ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.
Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой –
д.м.н., профессор Ю.С.Винник
Преподаватель:
к.м.н., Ю.А. Назарьянц
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Крузе Александр Александрович, 34 года
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Абсцесс левой ягодичной области
Куратор: студент 301 группы факультета
ФМО специальности Лечебное дело
Кузьмичук Виталий Андреевич
Дата начала курации: 28.05.2012
Дата окончания курации: 04.06.2012
Красноярск, 2012
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Дата и время поступления: 27.05.2012 9:10
2. Дата выписки: 04.06.2012
3. Группа крови О(I), резус-фактор – положительный
4. Побочное действие лекарственных препаратов: нет
5. Ф.И.О. больного: Крузе Александр Александрович
6. Пол: мужской
7. Возраст: 34 года
8. Профессия и место работы: ООО «Ариэль», монтажник
9. Домашний адрес: г. Красноярск, ул. Свердловская д. 11а кв. 12
10. Диагноз при поступлении: Абсцесс левой ягодичной области
11. Клинический диагноз: Абсцесс левой ягодичной области
12. Сопутствующие заболевания: нет
13. Осложнения: нет
14. Название операции, дата ее производства, продолжительность: Вскрытие абсцесса
левой ягодичной области 27.05. 2012
15. Обезболивание: внутривенный наркоз
16. Послеоперационные осложнения: нет
17. Исход болезни – выздоровление.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
Больной предъявляет жалобы на боль в области, где была операция. гиперемию, зуд,
повышение температуры до 37,40С, общую слабость. Боль ноющего характера, средней
интенсивности. Зуд постоянный, средней интенсивности, усиливающийся к вечеру.
ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)
Считает себя больным с 22 мая 2012 года, вечером, находясь на работе, внезапно
поднялась температура до 380С без видимой причины появилась боль в области левой
ягодичной области.
В этот же день обратился в местную поликлинику где ему была прописана мазь Вишневского.
25 мая боль стала сильной после чего вызвал скорую помощь, которая привезла его в ГКБ № 7.
Состояние больного ухудшилось, боли усилились. Операция.
ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО)
Родился в Партизанском районе, в селе Стойдо единственным ребенком в семье. Рос и
развивался согласно полу и возрасту. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает
гепатит А. Простудными заболеваниями болел не часто.
Окончил среднюю школу, техникум. С момента окончания учебы работал только в «СК
АРИЭЛЬ». В настоящее время работает там же. Профессиональные вредности отрицает,
температурный режим на рабочем месте нормальный.
2
Проживает с женой и детьми в Свердловском районе г. Красноярска в отдельной
благоустроенной квартире. Наличие вредных производств в районе проживания
отрицает. Питание полноценное, регулярное, разнообразное.
Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, сахарный
диабет, гепатит, ВИЧ отрицает.
На момент осмотра женат,двое детей. Травм, переливаний крови в течение жизни не
было.
Курит 10 лет, спиртные напитки употребляет не чаще раза в месяц, употребление
наркотических веществ отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Больной имеет полис обязательного медицинского страхования.
Родители живы. Наличие у ближайших родственников злокачественных
новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний,
геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза, сифилиса отрицает.
STATUS PRAESENS (ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ)
Сознание ясное, положение активное, общее состояние средней степени тяжести.
Гиперстенического телосложения, вес – 80 кг, рост- 165 см. Температура- 38°C. Выражение лица
обычное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные, чистые, тургор
несколько снижен, отеков нет. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Конъюнктива век
розового цвета, склеры белого цвета. Язык влажный, обложен белесоватым налетом, миндалины
не увеличены. Пигментации, кровоподтеков, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек",
телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластинки округлой
формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Глазные щели
равномерные. Подвижность глазных яблок не нарушена. Двоения нет. Обоняние, слух сохранены.
Дыхательная система.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается.
Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах
проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины
грудной клети симметричны, участвуют в акте дыхания, выбуханий и западений нет, ключицы и
лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в
акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и
подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к
грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 900. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 3
20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность
грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки
отмечается звук ясный лёгочный.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек
справа
Слева
Спереди
2 см выше уровня ключицы
2 см выше уровня ключицы
Сзади
На уровне остистого отростка VII шейного На уровне остистого отростка VII
позвонка.
шейного позвонка.
