ПРИЛОЖЕНИЕ №1 - Ренессанс Жизнь
реклама
Общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ренессанс Жизнь» (ООО «СК «Ренессанс Жизнь») ПРИЛОЖЕНИЕ №1 УВЕДОМЛЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ Номер полиса Застрахованный (Ф.И.О.) Агент (Ф.И.О.) Дата страхового случая Диагноз: Описание обстоятельств Временная нетрудоспособность: Госпитализация: Да Нет Да Нет Ф.И.О. лица, от которого получена информация (связь с застрахованным лицом) Дата заполнения бланка Ф.И.О. лица, заполнившего бланк, подпись Место нахождения: Россия, 115114, Москва, Дербеневская наб., д. 7, стр. 22 телефон: +7(495) 981-2-981 факс: +7(495) 589-1-865 http://www.renlife.ru/ Общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ренессанс Жизнь» (ООО «СК «Ренессанс Жизнь») ПРИЛОЖЕНИЕ №2 ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВУЮ ВЫПЛАТУ при наступлении несчастного случая 1. Ф.И.О. Заявителя:_______________________________________________________________________________ Домашний адрес Заявителя:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Индекс, область, город, улица, дом, корпус, квартира, телефон Отношение Заявителя к Застрахованному лицу _____________________________________________ Паспортные данные Заявителя (Законного представителя): Серия _________ номер _________________________ Паспорт выдан ____________________________________________________________________________ Дата выдачи ___________________________________ 2. Страховой полис, по которому предъявляется Заявление: Номер полиса: _________________ Дата вступления полиса в силу: __________________ 3. Ф.И.О. Застрахованного Лица: _____________________________________________________________ Ф.И.О. Страхователя:_____________________________________________________________________ Отношение Застрахованного Лица к Страхователю:__________________________________________ Сведения о произошедшем событии 4. Описание несчастного случая: Дата, когда произошел несчастный случай __________________________ Время : Где произошел несчастный случай__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Свидетели несчастного случая______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Каким образом произошел несчастный случай_______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Последствия, наступившие в результате несчастного случая, и их точное описание: Постоянная полная нетрудоспособность - ________________________________________________ Инвалидность - _________________________________________________________________________ Тяжкие телесные повреждения - _________________________________________________________ Телесные повреждения - _________________________________________________________________ Место нахождения: Россия, 115114, Москва, Дербеневская наб., д. 7, стр. 22 телефон: +7(495) 981-2-981 факс: +7(495) 589-1-865 http://www.renlife.ru/ Общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ренессанс Жизнь» (ООО «СК «Ренессанс Жизнь») Хирургическое вмешательство - _________________________________________________________ Госпитализация : Дата начала госпитализации ______________ Дата выписки ______________ Временная утрата трудоспособности : Дата начала ___________ Дата окончания _____________ 5. Употреблял ли Застрахованный алкоголь и наркотические вещества до наступления несчастного случая? да нет При положительном ответе укажите какие именно и в каком количестве:______________________ Был ли сделан анализ крови? да нет Результаты:_____________________________________________________________________________ 6. Ф.И.О. личного лечащего врача, наименование, адрес, номер телефона лечебного учреждения: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 7. Ф.И.О. и адреса всех врачей, лечивших после несчастного случая, наименование, адрес номер телефона лечебного учреждения: Ф.И.О. врача:____________________________________________________________________________ Лечебное учреждение:_____________________________________________________________________ Телефон:_________________________________________________________________________________ Ф.И.О. врача:____________________________________________________________________________ Лечебное учреждение:_____________________________________________________________________ Телефон:_________________________________________________________________________________ Сведения о Застрахованном 8. Застрахованное Лицо: Учится Работает Не работает Дата прекращения работы _____________________ 9. Должностные обязанности Застрахованного Лица, место и адрес работы или учебы:____________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 10. Ф.И.О., адрес, номер телефона работодателя Застрахованного Лица:__________________________ _____________________________________________________________________________________________ 11. Дата прекращения выполнения всех должностных обязанностей Застрахованным Лицом: _____ _____________________________________________________________________________________________ Место нахождения: Россия, 115114, Москва, Дербеневская наб., д. 7, стр. 22 телефон: +7(495) 981-2-981 факс: +7(495) 589-1-865 http://www.renlife.ru/ Общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ренессанс Жизнь» (ООО «СК «Ренессанс Жизнь») 12. Как долго Застрахованный был полностью нетрудоспособен и не мог выполнять свои должностные обязанности? с ___________________________ по ___________________________ 13. Работал ли Застрахованный со времени начала нетрудоспособности? да нет Если да, пожалуйста, опишите характер работы и назовите дату ее начала ___________________ _____________________________________________________________________________________________ 14. Если телесное повреждение было получено в противоправных действий третьих лиц, было ли об этом заявлено в милицию? да нет Если да, напишите, пожалуйста, адрес отделения милиции Ф.