ПРИЛОЖЕНИЕ №1 к Договору страхования имущества

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ
ИМУЩЕСТВА ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к Договору страхования имущества юридических лиц
№ ___________________
от «__» _________ 201 _ г.
1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ/ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ И ТРЕБУЕМЫХ
УСЛОВИЯХ СТРАХОВАНИЯ
Ответы в графах отметить знаком - V или X
1.1. Общие сведения о Страхователе / Выгодоприобретателе:
Наименование полное / ФИО (для
индивидуального предпринимателя)
Наименование сокращенное (если имеется)
Наименование на иностранном языке (если
имеется)
ИНН (для резидента)
Код иностранной организации, страна
регистрации (для не резидента)
ОГРН, дата присвоения, место регистрации
ОГРНИП (для индивидуального
предпринимателя)
Номер в стране регистрации (для не
резидента)
Реквизиты документа, удостоверяющего
личность (для индивидуального
предпринимателя)
Коды статистики
Сфера деятельности
Сведения о руководителе (должность, ФИО)
Адрес места нахождения (согласно
учредительным документам)
Адрес для корреспонденции/ Почтовый адрес
Адрес представительства, отделения, иного
обособленного подразделения не резидента
на территории Российской Федерации или
физического лица-уполномоченного
представителя не резидента на территории
Российской Федерации
Тел/факс
Банковские реквизиты
Выгодоприобретатель
Дополнительные сведения
Сведения о лицензиях на право
осуществления деятельности, подлежащей
лицензированию: вид, номер, дата выдачи
лицензии; кем выдана; срок действия;
перечень видов лицензируемой деятельности
(при наличии)
Сведения об органах юридического лица
(структура и персональный состав органов
управления юридического лица согласно
учредительным документам);
ОКПО
ОКАТО
ОКТМО
ОКОГУ
ОКФС
ОКОПФ
Сведения о величине зарегистрированного и
оплаченного уставного (складочного) капитала
или величине уставного фонда, имущества
Состав акционеров/участников и
аффилированных лиц
Сведения о бенефициарных владельцах
(физические лица, которые в конечном счете
прямо или косвенно имеют преобладающее
участие более 25 процентов в капитале
Общества либо имеют возможность
контролировать действия Общества)
1.2. Требуемый период
страхования:
с «__» __________ 20__г. по «__» __________ 20__г.
1.3. Местонахождение имущества
(территория страхования):
1.4. Объекты страхования, соответствующие им стоимости и риски, подлежащие страхованию:
Объекты страхования
Наименование объектов страхования
Стоимость объектов страхования
(лимит возмещения)
Здания и сооружения
Отделка помещений
Оборудование технологическое*
Электронная и оргтехника, компьютеры*
Мебель, производственный и
хозяйственный инвентарь*
Товарно-материальные ценности в
торговом зале*
Товарно-материальные ценности на
складах *
Витринные стекла и рекламные вывески
Другое имущество
Гражданская ответственность перед
третьими лицами
Лимит по договору:
Лимит по одному страховому случаю:
* По позициям, обозначенным звездочками, составляется опись имущества.
1.5 Риски, от которых страхователь захотел бы застраховать имущество:
Секции Правил страхования
Риски (отметить)
«С ответственностью за все риски»
СЕКЦИЯ 1. СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА
«С ответственностью за поименованные риски»
Указать перечень рисков, от которых необходимо застраховать
____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________
Дополнительное условие по Секции 1
СЕКЦИЯ 3. СТРАХОВАНИЕ
МЕХАНИЗМОВ ОТ ПОЛОМКИ
«По первому риску»
МАШИН
И
Согласно п. 5.2. Правил
2. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ СТРАХОВАНИЯ И/ИЛИ МЕСТЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ (ЭКСПЛУАТАЦИИ)
ИМУЩЕСТВА, ПОДЛЕЖАЩЕГО СТРАХОВАНИЮ
2.1. Характеристика объекта страхования и/или помещения, в котором будет использоваться
имущество:
Принадлежность
на правах собственности
на условиях договора аренды
помещения:
Год постройки:
Назначение
здания:
административное;
Год последнего
капремонта:
жилое;
Количество этажей:
торговое;
Занимаемый этаж:
складское;
Количество помещений:
производственное;
Общая площадь:
другое:_______________
Количество окон:
другое:_______________
Количество дверей:
другое:_______________
2.2. Конструктивные особенности здания (помещения):
Фундамент:
нет
столбчаты
й
ленточный
Материал стен:
ж/б
металл
кирпич
древесина
___________
Материал кровли:
метал
л
шифер
мягкая
кровля
черепица
___________
Материал перекрытий:
ж/б
кирпич
металл
древесина
___________
Материал внутренних
перегородок:
бетон
кирпич
гипсокартон
древесина
___________
_________________________
2.3. Коммуникаций и сети, находящиеся в здании (помещении)
Коммуникаций и сети
Наличие (V)
Состояние (удовл./неуд.)
Отопительная система:
Газовая магистраль:
Канализация:
Водопроводная сеть:
Электропроводка:
2.4. Характеристика открытой площадки (территории), на которой будет использоваться
имущество (в случаях такого использования):
Общая площадь (кв.м.):
Наличие забора/ограды:
2.5. Противопожарная охрана:
Обеспеченность
помещений первичными
средствами
пожаротушения:
нет
да
Наличие исправной пожарной
сигнализации:
нет
да
Тип датчиков:
Наличие горючих
(взрывчатых) веществ в
непосредственной
близости:
нет
да
Наличие исправной
автоматической системы
пожаротушения:
нет
да
Вывод сигнала:
Наличие нагревательных
приборов в помещении:
нет
да
Запрещено ли курение в
помещениях:
нет
да
Режим работы предприятия,
Какие:
2.6. Охрана объекта:
Наличие пропускной
нет
да
системы:
организации:
Наличие организованной
охраны:
нет
да
силами сотрудников Заявителя;
силами сотрудников УВО МВД;
силами сотрудников коммерческого охранного
предприятия;
прочая охрана:_________________________________
Режим охраны:
круглосуточно
в рабочее время
в нерабочее время
Наличие блокировочных
элементов:
забор / ограда
металлическая дверь
метал. решетки на
окнах
Наличие исправной
охранной сигнализации:
нет
да
Имеет вывод сигнала:
нет
да
да
Возможен ли
неконтролируемый доступ
посторонних:
нет
да
Использование открытого огня на территории или в здании:
нет
да
Наличие горючего мусора/отходов:
нет
да
Использование газо- и электросварки:
нет
да
нет
да
нет
да
Описание внутренней отделки здания (помещения)
нет
да
Иные документы:
нет
да
Иные документы:
нет
да
Тип датчиков:
Наличие исправной
системы видеоконтроля:
нет
2.7. Особые огневые риски
2.8. Примечание (другие сведения, имеющие значение для страхования):
2.9. Максимально возможный убыток:
2.10. Застрахован ли объект страхования в других страховых организациях:
Если «да», то в какой
Компании:
От каких рисков:
Страховая сумма:
2.11. Сведения о ранее имевших место убытках
Количество происшествий, причины, даты, суммы
ущерба:
2.12. К заявлению прилагается:
С условиями страхования, изложенными в Правилах страхования имущества юридических лиц ООО
«Страховое общество «Помощь» ознакомлен и согласен. Сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются
полными и соответствуют действительности. О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных
сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления
страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден.
Страхователь:
(Должность, доверенность)
________________________ (ФИО)
М.П.
«__» _____________ 201_ г.