Нижние границы легких:
Топографические линии
Справа
Слева
Окологрудинная
5 межреберье
-
Среднеключичная
VI ребро
-
Передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Околопозвоночная
Остистый отросток XI
Остистый отросток XI
грудного позвонка
грудного позвонка
4
Подвижность нижних краев легких:
Топографическая
Справа
Слева
на вдох
на выд
сумм
на вдох
на выд
сумм
линия
Среднеключичная
2 см
2 см
4 см
-
-
-
Средняя подмышечная
3 см
3 см
6 см
3 см
3 см
6 см
Лопаточная
2 см
2 см
4 см
2 см
2 см
4 см
Аускультация легких:
При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные
дыхательные шумы не выслушиваются. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не
определяется.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области сердца и крупных сосудов:
При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально
не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в
эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.
Пальпация сердца и крупных сосудов:
Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой
среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный (1 кв.
см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца.
1.
Верхняя – III межреберье, 1 см. кнаружи от правого края грудины;
2.
Левая – V межреберье, 1 см кнутри от левой среднеключичной линии;
5
3.
Правая – IV межреберье, 1 см к наружи от правого края грудины.
Границы абсолютной тупости сердца:
1. Верхняя - на уровне IV ребра, по левой парастернальной;
2. Левая – V межреберье, на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости;
3. Правая – на уровне IV межреберья, по левому краю грудины.
Поперечник относительной тупости сердца: правый – 3 см, левый – 9см (общий 12 см).
Конфигурация сердца не изменена.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по
соответствующим краям грудины. Поперечник пучка – 5 см.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-81 в минуту. Ритм сердечных
сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и
перикарда отсутствует.
Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных,
подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки
мягкие и эластичные.
Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях – 81 ударов в минуту,
ритмичный, правильный, твёрдый, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Дефицит пульса отсутствует.
АД на левой верхней конечности – 120/70 мм.рт.ст., на правой верхней конечности – 120/70
мм.рт.ст.
При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются. При
осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. При пальпации по
ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не
изменен.
Система органов пищеварения.
Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Стул
регулярный. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение
газов свободное, умеренное.
6
Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие,
изъязвлений, трещин, высыпаний нет.
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого
и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледнорозовой окраски, не кровоточат.
Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски,
влажный, обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены
достаточно хорошо. Зев не гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются.
Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет.
Слизистая оболочка глотки розового цвета.
Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут,
участвует в акте дыхания. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в
околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний в пупочной
и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается.
Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит.
Асцита нет, притупления в отлогих отделах нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, пальпация
безболезненная.
Глубокая пальпация живота: Защитного напряжения мышц передней брюшной
стенки нет. При глубокой скользящей методической пальпации живота по ОбразцовуСтражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области
цилиндрической формы, толщина 3 см, подвижна, безболезненна, мягко-эластической
консистенции, урчащая, поверхность гладкая. Слепая кишка пальпируется в правой
подвздошной области, цилиндрической формы, толщина 5 см, подвижна, безболезненна,
мягко-эластической консистенции, урчащая, поверхность гладкая. Восходящая ободочная
пальпируется на уровне наружного края правой прямой мышцы живота, цилиндрической
формы, толщиной 4 см, подвижна, безболезненна, мягко-эластической консистенции,
урчащая, поверхность гладкая. Нисходящая ободочная кишка пальпируется на уровне
наружного края левой прямой мышцы живота, цилиндрической формы, толщиной 4 см,
подвижная, безболезненная, мягко-эластической консистенции, урчащая, поверхность
гладкая. Поперечная ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже нижней границы
7
желудка (определяется пальпаторно-аускультативным методом на 2 см выше пупка),
цилиндрической формы, подвижная, толщиной 5 см, подвижная, безболезненная, мягкоэластической консистенции, урчащая, поверхность гладкая. Симптом Менделя
отрицательный, привратник не пальпируется.
Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные
шумы. Патологических кишечных шумов нет.
Печень и желчный пузырь: печень пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги,
безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической
консистенции.
Размеры печени по Курлову:
по правой окологрудинной линии - 10 см;
по правой среднеключичной линии – 8 см;
по левой реберной дуге - 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, МюссиГеоргиевского отрицательные.
Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области
поджелудочной железы нет. Симптомы Чухриенко, Воскресенского, МейоРобсона отрицательны. Болезненности в точки желчного пузыря не
наблюдается.
Селезенка: При пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии
селезенка занимает область 9, 10 ребер. Длинник селезенки составляет 6 см, поперечник
– 4 см.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-6 раз в день. Припухлостей в поясничных
областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии
мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система.
Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не наблюдается.
Масса тела несколько выше нормы. Кожа сухая. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные
симптомы: экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага, Розенбаха – отрицательные.
8
Мышечная система.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных
мышечных групп не отмечается. Болезненность при пальпации мышц левой голени. При
пальпации других мышц болезненности нет. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный
тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.
Костная система.
При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не
выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности
одинаковой длины.
Суставная система.
Больной отмечает небольшую болезненность движений в левом коленном суставе, а также
наблюдается геперимия. В остальных суставах движения свободные и безболезненные, в
полном объеме, изменений в конфигурации суставов, отечности, гиперемии нет.
Лимфатическая система.
При осмотре и пальпации регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,
затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени, пространстве и
собственной личности. Небольшое заикание. Нарушений болевой, температурной и
тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет.
Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц
нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные.
9
STATUS LOCALIS (НА МОМЕНТ КУРАЦИИ)
При осмотре левой левой ягодичной области имеется свежая марлевая повязка,
умеренно пропитанная гнойно-геморрагическим отделяемым, без запаха. При снятии
повязки определяется наличие послеоперационной раны размерами 5*3 см, дно покрыто
гнойно-геморрагическим налетом. При пальпации в области операционной раны
определяется резкая болезненность. Движения в левой нижней конечности ограничены
из-за усиления болезненности.
ЛАБОРАТОРНЫЕ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ, СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови:
Гемоглобин 174г/л
Эритроциты 3.03 1012 л-1
ЦП
Лейкоциты
СОЭ
0.75
9.4 109 л-1
55мм/ч
Миелоциты
-----
Метамиелоциты
---
Палочкоядерные
8
Сегментоядерные 45
Эозинофилы
1
Лимфоциты
22
Моноциты
7
Базофилы
----
Заключение: Гипохромная анемия. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.
Клинический анализ мочи:
Количество
150ml
Цвет
светло желтый
Реакция
слабо-кислая
Плотность
1020
Прозрачность умеренная
Белок
0.045г/л
10
Сахар
не обнаружен
Микроскопия осадка
Эпителий: плоский
почечный
-------
переходный ---Лейкоциты
4-5 в поле зрения
Эритроциты
----
Слизь в умеренном количестве
Цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения
Заключение: Умеренная протеинурия, цилиндрурия.
Биохимический анализ крови:
Общий белок: в норме
Холестерин: повышен
ЛПНП: повышены
ЛПВП: повышены
Триглицериды: повышены
Мочевина: в норме
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб пациента на боль, припухлость, уплотнение в области верхнего наружного квадранта
левой ягодицы.
2. Данных анамнеза болезни (появление резкой болезненности, припухлости, уплотнения в
наружном квадранте левой ягодичной области в месте введения в/м магнезии).
3. Данных объективного обследования пациента (Болезненность, уплотнение, припухлость
при пальпации в области верхнего наружного квадранта левой ягодичной области).
4. Данных лабораторных методов исследования (Общий анализ крови и мочи в пределах
нормы).
Пациенту выставляется клинический диагноз:
· Основной диагноз - Абсцесс наружного квадрата левой ягодичной области.
· Осложнения - Нет.
· Сопутствующие заболевания - Нет.
11
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Наличие у больного клиники абсцесса наружного квадрата левой ягодичной области является
показанием к экстренному оперативному лечению. Планируется операция: вскрытие
абсцесса левой ягодичной области под общим внутривенным обезболиванием. Согласие
больного на операцию получено. Противопоказаний нет.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
27.05.2012
Операция: вскрытие абсцесса левой ягодичной области
После обработки операционного поля под внутривенным наркозом линейным разрезом
до 6 см на всю глубину произведено вскрытие абцесса наружного квадрата левой
ягодичной области. Выделилось небольшое количество мутноватой жидкости. Иссечены
некротизированные ткани. Полость обработана 3% раствором перекиси водорода, ввели
тампоны, смоченные антисептическим раствором, наложена повязка.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Абсцесс наружного квадрата левой ягодичной области
Оператор: Сурков К.А.
Анестезиолог: Бурчук И.В.