И.О. и номер телефона должностного лица, ведущего дело:____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 15. Предъявляется ли Заявление по данному случаю к какой-либо другой страховой компании? да нет Если да, сообщите, пожалуйста, название, адрес Компании и номер полиса:___________________ _____________________________________________________________________________________________ 16. Имел ли Застрахованный ранее договор страхования от несчастных случаев и в какой компании он был выдан?_____________________________________________________________________ 17. Получал ли когда-нибудь Застрахованный страховые выплаты в результате несчастного случая? От кого________________________________________________________________________________ Когда__________________________________________________________________________________ 18. Назовите дату, когда Застрахованный предполагает приступить к работе: ___________________ Я подтверждаю, что отвечал правдиво на все вопросы, указанные выше. Настоящим я даю согласие на передачу медицинскими учреждениями (лечащими врачами), в которые я обращался (обращусь) за медицинской помощью, в ООО «СК «Ренессанс Жизнь» сведений, составляющих врачебную тайну, даже в случае моей смерти. Я разрешаю другим страховым компаниям и государственным учреждениям предоставлять ООО «СК «Ренессанс Жизнь» всю необходимую информацию для принятия решения о страховой выплате по вышеуказанному случаю. Примечание: 1. Если Застрахованным Лицом является ребенок или недееспособное/ограниченно дееспособное лицо, то их интересы, связанные с получением страховой выплаты, осуществляются законными представителями. Документы, подтверждающие их полномочия должны прилагаться к Заявлению; 2.Если Заявление подписано лицом, действующим на основании доверенности, к Заявлению должна прилагаться доверенность или ее нотариально заверенная копия. Место нахождения: Россия, 115114, Москва, Дербеневская наб., д. 7, стр. 22 телефон: +7(495) 981-2-981 факс: +7(495) 589-1-865 http://www.renlife.ru/ Общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ренессанс Жизнь» (ООО «СК «Ренессанс Жизнь») На основании данного Заявления прошу произвести мне (Застрахованному) страховую выплату по следующим банковским реквизитам. Банковские реквизиты для перевода страховой выплаты: Название банка Расчетный счет банка Корреспондентский счет банка БИК банка ИНН банка Получатель (ФИО) Лицевой (или расчетный) счет получателя в банке Документы, подтверждающие наступление события, прилагаются. _________ Дата ________________________ Подпись Застрахованного _______________________________________ Ф.И.О. полностью Заявление принял представитель Страховщика__________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Дата ___________________ Место нахождения: Россия, 115114, Москва, Дербеневская наб., д. 7, стр. 22 Подпись ___________________ телефон: +7(495) 981-2-981 факс: +7(495) 589-1-865 http://www.renlife.ru/ Общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ренессанс Жизнь» (ООО «СК «Ренессанс Жизнь») ПРИЛОЖЕНИЕ №3 В Управления страховых выплат и экспертизы ООО «СК «Ренессанс Жизнь» От Выгодоприобретателя _______________________________________________ (Ф.И.О.) или от лица, действующего в интересах Выгодоприобретателя * ________________________________________________ (Ф.И.О.) По Полису № ___________________________________ Паспортные данные Выгодоприобретателя: Серия ____________ номер ______________________ Паспорт выдан ________________________________ Дата выдачи __________________________________ Место жительства Выгодоприобретателя: ________________________________________________ ________________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ. Прошу выплатить Выгодоприобретателю страховое обеспечение по Полису № __________ в связи со смертью Застрахованного Лица _______________________________________________________________________________ (Ф.И.О.). Дата, время, место и обстоятельства наступления смерти: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Место нахождения: Россия, 115114, Москва, Дербеневская наб., д. 7, стр. 22 телефон: +7(495) 981-2-981 факс: +7(495) 589-1-865 http://www.renlife.ru/ Общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ренессанс Жизнь» (ООО «СК «Ренессанс Жизнь») Страховое обеспечение прошу перевести на банковский счет со следующими реквизитами: Название банка Расчетный счет банка Корреспондентский счет банка БИК банка ИНН банка Получатель (ФИО) Лицевой (или расчетный) счет получателя в банке Документы (оригиналы или заверенные копии), подтверждающие наступление смерти Застрахованного Лица, личность Выгодоприобретателя и его отношение к Застрахованному Лицу прилагаю. _______________________ _________________ Подпись Дата Примечание: Подпись Выгодоприобретателя (Заявителя) должна быть заверена нотариусом. * 1. Если Выгодоприобретателем является ребенок или недееспособное/ограниченно дееспособное лицо, то их интересы, связанные с получением страховой выплаты, осуществляются законными представителями. Документы, подтверждающие полномочия перечисленных лиц, должны прилагаться к Заявлению; 2. Если Заявление подписано лицом, действующим на основании доверенности, к Заявлению должна прилагаться доверенность или ее нотариально заверенная копия; если законным наследником – Свидетельство о праве на наследство. Место нахождения: Россия, 115114, Москва, Дербеневская наб., д. 7, стр. 22 телефон: +7(495) 981-2-981 факс: +7(495) 589-1-865 http://www.renlife.ru/
