НОМИНАЦИОННАЯ АНКЕТА РОССИЙСКОЙ МОЛОДЕЖНОЙ ПРЕМИИ В ОБЛАСТИ НАНОИНДУСТРИИ – 2012 Премия присуждается гражданину Российской Федерации в возрасте до 35 лет на момент вручения Премии за разработку и внедрение нового нанотехнологического продукта или освоение его производства. Заполненная заявка должна быть представлена youthprize@rusnanoforum.com в срок до 15 сентября 2012 г. в Дирекцию Премии на адрес 1. Персональная информация о соискателе Премии. 1.1.Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________ на русском языке ______________________________________________________ на английском языке 1.2. Число, месяц, год рождения __________/_________________/_____________ 1.3. Гражданство __________________________ 1.4. Место жительства (регистрации) ____________________________________________ индекс, республика, край, область, _______________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира 1.5. Контактные данные Тел: ____________________________________ Факс: _______________________________ код города, номер телефона код города, номер факса E-mail: _____________________________ 1.6. Место работы Название организации _________________________________________________________ на русском языке __________________________________________________________ на английском языке Должность _________________________________ Руководитель организации ______________________________________________________ ФИО, должность Юридический адрес организации _________________________________________________ индекс, республика, край, область, _______________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, офис Фактический адрес организации _________________________________________________ индекс, республика, край, область, _______________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, офис Тел: ____________________________________ Факс: _______________________________ код города, номер телефона код города, номер факса E-mail: ____________________________________ Сайт: ______________________________ 1.7. Основные направления деятельности организации ______________________________ ________________________________________________________________________________ 1.8. Личный вклад соискателя в разработку и внедрение нового нанотехнологического продукта или освоение его производства (не более 1 стр., шрифт Times New Roman, размер шрифта 12, интервал 1,5)___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. Описание нанотехнологического продукта, разработанного и внедренного в производство, либо производство которого было освоено (не более 1 стр., шрифт Times New Roman, размер шрифта 12, интервал 1,5) 2.1. Название продукта _________________________________________________________ на русском языке _________________________________________________________ на английском языке 2.2. Основные технико-экономические показатели и конкурентные преимущества по сравнению с ведущими аналогами ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2.3.Основные области применения продукта ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 2.4. Области потребления и потребительские характеристики продукта ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2.5. Описание нанотехнологий, разработанных или используемых в производстве продукта _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2.6. Год производства опытного образца ___________________________________________ 2.7. Год начала массового производства ____________________________________________ 2.8. Эффективность использования _______________________________________________ 3. Материалы, прилагаемые к заявке: - резюме о продукте (до 1 стр., MS Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта 12, интервал 1,5) - краткое описание продукта (до 5 стр., MS Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта 12, интервал 1,5) - фото продукта (формат jpg, размер не более 2 Мб) - презентация (не более 20 слайдов, Power Point, размер не более 2 Мб) Дата ____________________ Подпись соискателя __________________________ Подпись руководителя организации ______________________________________ МП