Операционная сестра: Водникова А.Д.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общее лечение
a. Палатный режим
b. Стол №1
c. Антибиотики широкого спектра действия (после установления возбудителя – с
учетом антибиотикограммы)
d. Обезболивающие, НПВС
e. Неспецифические биостимуляторы
f. Витаминотерапия
2. Местное лечение
a. ежедневные перевязки с мазью Вишневского
b. в фазу регенерации – мази на водной индифферентной основе («Левомеколь»)
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
27.05.2012
Состояние средней тяжести. Жалобы на
наличие раны в ягодичной области слева,
температура 38С. ФВД и гемодинамика
компенсированы. Язык влажный. Живот
мягкий, безболезненный. Стул и диурез в
норме. Локально: в области раны умеренная
гиперимия, отек. Рана санирована раствором
27.05.2012
Назначения:
1. Режим палатный
2. Стол №1
3. Sol. Ketoroli 1,0 внутримышечно 3 раза в
день (при болях)
12
H2O2. Ассептическая повязка.
4. Перевязки с мазью Вишневского
5. Консультация физиотерапевта
Status localis: При осмотре левой левой
ягодичной области имеется свежая
марлевая повязка, умеренно пропитанная
гнойно-геморрагическим отделяемым, без
запаха. При снятии повязки определяется
наличие послеоперационной раны
размерами 5*3 см, дно покрыто гнойногеморрагическим налетом. При пальпации
в области операционной раны
определяется резкая болезненность.
Движения в левой нижней конечности
ограничены из-за усиления болезненности.
04.05.2012
Состояние больного удовлетворительное.
Жалобы на умеренные боли в области
операционной раны.
Объективно: Кожные покровы обычной
окраски. В легких везикулярное дыхание,
проводится по всем полям,
дополнительных дыхательных шумов нет.
ЧДД 18 в мин. Пульс 79 уд/мин,
ритмичный. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык
влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий,
безболезненный во всех отделах.
Симптомы раздражения брюшины
отрицательные. Симптом XII ребра
отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное,
безболезненное. Стул регулярный,
оформленный. Дизурии нет, диурез
достаточный.
Status localis
При осмотре левой левой ягодичной
области имеется свежая марлевая повязка,
умеренно пропитанная гнойногеморрагическим отделяемым, без запаха.
При снятии повязки определяется наличие
послеоперационной раны размерами 5*3
см, дно покрыто гнойно-геморрагическим
налетом. При пальпации в области
операционной раны определяется резкая
болезненность. Движения в левой нижней
конечности ограничены из-за усиления
болезненности. Назначена перевязка с
мазью Вишневского.
04.05.2012
Назначения:
1. Режим стационарный
2. Стол №1
3. Перевязки с мазью «Вишневского»
13
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больной Крузе А.А., 34 года, находился на стационарном лечении в хирургическом
отделении №2 ГКБ №7 с 27.05.2012 с клиническим диагнозом: абсцесс левой ягодичной
области. 27.05.2012 больному произведена операция: вскрытие абсцесса левой
ягодичной области под внутривенным обезболиванием. Послеоперационный период
протекал без осложнений, больной получал инфузионную, антибактериальную,
противовоспалительную терапию, обезболивающие препараты, перевязки,
физиолечение. На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика –
состояние больного улучшилось, боли уменьшились, рана заживает per secunda,
уменьшилась в размерах.
04.05.2012 выписывается с выздоровлением под дальнейшее наблюдение и долечивание
у хирурга в поликлинике по месту жительства. Прогноз для жизни и работоспособности
благоприятный.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – с.134-136.
2. Кочетова Л.В., Маркелова Н.М. Схема написания истории болезни хирургического
больного: Методические указания для студентов 3 курса лечебного факультета. –
Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2007 г. – с.3-38.
3. Савельев В.С. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. – М.: БОРГЕС, 2009 г.
– с.26-37.
4. Федоров В.Д., Емельянов С.И. Хирургические болезни. – М.: МИА, 2005 г. – с.393394.
14
Оглавление:
Введение…………………………………………………………………………3
Бактериология…………………………………………………………………...4
Окраска по Грамму……………………………………………………………...5
Клинические проявления……………………………………………………….6
Лечение…………………………………………………………………………..8
Вскрытие и дренирование абсцесса……………………………………………8
Литература……………………………………………………………………...14
Введение
Абсцесс (лат. abscessus — нарыв) — гнойное воспаление тканей с их расплавлением и
образованием гнойной полости, может развиться в подкожной клетчатке, мышцах,
костях, а также в органах или между ними. Абсцесс может возникать как
самостоятельно, так и как осложнение другого заболевания (пневмония, травма,
ангина — заглоточный абсцесс). Развитие абсцесса связано с попаданием в организм
гноеродных микробов через повреждения кожи или слизистых оболочек или с
заносом возбудителя по кровеносным и лимфатическим сосудам из другого гнойного
очага. Защитная реакция организма проявляется в образовании капсулы,
ограничивающей абсцесс от здоровых тканей.
