимости патологической анатомии в ряду других фундаментальных дисциплин студентам было предложено распределить изучаемые в вузе дисциплины по уровню значимости для их дальнейшей практической деятельности. Патологическую анатомию на I место поставили 2% респондентов, на II место – 3,9 %, на III место – 6,1%, на IV место – 7,2%, на V место – 9,5%, на VI место – 8,7%, на VII место – 17,6%, на VIII место – 14,1%, на IX место – 16,1%, на X место – 14,8. По мнению диссертанта, полученные данные связаны с тем, что окончательная систематизация профессиональных знаний происходит у студентов не ранее сдачи государственного экзамена, причем углубление данного процесса осуществляется в период обучения в интернатуре. Студентами высоко оценивается уровень преподавания патологической анатомии в университете – 81,0% опрошенных считают, что в рамках этого курса информация дается в полном объеме. 15,8% респондентов полагают, что материал представлен неполно, объем получаемых знаний должен быть увеличен. По мнению диссертанта, данный вариант ответа выбирается, в первую очередь, теми студентами, у которых курс вызвал интерес. Именно они оказываются в дальнейшем тем контингентом, из которого осуществляется «рекрутинг» будущих профессионалов–патологоанатомов. Данное предположение подтверждается результатами, представленными в ответах на вопрос «Хотели бы Вы работать в области патологической анатомии?». Положительно на него ответили 15,1% респондентов, отрицательно – 84,9%. Однако, специализацию «патологическая анатомия» выбрали для себя только 0,5% респондентов. При этом на вопрос «Хотели бы Вы работать по 22 своей специальности после окончания вуза?» положительно ответили 69,8% респондентов, 26,0% выбрали вариант ответа «Хотелось бы, но как получится». Диссертант считает, что снижение интереса к патологической анатомии с 15,1% респондентов во время прохождения курса патологической анатомии до 0,5% респондентов на момент выбора специализации демонстрирует действие внутренних факторов социальной детерминации, играющих в данном случае негативную роль. Клиническая патологическая анатомия не является привлекательной профессиональной стезей для большинства студентов медицинского вуза в связи с низкой оплатой профессионального труда патологоанатомов. Создание условий труда, соответствующих современным требованиям, также крайне проблематично. Для бюджета большинства больниц закупка современных реактивов, микроскопов, инвентаря и т.п. непосильна, патологоанатомы работают в условиях тяжелых физических нагрузок, рисков заражений, используют морально и физически устаревшие технологии производства ауто- и биопсий, что очевидно для студентов, приобщаемых к патологоанатомической практике в ходе обучения. Поэтому интерес студентов к патологической анатомии подвергается «деромантизации» в связи с противоречием между высокими профессиональными требованиями к работе патологоанатома и низкой оплатой труда. В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования и даются практические рекомендации. По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы: 1. Федорова Л.М. Рисковые факторы в процессах профессионализации патологической анатомии / Л.М. Федорова // Вестник Тамбовского университета. Серия: Гуманитарные науки. Выпуск 5(73). Тамбов, 2009. С.96-102. 2.Федорова Л.М. Патологоанатомическая практика минимизации профессиональных рисков в медицине 23 как технология /Л.М. Федорова // Российское общество: цивилизационные горизонты трансформации: сб. науч. трудов по материалам Всерос. научно-практ. конф. Саратов, Филиал РГСУ в г. Саратове, 2009. С.170-172. 3. Федорова Л.М. Патологическая анатомия как модель профессионализации: историческая ретроспектива /Л.М. Федорова // Социально-гуманитарные проблемы общества эпохи кризиса: сб. научных статей. Саратов: СГТУ, 2009. С.215-219. 4. Федорова Л.М. Патологическая анатомия как проблема социологии медицины /Л.М. Федорова // Социально-экономическое развитие России в условиях глобального экономического кризиса: сб. науч. трудов по материалам межрегион. научно-практ. конф. Саратов: СГСЭУ, 2009. C. 150155. 5. Федорова Л.М. Социальная детерминация профессионализации патологической анатомии в России /Л.М. Федорова // Интеграционные исследования в медицине: сб. науч. трудов по материалам Всерос. научнопракт. конф. Саратов: СГМУ, 2009. С. 286-291. 6. Федорова Л.М. Социальное пространство болезни: институционализация патологической анатомии /Л.М. Федорова // Человек в пространстве болезни: гуманитарные методы исследования медицины: сб. науч. статей междун. научно-практ. конф. Саратов: изд. центр «Наука», 2009. С. 170-178. 7. Федорова Л.М. Система социальной детерминации профессионализации профпатологии /Л.М. Федорова //Модернизация системы профессионального образования на основе регулируемого эволюционирования: сб. науч. Трудов по материалам VII Всероссийской научно-практ. конференции. Челябинск, 2008. С.24-31. 8. Федорова Л.М. профессионализацией Становление в экспертной патологической модели анатомии управления /Л.М. Федорова // Отечественная социология: обретение будущего через прошлое: материалы IV Всерос. научн. конф. Москва-Саратов: СГУ, 2008. С. 217-219. 24 ФЕДОРОВА Лариса Михайловна СОЦИАЛЬНАЯ ДЕТЕРМИНАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ В МЕДИЦИНЕ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Подписано в печать 27.04.2010 г. Формат 60х4/16 Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 1 Тираж 100 экз. Заказ № 34. Издательство Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского 410012, Саратов, ГСП, ул. Большая Казачья,112 25