Инфицирование мягких тканей и кожные абсцессы часто наблюдаются у пациентов
отделений неотложной помощи; на них приходится до 5 % всех обращений в ОНП.
Бактериология
Анаэробные бактерии составляют часть нормальной флоры кожи и слизистых
оболочек, в том числе полости рта, влагалища, уретры и толстой кишки. В полости рта
количество анаэробов десятикратно превышает аэробную флору. А в дистальном
отделе кишечника их соотношение увеличивается до 1000:1 и более; 20—30 % массы
свежего кала составляет плотная масса живых бактерий, причем почти все они
являются анаэробами. В абсцессах часто обнаруживаются анаэробы (обычно в
смешанных культурах), особенно в области промежности. Их важное значение в
инфицировании ЦНС, брюшной полости и дыхательных органов хорошо известно.
15
Bacteroides fragilis является единственным анаэробом, резистентным к пенициллину, и
наиболее часто встречающимся грамотрицательным анаэробом в человеческих
фекалиях. Он обычно присутствует в абсцессах, возникающих в области промежности.
С бактериологической точки зрения анаэробные абсцессы обычно имеют смешанный
характер.
Преобладающим аэробом при кожных абсцессах является золотистый стафилококк.
По данным ряда исследований, проведенных в последнее время, золотистый
стафилококк обнаруживается почти в 25 % абсцессов и практически всегда выделяется
в чистой культуре. Следует отметить, однако, что он выделяется гораздо реже, чем это
предполагается клинически (менее чем в 50 %). Две трети случаев инфицирования
золотистым стафилококком приходится на абсцессы верхней половины тела (голова,
шея, подмышки, туловище). Склонность данного микроорганизма к образованию
абсцессов хорошо известна; его потенциал в этом отношении зависит не столько от
синергизма сочетания с другими бактериями, сколько от сочетания с анаэробами. У 97
% амбулаторных больных, инфицированных золотистым стафилококком, отмечается
резистентность к пенициллину G.
Proteus mirabilis, нормально вегетируюший в кале, является наиболее часто
обнаруживаемым грамотрицательным аэробом. Он выявляется в основном в кожных
абсцессах верхней половины тела. Причина этого неясна: ведь данный микроорганизм
не является нормальным обитателем кожи верхней половины туловища.
E.coli, аэроб, наиболее часто встречающийся в кале и содержимом абсцессов
брюшной полости, редко высевается из кожных абсцессов и лишь в отдельных случаях
— из абсцессов области промежности. Всеобщим заблуждением является мнение, что
дурной запах гноя обусловлен жизнедеятельностью кишечной палочки или других
кишечных аэробов. В действительности же гной в абсцессах, вызванных кишечной
палочкой, не имеет запаха. Дурной запах гноя абсцессов, локализующихся в прямой
кишке, связан с наличием анаэробных бактерий.
Абсцессы, связанные со злоупотреблением препаратами, больше напоминают
целлюлит и индурацию кожи с вовлечением регионарных лимфоузлов. Более того, их
развитие часто бывает более быстрым с самого начала. Такая клиническая картина,
вероятнее всего, обусловлена инъецированием некротизирующих химических
раздражителей, причем этими раздражителями могут быть не столько сами
лекарственные препараты, сколько те или иные примеси, вызывающие стерильные
абсцессы.
Окрашивание по грамму
При инфекционном поражении мягких тканей окрашивание мазков по Грамму
является простым, доступным и надежным методом идентификации патогенов.
Предварительная идентификация до получения результатов культуральных
исследований обеспечивает рациональный выбор антибиотика. К сожалению,
окрашивание по Грамму не позволяет идентифицировать аэробы и анаэробы. Однако
при этом методе определяются три специфические морфологические картины.
16
Если в мазке гноя, окрашенного по Грамму (гной тщательно аспирируется из полости
абсцесса), обнаруживаются лишь большие грамположительные кокки, напоминающие
гроздь винограда, то абсцесс почти наверняка вызван золотистым стафилококком, что
обычно подтверждается культуральными исследованиями.
Если в окрашенном по Грамму мазке не обнаруживается никакой микрофлоры, то,
вероятнее всего, речь идет о стерильном абсцессе.
Определение комбинации грампозитивной и грамнегативной микрофлоры (кокки и
палочки) указывает на смешанную аэробно- анаэробную инфекцию.
Клинические проявления
Кожные абсцессы могут возникнуть на любом участке тела. Нарушение целостности
защитного эпителия при микротравмах (таких, как порезы и ссадины) позволяет
нормальной флоре кожи и прилегающих слизистых оболочек проникнуть в
стерильные подкожные пространства. Абсцессы возникают также при обструкции
потовых и сальных желез. Абсцессы последних часто имеют место в прямой кишке,
подмышечных впадинах, на голове, шее, т. е. в областях, богато снабженных сальными
железами. Сальные и потовые железы начинают активно функционировать лишь
после окончания пубертатного периода, с чем, вероятно, связана повышенная частота
абсцессов у взрослых.
Периректальные абсцессы часто возникают из анальных крипт; абсцессы волосяных
луковиц обусловлены присоединением вторичной инфекции в процессе врастания
волоса внутрь, а вульвовагинальные абсцессы являются следствием обструкции
бартолиновых желез. Как правило, у мужчин абсцессы наблюдаются в области головы
и шеи, в периректальной области и на конечностях, а у женщин они располагаются в
подмышечных областях, вульвовагинально и периректально.
Больные обычно жалуются на локальную боль и припухлость в области абсцесса, чаще
всего, отмечая, что заболевание началось примерно неделю назад. Нередки попытки
самолечения абсцесса (как только он становится очевидным) путем повторного его
выдавливания или прокалывания; таким образом, врачу приходится иметь дело с уже
травмированными тканями и неадекватно дренированным поражением.
У большинства пациентов с кожными абсцессами отсутствуют признаки общей
интоксикации. Хотя нередко отмечается умеренная тахикардия, она может быть
связана с болью или беспокойством пациента, а также с прямыми токсическими
эффектами инфекции. Могут наблюдаться уплотнение тканей вокруг абсцесса,
целлюлит, отек тканей вследствие застоя лимфы, лимфангит и регионарная
лимфаденопатия. Повышение температуры отмечается редко. Лихорадка у больного с
кожным абсцессом может указывать на сопутствующую генерализованную инфекцию.
Вместе с тем лихорадка может быть признаком снижения сопротивляемости
организма, что предрасполагает к развитию системной инфекции. Больной
обследуется с целью выявления признаков травмы, ожоговых повреждений, а также
неоплазм (особенно наличия лейкоза), сахарного диабета, сосудистой
17
недостаточности, коллагеноза; кроме того, необходимо отметить лечение
кортикостероидами или другими препаратами.
У некоторых больных, несмотря на адекватное лечение, кожные абсцессы не
подвергаются обратному развитию или имеют тенденцию к частому
рецидивированию. Такие абсцессы в области промежности могут предполагать
наличие недиагностированного воспалительного заболевания кишечника; 10 %
больных с гранулематозным колитом (болезнь Крона) имеют осложнения в виде
периректальных абсцессов и фистул. Часто повторяющиеся абсцессы в подмышечных
впадинах и в области паха могут быть признаком гнойного гидраденита.
Рецидивирующие или незаживающие абсцессы, вероятнее всего, обусловлены какимлибо из перечисленных выше факторов, снижающих защитные силы организма.
Лечение
Основой лечения локализованного кожного абсцесса у практически здорового
пациента без признаков интоксикации является инцизия и дренирование. В
большинстве случаев при адекватно проведенном лечении назначение антибиотиков
не требуется (табл.1). При успешном лечении в таких случаях нет необходимости в
проведении посева или окрашивания мазков по Грамму, хотя такие исследования
обеспечивают получение определенной информации о причинном факторе инфекции.
Вскрытие абсцесса и дренирование
Степень распространения абсцесса и количество гноя, которое необходимо
эвакуировать, обычно недооцениваются, особенно при локализации поражения в
промежности или на конечностях, где только напряженное уплотнение тканей без
флюктуации может указывать на наличие гноя под этим уплотнением. В случае
сомнений в отношении распознавания целлюлита или абсцесса может быть
предпринята попытка игловой пункции пораженной области. Любое количество
аспирированного гноя бывает достаточным, поскольку это всегда указывает на
наличие абсцесса, требующего хирургического вмешательства. Если же гной не
аспирируется, то, скорее всего, имеет место целлюлит, в котором еще не
образовались полости. В таких случаях целесообразно применение частых теплых
примочек и антибиотиков, способных перекрыть основную кожную флору в
пораженной области. Эффективность антибиотиков при лечении целлюлита остается
недоказанной. Однако в случае их использования необходимо произвести посев и
окрашивание по Грамму материала, полученного при инъекции 1 мл стерильного
солевого раствора, не содержащего кислорода (небактериостатического), в
пораженную область; раствор затем отсасывается и исследуется. Больной должен
наблюдаться до разрешения процесса, так как в некоторых случаях инфекция
прогрессирует до формирования абсцесса, несмотря на применение антибиотиков.
Лечение кожных абсцессов
1. Пациенты с нормальным иммунитетом
18
2. Вскрытие абсцесса и дренирование
3. Посев или окрашивание по Грамму не проводится
4. Антибиотики не применяются
5. Группа высокого риска (сепсис, иммуносупрессия, диабет, особая локализация
поражения)
6. Вскрытие абсцесса и дренирование
7. Культуральные исследования и окрашивание мазков по Грамму
8. Антибиотикотерапия
Вскрытие абсцесса и его дренирование неизбежно болезненны. Правильно
проведенная местная анестезия обезболивает только дермальный покров абсцесса.
Введение же больших объемов анестетика для инфильтрации окружающих абсцесс
тканей лишь увеличивает припухлость, что, безусловно, усиливает боль и еще больше
нарушает кровоснабжение. Обезболивание при дренировании абсцессов конечностей
может обеспечиваться регионарными блокадами. Нередко достаточно удобной для
больного (как и для врача) бывает премедикация больного внутримышечными
опиатами за 30—40 мин до процедуры. Так, для больного с массой тела в 70 кг вполне
достаточно введения 50—150 мг солянокислого меперидина или 5—10 мг сульфата
морфина с 25—50 мг наркотического потенцирующего средства, такого как
солянокислый прометазин или гидроксизин. Используется также внутривенное
введение диазепама; в отдельных случаях анестезия может быть обеспечена 50 %
закисью азота.
Решение о дренировании абсцесса в ОНП, а не в специализированном учреждении
зависит от возможности обеспечения достаточной анестезии, от глубины абсцесса и от
возможности долечивания больного на амбулаторной основе. Большинство
локализованных кожных абсцессов можно дренировать в ОНП. Глубокие абсцессы,
которые распространяются под подкожной фасцией или локализуются вблизи нервнососудистых пучков, а также абсцессы, требующие хирургической обработки раны или
затрудняющие достижения удовлетворительной аналгезии, должны дренироваться в
специализированном учреждении. То же относится к перианальным абсцессам,
распространяющимся до мышцы, поднимающей задний проход, или же
проникающим в ишиоректальное пространство или прямую кишку.
Больной позиционируется таким образом, чтобы визуализация области абсцесса была
полной. При вульвовагинальных абсцессах больной помещается в литотомическое
положение. Для лечения периректальных и пилонидальных абсцессов лучше
использовать положение больного с коленями, прижатыми к груди, положение Симса
или положение на животе. Могут использоваться полоски широкого липкого пластыря,
которые прикрепляются к ягодичным складкам и краям стола для оттягивания ягодиц
с целью обеспечения адекватной экспозиции. Операционное поле тщательно
обрабатывают раствором повидон-йодида и обкладывают хирургическими
салфетками. Если
не применяется регионарная анестезия, то кожа в месте предполагаемого разреза
анестезируется 1 % раствором лидокаина или распылением хлорэтила над участком
19
флюктуации, а при ее отсутствии — над центральной областью индурации. Если
необходимо произвести посев на анаэробы, то гной аспирируется чрескожно или
забирается сразу же после инцизии (для предупреждения его длительного контакта с
воздухом).
Инцизия производится скальпелем № 11 по всей длине участка флюктуации с учетом
естественного хода кожной складки. При абсцессе бартолиновой железы разрез
проводится скорее через слизистую оболочку, нежели по кожной поверхности.
Следует обеспечить свободный отток гноя, при этом необходимо взять материал для
посева и окрашивания по Грамму. Абсцесс не является простым сферическим
образованием; он включает сеть пальцевидных образований, состоящих из
грануляционной ткани и гнойных полостей, распространяющихся в разные стороны от
центра в плоскостях наименьшего сопротивления. Таким образом, полость абсцесса
следует вскрыть в радиальном направлении, что позволяет открыть все "карманы" и
тщательно промыть их физиологическим раствором до полного удаления гноя и
остатков некротизированных тканей. Особая осторожность необходима при вскрытии
абсцессов в области шеи или паха, где сосудисто-нервные пучки проходят близко от
поверхности кожи. Затем полость абсцесса на всю глубину рыхло заполняется
марлевыми турундами. Тугое заполнение полости абсцесса не обеспечивает дренажа
и может замедлять процесс заживления. Использование тампонов с йодоформом не
является необходимым. Наконец, накладывается сухая повязка с абсорбентом. В этом
отношении особенно трудна перинеальная область. Применение санирующих
салфеток представляется целесообразным как при передней, так и при задней
локализации абсцесса в указанной области. Если же смешение повязки неизбежно, то
следует проинструктировать больного о недопустимости их водворения на место и
рекомендовать теплые сидячие ванны в течение 20—30 минут 4 раза в день. Повязки
меняются через 48 часов, за исключением случаев локализации абсцесса в области
лица, когда повязку меняют каждые сутки, при этом турунды удаляют. Больным с
минимальными выделениями в полости абсцесса, разрешением целлюлита
окружающих тканей и формированием заживляющей грануляционной ткани
рекомендуются теплые припарки. У больных с продолжающимися выделениями
повязку следует сменить; последующий контрольный осмотр проводится через 24—48
часов. В тех случаях, когда налицо явные признаки выздоровления, последующее
наблюдение за больным не является необходимым. Применение антибиотиков до и
после инцизии и дренирования показано в следующих случаях:
• при интоксикации и значительном повышении температуры;
• при абсцессах в области сосцевидного отростка или центрального треугольника
лица, так как эти области дренируются кавернозным синусом;
• при наличии системного заболевания или васкулярных поражений;
• у больных, получающих иммунодепрессанты или химиотерапию.
У таких больных может быть произведено пробное исследование на патогенную
флору.
1. Сопоставление локализации абсцесса и известных бактериологических данных,
характерных для аналогичных мест, позволяет установить вероятную микрофлору
20
абсцесса. Как правило, микробная флора кожных абсцессов отражает состав
микрофлоры кожи и слизистых оболочек в данной области.
2. Обнаружение дурно пахнущего гноя часто указывает на наличие анаэробов.
3. Тест с окрашиванием мазков гноя по Грамму позволяет идентифицировать
стерильные абсцессы и абсцессы со смешанной аэробной и анаэробной флорой, а
также абсцессы, инфицированные золотистым стафилококком.
После проведения пробной бактериологической идентификации может быть выбран
наиболее адекватный антибиотик. Микрофлора кожных абсцессов отражает состав
микрофлоры в пораженной анатомической области. Если антибиотики применяются
по поводу абсцессов головы, шеи, подмышечных областей или конечностей, то
необходимо пероральное назначение антистафилококкового препарата, такого как
ванкомицин, диклоксациллин, эритромицин или цефокситин. Цефалоспорины
эффективны также против P.morabilis. Больные с подозреваемой бактериемией
госпитализируются, при этом обязательно производятся посевы крови. Абсцессы,
связанные со злоупотреблением тех или иных препаратов, часто содержат
пенициллинчувствительные анаэробы; золотистый стафилококк обнаруживается
менее чем в 25 % случаев.
У больных, получающих антибиотики, производятся посевы, как на аэробную, так и на
анаэробную флору для определения специфического бактериального спектра данного
абсцесса, что позволяет модифицировать выбор антибиотика при наличии показаний.
Перинеальные абсцессы, возникающие в области анальных крипт (периректальные),
характеризуются фекальной флорой. Кожные абсцессы ягодиц отражают состав
микрофлоры кожи. Абсцессы бартолиновой железы или протока содержат
вагинальную флору. Обычно B.fragilis является единственным анаэробом,
резистентным к пенициллину и аминогликозияам. Тетрациклин не пригоден в
качестве препарата первого выбора ввиду резистентности к нему многих анаэробов.
При лечении абсцессов промежности, когда в качестве патогенов подозреваются
анаэробы, показаны клиндамицин или цефалоспорины нового поколения.
Литература
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.
Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2004.
2. Внутренние болезни Елисеев, 2001
3. Общая хирургия, С.В.Петров, 2005
21